JOURNAL READING

Acute Appendicitis: What is the Gold Standard of treatment?

DISUSUN OLEH: Ida Ayu Agung Wijayanti 08700061

PEMBIMBING: dr. M. Ali Yusni, Sp.B

BAGIAN BEDAH UMUM SMF ILMU BEDAH RSUD dr. M. SALEH PROBOLINGGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA TAHUN 2014 HALAMAN PENGESAHAN

JOURNAL READING:

Diagnostic Approach and Management of Acute

Abdominal Pain

Telah disetujui dan disahkan pada : Hari Tanggal : :

Sebagai syarat kepaniteraan klinik SMF Ilmu Bedah RSUD dr. Moh Saleh Kota Probolinggo Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.

MENGETAHUI : Dokter Pembimbing

dr. M. Ali Yusni, Sp.B

Acute appendicitis: What is the gold standard of treatment?

ABSTRAK Prosedur Mc Burney untuk penanganan apendisitis akut masih menjadi gold standard hingga tahun 1981 namun kini jumlah appendectomies laparoscopic meningkat secara progresif setelah dibuktikan bahwa prosedur ini aman, dengan hasil kosmetik yang sangat baik, mempersingkat waktu rawat inap, cepat dan berkurangnya rasa sakit pada saat pemulihan pasca operasi. Tujuan dari editorial ini adalah untuk melakukan tinjauan literatur menangani isu-isu kontroversial dalam pengobatan apendisitis akut. 2013 Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved. Key words: Acute appendicitis; Surgery; Laparoscopy

Inti: Masih ada isu-isu kontroversial dalam pengobatan apendisitis akut.seperti perbandingan laparoskopi dan open appendectomy dan pendekatan yang benar dalam kategori khusus pasien. Tujuan dari editorial ini adalah untuk melakukan penelaahan dalam rangka untuk mengatasi isu-isu kontroversial dalam pengobatan apendisitis akut.

PENDAHULUAN Pada tahun 1894 , McBurney [ 1 ] menjelaskan teknik baru untuk manajemen apendisitis akut : metode ini masih digunakan ketika pendekatan terbuka diperlukan . Prosedur McBurney mewakili gold standard untuk apendisitis akut hingga tahun 1981 , ketika Semm [ 2 ] melakukan laparoskopi pertama di Jerman. Tapi pada kenyataanya " Revolusi laparoskopi " dilakukan pertama kali pada tahun 1985 yaitu kolesistektomi

laparoskopi oleh Erich Muhe , menggunakan teknik dan instrumen dari Semm . Laparoskopi tidak mudah diterima karena tidak dianggap prosedur yang aman , tapi saat ini operasi laparoskopi merupakan yang utama dalam banyak tindakan bedah . Jumlah laparoscopic appendectomies ( LA ) telah semakin meningkat sejak dibuktikan bahwa tindakan ini aman, dengan hasil kosmetik yang sangat baik dan lebih jauh

lagi , LA mempersingkat waktu rawat inap, pemulihan pasca operasi lebih cepat dan dengan nyeri yang lebih minimal. Tapi apakah operasi laparoskopi pilihan terbaik untuk apendisitis ? Manakah yang merupakan indikasi bedah yang benar ? Apakah ada perbandingan antara LA vs appendectomy klasik ? Apakah ada yang dipilih kelompok pasien di mana salah satu dari pendekatan ini harus dipilih? Tujuan dari editorial ini adalah untuk melakukan tinjauan literatur dalam rangka untuk mengatasi isu controversial antara keduanya.

OPEN APPENDECTOMY VS LAPAROSCOPIC Banyak studi banding telah menunjukkan keuntungan dari LA selama OA dalam hal

lamanya waktu rawat inap di rumah sakit , penggunaan analgesik pasca operasi dan waktu pemulihan [4]. Telah dipertimbangkan isu-isu yang paling kontroversial dari penelitian ini.

Surgical site infection Surgical site infection ( SSI ) pada LA lebih rendah dibandingkan pada kelompok OA ( masing-masing 1,6 % vs 3,2 % ) dan kesenjangan antara kedua kelompok meningkat sesuai dengan berat kasus apendisitisnya, seperti gangren dan perforasi . Beberapa penulis memperkirakan bahwa satu luka infeksi dapat dicegah untuk setiap 23,7 pasien yang diobati dengan LA , bukan OA
[ 5]

: ini dapat dijelaskan dari penggunaan dari kantong ekstraksi (

endo - bag ) pada LA , yang mencegah kontak langsung antara usus buntu yang terinfeksi dan jaringan yang meradang di sekitar usus buntu . [5,6 ] . Penelitian lain menemukan SSI beresiko lebih tinggi di OA , dan juga terjadinya abses intraabdominal lebih tinggi pada LA . Perbedaan komplikasi pasca operasi sesuai dengan teknik bedah yang luar biasa bila apendisitis lebih parah : pada kenyataannya , ketika terjadi abses periappendiceal, ada lebih banyak kasus ileus paralitik ( PI ) pada kelompok LA dan lebih banyak kasus SSI pada kelompok OA . Hasil ini dapat karena kebocoran zat yang terinfeksi , dan sisi reseksi yang terpapar dalam rongga intraabdominal selama pengambilan apendik pada LA
[7]

. Beberapa penulis berpendapat bahwa penggunaan stapler Endo - GIA

[ 8 ]

bisa membantu meminimalkan efek samping ini

. Akhirnya , perbedaan-perbedaan ini

secara statistik tidak signifikan dalam kasus gangren atau / dan perforasi apendisitis [ 7 ] .

