PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA ELECCIN DEL CASO NOMBRE: XYZ ETAPA DE VIDA: Adulto EDAD: 40 LUGAR DE NACIMIENTO: cusco

SERVICIO: UCI FECHA DE INGRESO: 10 de agosto de 2009 SITUACIN POR LA QUE SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO: paciente ingresa al servicio de UCI transferido del servicio de ciruga por presentar complicacin de peritonitis ANTECEDENTE PERSONAL MS IMPORTANTE: paciente refiere que una vez fue hospitalizado por celulitis en el miembro inferior derecho hace dos aos. DIAGNOSTICO MEDICO: Shock Sptico TRATAMIENTO: LMA a LD 2 onzas Dextrosa

VALORACIN DE ENFERMERA DATOS RELEVANTES DOMINIO BASE TERICA Alteracin por exceso o por defecto en la oxigenacin o en la eliminacin del CO2 a travs de la membrana alveolar-capilar PROBLEMA Deterioro del intercambi o gaseoso FACTOR RELACIONADO Cambios en la relacin v/q e hipo ventilacin alveolar

D. SUBJETIVOS: Eliminacin paciente refiere: no puedo respirar D. OBJETIVOS: al examen fsico y laboratorio: Valores anormales de AGA Disminucin de la Pa O2 Somnolencia Alteracin neuroconductuales Cianosis central D. SUBJETIVOS: Nutricin paciente refiere: tengo hambre

Estado en que una Desequilibr persona experimenta un io aporte de nutrientes nutricional

Falta de aporte de nutrientes y aumento de la

D. OBJETIVOS: Peso corporal disminuido, ingesta inferior a las cantidades prescritas D. SUBJETIVOS: Seguridad/ paciente refiere: proteccin siento calor, D. OBJETIVOS: al examinarlo Temperatura 38.5 Piel rubicunda D. SUBJETIVOS: Afrontamien Paciente refiere: to/tolerancia cuantos das estar al estrs hospitalizado D. OBJETIVOS: Se le observa por momentos intranquilo, callado y con mirada fija

insuficiente para cubrir por defecto sus necesidades metablicas

demanda metablica.

Estado en que la hipertermi temperatura corporal de a la persona esta elevada por encima de los lmites normales

Vaga sensacin de Ansiedad malestar o amenaza acompaada de una respuesta automtica, sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo

Proceso infeccioso evidenciado por aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal. Estancia hospitalaria, intervenciones del profesional de salud

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA PROBLEMA REAL POTENCIAL Deterioro del intercambio gaseoso FACTOR RELACIONADO DETERMINANTE CONDICIONANTE Cambios en la relacin v/q e hipo ventilacin alveolar Falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metablica. DIAGNOSTICO Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la relacin v/q e hipo ventilacin alveolar Desequilibrio nutricional por defecto r/c falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda

Desequilibrio nutricional por defecto

Hipertermia relaciona al proceso infeccioso

Ansiedad

proceso infeccioso evidenciado por aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal Alteracin del Estancia Cambio en el bienestar hospitalaria, estado de salud intervenciones del profesional de salud PLANIFICACIN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

metablica. Hipertermia R/C proceso infeccioso evidenciado por aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal.

Ansiedad R/C estancia hospitalaria, intervenciones del profesional de salud

DIAGNOSTICO Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la relacin v/q e hipo ventilacin alveolar

OBJETIVO Mejorar el patrn respiratorio del paciente

INTERVENCIN 1. Monitoreo de oximetra pulstil continua o monitorizar la SaO2 cada hora

FUNDAMENTO 1. Permite detectar el descenso de los niveles de saturacin de oxgeno antes de que ocurra dao y, en general, antes de que aparezcan los signos fsicos. 2. Administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. 3. El paciente esta semis entado con la cabeza y los hombros ligeramente elevados en ngulo de 30 grados. Favorece el descanso y facilita la respiracin en pacientes con dificultad para respirar.

RESULTADO ESPERADO El paciente mejora el patrn oxigena torio

2. administrar O2

3. colocar al paciente en posicin semifowler para optimizar la concordancia entre ventilacin y perfusin

Desequilibrio nutricional por defecto r/c falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metablica.

