Anda di halaman 1dari 23

ASESMEN GERIATRI WANITA DENGAN PASKA STROKE DAN INTAKE SULIT

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 4 November 201 ! 11 "anuari 2014 Disusun oleh : Azman Hakim Hassanu in !"#"$"%$&'"(

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MAS)ARAKAT *AKULTAS KEDOKTERAN UNI+ERSITAS TRISAKTI ,AKARTA &"-#
1

ASESMEN GERIATRI
I en.i.as Pasien Nama "enis kelamin # Ny$ % # Perempuan

&anggal lahir ' umur # 1(2 ' (0 tahun )lamat +i-ayat pekerjaan # "l$ &egal Parang* No$ 0* Mampang Prapatan +%'+& 0,'02 # Ibu rumah tangga

Nama orang terdekat # &n$ . /)nak0 "umlah anak "umlah 3u3u "umlah 3i3it # orang 1aki2laki # 2 orang Perempuan # 2 orang

# 4 orang # 2 orang

Pembiayaan kesehatan # &iada .ebutkan jenisnya #2

Ri/a0a. Me is 1 E2aluasi *isik A$ Ri/a0a. Me is : -$ Keluhan u.ama: 5adan lemah sejak 1 bulan yang lalu Ri/a0a. 3en0aki. seka4an5:

Pasien dengan keluhan utama badan lemah sejak 1 bulan yang lalu$ Menurut anak lelaki pasien* pasien mulai mengalami penurunan na6su makan sejak satu bulan terakhir ini$ Pasien tidak mempunyai na6su makan dan pasien juga dilihat sering memuntahkan makanan yang telah diberikan$ )kibatnya pasien dilihat semakin lemes dan sering terbaring di atas kasur$ Menurut keterangan keluarga* pasien mempunyai ri-ayat stroke sebelah kiri sejak , tahun yang lalu$ Pasien sempat dira-at di +.7D 5udhi )sih selama 2 minggu$ .ejak itu* pasien lebih sering terbaring di atas kasur akibat kelemahan sesisi tubuh sebelah kana$ Pasien mempunyai ri-ayat hipertensi sejak 810 tahun yang lalu dan sering kontrol ke puskesmas$ Pasien minum obat antihipertensi rutin setiap hari sejak 9 tahun belakangan terakhir ini$ Keluhan lain seperti nyeri kepala* batuk pilek* sering ken3ing* sering merasa haus* na6su makan bertambah se3ara signi6ikan semuanya disangkal oleh pasien$ 5)5 dan 5)K lan3ar$ .ehari2hari* pasien masiih bisa bangun dan duduk sendiri namun harus dipapah oleh orang lain kalau mau berjalan$

Ri/a0a. 3en0aki. ahulu : +i-ayat ken3ing manis +i-ayat hipertensi +i-ayat sakit jantung +i-ayat penyakit paru # disangkal # ada$ .ejak 10 tahun yang lalu # disangkal # disangkal

+i-ayat alergi makanan'obat2obatan # disangkal Ri/a0a. 3em6e ahan : 7 Ri/a0a. o3name Rumah Saki. Pernah 200( # +.7D 5udhi )sih

Ri/a0a. keseha.an lain Melakukan 3eme4iksaan keseha.an 3a a : Dokter di PusKesMas Kelurahan &egal Parang Peme4iksaan 5i5i 1 5i5i 3alsu :

:ral hygine sedang$ Kebanyakkan gigi pasien telah 3opot tapi pasien tidak memakai gigi palsu$ Menurut pasien* makanan yang dimakan adalah bubur ataupun makanan yang lunak$ Lain7lain :

Pasien akan kontrol ke +.7D 5udhi )sih tiap bulan untuk penyakit darah tinggi Ri/a0a. alle45i &idak ada alergi makanan maupun alergi obat2obatan