Abses intraabdominal Dalam sebuah studi yang menarik yang terdapat 2.464 pasien, 52 diantaranya berpengalaman terjadi abses pasca operasi. Para pasien dengan diagnosis complicated appendicitis memiliki signifikan korelasi dengan insiden yang lebih tinggi terjadinya abses intraabdominal (67% pada complicated appendicitis vs 25% di uncomplicated appendicitis, P = 0,01). mayoritas abses terjadi di pelvis (41%), terutama pada pasien complicated appendicitis (63% masingmasing vs 18%, P = 0,01). Sangat menarik untuk melihat bagaimana pembentukan Abses pada pasien dengan diagnosis complicated appendicitis tidak berbeda secara signifikan antara mereka yang menjalani LA dan mereka yang menjalani OA (5,9% vs 4,1% masing-masing, P = 0.44). Satu-satunya perbedaan yang luar biasa adalah bahwa pasien yang menjalani OA dengan menunjukkan gejala awal lebih cepat terdiagnosisi adanya abses LA) [9]. Sebuah analisis multivariat menunjukkan terbentuknya abses memiliki korelasi tinggi dengan diagnosis awal dibandingkan dengan jenis pembedah. Pada evaluasi pasien yang dipilih sebelumnya menunjukkan peningkatan 30% risiko abses untuk setiap dekade dibandingkan

dengan pasien yang menjalani LA (6 hari dalam kelompok OA vs 11 hari dalam kelompok

kehidupan. Maka harus lebih berhati-hati pada pemantauan pasien tua dengan gejala awal complicated appendicitis, karena mereka berada pada risiko tinggi untuk terjadinya abses pasca operasi [9].

Hernia insisional Insiden hernia insisional rendah pada kedua teknik ( 0,7 % pada kelompok OA vs 1 % di LA ) : terjadinya hernia pasca insisi lebih tinggi dengan insisi McBurney , sedangkan di LA terjadi hernia insisional hanya dalam pasien yang menjalani konversi [ 11 ] .

Obstruksi usus kecil Akhirnya , penelitian menilai obstruksi usus halus dapat terjadi bertahun-tahun setelah operasi , terutama untuk OA . Prevalensi obstruksi usus setelah usus buntu meningkat dari 0,63% setelah 1 tahun , 0,97 % setelah 10 tahun , menjadi 1,30 % setelah 30 tahun follow up
[ 11 ]

. Dalam penelitian secara acak , melihat kedua laparoskopi dilakukan pada 40 pasien

yang telah konfirmasi secara histologist adanya apendisitis akut , 3 bulan setelah operasi pertama : ada perlengketan di 80 % dari pasien yang menjalani OA , tetapi hanya 10% dari kelompok LA [ 5 ] . Oleh karena itu , [12 ] . Di antara komplikasi jangka panjang , obstruksi usus halus memiliki insiden yang sangat rendah , antara 0,33 % dan 1,51% di OA . [ 13 ]

SUSPECTED APPENDICITIS Diagnosis banding dari sebagian besar kasus emergency abdomen didasarkan atas pemeriksaan dasar klinis, data laboratorium dan pencitraan. Hal ini adalah untuk

menegakkan diagnosis yang tepat berdasarkan lokasi lesi untuk menentukan indikasi dan Pendekatan bedah terbaik. Laparoscopy teknik yang sangat tepat dilakukan dalam kasus dugaan apendisitis sehingga memungkinkan ahli bedah untuk mengevaluasi secara benar kondisi intraperitoneal hampir disetiap pasien [ 14 ] . Keuntungan pertama, jangkauan dan akurasi dalam mediagnostik , selain itu

keuntungan lainnya adalah mempersingkat waktu rawat inap dan mengurangan rasa sakit. [ 15 ] , LA dapat digunakan sebagai pilihan pertama pada kasus suspek apendisitis, terutama dalam kategori tertentu, seperti pada perempuan premenopause. Pada pasien ini , terdapat nyeri kuadran kanan bawah , harus diingat adanya diferensial diagnosis seperti apendisitis akut , kehamilan ektopik dan Pelvic Inflammatory abdomen merupakan cara yang cepat dan aman ; Morino et al [ 17 ] mengevaluasi secara acak , peran laparoskopi dini untuk pengelolaan Non Specific Abdominal Pain ( NSAP ) pada wanita muda . NSAP didefinisikan sebagai rasa nyeri perut di iliaka kanan atau daerah hipogastrik yang berlangsung lebih dari 6 jam dan kurang dari 8 hari , tanpa demam , leukositosis , atau tanda-tanda peritoneal yang jelas dan diagnosis juga belum dapat dipastikan setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan sonography. Dibandingkan dengan observasi klinis aktif , laparoskopi dini tidak menunjukkan manfaat yang jelas pada perempuan dengan NSAP . Ketepatan diagnosis dan singkatnya waktu rawat inap di rumah sakit pada kelompok yang melakukan laparoskopi tidak berdampak pada penurunan kambuhnya gelaja dalam 1 tahun. Disease ( PID ). Laparoskopi eksplorasi

Menurut Society of American Gastrointestinal Endoskopi and Surgeons, LA dapat dilakukan dengan aman pada pasien hamil yang menderita apendisitis pedoman [ 18 ] .