El paciente ser capaz de recibir buen aporte energtico

1. se colocara la sonda naso gstrica o nasoyeyunal segn prescripcin 2. Se cumplir con la administracin de soluciones parenterales y entrales segn prescripcin 3. Se controlara la velocidad de infusin de las soluciones parenterales y entrales a travs de dispositivos y comprobar su administracin cada hora. 4. Se vigilara la ingesta de la dieta prescrita 1.- se reducir la fiebre mediante la utilizacin de medios fsicos. 1.1.- se retirara de cobertores. 1.2.- se aplicara compresas de agua tibia en la frente, axila etc.

1. Equilibrando as el aporte nutricional en la evolucin de cualquier enfermo crtico 2. Para brindarle asi los nutrientes necesarios para su recuperacin.

El paciente con buena tolerancia a la dieta prescrita

Hipertermia El paciente R/C proceso ser capaz infeccioso de presentar temperatura normal.

2.- se vigilara y controlara la temperatura por medio de una curva trmica. 3.- se le administrara antipirticos, si la temperatura supera los 38.5 C.

3. Los sistemas de infusin facilitan la administracin parenteral de drogas y soluciones, y son usadas donde es esencial la precisin y un aporte constante. Controlando as el ritmo y cantidad de fluido administrado. 4. Para detectar intolerancia o algn problema que pueda presentar el paciente 1.La utilizacin de medios fsicos son de primera eleccin para disminuir la T 1.1.Favorece la disminucin de la T. 1.2.- La aplicacin de compresas d agua tibia induce a la vasodilatacin perifrica y permite disminuir la temperatura por evaporacin. 2.- El adecuado control de T permite una mejor valoracin del paciente. La hipertermia aumenta las necesidades metablicas y el consumo de oxigeno. 3.- Los antipirticos actan a nivel del SNC inhibiendo el centro termorregulador de la fiebre que es el hipotlamo, provoca vasodilatacin perifrica por accin central sobre

El paciente presenta 36.8 C de temperatur a corporal.

Ansiedad relacionada con la perdida de la integridad biolgica y/o social

Paciente ser capaz de reducir la angustia que siente

4.- se realizara la extraccin de hemocultivos, es importante la extraccin si es posible antes de iniciar antibioticoterapia. 1.- Presentarse con el paciente explicndole nuestras funciones y brindndole nuestro apoyo. 2.- Brindarle en todo momento apoyo psicolgico y emocional al paciente. 3.Brindarle confianza para que exprese sus sentimientos, miedos preocupaciones y dudas acerca de su enfermedad. 4.- se le enseara al paciente tcnicas de relajacin sencillas y eficaces Ej. Ejercicios de respiracin profunda y lenta. 5.- Brindarle un ambiente tranquilo y seguro apagar de inmediato las alarmas de los equipos biomdicos.

este centro regulador. 4.Los hemocultivos ayudan a detectar que tipo de grmenes est produciendo la infeccin.

1.- El acompaamiento personal profesional favorece la interrelacin entre Enfermera y paciente.

El paciente mantiene un nivel adecuado de bienestar 2.- El apoyo emocional y emocional. Psicolgico es fundamental para elevar el nivel emocional en momentos crticos que afecta su vida. 3.- La comunicacin entre el paciente y la Enfermera es fundamental para la seguridad de sus ideas y pensamientos que tiene el paciente.

4.- El realizar ejercicios respiratorios permite la relajacin y oxigenacin del musculo, tambin disminuye el estrs,

5.- El brindar un ambiente tranquilo y seguro favorece a que el paciente se sienta calmado y puede descansar tranquilo, el apagar inmediatamente las alarmas de los equipos biomdicos evita el estrs del paciente. 6.- se coordinara con 6.- El apoyo por parte de la familiares del familia es un pilar muy paciente. importante para la seguridad, proteccin y recuperacin del paciente.

7.- se le administrara 7.Los ansiolticos ansiolticos previa disminuyen la ansiedad y descripcin mdica. favorece la calma.