Ri/a0a. Ke6iasan Ke6iasan Me4okok

)pakah anda merokok; &idak* saya tidak pernah merokok )pakah orang terdekat atau disekitar anda merokok; &idak Minum Alkohol )pakah anda minum minuman beralkohol; &idak$ .aya tidak pernah minum minuman beralkohol$ Olah 4a5a )pakah anda melakukan olah raga; &idak 5ila <)* jenis olah raga yang biasa anda lakukan; 5erapa kali dalam seminggu; 5erapa lama intensitas -aktu anda melakukan olahraga tersebut; Konsumsi Ko3i )pakah anda minum kopi; &idak 5erapa jumlah /gelas ' 3angkir0 kopi yang anda minum dalam sehari ; Kesimpulan # Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol$ Pasien juga tidak

melakukan olahraga dan konsumsi kopi sejak terkena serangan stroke 2 tahun yang lalu$ O6a.7o6a.an 0an5 ikonsumsi saa. ini

Den5an 4ese3 ok.e4 )mlodipin /,mg0 .imvastatin /10mg0

Dosis an 3emakaian 1=1 1=1

Pasien tidak pernah minum obat tanpa resep dokter dengan alasan PusKesMas dekat dengan rumah pasien$ "adi pasien langsung berobat ke PusKesMas jika ada keluhan sakit$

Pena3isan e34esi 7ntuk setiap pertanyaan di ba-ah ini* penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ; Se.ia3 /ak.u a$ 5erapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda* /mis$ pergi mengunjungi teman* aktivitas sosial0; b$ 5erapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup; 3$ 5erapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai; d$ 5erapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali; e$ 5erapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia; 6$ 5erapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya; g$ .elama bulan lalu* berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari2hari; h$ .elama bulan lalu* berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan > > > > > > > > Se4in5 Ka an5 ,a4an5 sekali ka an5 sekali Ti ak 3e4nah

lagi; i$ .elama bulan lalu* berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga; j$ 5erapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja; k$ .elama bulan lalu* berapa sering anda merasa bah-a hidup ini sudah tak ada gunanya lagi; >

>

>

Kesimpulan # &idak didapatkan tanda2tanda gangguan mood /depresi60 pada pasien dalam 1 bulan terakhir$ S.a.us *un5sional a$ ADL asa4 an Ins.4umen.al 8isa sen i4i se3enuhn0a Mandi )mbulansi &ran6er 5erpakaian 5erdandan 5)5 ' 5)K Makan .ediakan makan )tur keuangan )tur minum obat2obatan 5er tilpun Pe4lu 6an.uan seseo4an5 > > > > > > > Te45an.un5 o4an5 lain se3enuhn0a

> > > >

Kesimpulan # Pasien tergolong tidak mandiri* karena sebagian besar aktivitasnya harus dibantu oleh orang lain$ Pasien tidak bisa melakukan semua kegiatan sehari2sehari sendiri$ 6$ Ke.e46a.asan *un5sional .udah berapa lamakah /apabila ada0 kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini;

9# 6ulan 5erbagai pekerjaan berat /mis$ angkat barang* lari0 5erbagai pekerjaan sedang /mis$menggeser meja ' > >

: # 6ulan

Tak .e46a.asi

almari* angkat barang belanjaan0 Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan > Mengerjakan pekerjaan /di kantor ' sehari2hari0 > Naik bukit ' naik tangga > Membungkuk* berlutut* sujud > 5erjalan kl$100 meter > Makan* mandi* berpakaian* ke %? > Kesimpulan # Pada pasien didapatkan keterbatasan 6ungsional dalam melakukan pekerjaan berat* naik bukit' tangga* membungkuk* berlutut* sujud dan berjalan kl$100 meter$ PEMERIKSAAN *ISIK / Dilakukan pada # 20 Disember 201 0 -$ Tan a +i.al 8a4in5 140'90 mm@g 90 1A & 6ulan 0l 9 kg 1,0 3m Du uk 140'90 mm@g 90 1A - 6ulan 0l 9 kg 1,0 3m 8e4 i4i 2 2 2 Saa. ini A kg 1,0 3m
8

