Anda di halaman 1dari 16
  • A. Definisi

II. TINJAUAN PUSTAKA

Herpes zoster adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh virus varisela-zoster yang menyerang kulit dan mukosa, yang merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Kurang lebih 20% orang yang pernah cacar air lambat laun akan mengembangkan herpes zoster. Keaktifan kembali virus ini kemungkinan akan terjadi pada orang dengan sistem kekebalan yang lemah. Ini termasuk orang terinfeksi HIV, dan orang di atas usia 50 tahun.

Sinonim : Dampa, cacar ular

  • B. Epidemiologi

Penyebarannya sama seperti varisela. Penyakit ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Kadang varisela ini berbentuk subklinis. Ada pendapat yang menyatakan kemungkinan transmisi virus secara aerogen dari pasien yang sedang menderita varisela atau herpes zoster.

  • C. Insidens Frekuensi penyakit pada pria dan wanita sama. Insiden lebih sering pada orang dewasa.

  • D. Patogenesis

Virus berdiam diganglion posterior susunan saraf tepi dan saraf kranialis. Kelainan kulit yang ditimbulkan memberikan lokasi setingkat dengan daerah yang dipersarafi. Kadang

menyerang ganglion anterior, gangguan motorik.

bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala

  • E. Gejala klinis

Herpes zoster dapat menimbulkan gejala prodomal dan timbul erupsi kulit.

Gejala Prodomal

  • 1. Keluhan biasanya diawali dengan gejala prodomal yang berlangsung selama 1 4 hari. Perkembangan ruam herpes zoster

Hari 1 Hari 2 Hari 5 Hari 6
Hari 1
Hari 2
Hari 5
Hari 6
menyerang ganglion anterior, gangguan motorik. bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala E. Gejala klinis Herpes zostergejala prodomal dan timbul erupsi kulit . Gejala Prodomal 1. Keluhan biasanya diawali dengan gejala prodomal yang berlangsung selama 1 – 4 hari. Perkembangan ruam herpes zoster Hari 1 Hari 2 Hari 5 Hari 6 1 " id="pdf-obj-1-23" src="pdf-obj-1-23.jpg">
menyerang ganglion anterior, gangguan motorik. bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala E. Gejala klinis Herpes zostergejala prodomal dan timbul erupsi kulit . Gejala Prodomal 1. Keluhan biasanya diawali dengan gejala prodomal yang berlangsung selama 1 – 4 hari. Perkembangan ruam herpes zoster Hari 1 Hari 2 Hari 5 Hari 6 1 " id="pdf-obj-1-25" src="pdf-obj-1-25.jpg">

Pada awal terinfeksi virus tersebut, pasien akan menderita rasa sakit seperti terbakar dan kulit menjadi sensitif selama beberapa hari hingga satu minggu. Penyebab terjadinya rasa sakit yang akut tersebut sulit dideteksi apabila ruam (bintil merah pada kulit) belum muncul. Ruam shingles mulai muncul dari lepuhan (blister) kecil di atas dasar kulit merah dengan lepuhan lainnya terus muncul dalam 3-5 hari. Lepuhan atau bintil merah akan timbul mengikuti saraf dari sumsum tulang belakang dan membentuk pola seperti pita pada area kulit. Penyebaran bintil-bintil tersebut menyerupai sinar (ray-like) yang disebut pola dermatomal. Bintil akan muncul di seluruh atau hanya sebagian jalur saraf yang terkait. Biasanya, hanya satu saraf yang terlibat, namun di beberapa kasus bisa jadi lebih dari satu saraf ikut terlibat. Bintil atau lepuh akan pecah dan berair, kemudian daerah sekitarnya akan mengeras dan mulai sembuh. Gejala tersebut akan terjadi dalam selama 3-4 minggu. Pada sebagian kecil kasus, ruam tidak muncul tetapi hanya ada rasa sakit.

  • 2. Gejala yang mempengaruhi tubuh : demam, sakit kepala, fatigue, malaise, nusea,

rash, kemerahan, sensitive, sore skin ( penekanan kulit), nyeri (rasa terbakar atau tertusuk), gatal dan kesemutan.