REGISTRO DE ENFERMERA

S O

paciente refiere: no puedo respirar al examen fsico y laboratorio: Valores anormales de AGA -Disminucin de la Pa O2 Somnolencia Alteracin neuroconductuales Cianosis central Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la relacin v/q e hipo ventilacin alveolar Mejorar el patrn respiratorio del paciente 1. Monitoreo de oximetra pulstil continua o monitorizar la SaO2 cada hora 2. Administrar O2 3. Colocar al paciente en posicin semifowler para optimizar la concordancia entre ventilacin y perfusin El paciente mejora el patrn oxigena torio

A P I E S O A P I

paciente refiere: tengo hambre Peso corporal disminuido, ingesta inferior a las cantidades prescritas Desequilibrio nutricional por defecto r/c falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metablica. El paciente ser capaz de recibir buen aporte energtico 1. se colocara la sonda naso gstrica o nasoyeyunal segn prescripcin 2. se cumplir con la administracin de soluciones parenterales y entrales segn prescripcin 3. se controlara la velocidad de infusin de las soluciones parenterales y entrales a travs de dispositivos y comprobar su administracin cada hora. 4. se vigilara la ingesta de la dieta prescrita El paciente con buena tolerancia a la dieta prescrita

S O A P I

paciente refiere: siento calor, al examinarlo Temperatura 38.5 Piel rubicunda Hipertermia R/C proceso infeccioso El paciente ser capaz de presentar temperatura normal. 1.- se reducir la fiebre mediante la utilizacin de medios fsicos. 1.1.- se retirara de cobertores. 1.2.- se aplicara compresas de agua tibia en la frente, axila etc. 2.- se vigilara y controlara la temperatura por medio de una curva trmica. 3.- se le administrara antipirticos, si la temperatura supera los 38.5 C. 4.- se realizara la extraccin de hemocultivos, es importante la extraccin si es posible antes de iniciar antibioticoterapia.

E S O A P I

El paciente presenta 36.8 C de temperatura corporal.

Paciente refiere: cuantos das estar hospitalizado Se le observa por momentos intranquilo, callado y con mirada fija Ansiedad relacionada con la perdida de la integridad biolgica y/o social Paciente ser capaz de reducir la angustia que siente 1.- Presentarse con el paciente explicndole nuestras funciones y brindndole nuestro apoyo. 2.- Brindarle en todo momento apoyo psicolgico y emocional al paciente. 3.- Brindarle confianza para que exprese sus sentimientos, miedos preocupaciones y dudas acerca de su enfermedad. 4.- se le enseara al paciente tcnicas de relajacin sencillas y eficaces Ej. Ejercicios de respiracin profunda y lenta. 5.- Brindarle un ambiente tranquilo y seguro apagar de inmediato las alarmas de los equipos biomdicos. 6.- se coordinara con familiares del paciente. 7.- se le administrara ansiolticos previa descripcin mdica El paciente mantiene un nivel adecuado de bienestar emocional.

SHOCK SPTICO El shock sptico es un estado de choque distributivo resultante de infeccin diseminada. Los principales microorganismos que causan choque sptico son bacterias gram negativas (50%), gram positivas, hongos y virus. Complicaciones por SRIS (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica). SRIS es una respuesta inflamatoria sistmica que puede ser desencadenada por muchos mecanismos entre ellos, invasin microbiana (bacterias, virus, hongos, parsitos), liberacin de endotoxinas de los gram negativos, injurias no asociadas a infeccin, como traumatismos, quemaduras, pancreatitis aguda, etc. Se manifiesta por: Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto. Taquicardia mayor a 90 latidos por minuto. Temperatura mayor de 38 C. Leucocitos mayor de 12.000 o menor de 4.000 por mm3.

El paciente crtico es especialmente sensible a este tipo de shock por precisar gran cantidad de medidas teraputicas invasivas. Alta mortalidad, complica cualquier tipo de shock progresivo. Para tratar este tema es necesario considerar algunos conceptos y definiciones: Sepsis.- Se define como evidencia clara de infeccin asociada a sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Sepsis grave.- Es la sepsis asociada a hipo perfusin y disfuncin orgnica (hipoxemia, oliguria, acidosis lctica o alteraciones del estado mental). Shock sptico.- Es una forma profusa de insuficiencia circulatoria aguda perifrica asociada a una Sepsis grave FISIOPATOLOGA El shock sptico ocurre en dos fases: - 1 Fase: Fase hiperdinmica o caliente se caracteriza por: - Efectos de la compensacin: GC, PCP, SOV2 (saturacin de oxigeno venosa mezclada), acidosis, hipoxemia. - Hipotermia o hipertermia - Intensa vasodilatacin mixta en la primera fase: piel sonrosada, caliente y congestiva. - 2 Fase: Fase hipodinmica o fra: - Fallo de la compensacin, shock progresivo: GC. - Vasoconstriccin, piel fra y plida.

