Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Sekolah Dasar Negeri Nomor 004 Long Mesangat Kabupaten Kutai Timur Alamat Jl. Jati 03 Multi Utama Kec. Long Mesangat Kab. Kutai Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : Raskum,S.Pd.SD : Kepala Sekolah : Desa Mukti Utama Kec.Long Mesangat Kab.Kutai Timur

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi 2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut : No 1 2 3 4 Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah Waktu Penerimaan(Rp) 7.540.000 7.540.000 7.540.000 7.540.000 30.160.000 Penggunaan(Rp) 7.540.000 7.540.000 7.540.000 7.540.000 30.160.000

3. Apabila di kemudikan hari pernyataan ini tidak di sesuai dengan keadaan yang sebenarnya saya bersedia di kenakaan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/ atau tun-tutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Demikian surat pernyataan ini dibuaat dengan sebenarnya dan bermatrai cukup untuk keperluan sebagaimana mestinya. Kutai Timur .. 2013 Kepala Sekoah Dasar Negeri 004 Long mesangat

Raskum,S.Pd.SD