COMPLICATED APPENDICITIS Hasil yang sangat baik yang disebutkan dalam beberapa penelitian tentang penggunaan LA pada complicated appendicitis, meskipun resiko terjadinya abses

intraabdominal lebih tinggi . Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa LA hampir benar-benar sebanding dengan OA berdasarkan lama operasi, rawat inap di rumah sakit dan komplikasi pasca operasi yang bersangkutan. Terjadinya abses pasca operasi lebih tinggi pada LA bila dibandingkan dengan OA (masing-masing, 14% vs 0%), sedangkan infeksi luka dan tingkat komplikasi paru secara signifikan lebih rendah (masing-masing 2,3% vs 8,2% pada OA kelompok dan 0% vs 4,9% pada kelompok LA) [19]. Tingkat kejadian abses lebih meningkat ketiaka terjadi abses periappendiceal atau ileus pasca operasi . Khususnya, kejadian abses di sangat meningkat pada complicated appendicitis (67% complicated appendicitis vs 25% uncomplicated appendicitis): di pasien ini, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil pasca operasi atau dalam pembentukan abses sesuai dengan teknik bedah, karena ketika adanya diagnosis awal complicated
[9].

appendicitis dengan latar belakang klinis yang parah terdapat kemungkinan lebih tinggi terjadinya abses

Pada 5 tahun study lain yang tidak dilakukan secara acak pada 1.133 pasien yang 244 diantaranya adalah pasien dengan complicated appendicitis (dan di antara mereka, 175 menjalani LA dan 69 OA), LA pasien memiliki waktu operasi lebih pendek (55 menit vs 70 menit), mengurangi lama rawat inap (5 d vs 6 d) dan insiden lebih rendah untuk terjadi SSI (0,6% vs 10%)
[10]

. Dalam kasus complicated appendicitis (gangren atau perforasi),

laparoskopi juga mengurangi nyeri pasca operasi [20]

KATEGORI PENDERITA KHUSUS Ada suatu kecenderungan dimana laparoskopi lebih disukai : pasien obesitas , pasien immunocompromised dan pasien usia lanjut. Pada pasien obesitas , pada kenyataannya , laparoskopi berguna [ 21] , mengingat pada awalnya sulit membuka kuadran kanan bawah selama OA , dimana sayatan tersebut dapat rawan dan menyebabkan morbiditas, infeksi dan komplikasi luka. bahwa BMI merupakan faktor risiko untuk terjadinya SSI risiko hernia insisional [ 24 ] . Pasien immunocompromised termasuk pasien yang pernah melakukan transplantasi jantung dan mereka yang menerima imunosupresif terapi untuk penyakit autoimun , kanker dan AIDS , memiliki risiko infeksi lebih tinggi dan respon kekebalan bisa bersifat parsial dan tidak efektif karena Penekanan kekebalan . Oleh karena itu , pasien-pasien ini mungkin tidak menunjukkan tanda dan gejala khas apendisitis dan mungkin dalam pemeriksaan meragukan.
[ 25 ] [ 23 ] [ 5,22 ]

. Hal ini diketahui

. Selain itu, pasien obesitas

memiliki risiko yang lebih tinggi terjadinya hernia insisional : tehnik laparoskopi mengurangi

. Pada pasien ini Pendekatan laparoskopi merupakan pilihan terbaik : dibandingkan

dengan OA ,karena pada LA terdapat komplikasi pasca operasi yang rendah ( 10,36 % dalam kelompok LA vs 22,56 % pada kelompok OA ) , waktu rawat inap yang lebih pendek ( 2,9 d vs 4,9 d ) dan tingkat kematian yang lebih rendah ( 0,16% vs 0,61 % ) . [ 26 ] Akhirnya , pasien usia lanjut mungkin mendapat manfaat secara signifikan dari tehnik laparoskopi
[ 24 ]

, pada pasien ini sulit untuk melakukan anamnesa , selain itu pemeriksaan

fisiknya juga tidak terlalu signifikan dan hasil labortorium dan radiologi yang tidak begitu jelas. Laparoskopi dapat memperjelas diagnosis dan juga mewakili Strategi therapeutical yang baik[ 27 ] .

PERADANGAN PADA SISA APPENDIX Stump appendicitis adalah peradangan akut dari sisa bagian apendiks dan merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada incomplete appendectomy [28]. Karena tingkat kekambuhan yang cukup sering, apendektomi yang kedua mungkin diperlukan setelah 3 bulan pasca peradangan. Dalamsebuah studi histopatologi Gahukamble menunjukkan bahwa 13 dari 14 kasus apendisitis yang sudah diangkat yang tembus sampai

kelumen memiliki resiko yang lebih tinggi mengalami apendisitis berulang. Baru-baru ini penulis fokus pada masalah sisa apendik yang terlalu panjang pada pasien yang menjalani LA, bahkan, adanya sisa appendix terlalu panjang bisa menyebabkan risiko kekambuhan pada pasien . Sakit di kuadran perut kanan bawah pada pasien yang telah menjalani LA tidak menutup kemungkinan terjadinya serangan kedua dari apendisitis akut. melakukan LA , pemotongan appendix harus sependek mungkin. [ 30 ] . Modifikasi taktis penutupan sisa appendix , mengganti jahitan saat ini merupakan prosedur pilihanan. Atau, ada metode yang membuat penggunaan endostapler , endoligature ( endo loop ) , logam klip , endocoagulation bipolar dan klip polimer . semua teknik yang berbeda memiliki kelebihan dan kekurangan tergantung pada tahap apendisitis akut ; jadi , pengetahuan yang benar tentang kemungkinan metode dan pilihan tepat sesuai dengan setiap kasus memungkinkan pengelolaan yang aman dan efisien bagi pasien. Serta mengurangi biaya rumah sakit. [ 31 ] . Penempatan drainase , USG dan suatulaparoskopi eksplorasi - therapeutical bisa sangat berguna dalam pengelolaan komplikasi ini [ 30 ] . akhirnya penggunaan CT scan dapat melihat anatomi, khususnya panjang dari sisa appendix.[ 32 ] Beberapa penulis meneliti bahwa pemotongan seluruh sisa ap pendix dapat menghindari terjadinya apendisitis berulang. [ 33 ]
[ 29 ]

. Kemungkinan

terjadinya komplikasi berupa abses pada sisa appendix pada LA cukup tinggi . Ketika