&ekanan darah Nadi' menit 1aju respirasi'menit 5erat badan &inggi badan

5MI

14*9(

14$9(

14*44

-$

Kea aan Kuli. 5er3ak kemerahan 1esi kulit lain ?uriga keganasan Dekubitus

# Kering dan keriput # &idak ada # &idak ada # &idak ada # &idak ada

&$

Pen en5a4an )a Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar .erumen impaksi Ti ak > > >

#$

Pen5liha.an )a Dapat memba3a huru6 surat kabar - &anpa ka3a mata - Dengan ka3a mata &erdapat katarak'tidak - Kanan - Kiri > &idak memakai ka3amata > > Ti ak

Da3a.an ;un usko3i: Kanan

No4mal

A6no4mal !<elaskan( &idak dilakukan

Tak .e4liha.

Kiri

&idak dilakukan

=$ Mulu. 8u4uk @igiene mulut A a Bigi palsu &erpasang 1e3et di ba-ah gigi palsu 1esi yang lain /kalau ada jelaskan0 >$ Lehe4 Derajat gerak Kel$ &iroid No4mal > > A6no4mal !<elaskan( 8aik > Ti ak > > > >

5ekas luka pada tiroid # &idak ada Massa lain # &idak ada Kelenjar lim6e# &idak teraba membesar '$ Da a Massa teraba ' tidak # &idak teraba massa Kelainan lain # &idak ada %$ Pa4u73a4u Perkusi )uskultasi # - suara dasar - suara tambahan ?$Ka4 io2askule4 a$ ,an.un5
10

Ki4i .onor Cesikuler +honkhi /20* -heeDing /20

Kanan .onor Cesikuler +honkhi /20* -heeDing /20

2 Irama 2 5ising 2 Ballop 1ain2lain /jelaskan0 6$ 8isin5 - Karotis # Kiri Kanan - Eemoralis # Kiri Kanan @$ Den0u. na i 3e4i;e4 - )$ dorsalis pedis Kiri Kanan - )$ tibialis posterior Kiri Kanan $ E ema - Pedal - &ibial - .akral

Re5ula4 > )a A a A a

I4e5ule4 Ti ak > Ti ak > Ti ak > > > > Ti ak

A a > /regular0 > /regular0 > /regular0 > /regular0 Tak a a A> > >

A&

A#

A=

-"$ A6 omen @ati membesar' tidak # &idak Massa abdomen lain # &idak ada 5ising' bruit # &idak ada Nyeri tekan # &idak ada ?airan asites # &idak ada 1impa membesar' tidak # &idak --$ Rek.um1 anus # A a Ti ak
11

&onus sphin3ter ani Pembesaran prostat "elaskan kalau ada Massa di re3tum Impaksi 6ekal -&$ Geni.al1 3el2is # )a )tro6i vaginal Massa Caginitis atro6i3ans Nyeri tekan Prolaps pelvis 1ain2lain # 2 &es pap# &idak dikerjakan

&ID)K DIPF+IK.)

Ti ak &ID)K DIPF+IK.)

-#$ Muskuloskele.al Tak De6ormitas Berak terbts Nyeri 5enjolan' peradangan 2 Kesimpulan # Pada pasien* didapatkan kelemahan pada sisi tubuh sebelah kanan akibat serangan stroke , tahun yang lalu$ namun tidak terdapat nyeri maupun tanda peradangan lo3al pada sendi anggota tubuh yang lain$ -=$ Neu4olo5ik 1 Psikolo5ik a$ S.a.us Men.alis : 8aik O4ien.asi
12

Tl$ 8lk5

8ahu

Siku

Tan5an

Pin55ul

Lu.u.