  • 3. Nyeri bersifat segmental dan dapat berlangsung terus menerus atau hilang

timbul. Nyeri juga bisa terjadi selama erupsi kulit.

  • 4. Gejala yang mempengaruhi mata : Berupa kemerahan, sensitive terhadap cahaya,

pembengkakan kelopak mata. kekeringan mata, pandangan kabur, penurunan sensasi penglihatan dan lain lain.

Timbul Erupsi Kulit

  • 1. Kadang terjadi limfadenopati regional

  • 2. Erupsi kulit hampir selalu unilateral dan biasanya terbatas pada daerah yang

dipersarafi oleh satu ganglion sensorik. Erupsi dapat terjadi di seluruh bagian tubuh , yang tersering di daerah ganglion torakalis.

3.

Lesi dimulai dengan dapple eritroskuamosa, kemudian terbentuk papul papul

dan dalam waktu 12 24 wad lesi berkembang menjadi vesikel. Pada hari ketiga berubah menjadi pastul yang akan mengering menjadi krusta dalam 7 10 hari. Krusta dapat bertahan sampai 2 3 minggu kemudian mengelupas. Pada saat ini nyeri segmental juga menghilang

  • 4. Lesi baru dapat terus muncul sampai hari ke 4 dan kadang kadang sampai

hari ke 7.

5.

Erupsi

kulit

yang

berat

dan jaringan parut (pitted scar)

dapat

meninggalkan

dapple

hiperpigmentasi

  • 6. Pada lansia biasanya mengalami lesi yang lebih parah dan mereka lebih sensitive

terhadap nyeri yang dialami

Suatu serangan herpes zoster biasanya memberikan kekebalan yang cukup lama sebelum terjadi serangan berikutnya; kurang dari 4% penderita yang mengalami serangan kedua.Sebagian besar penderita mengalami penyembuhan tanpa meninggalkan gejala sisa. Tetapi bisa terbentuk jaringan parut yang luas meskipun tidak terjadi infeksi bakteri sekunder.Jika mengenai saraf wajah yang menuju ke mata bisa menimbulkan masalah yang cukup serius.

Masa tunas penyakit 7-12 hari, masa aktif kira-kira 1 minggu ditandai dengan lesi baru yang tetap timbul sedang masa resolusi berlangsung kira-kira 1-2 minggu. Disamping gejala kulit dapat dijumpai pembesaran kelenjar getah bening regional. Lokalisasi unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan tempat persarafan. Pada susunan saraf tepi jarang menimbulkan kelainan motorik tetapi pada susunan saraf pusat lebih sering dikarenakan struktur ganglion kranialis yang memungkinkan hal tersebut. Hiperestesi pada daerah yang terkena merupakan gejala khas.

Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal. Diawali dengan gejala prodromal baik sistemik (demam, pusing, malaise) maupun local (nyeri otot, tulang, gatal, pegal dan

sebagainya). Kemudian timbul eritem yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel berisi cairan jernih, kemudian berubah menjadi keruh (berwarna abu-abu) serta dapat menjadi pustule dan krusta. Kadang vesikel berisi darah yang disebut sebagai herpes zoster hemoragik. Dapat terjadi infeksi sekunder yang menyebabkan terbentuknya ulkus dengan penyembuhan berupa sikatriks.

sebagainya). Kemudian timbul eritem yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit yang

Gangguan pada nervus trigeminus (ganglion Gasseri) atau nervus fasialis dan otikus (ganglion genikulatum) menimbulkan kelainan pada muka. Herpes zoster oftalmikus terjadi akibat infeksi pada cabang pertama nervus trigeminus yang menimbulkan kelainan pada mata sedangkan infeksi pada cabang kedua dan ketiga menimbulkan kelainan kulit sesuai dengan daerah yang dipersarafi.

Gangguan pada nervus fasialis dan otikus menimbulkan sindrom Ramsay Hunt. Ditandai dengan paralysis otot muka (paralysis Bell), kelainan kulit yang sesuai dengan daerah yang

dipersarafi, tinnitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus, nausea, serta gangguan pengecapan.