MANAJEMEN KONSERVATIF DARI APENDISITIS AKUT Apendisitis akut adalah salah satu kondisi yang paling sering ditemukan di bagian bedah; urgent appendectomy merupakan pilihan utama pada situasi yang mendesak karena dianggap memiliki resiko yang rendah untuk terjadi komplikasi ,selain itu waktu operasi yang relative cepat dan mempersingkat rawat inap dirumah sakit. Namun, dalam setiap
[ 34 ]

pembedahan pastiny ada suatu komplikasi baik itu resiko anastesi, adhesi, obstruksi usus, hernia insisional, pneumonia dan terjadinya infertilitas pada wanita. konservatif dengan antibiotic telah diteliti dalam literatur . Sebuah tinjauan Cochrane baru-baru melakukan penelitian secara acak bahwa pemebedahan masih merupakan gold standartd untuk apendisitis tanpa komplikasi.[35] di sisi , peran pengobatan

lain terdapat meta analisis yang membandingkan anatara complicated appendicitis yang mengalami abses abses dan phlegmon. [ 36 ] , dalam hal ini , radiologis dibantu drainase abses pada appendix bisa membantu strategi konservatif. Analisis dari tujuh belas studi mengungkapkan bahwa manajemen konservatif, dengan atau tanpa interval apendektomi, dikaitkan dengan kurangnya komplikasi keseluruhan, menurunnya tindakan reoperasi. Dengan tidak adanya studi berkualitas tinggi, laparoskopi atau masih merupakan pengobatan pilihan untuk apendisitis akut. [34,37] apendektomi tradisional

APPENDIX NORMAL : MANAJEMEN LAPAROSKOPI Negative atau White appendectomy yang dilakukan pada apendisitis yang tidak meradang pada sekitar 15-25 % pasien yang menjalani operasi untuk tersangka apendisitis akut
[ 38 ]

. Berdasarkan penelitian tindakan White appendectomy sudah menurun dari waktu

[ 39 ]

kewaktu, karena saat ini telah tersedia CT Scan dan laparoskopi.

; pada sutu tindakan

pembedahan biasanya selalu dilakukan pengangkatan appendix. [ 40 ] Karena semakin seringnya penggunaan laparoskopi menyebabkan suatu delema bagi para ahli bedah dalam menangani appendix yang normal karena tidak adanya pedoman tentang hal ini.
[ 41 ]

. Ketika melakukan laparoskopi pada pasien yang dicurigai menderita

[ 40 ]

apendisitis, tidak dilakukan ekplorasi pada 8-15% pasien , tapi sekitar 27% dilakukan eksplorasi bila terdapat diagnosis lainnya. . Ada beberapa resiko yang dapat terjadi bila

melakukan tindakan ini pada pasien dengan appendix yang normal yaitu akan terjadinya apendisitis dikemudian hari, salah dalam mendiagnosis klinis, atau akan terjadi endo apendisitis, misdiagnosis dari adanya suatu keganasan appendix (ca), dapat menyebabkan pasien bingung dan menambah gejala. normal masih kontroversial.
[ 42 ]

. Jadi tindakan laparoskopi pada appendix yang

Konversi dari Laparoskopi Menjadi Laparotomi Apendektomi Suatu tindakan Conversion Appendectomy pada apendisitis yang mengalami perforasi memiliki resiko pasca operasi yang lebih tinggi seperti morbiditas [ 60 % pada Conversion Appendectomy ( CA ) , 22 % di LA dan 38 % di OA ] [ 8 ] . Sebuah studi baru-baru ini pada tahun 2011 , yang menyertakan 745 pasien yang pernah dilakuakn LA atau OA, menyatakan bahwa tingkat konversinya sekitar 8,6 % yang penyebab utamanya adalah adanya inflamasi akut yang berat ( 38,7 % dari faktor-faktor yang menentukan konversi OA selama operasi ) . Dalam penelitian ini , 77,42 % dari pasien yang menjalani CA memiliki riwayat operasi pada abdomen, perut sebelumnya dan hanya 25,81 % memiliki konversi karena perlengketan . Studi lain menunjukkan adanya purulen peritonitis generalisata sebagai satu-satunya faktor risiko yang signifikan untuk terjadinya konversi. Selain itu, walau pun pasen dengan riwayat ooperasi pada abdomen juga beresiko tinggi terjadinya konversi. Hal ini juga tidak bis adikaitkan dengan jenis kelamin atau pun usia. [11]

LAPAROSKOPI VS LAPAROTOMI : FAKTOR APAKAH YANG MENENTUKAN KEPUTUSAN DOKTER? Telah diketahui bahwa tindakan laparoskopi lebih mahal , berdasarkan penelitian yang telah dilakukan di Amerika pada tahun 2000-2005 tentang biaya rumah sakit pada pasien yang menjalani LA dan OA. Biaya untuk LA adalah 22 % lebih tinggi. Mereka memperkirakan bahwa pada tahun 2005 penggunaan eksklusif apendektomi akan disimpan 93 juta dolar : temuan ini sangat penting karena apendektomi adalah operasi rutin yang umum di semua rumah sakit . Para penulis menyarankan OA sebagai golden standard untuk apendisitis, dan LA hanya untuk pasien tertentu. [ 45 ] . Cothren dan kawan-kawan
[ 46 ]

membandingkan biaya untuk LA dan OA , yang

secara signifikan lebih tinggi untuk LA : para penulis mencatat bahwa total biaya untuk LA lebih tinggi meskipun lama operasi dan rawat inap yang relatiff singkat. Biaya yang lebih tinggi untuk LA mungkin disebabkan karena penggunaan alat bedah sekali pakai yang khusus untuk laparoskopi .