Kaki

a a > > > >

Te45an55u

:rang %aktu &empat .ituasi Da0a in5a. .angat lampau 5aru terjadi Ingat obyek stlh , menit segera /mengulang0

> > > > > > >

Kuesioner pendek ' portable tentang S.a.us Men.al # 8e.ul &anggal berapakah hari ini ; @ari apakah hari ini ; )pakah nama tempat ini ; 5erapakah nomor telpon rumah anda ; 5erapakah usia anda ; Kapankah anda lahir /tgl'bln'thn0 ; .iapa nama gubernur sekarang ; Nama gubernur sebelum ini ; Nama ibumu sebelum menikah ; 20 dikurang dan seterusnya > &idak ada > &idak diketahui > > > > Salah > >

,umlah kesalahan 022 24 ,2A A210 kesalahan # baik kesalahan # gangguan intelek ringan kesalahan # gangguan intelek sedang kesalahan # gangguan intelek berat

Kesimpulan # terdapat 4 kesalahan pada pasien ini* gangguan intelek sedang$

13

6$ Pe4asaan ha.i 1 a;eksi # 5aik @$ Umum No4mal .yarat otak Motorik # 2 Kekuatan 2 &onus .ensorik # 2 &ajam 2 +aba 2 Betaran +e6leks .erebelar # 2 "ari ke hidung 2 &umit ke ujung kaki 2 +omberg Berak langkah > > > > /pasien tidak mengerti instruksi0 > /pasien tidak mengerti instruksi0 > /pasien tidak bisa berdiri sendiri0 > /pasien tidak bisa bergerak sendiri0 Kesimpulan # terdapat kelemahan pada kekeuatan motorik pada keempat ekstremitas karena pasien mengalami keluhan lemes dan mempunyai ri-ayat stroke di sebelah kanan$ Pasien juga tidak bisa melakukan tes +omberg dan gerak langkah karena pasien tidak bisa berdiri dan berjalan sendiri$ Pasien juga tidak bisa melakukan tes .erebelar jari ke hidung dan tumit ke ujung kaki karena pasien kurang mengerti instruksi dari pemeriksa$ a$ Tan a7.an a lain )a &remor saat istirahat +igiditas 3og2-heel Ti ak > > 8ila )aB <elaskan A6no4mal !<elaskan( > / kelemahan akibat stroke0 > /kelemahan akibat stroke0

14

5radikinesia &remor intense Berakan tak sadar +e6leks patologis

> > > >

&$

DATA LA8ORATORIK Tan55al 2 ,enis Tes 2 Hasil 2

D$

HASIL PEMERIKSAAN TAM8AHAN LAIN : /FKB* ?& s3an kepala non kontras* e3ho3ardiography* dll0 &idak dilakukan

E$

DA*TAR MASALAH C RENDANA PENANGANAN P4o6lem1 ia5nos.ik Intake sulit Ren@ana Menjelaskan tentang penyakit yang diderita oleh pasien Memberikan terapi suplemen untuk meningkatkan na6su makan Fdukasi tentang keteraturan makan setiap hari untuk mengelakkan timbulnya keluhan seperti dialami @ipertensi sekarang Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan penanganannya$ &erapi sesuai diagnosis dan penjelasan tentang perlunya keteraturan dalam minum obat anti2hipertensi$ Fdukasi kepada penderita untuk
15

Tan55al 20 Disember 201

minum obat hipertensi se3ara teratur dan kontrol ke puskesmas jika obat telah habis$ Fdukasi tentang pola makan pasien supaya mengurangi makanan tinggi garam dan tinggi lemak$ Fdukasi dan in6ormasikan kepada pasien baha-a keadaan ke3apaian dan kurang tidur boleh berpengaruh pada tekanan darah Pas3a stroke tinggi$ Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang dialami Fdukasi pada pasien untuk tetap rajin minum obat anti hipertensi supaya tensi terkontrol Fdukasi pada pasien dan keluarga untuk melakukan gerakan pada semua sendi lengan dan tungkai guna men3egah terjadi kontraktur atau kelemahan otot akibat tidak digunakan

