Anda di halaman 1dari 90

PENYAKIT VASKULAR

dr. Totok Utoro

Blok Kardiovaskuler, 29 November 2007


05/03/2014 1

Normal arterial structure

A muscular artery from young child


05/03/2014

Renal vein from 72-year old man


2

Age related vascular changes


Unfolding aorta

Artery from a 70year old man numerous concentric layers of fibrous intimal thickening
05/03/2014 3

PENYAKIT VASKULAR
I. Penyakit Arteri II. Penyakit venosa III. Sindroma Vaskulitis (vasculitides) IV. Penyakit Vaskular Fungsional V. Hipertensi VI. Neoplasma
05/03/2014 4

I. Penyakit Arteri
A. Arteriosklerosis B. Aneurisma

05/03/2014

A. Arteriosklerosis
1. Arteriosklerosis Monckeberg (medial calcific sclerosis) 2. Arteriolosklerosis 3. Aterosklerosis

I. Penyakit arteri

05/03/2014

Arteriosklerosis
Istilah umum untuk tiga bentuk kelainan vaskular yang berupa penebalan (kekakuan) dinding arteri menjadi tidak elastis lagi - Monckeberg sclerosis (kalsifikasi distrofik tunika media) tidak ada penyempitan lumen - Arteriolosklerosis (ada hubungan dengan hipertensi) - Atherosklerosis kelainan terutama pada intima penyempitan lumen
05/03/2014 7

1. Arteriosklerosis Monckeberg
Nama lain: medial calcific sclerosis Melibatkan tunika media arteri berukuran sedang (khas pada arteri radialis & ulnaris) Umur >50th Kalsifikasi cincin pada tunika media, tidak menyumbat aliran Arteri jadi kaku, kalsifik pipestem arteries Bisa bersamaan dengan atherosklerosis tetapi berbeda dan tidak ada hubungan
05/03/2014 8

Arteriosklerosis

2. Arteriolosklerosis
Ditandai dengan penebalan hialinisasi pada perubahan proliferatif pada arteri kecil dan arteriolae (ginjal) Biasanya dihubungkan dengan hipertensi dan DM

Arteriosklerosis

05/03/2014

2. Arteriolosklerosis
Ada 2 varian: 1. Arteriolosklerosis hialin: penebalan hialin pada dinding arteriolae benign nephrosclerosis yang di ginjal dihubungkan dengan hipertensi 2. Arteriolosklerosis hiperplastik: penebalan onion-skin yang kadang disertai oleh necrotizing arteriolitis timbunan fibrinoid intramural, nekrosis, dan radang malignant nephrosclerosis hipertensi berat
05/03/2014 10

Arteriosklerosis

Varian Arterilosklerosis
Arteriolosklerosis hialin

Arteriolosklerosis hiperplastik

Hialinisasi
05/03/2014

Onionskinning
11

3. Aterosklerosis

Arteriosklerosis

(1)

Paling sering menyebabkan penyakit vaskular Insiden tertinggi: Finlandia Inggris Eropa Utara lain Amerika Kanada. Finlandia:Jepang = 10:1 a. Karakteristik: Plak fibrosa (ateroma) dalam intima, paling sering di segmen proksimal a. koronaria, sirkulus Willisi, arteri besar tungkai bawah, arteria renalis dan mesenterik
05/03/2014 12

Natural history of Atherosclerosis

05/03/2014

13

3. Aterosklerosis

Arteriosklerosis

(2)

1. Plak mempunyai inti kolesterol dan ester kolesterol, makrofag berisi lipid (sel buih), kalsium, dan debris nekrotik 2. Inti dibungkus oleh selaput fibrosa subendotel terdiri dari fibrin & protein koagulasi yang lain, ECM (kolagen, elastin, glikosaminoglikan, dan proteoglikan 3. Kemungkinan komplikasi plak: - Ulserasi, hemoragi, kalsifikasi - Pembentukan trombus - Emboli: dari trombus atau plak
05/03/2014 14

Major components of well developed atheromatous plaque

05/03/2014

15

3. Aterosklerosis

Arteriosklerosis

(3)

b. Akibat plak 1. Paling penting IHD dan MCI penyebab kematian paling sering di Amerika 2. Yang juga penting: - Stroke iskemia serebral - Ischemic bowel disease - Peripheral vascular occlusive disease - Iskemia arterial ginjal hipertensi 3. Kelemahan dinding vaskular aneurisma
05/03/2014 16

3. Aterosklerosis

Arteriosklerosis

(4-1)

c. Faktor risiko 1. Umur 2. Gender pria>wanita (insiden meningkat pada posmenopause) 3. Hiperkolesterolemia 4. Hipertensi: faktor risiko utama dan berhubungan dengan aterosklerosis dini
05/03/2014 17