Faktor lain yang penting untuk biaya rumah sakit adalah tingkat keparahan penyakit pasien
[47 ]

. Faktor lain yang penting yang mempengaruhi pilihan antara LA dan OA adalah

pelatihan dan pengalaman equipe bedah . Sebuah studi menarik membandingkan pengalaman di rumah sakit akademis berafiliasi dan masyarakat . Tingkat LA dan OA pada dua jenis rumah sakit tersebut relative sama tetapi pada rumah sakit akademis berafiliasi memerkukan waktu lebih lama dalam operasi baik LA atau OA (47 min vs 38 menit untuk LA dan 49 menit vs 44 menit untuk OA): ini dikarenakan system pada rumah sakit akademik yang menyebabkan keterlambatan waktu. Akhirnya pada kedua jenis rumah waktu rawat inap pada LA lebih singkat satu hari. [48] Sebuah parameter untuk menilai tindakan bedah adalah kualitas jangka panjang

kehidupan. Sebuah penelitian di Jerman melihat bagaimana sekelompok pasien - termasuk LA dan OA - persepsi kualitas hidup mereka 7 tahun setelah apendektomi,
[49].

melalui

pemberian kuesioner tertentu. Para pasien yang menjalani LA merasa lebih puas, baik untuk pemulihan cepat dan untuk hasil kosmetik Karya lain memperoleh informasi tentang

keseluruhan kepuasan dengan wawancara telepon: kelompok LA memiliki komplikasi lebih sedikit dan kembali lebih awal untuk bekerja (median 13 d untuk OA vs 8 d untuk LA) [13].

Apendektomi Laparoskopi : Teknik Baru-baru ini ada beberapa metode telah diusulkan untuk penanganan apaendisitis dengan tehnik laparoskopi . Metode yang paling sering dilakukan adalah dengan cara

membuat 3 buah insisi yag digunakan untuk memasukkan alat ke rongga abdomen. Traditional laparoscopic appendectomy. Dalam Traditional laparoscopic

appendectomy dibuat tiga buah insisi yang berguna untuk memasukkan instrument ke dalam rongga abdomen. Sebuh Laparoscope dimasukkan melalui lubang insisi tadi yang terletak pada umbilicus dan dapat memicu terjadinya pneumoperitoneum. Dan dua lubang lagi untuk memasukkan trocars.,. Lokasi yang bisa digunakan untuk memasukkan trocars adalah : kuadran kiri bawah dan kuadran suprapubik atau kiri bawah dan kuadran kanan bawah atau suprapubik dan kuadran kanan bawah atau kedua trocars ditempatkan pada "garis bikini " ( suprapubik ) [ 50 ] . insisi pada pusar sekitar 5-12 mm sementara yang lain umumnya 5 mm [
51 ]

Seorang ahli bedah laparoskopi harus benar-benar terampil dalam melakukan tehnik open appendectomy sebelum melakukan laparoscopy appendectomy. [ 54 ] Untuk meningkatkan hasil kosmetik , needlescopic appendectomy telah

dikembangkan istilah ini mengacu pada evolusi laparoskopi konvensional . Satu-satunya perbedaan antara keduanya adalah dalam hal diameter instrumen ' , bahkan di needlescopic dilakukan insisi 3mm .
[ 55 ]

needlescopic appendectomy pertama adalah dilakukan pada

[ 56 ]

tahun 1994 . Penggunaan trocars kecil berpotensi mengurangi rasa sakit pasca operasi dan lama rawat inap di rumah sakit karena sayatannya sangat kecil di dinding perut
[ 57 ]

; pasien

dapat dengan cepat kembali ke aktivitas normal. Di sisi lain , Teknik ini lebih menantang bagi ahli bedah dengan risiko durasi yang lebih lama saat operasi ; kelemahan ini

mungkin akan hilang, jika seorang ahli bedah lebih trampil. Needlescopic appendectomy mungkin akan lebih mahal dibandingkan dengan pendekatan tradisional karena peralatannya yang berbeda pula[
58 ]

. Evolusi laparoskopi ini kurang banyak digunakan karena kurang

terbukti. Diperlukan uji coba terkontrol secara acak yang besar.

Gambar 1. Traditional laparoscopic appendectomy.: 3 port yang digunakan untuk menempatkan instrumen di perut.

Single incision laparoscopy surgery : evolusi dari bedah laparoskopi. hasil kosmetik yang lebih baik dan prosedur yang kurang invasif . Single incision laparoscopy surgery ( SILS ) untuk apendisitis akut pada anak-anak dimulai pada tahun 1992
[ 59 ]

. pengembangan

dan difusi teknik ini sangat lambat karena kurangnya instrumen yang memadai ; rekayasa kesehatan port multilumen ideated , laparoscopes khusus dan mengartikulasikan instrumen untuk memfasilitasi dokter bedah bekerja [ 60 ] . SILS kinibanyak dilakukan oleh beberapa ahli bedah yang terampil., yaitu , adrenalektomi , Heller myotomy , operasi usus besar , splenektomi , operasi bariatrik [ 61 ] . Dalam SILS , perangkat port multi- luminal dan tunggal ditempatkan transumbilically : melalui perangkat ini , laparoskop dan instrumen dapat mencapai rongga perut . Keuntungan SILS adalah hasil kosmetik yang lebih baik , mengurangi infeksi luka , nyeri pasca operasi , perdarahan , cedera visceral . Untuk alasan ini maka tehnik ini dikenal sebagai " scarless " operasi. Baru-baru ini pada percobaan acak terkontrol, SILS dikaitkan dengan rasa sakit pasca operasi, penggunaan analgesic intravena.
[ 62 ]