Herpes zoster abortif ditandai dengan penyakit yang berlangsung dalam waktu singkat dan kelainan kulit hanya berupa vesikel dan eritem. Pada herpes zoster generalisata kelainan kulitnya unilateral dan segmental ditambah kelainan kulit yang menyebar secara generalisata berupa vesikel yang soliter dan ada umbilikasi. Kasus ini terjadi pada orangtua atau orang yang kondisi fisiknya sangat lemah misalnya penderita Limfoma malignum.

Neuralgia pasca herpetic adalah rasa nyeri yang timbul didaerah bekas penyembuhan yang timbul lebih dari 1 bulan setelah penyakitnya sembuh dan dapat berlangsung beberapa bulan sampai tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari-hari. Kecenderungan terjadi pada penderita yang berusia diatas 40 tahun. Nyeri paling sering dirasakan pada penderita usia lanjut; 25-50% penderita yang berusia diatas 50% mengalami neuralgia pasca-herpetik.Tetapi hanya 10% dari seluruh penderita yang mengalami neuralgia pasca-herpetik. Pada sebagian besar kasus, nyeri akan menghilang dalam waktu 1-3 bulan; tetapi pada 10-20% kasus, nyeri menetap selama lebih dari 1 tahun dan jarang berlangsung sampai lebih dari 10 tahun.Pada sebagian besar kasus, nyeri bersifat ringan dan tidak memerlukan pengobatan khusus.

  • F. Cara Penularan

Herpes zoster ditularkan melalui kontak langsung, bersin, batuk dan bahan yang tercemar dengan gelembung yang pecah. Herpes zoster hanya dapat terjadi setelah kita mengalami cacar air. Bagi seseorang yang belum pernah mengalami cacar air, apabila kontak dengan penderita herpes zoster maka tidak langsung mengalami herpes zoster akan tetapi mengalami cacar air terlebih dahulu. Dan jika sudah pernah menderita cacar air dan berhubungan dengan cairan dari gelembung herpes zoster maka tidak dapat ‘tertular’ herpes zoster.Jadi bagi yang belum terinfeksi cacar air harus menghindari kontak dengan ruam, gelembung atau dengan bahan yang mungkin sudah menyentuh ruam atau gelembung herpes zoster.

  • G. Faktor Resiko

Munculnya herpes zoster tidak berkaitan dengan musim dan tidak berlangsung secara epidemi. Tapi, ada keterkaitan erat dengan peningkatan usia. Angka kejadian herpes zoster berkisar antara 1,2 - 3,4 per 1000 orang sehat/tahun, meningkat menjadi 3,9 - 11,8 per 1000 orang berusia di atas 65 tahun per tahun. Hubungan dengan usia ini terjadi di berbagai negara di dunia, diduga karena penurunan kekebalan seluler.

Faktor risiko lain adalah stress psikologis dan gangguan imunitas (immunocompromise),misalnya pada penderita HIV. Orang berkulit hitam memiliki risiko herpes zoster lebih rendah dibanding kaukasia (kulit putih). Faktor risiko lain adalah trauma mekanik dan paparan terhadap imunotoksin. Orang dewasa dengan virus varicella zoster laten, yang terpapar dengan cacar air, akan mendapatkan kekebalan yang lebih kuat. Ini akan mencegah munculnya herpes zoster pada orang tersebut di kemudian hari. Oleh karena itu, ada kekuatiran jika dilakukan vaksinasi varicella pada anak-anak, maka insidens herpes zoster pada dewasa akan meningkat. Hal ini terbukti dari beberapa penelitian, yang dilakukan setelah pemerintah Amerika Serikat mewajibkan vaksinasi varicella pada tahun 1995.

Patel dan kawan-kawan dalam publikasinya menyimpulkan, biaya perawatan di rumah sakit akibat komplikasi herpes zoster meningkat lebih dari US $700 juta setiap tahunnya, bagi yang berusia di atas 60 tahun. Studi lain oleh Yih dan kawan kawan melaporkan, dengan meningkatnya cakupan vaksinasi varicella pada anak-anak, insidens varicella menurun dan kejadian herpes zoster pada dewasa meningkat 90%. Semua ini diharapkan akan mampu dihambat, dengan adanya vaksinasi herpes zoster.