*$ LAPORAN LAN,UTAN 20 Disember 201 kunjungan pertama # Melakukan anamnesis* pemeriksaan 6isik pada pasien dan memberi edukasi$

16

:ktober 201

kunjungan kedua # Menanyakan keluhan pasien saat ini* dan

melakukan pemeriksaan tanda2tanda vital$ Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien* dan mengevaluasi hasil edukasi dan instuksi yang telah dilakukan oleh pasien$ Pasien* Ny$%* perempuan* berusia (0 tahun* menderita intake sulit dengan gejala badan lemah dan tidak na6su makan$ Pasien juga mempunyai ri-ayat hipertensi dan stroke / sejak 8 , tahun yang lalu0 dan pasien hanya mampu terbaring di kasur akibat kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri$ Kedua hal ini meningkatkan resiko terjadinya komplikasi akibat tirah baring yang lama seperti yang tersering adalah ulkus dekubitus$ .elain itu* pasien juga akan mudah mendapatkan penyakit yang lain akibat intake sulit tersebut sehingga menyebabkan sistem imun menurun$ Pada kunjungan kedua didapatkan klinis pasien mulai membaik* na6su makan sudah mulai bertambah$ Pasien juga sudah mulai bangun dan duduk di atas kasur serta akti6 melakukan kegiatan sehari2 hari seperti berjalan di dalam rumah dengan dibantu oleh anggota keluarga yang lain$ .aat dilakukan pemeriksaan tanda vital* tekanan darah pasien 140'A0mm@g$ Pasien minum obat anti hipertensi rutin setiap hari$ Menurut keluarga* makanan pasien sudah dijaga dengan mengurangi konsumsi makanan yang asin dan berlemak$

Pa a Peme4iksaan *isik Perempuan* (0 tahun* memiliki keluhan badan lemes dan tidak na6su makan sejak 1 bulan yang lalu$ Pasien memiliki ri-ayat hipertensi yang lama 8 10 tahun yang lalu namun mulai 9 tahun terakhir ini pasien minum obat rutin dan sering kontrol ke puskesmas$ Dari pemeriksaan 6isik didapatkan tekanan darah 140'A0mm@g$ Pasien juga memiliki ri-ayat stroke sejak 2 tahun yang lalu$ akibatnya sehingga kini pasien hanya mampu terbaring di kasur dan hanya bisa bergerak atau melakukan kegiatan sehari2hari di rumah dengan dibantu oleh anaknya akibat kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri$ Pa a asesmen 5e4ia.4ik !Summa40(
17

Dari anamnesis dan pemeriksaan 6isik yang dilakukan* pasien menderita intake sulit karena na6su makan yang berkurang dan mengalami keluhan badan lemes$ 2 bulan yang lalu pasien sempat dira-at akibat hipokalemi akibat mengalami penurunan na6su makan$ Pasien juga mempunyai ri-ayat gipertensi yang lama sejak 10 tahun yang lalu namun baru rutin minum obat antihipertensi 9 tahun terakhir ini$ Dari hasil pemeriksaan tekanan darah saat kunjungan* yaitu 140'A0mm@g* pasien diklasi6ikasikan ke dalam @ipertensi Brade I menurut "N? CII$ .elain itu* pasien juga mempunyai ri-ayat stroke sejak 2 tahun yang lalu sehingga pasien hanya mampu terbaring di kasur akibat kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri sehingga sekarang$ Dari pemeriksaan 6isik ditemukan terdapat penurunan kekuatan motorik pada anggota tubuh sebelah kiri namun tidak ditemukan nyeri maupun tanda peradangan lokal$ Pasien juga tidak bisa berdiri sendiri dan hanya bisa dibantu oleh orang lain$ .aat ini* semua aktivitas sehari2hari dirumah* pasien memerlukan bantuan dari anaknya dan tidak bisa mandiri$ Pasien mempunyai keterbatasan 6ungsional dalam melakukan aktivitas berat$ 5erdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan status mental pasien baik$ Pasien juga tidak tampak adanya tanda2tanda depresi pada penapisan depresi manakala perasaan hati pasien baik$ Ren@ana Pe4a/a.an Te43a u1 Dom34ehensi2e Da4e E ukasi 7 keteraturan makan setiap hari untuk suplai energi sehari2hari dan meningkatkan sistem imun dalam badan 7 Minum obat anti2hipertensi se3ara teratur supaya tekanan darah terkontrol 7 Mengurangi makan makanan yang tinggi garam dan lemak* tapi mengkonsumsi makanan yang tinggi karbohidrat dan protein$ 7 .ering kontrol tekanan darah di puskesmas dan mendapatkan pengobatan terutama jika obat anti2hipertensi sudah habis atau ada keluhan$ se3ara rutin