Di sisi lain juga memiliki beberapa

tantangan teknis , seperti hilangnya triangulasi ( landasan laparoskopi ) dan instrumen berkerumun ( pada satu lapang pandang ) [ 63 ] . Dalam penelitian yang membandingkan SILS dan laparoskopi konvensional: tidak ada perbedaan dalam hal lama operasi, lama tinggal di rumah sakit , rasa sakit dan komplikasi pasca operasi [ 64,65 ] . Natural orifice transluminal endoscopic surgery: Pada tahun 2004 Rao et al
[ 70 ]

menjelaskan prosedur terbaru untuk penanganan apendisitis, tanpa bekas luka operasi . Natural orifice transluminal endoscopic surgery ( CATATAN )adalah suatu operasi laparoskopi terdepan, dan menjadi fokus di seluruh dalam hal minimal invasive surgery[ 71 ] ; menggunakan multichannel endoskopi , akses ke rongga peritoneal melalui vagina, dubur , perut dan kandung kemih . Teknik ini memungkinkan untuk melakukan banyak operasi tanpa meninggalkan bekas luka yang terlihat ; menghindari sayatan pada dinding abdomen, nyeri pasca operasi yang minimal, dan pemulihan lebih cepat. SILS dianggap sebagai jembatan antara konvensional multi- port laparoskopi dan Natural orifice transluminal endoscopic surgery. Apendisitisai akut pada pasien perempuan dapat menggunakan suatu tehnik transvaginal ( TVA , transvaginal appendectomy ) , sayatan dilakukan di forniks posterior vagina sehingga memungkinkan akses ke rongga peritoneal ( Gambar 2 ) Sebuah studi prospektif yang membandingkan TVA dengan Traditional laparoscopic appendectomy ,menunjukkan secara signifikan kurangnya penggunaan analgesik pasca-operasi)dan pemulih

kembali untuk melakukan aktivitas lebih cepat. Jika dibandingkan dengan laparoskopi konvensional, tidak ada perbedaan dalam hal lama operasi dan lama rawat inap.

Gambar 2. Catatan Prosedur: tehnik transvaginal dilakukan melalui forniks posterior vagina

Tidak ada perbedaan

dalam fungsi seksual pra-dan pasca-bedah, tidak ada dispareunia

pascaoperasi , penulis studi prospektif ini menyimpulkan bahwa TVA merupakan prosedur yang aman dan layak pada wanita dengan akut apendisitis tanpa perforasi.

KESIMPULAN Sebelum memilih di antara dua tehnik operasi (LA dan OA) sangat penting untuk mengetahui keadaan umum pasien terlebih dahulu. Tehnik LA lebih dipilih untuk pasien obesitas, immunokompremised, dan pasien usia tua. Pada LA waktu operasi cukup lama, akan tetapi waktu rawat inap pasien di rumah sakit relative lebih singkat, selain itu penyembuhan luka lebih baik dan cepat apalagi dari segi kosmetik hasilnya juga lebih baik disbanding OA.

DAFTAR PUSTAKA

1. McBurney C. IV. The Incision Made in the Abdominal Wall in Cases of Appendicitis, with a Description of a New Method of Operating. Ann Surg 1894; 20: 38-43 [PMID: 17860070] 2. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983; 15: 59-64 [PMID: 6221925] 3. Litynski GS. Kurt Semm and the fight against skepticism: endoscopic hemostasis, laparoscopic appendectomy, and Semms impact on the laparoscopic revolution. JSLS 1998; 2: 309-313 [PMID: 9876762] 4. Ohtani H, Tamamori Y, Arimoto Y, Nishiguchi Y, Maeda K, Hirakawa K. Meta-analysis of the results of randomized controlled trials that compared laparoscopic and open surgery for acute appendicitis. J Gastrointest Surg 2012; 16: 1929-1939 [PMID: 22890606] 5. Golub R, Siddiqui F, Pohl D. Laparoscopic versus open appendectomy: a metaanalysis. J Am Coll Surg 1998; 186: 545-553 [PMID: 9583695] 6. Suh YJ, Jeong SY, Park KJ, Park JG, Kang SB, Kim DW, Oh HK, Shin R, Kim JS. Comparison of surgical-site infection between open and laparoscopic appendectomy. J Korean Surg Soc 2012; 82: 35-39 [PMID: 22324044 DOI: 10.4174/ jkss.2012.82.1.35] 7. Lim SG, Ahn EJ, Kim SY, Chung IY, Park JM, Park SH, Choi KW. A Clinical Comparison of Laparoscopic versus Open Appendectomy for Complicated Appendicitis. J Korean Soc Coloproctol 2011; 27: 293-297 [PMID: 22259744 DOI: 10.3393/ jksc.2011.27.6.293] 8. Piskun G, Kozik D, Rajpal S, Shaftan G, Fogler R. Comparison of laparoscopic, open, and converted appendectomy for perforated appendicitis. Surg Endosc 2001; 15: 660-662 [PMID: 11591963] 9. Asarias JR, Schlussel AT, Cafasso DE, Carlson TL, Kasprenski MC, Washington EN, Lustik MB, Yamamura MS, Matayoshi EZ, Zagorski SM. Incidence of postoperative intraabdominal abscesses in open versus laparoscopic appendectomies. Surg Endosc 2011; 25: 2678-2683 [PMID: 21416175 DOI: 10.1007/s00464-011-1628-y] 10. Yau KK, Siu WT, Tang CN, Yang GP, Li MK. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis. J Am Coll Surg 2007; 205: 60-65 [PMID: 17617333] 11. Swank HA, Eshuis EJ, van Berge Henegouwen MI, Bemelman WA. Short- and long-term results of open versus laparoscopic appendectomy. World J Surg 2011; 35: 1221-126; discussion 1221-126; [PMID: 21472367 DOI: 10.1007/ s00268-011-1088-5] 12. Lehmann-Willenbrock E, Mecke H, Riedel HH. Sequelae of appendectomy, with special reference to intra-abdominal adhesions, chronic abdominal pain, and infertility. Gynecol Obstet Invest 1990; 29: 241245 [PMID: 2361629]