  • H. Pencegahan

Tujuan pemberian vaksin disini adalah untuk mencegah VZV reaktivasi dan menyebar. Live vaccine biasanya kontraindikasi digunakan pada orang-orang imunokompromais, namun ahli lain masih dapat memberikan vaksin tersebut pada pasien imunokompromais dengan kondisi tertentu.

Pencegahan herpes zoster dapat dilakukan dengan pemberian vaksin varisela zoster live attenuated. Vaksin VZV tersebut akan meningkatkan imunitas humoral maupun seluler, sehingga dapat menurunkan insidens herpes zoster, dan kalaupun masih terkena herpes zoster, penyakitnya akan lebih ringan. Usia ideal vaksinasi mungkin pada usia 50-55 tahun, karena pada kurun waktu tersebut insidens herpes zoster meningkat. Menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDC) vaksin untuk herpes zoster diberikan pada usia 60 tahun ke atas.

Vaksinasi dengan vaksin live attenuated dapat diberikan kepada orang sehat, anak, pasien leukimia, pasien HIV dengan persentase sel T CD4>15%, penerima transplantasi hati dan intestinal.Vaksin tidak boleh diberikan/kontraindikasi pada pasien yang menerima obat imunosupresif dosis tinggi dan yang mendapat prednison > 20 mg/kg/hari jika diberikan lebih dari 2 pekan. Vaksin kombinasi mumps-rubella-varisela kontraindikasi pada pasien dengan imunodefisiensi primer/didapat.

Vaksin lain adalah Inactivated varicella vaccine yaitu vaksin yang yang menggunakan virus yang sudah diinaktifkan dengan heat-killed virus. Vaksin ini lebih aman tetapi kurang efektif

I. Komplikasi

Herpes zoster tidak menimbulkan komplikasi pada kebanyakan orang. Bila timbul komplikasi, hal-hal berikut dapat terjadi:

1. Neuralgia pasca herpes

Ini adalah komplikasi yang paling umum. Nyeri saraf (neuralgia) akibat herpes zoster ini tetap bertahan setelah lepuhan kulit menghilang. Masalah ini jarang terjadi pada orang yang berusia di bawah 50. Rasa nyeri biasanya secara bertahap menghilang dalam satu bulan tetapi pada beberapa orang dapat berlangsung berbulan-bulan bila tanpa pengobatan.

  • 2. Infeksi kulit

Kadang-kadang lepuhan terinfeksi oleh bakteri sehingga kulit sekitarnya menjadi merah meradang. Jika hal ini terjadi maka Anda mungkin perlu antibiotik.

  • 3. Masalah mata

Herpes zoster pada mata dapat menyebabkan peradangan sebagian atau seluruh bagian mata yang mengancam penglihatan.

  • 4. Kelemahan/layuh otot

Kadang-kadang, saraf yang terkena dampak adalah saraf motorik dan saraf sensorik yang sensitif. Hal ini dapat menimbulkan kelemahan (palsy) pada otot-otot yang dikontrol oleh saraf. Paralisis motorik terjadi pada 1-5% kasus yang terjadi akibat penjalaran virus secara perkontinuitatum dari ganglion sensorik kesistem saraf yang berdekatan. Paralisis biasanya timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnya lesi. Berbagai paralysis dapat terjadi misalnya diafragma, batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria dan anus. Umumnya akan sembuh spontan. Infeksi dapat menjalar ke alat dalam misalnya paru, hepar, dan otak.

  • 5. Komplikasi lain

Misalnya, infeksi otak oleh virus varisela-zoster, atau penyebaran virus ke seluruh tubuh. Ini adalah komplikasi yang sangat serius tapi jarang terjadi. Penderita herpes zoster dengan sistem kekebalan tubuh lemah lebih berisiko mengembangkan komplikasi langka ini.

  • J. Pemeriksaan Penunjang

Untuk mendeteksi penyakit herpes zoster, dapat dilakukan beberapa macam tes, yaitu;

Kultur virus

Cairan dari lepuh yang baru pecah dapat diambil dan dimasukkan ke dalam media virus untuk segera dianalisa di laboratorium virologi. Apabila waktu pengiriman cukup lama, sampel dapat diletakkan pada es cair. Pertumbuhan virus varicella- zoster akan memakan waktu 3-14 hari dan uji ini memiliki tingkat sensitivitas 30- 70% dengan spesifitas mencapai 100%.