El shock sptico en oposicin a otras formas de shock, presenta frecuentemente un cuadro cardiovascular con un estado hiperdinmico; mayormente los pacientes se presentan febriles o hipotrmicos con vasodilatacin perifrica y piel fra. En un estadio precoz los pacientes tienen un incremento del ndice cardiaco y reduccin de la resistencia vascular sistmica. De no haber tratamiento precoz, la muerte puede ocurrir como resultado de la disminucin de la resistencia vascular sistmica, con persistencia de hipotensin. La muerte en esta etapa relativamente tarda ocurre por fallo orgnico mltiple como resultado de la hipoxia e injuria celular. Otras anormalidades fisiopatolgicas incluyen hipoxia, hipovolemia por fuga capilar, depresin miocrdica y defecto en el transporte y utilizacin de oxgeno. La mayora de los pacientes con shock sptico tienen dficit de algunos factores de la coagulacin, probablemente debido a su consumo en el proceso de coagulacin intravascular diseminada y a dficit de la sntesis heptica, cuya funcin puede comprometerse. CUADRO CLNICO Los signos y sntomas con alto ndice de sospecha de shock sptico incluyen: evidencia de un foco de infeccin, fiebre o hipotermia, alteracin del estado mental, taquicardia, trombocitopenia, acidosis inexplicable, hipotensin que no guarda relacin con prdida sangunea o lquidos, oliguria, etc. Este cuadro clnico descrito es inespecfico, ya que el shock sptico es una etapa de la llamada CASCADA DE LA SEPSIS. Las principales manifestaciones clnicas de disfunciones orgnicas que acompaan a la se psis se pueden resumir en la tabla siguiente: CARDIOVACULARES - Taquicardia. - Estado hiperdinmico - Hipotensin y shock - Piel caliente -Defectos micro circulatorios GATROINTESTINALES -lceras por stress -Gastroparesia PULMONARES -Taquipnea y alcalosis respiratoria. -Sndrome de destres respiratorio del adulto (SDRA) -Sobreinfeccin respiratoria y/o atelectasia HEPATICAS -Coles tasis -Insuficiencia heptica RENAL

-Oliguria -IRA (insuficiencia renal aguda) HEMATOLOGICO -Leucocitosis -leucopenia. -Anemia trombocitopenia. NEUROLOGICO -Estado confusional agudo -Coma -Miopata y Neuropata METABOLICO -Hiperglucemia -Acidosis metablica DIAGNOSTICO El diagnstico se hace por: Historia clnica, examen clnico y exmenes auxiliares. 1. En la Historia clnica hay que hacer nfasis en los antecedentes inmediatos, mediante la anamnesis al paciente y a sus familiares o personas que lo acompaan. 2. El examen clnico debe ser minucioso y repetido frecuentemente, en busca de signos precoces o evidencias de deterioro. En un principio encontraremos a un paciente con el cuadro de una SEPSIS GRAVE, asociada normalmente a hipotensin. 3. Los exmenes auxiliares: Hemograma completo con diferencial de leucocitos. Funcin renal: urea y creatinina. Funcin heptica: transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina. Pruebas de coagulacin, tiempo de protrombina y plaquetas. Examen simple de orina. Electrolitos (sodio y potasio). Gasometra arterial. Dosaje de lactato. EKG. Rx: cuando se considere oportuno. Cultivos (sangre, orina, secreciones, punta de catter si era portador previamente, herida quirrgica...) Diariamente se deben repetir los exmenes hematolgicos y la bioqumica. El catter de Swan-Ganz es importante para valorar el diagnstico, la evolucin y la validez del tratamiento del shock sptico.