13. Kouhia ST, Heiskanen JT, Huttunen R, Ahtola HI, Kiviniemi VV, Hakala T. Long-term follow-up of a randomized clinical trial of open versus laparoscopic appendicectomy. Br J Surg 2010; 97: 1395-1400 [PMID: 20632312 DOI: 10.1002/bjs.7114] 14. Casciola L, Ceccarelli G, Bartoli A, DAjello F, Bellochi R, Valeri R, Rambotti M, Spaziani A, Mazzoli W, Di Zitti L. [Laparoscopic approach versus laparotomy for suspected acute appendicitis]. G Chir 2002; 23: 440-444 [PMID: 12652921] 15. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD001546 [PMID: 11869603] 16. Cariati A, Brignole E, Tonelli E, Filippi M, Guasone F, De Negri A, Novello L, Risso C, Noceti A, Giberto M, Giua R. [Laparoscopic or open appendectomy. Critical review of the literature and personal experience]. G Chir 2001; 22: 353-357 [PMID: 11816948] 17. Morino M, Pellegrino L, Castagna E, Farinella E, Mao P. Acute nonspecific abdominal pain: A randomized, controlled trial comparing early laparoscopy versus clinical observation. Ann Surg 2006; 244: 881-86; discussion 881-86; [PMID: 17122613] 18. Pearl J, Price R, Richardson W, Fanelli R. Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Surg Endosc 2011; 25: 3479-3492 [PMID: 21938570 DOI: 10.1007/s00464-011-1927-3] 19. Pokala N, Sadhasivam S, Kiran RP, Parithivel V. Complicated appendicitis--is the laparoscopic approach appropriate? A comparative study with the open approach: outcome in a community hospital setting. Am Surg 2007; 73: 737-41; discussion 741-2 [PMID: 17879676] 20. Garg CP, Vaidya BB, Chengalath MM. Efficacy of laparoscopy in complicated appendicitis. Int J Surg 2009; 7: 250-252 [PMID: 19393776 DOI: 10.1016/j.ijsu.2009.04.007] 21. Markar SR, Venkat-Raman V, Ho A, Karthikesalingam A, Kinross J, Evans J, Bloom I. Laparoscopic versus open appendicectomy in obese patients. Int J Surg 2011; 9: 451-455 [PMID: 21820087 DOI: 10.1016/j.ijsu.2011.06.005] 22. Enochsson L, Hellberg A, Rudberg C, Feny G, Gudbjartson T, Kullman E, Ringqvist I, Srensen S, Wenner J. Laparoscopic vs open appendectomy in overweight patients. Surg Endosc 2001; 15: 387-392 [PMID: 11395821] 23. Cantrk Z, Cantrk NZ, Cetinarslan B, Utkan NZ, Tarkun I. Nosocomial infections and obesity in surgical patients. Obes Res 2003; 11: 769-775 [PMID: 12805398] 24. Mason RJ, Moazzez A, Moroney JR, Katkhouda N. Laparoscopic vs open appendectomy in obese patients: outcomes using the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database. J Am Coll Surg 2012; 215: 88-99; discussion 99-100 [PMID: 22632913 DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.03.012]

25. Flum DR, Steinberg SD, Sarkis AY, Wallack MK. Appendicitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome. J Am Coll Surg 1997; 184: 481-486 [PMID: 9145068 26. Masoomi H, Mills SD, Dolich MO, Dang P, Carmichael JC, Nguyen NT, Stamos MJ. Outcomes of laparoscopic and open appendectomy for acute appendicitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Am Surg 2011; 77: 1372-1376 [PMID: 22127092] 27. Watters JM, Blakslee JM, March RJ, Redmond ML. The influence of age on the severity of peritonitis. Can J Surg 1996; 39: 142-146 [PMID: 8769925] 28. Kanona H, Al Samaraee A, Nice C, Bhattacharya V. Stump appendicitis: a review. Int J Surg 2012; 10: 425-428 [PMID: 22846617 DOI: 10.1016/j.ijsu.2012.07.007] 29. Daniels ED, Pettifor JM, Schnitzler CM, Russell SW, Patel DN. Ethnic differences in bone density in female South African nurses. J Bone Miner Res 1995; 10: 359-367 [PMID: 7785456] 30. Chikamori F, Kuniyoshi N, Shibuya S, Takase Y. Appendiceal stump abscess as an early complication of laparoscopic appendectomy: report of a case. Surg Today 2002; 32: 919-921 [PMID: 12376795] 31. Gomes CA, Nunes TA, Soares C, Gomes CC. The appendiceal stump closure during laparoscopy: historical, surgical, and future perspectives. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012; 22: 1-4 [PMID: 22318050 DOI: 10.1097/ SLE.0b013e31823fbf15] 32. Roberts KE, Starker LF, Duffy AJ, Bell RL, Bokhari J. Stump appendicitis: a surgeons dilemma. JSLS 2011; 15: 373-378 [PMID: 21985727 DOI: 10.4293/108680811X13125733356954] 33. Watkins BP, Kothari SN, Landercasper J. Stump appendicitis case report and review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004; 14: 167-171 [PMID: 15471026] 34. Tugnoli G, Giorgini E, Biscardi A, Villani S, Clemente N, Senatore G, Filicori F, Antonacci N, Baldoni F, De Werra C, Di Saverio S. The NOTA study: non-operative treatment for acute appendicitis: prospective study on the efficacy and safety of antibiotic treatment (amoxicillin and clavulanic acid) in patients with right sided lower abdominal pain. BMJ Open 2011; 1: e000006 [PMID: 22021722 DOI: 10.1136/bmjopen- 2010-000006] 35. Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, Janzing HM. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2011; (11): CD008359 [PMID: 22071846 DOI: 10.1002/14651858.CD008359.pub2] 36. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. A meta- analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery 2010; 147: 818829 [PMID: 20149402 DOI: 10.1016/j.surg.2009.11.013] 37. Paajanen H, Grnroos JM, Rautio T, Nordstrm P, Aarnio M, Rantanen T, Hurme S, Dean K, Jartti A, Mecklin JP, Sand J, Salminen P. A prospective randomized controlled multicenter trial comparing