Deteksi antigen

Uji antibodi fluoresens langsung lebih sensitif bila dibandingkan dengan teknik kultur sel. Sel dari ruam atau lesi diambil dengan menggunakan scapel (semacam pisau) atau jarum kemudian dioleskan pada kaca dan diwarnai dengan antibodi monoklonal yang terkonjugasi dengan pewarna fluoresens. Uji ini akan mendeteksi glikoproten virus.

Uji serologi

Uji serologi

yang sering digunakan untuk mendeteksi herpes zoster adalah

PCR

PCR digunakan untuk mendeteksi DNA virus varicella-zoster di dalam cairan tubuh, contohnya cairan serebrospina.

Pemeriksaan Tzanck Pada pemeriksaan Tzanck dapat ditemukan sel datia berinti banyak.

  • K. Diagnosis Banding

1.

Varisela

Terutama menyerang anak-anak tetapi dapat juga menyerang orang dewasa. Penyebaran terutama didaerah badan yang kemudian menyebar secara sentrifugal kemuka dan ekstremitas serta dapat menyerang selaput lendir, mata, saluran nafas bagian atas dan selalu disertai demam.

  • 2. Herpes simpleks Terutama menyerang dewasa muda dengan aktivitas seksual tinggi. Berdasarkan tempat predileksinya yaitu daerah pinggang kebawah. Lesinya berupa vesikel-vessikel yang berkelompok diatas dasar macula eritematosa berisi cairan jernih dan kemudian menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta dan kadang-kadang mengalami ulserasi.

  • 3. Impetigo vesikobulosa Lebih sering pada anak-anak, dengan gambaran vesikel dan bula yang cepat pecah dan menjadi krusta

L.

Pengobatan

Tujuan pengobatan herpes zoster (HZ) adalah untuk mengurangi gejala konstitusi, meminimalkan nyeri, mengurangi viral shedding, mencegah infeksi sekunder, mempercepat terbentuknya krusta dan penyembuhan, mencegah diseminasi virus atau komplikasi lain dan mencegah/meminimalkan neuralgia paska herpes.

  • Pengobatan menggunakan antiviral

Terapi sistemik umumnya bersifat simptomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik. Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotic. Indikasi antiviral ialah herpes zoster oftalmikus, pasien dengan defisiensi imunitas atau pasien dengan terapi kortikosteroid. Obat yang biasa digunakan adalah Asiklovir dan derivatnya seperti valasiklovir dan

Famsiklovir. Sebaiknya diberikan dalam 3 hari pertama sejak lesi muncul.

Terutama menyerang anak-anak tetapi dapat juga menyerang orang dewasa. Penyebaran terutama didaerah badan yang kemudian menyebar

Dosis asiklovir 5 x 800 mg sehari selama 7 hari

  • Valasiklovir 3 x 1000 mg sehari selama 7 hari

  • Famsiklovir 3 x 500 mg sehari selama 7 hari. Jika lesi baru masih tetap timbul, obat tersebut masih dapat diberikan dan dihentikan 2 hari setelah lesi tidak timbul lagi.

    • Pengobatan NPH

Apabila telah terjadi NPH maka sulit mengobatinya. Definisi NPH berbeda-beda. NPH adalah nyeri pada pasien herpes zoster yang masih menetap setelah rash tidak ada lagi. Ada yang mengambil waktu 1 bulan, 3 bulam, 4 bulan atau 6 bulan setelah rash hilang, tetapi kebanyakan mengambil waktu 90-120 hari (3-4 bulan). Utungnya NPH tersebut pada kebanyakan pasien dapat membaik spontan walaupun memerlukan waktu beberapa bulan. Klinisi menggunakan berbagai modalitas terapi baik oral maupun topikal, injeksi epidural dengan anestesi lokal maupun steroid, akupunctur, suntikan triamsinolon subkutan, tetapi

semua ini belum divalidasi melalui penelitian.