18

7 pasien harus sering melakukan gerakan pada semua sendi lengan dan tungkai guna men3egah terjadi kontraktur atau kelemahan otot akibat tidak digunakan 2 Keamanan dan keselamatan dalam rumah juga harus ditingkatkan seperti menghindari barang2barang yang dapat mengganggu langkah atau yang dapat menyebabkan jatuh seperti susunan meja dan karpet* kamar mandi dilengkapi dengan pegangan di dinding dan pen3ahayaan yang 3ukup di setiap ruang rumah$ Te4a3i *a4makolo5ik

2 :bat anti2hipertensi berupa )mloidipin dengan dosis 1 = , mg 2 :bat kolestrol berupa .imvastatin 1 = 100mg 2 Citamin 5 3omple= =1 G$ La3o4an Kun<un5an 6e4iku.n0a$
Tan55al 20 Desember 201 P4o6lem ia5nos.i@ Intake sulit Ke5ia.an )namnesis # penurunan na6su makan Pemeriksaan 6isik # tampak lemes Fdukasi tentang masalah yang diderita oleh pasien Fdukasi tentang keteraturan makan sehari hari untuk suplai energy berupa tinggi protein dan tinggi karbohidrat @ipertensi Fdukasi supaya mendapatkan istirahat dan tidur yang 3ukup Pemeriksaan Eisik Pemantauan tekanan darah pasien /140'A0mm@g0 Fdukasi tentang penyakit hipertensi* komplikasi dan keteraturan minum obat Fdukasi tentang pola makan dengan

19

mengurangi makanan asin dan berlemak dan mengkonsumsi makanan 'minuman yang tinggi kalsium dan protein$ Pas3a stroke Pemeriksaan 6isik /kelemahan sesisi tubuh seblah kiri0 In6ormasikan kepada pasien bah-a penyakit yang diderita adalah akibat tekanan darah yang tidak terkontrol$ Fdukasi untuk tetap rajin minum obat antihipertensi rutin setiap hari 5atasi makanan yang asin dan berlemak Fdukasi kepada keluarga pasien untuk melakukan gerakan pada sendi lengan dan tungkai seluruh tubuh guna men3egah terjadinya kontraktur dan kelemahan otot akibat tidak dipakai 2 Disember 201 Intake sulit* @ipertensi* Pas3a stroke Pemantauan tekanan darah pasien /1 0'90 mm@g0 Fdukasi ke keluarga /anak pasien0 untuk memba-a pasien berobat ke dokter untuk kontrol tekanan darah Fdukasi keluarga untuk turut memotivasi pasien untuk tetap akti6 dan sehat Menyarankan keluarga pasien untuk membeli kerusi roda supaya pasien dapat duduk dan diba-a berjalan melihat kegiatan 2A Disember 201 Intake sulit* @ipertensi* Pas3a stroke di luar Pemantauan tekanan darah pasien /140'A0 mm@g0 Eollo- up apakah pasien telah melakukan

20

saran2saran yang telah dianjurkan sebelumnya yaitu mengenai keteraturan minum obat* keteraturan makan dan gaya hidup sehat$ Fdukasi keluarga untuk tetap lebih banyak memerhatikan pasien

21

22

23