antibiotic therapy with appendectomy in the treatment of uncomplicated acute appendicitis (APPAC trial). BMC Surg 2013; 13: 3 [PMID: 23394263 DOI: 10.1186/1471-2482-13-3] 38. Sakorafas GH, Mastoraki A, Lappas C, Sampanis D, Danias N, Smyrniotis V. Conservative treatment of acute appendicitis: heresy or an effective and acceptable alternative to surgery? Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 121-127 [PMID: 21164348 DOI: 10.1097/MEG.0b013e32834233b6] 39. Mariadason JG, Wang WN, Wallack MK, Belmonte A, Matari H. Negative appendicectomy rate as a quality metric in the management of appendicitis: impact of computed tomography, Alvarado score and the definition of negative appendicectomy.Ann R Coll Surg Engl 2012; 94: 395-401 [PMID:22943328 DOI: 10.1308/003588412X13171221592131] 40. Navez B, Therasse A. Should every patient undergoing laparoscopy for clinical diagnosis of appendicitis have an appendicectomy? Acta Chir Belg 2003; 103: 87-89 [PMID: 12658883] 41. Jaunoo SS, Hale AL, Masters JP, Jaunoo SR. An international survey of opinion regarding investigation of possible appendicitis and laparoscopic management of a macroscopically normal appendix. Ann R Coll Surg Engl 2012; 94: 476-480 [PMID: 23031764 DOI: 10.1308/003588412X13373405385377] 42. Van Vlodrop V, Pattyn P, Ceelen W. Management of the normal appendix during surgery for right fossa syndrome: proposed clinical algorithm. Acta Chir Belg 2007; 107: 8-11 [PMID: 17405592] 43. Sakpal SV, Bindra SS, Chamberlain RS. Laparoscopic appendectomy conversion rates two decades later: an analysis of surgeon and patient-specific factors resulting in open conversion. J Surg Res 2012; 176: 4249 [PMID: 21962732 DOI: 10.1016/j.jss.2011.07.019] 44. Leister I, Becker H. [Relaparoscopy as an alternative to laparotomy for laparoscopic complications]. Chirurg 2006; 77: 986-997 [PMID: 17036247 45. Sporn E, Petroski GF, Mancini GJ, Astudillo JA, Miedema BW, Thaler K. Laparoscopic appendectomy-is it worth the 46. Cothren CC, Moore EE, Johnson JL, Moore JB, Ciesla DJ, Burch JM. Can we afford to do laparoscopic appendectomy 47. Haas L, Stargardt T, Schreyoegg J. Cost-effectiveness of open versus laparoscopic appendectomy: a multilevel approach 48. Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, Pritts TA, Ko CY, Esposito TJ. Comparison of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals. Surgery 2010; 148: 625-35; discussion 635-7 49. Kapischke M, Friedrich F, Hedderich J, Schulz T, Caliebe A. Laparoscopic versus open appendectomy-quality of life 7 years after surgery. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 69-75 50. Vettoretto N, Agresta F. A brief review of laparoscopic appendectomy: the issues and the evidence. Tech Coloproctol

51. McKinlay R, Mastrangelo MJ. Current status of laparoscopic appendectomy. Curr Surg 2003; 60: 506512 [PMID: 14972215] 52. Vettoretto N, Gobbi S, Corradi A, Belli F, Piccolo D, Pernazza G, Mannino L. Consensus conference on laparoscopic appendectomy: development of guidelines. j.1463-1318.2011.02557.x] 53. Roberts KE. True single-port appendectomy: first experience with the puppeteer technique. Surg Endosc 2009; 23: n1825-1830 [PMID: 19169749 DOI: 10.1007/s00464-008-0270-9] 54. Lin YY, Shabbir A, So JB. Laparoscopic appendectomy by residents: evaluating outcomes and learning curve. Surg Endosc 2010; 24: 125-130 [PMID: 19760332 DOI: 10.1007/ s00464-009-0691-0] 55. Gagner M, Garcia-Ruiz A. Technical aspects of minimally invasive abdominal surgery performed with needlescopic 56. Matthews BD, Mostafa G, Harold KL, Kercher KW, Reardon PR, Heniford BT. Minilaparoscopic appendectomy. Surg Laparosc 57. Sajid MS, Khan MA, Cheek E, Baig MK. Needlescopic versus laparoscopic appendectomy: a systematic review. Can JSurg 2009; 52: 129-134 [PMID: 19399208] 58. Chock A, Seslar S, Stoopen E, Tristan A, Hashish H, Gonzalez JJ, Franklin ME. Needlescopic appendectomy. Surg Endosc 2003; 17: 1451-1453 [PMID: 12811662] 59. Pelosi MA, Pelosi MA. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy). J Reprod Med 60. Romanelli JR, Earle DB. Single-port laparoscopic surgery: an overview. Surg Endosc 2009; 23: 14191427 [PMID: 19347400 : 10.1007/s00464-009-046