Saat ini yang dianjurkan sebagai lini pertama terapi NPH adalah lidocain patch topikal 5%, gabapentin, pregabalin, opioid, dan antidepresan trisiklik (TCAs). Terapi topikal lain selain lidokain patch 5% adalah kapsaisin. Sampai saat ini belum ada terapi tunggal untuk NPH yang secara konsisten efektif, tetapi lama dan beratnya NPH dapat dikurangi secara efektif dengan memberikan terapi herpes zoster dengan dosis yang tepat menggunakan asiklovir, valasiklovir, atau famsiklovir terutama jika diberikan paling lambat 72 jam sejak timbul rash.

Terapi

NPH yang

lebih awal

hasilnya akan lebih baik dibanding yang terlambat.

Walaupun diperlukan penelitian lebih lanjut untuk konfirmasi hal ini, namun sanat

diharapkan membebaskan/mengurangi nyeri sejak awal.

  • Pengobatan topikal

Pengobatan topical bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel sehingga tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosive diberikan kompres terbuka. Asam salisil dalam konsentrasi 1 % dipakai sebagai kompres bersifat antiseptic. Jika terjadi ulserasi dapat diberikan salep antibiotic.

M. Prognosis

Umumnya baik, pada herpes zoster bergantung pada tindakan perawatan secara dini.

III. DISKUSI

Pada kasus ini di diagnosis Herpes zoster berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis. Riwayat dan gejala klinis herpes zoster ditemukan pada kasus ini. Dari anamnesis didapatkan keluhan terdapat

Pada pasien ini diagnosis bandingnya adalah :

  • Varisela

Merupakan penyakit dengan etiologi sama dengan Herpes zoster yaitu virus varisela zoster.

Penyakit ini merupakan penyakit infeksi primer varisela zoster. Apabila terjadi reaktivasi virus tersebut baru timbul penyakit herpes zoster. Gejala prodromal dan gambaran klinis mirip namun penyebaran sentrifugal dari badan ke ekstremitas dan muka. Dapat menyerang orang dewasa namun lebih sering pada anak.

  • Herpes simpleks

Terutama menyerang dewasa muda dengan aktivitas seksual tinggi. Berdasarkan tempat predileksinya yaitu daerah pinggang kebawah. Lesinya berupa vesikel-vessikel yang berkelompok diatas dasar macula eritematosa berisi cairan jernih dan kemudian menjadi

seropurulen, dapat menjadi krusta dan kadang-kadang mengalami ulserasi.

Pengobatan yang diberikan pada kasus ini untuk sistemik dan topical antara lain :

  • Antiviral untuk mencegah progresivitas erupsi, mengurangi komplikasi sistemik herpes zoster, mengurangi nyeri selama pengobatan dan mengurangi risiko terjadinya neuralgia paska herpes. Pada pasien ini diberikan antiviral yaitu asiklovir.

  • Vitamin neurotropik diberikan dengan harapan untuk memperbaiki saraf akibat proses degeneratif yang diakibatkan peradangan system saraf perifer. Adanya hiperestesia, rasa nyeri dan terbakar merupakan gejala dari gangguan saraf seperti neuritis perifer.

  • AntiBiotik diberikan sebagai pencegahan terhadap timbulnya infeksi sekunder.

  • Pengobatan topical bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel sehingga tidak terjadi infeksi sekunder. Pada pasien ini di berikan Bedak Salicyl 2% untuk vesikel yang belum pecah dan kloramfenikol salep 2% untuk vesikel yang sudah pecah.

Pasien dianjurkan untuk control kembali ke poli kulit kelamin 1 minggu kemudian untuk evaluasi hasil pengobatan dan mengamati apakah ada komplikasi yang terjadi baik dari penyakitnya maupun pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

  • Djuanda, Adhi, Prof.dr. 2000. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi ketiga. Jakarta:Balai Penerbit FKUI

  • Kartowigno, Soenarto,H, Prof, dr.2011. 10 BESAR KELOMPOK PENYAKIT KULIT. Palembang: Unsri Press

  • Suherman, Suharti, K. 1997. Farmakologi dan Terapi edisi ke empat. Jakarta: Gaya Baru