3. Aterosklerosis

Arteriosklerosis

(4-2)

5. DM: dihububungkan dengan aterosklerosis dini penyakit sumbatan vaskular perifer gangren tungkai bawah 6. Merokok 7. Obesitas, aktivitas rendah, personal tipe A, hiperurisemia, hiperhomosisteinemia, mutasi metilen tetrahidrofolat reduktase, infeksi Khlamidia pneumoniae, kontrasepsi oral
05/03/2014 18

05/03/2014

19

3. Aterosklerosis

Arteriosklerosis

(4-3)

Hiperkolesterolemia
Kolesterol serum berasal dari: diet (eksogen), atau biosintesis (endogen) 1. Kolesterol dan lemak diet berhubungan dengan molekul apolipoprotein lipoprotein (sirkulasi) 2. Konsentrasi lipoprotein prediktor klinis untuk aterosklerosis idealnya LDL:HDL = 4:1
20

3. Aterosklerosis

Arteriosklerosis

(4-4)

Hiperkolesterolemia. 3. LDL (bad cholesterol) berhubungan langsung dengan risiko aterosklerosis atau kolesterol total 4. HDL (good cholesterol) memberikan efek protektif dengan membuang kolesterol dari jaringan dan plak aterosklerotik
05/03/2014 21

Major pathways of lipoprotein metabolism

05/03/2014

22

Transport lipoprotein & metabolisme

HDL: high-density lipoprotein; LCAT: lecithin cholesterol acetyltransferase, LDL: low-density; IDL: intermediate-density, VLDL: very low density 23 05/03/2014

3. Aterosklerosis Patogenesis
Konsep lama
Hipotesis insudasi Hipotesis enkrustasi & trombogenik Hipotesis monoklonal

Arteriosklerosis

(4-4)

Konsep baru
05/03/2014 24

Patogenesis Aterosklerosis Konsep Lama


Hipotesis Insudasi Infiltrasi intima oleh lipid dan protein adalah kejadian aterogenik primer, suatu proses yang dipercepat oleh hiperkolesterolemia Hipotesis enkrustasi atau trombogenik Terbentuknya trombus mural berulang di permukaan intima menyebabkan terjadinya plak terisi lipid yang berasal dari pemecahan trombosit & lekosit Hipotesis monoklonal Migrasi & proliferasi otot polos (dalam ateroma) analog dengan pertumbuhan tumor (monoklonal), dan stimuli dari hiperlipidemia akan merangsang proliferasi
05/03/2014 25

Patogenesis Aterosklerosis Konsep Baru Konsep: reaksi terhadap formulasi jejas Melihat kejadian primer sebagai jejas terhadap (disfungsi dari) endotel arterial Jejas: hiperkolesterolemia, mekanik, hipertensi, mekanisma imun, toksin, virus atau agen infeksius lain
05/03/2014 26

Patogenesis Aterosklerosis Konsep Baru Hiperlipidemia dapat menginisiasi jejas endotel, merangsang pembentukan sel buih, bertindak sebagai faktor kemotaktik untuk monosit, menghambat motilitas makrofag, atau mencederai sel otot polos dan akan berakibat sbb:
05/03/2014 27

Patogenesis Aterosklerosis Konsep Baru


1. Masuknya monosit dan lipid ke sub-endotel, kadang disertai adesi dan agregasi trombosit di tempat jejas 2. Pelepasan faktor mitogenik (PDGF, FGF, EGF, dan TGF-) oleh trombosit dan mungkin dari monosit 3. GF menginduksi sel otot polos untuk proliferasi dan migrasi ke intima, disertai pembentukan protein matrix jaringan ikat (kolagen, elastin, glikosaminoglikan, dan proteoglikan 4. Monosit dan sel otot polos menelan lipid dan menambah deposisi lipid pada lesi. Konversi monosit menjadi makrofag berisi lipid (foam cell) dimediasi oleh reseptor lipid spesifik ( reseptor -VLDL, dan LDL termodifikasi)
05/03/2014 28

Response to injury hypothesis

05/03/2014

29

Atherosclerosis: cell-level events

05/03/2014

30

Atherosclerotic plaque

F: Fibrous cap, projecting into L: Lumen, and C: Necrotic core

05/03/2014

31

Atherosclerosis of the aorta

05/03/2014

A. Mild

B. Severe

32

The complications of atherosclerosis

05/03/2014

33

Klasifikasi Aterosklerosis: American Heart Association

05/03/2014

34

Ringkasan skematik riwayat, morfologi, even patogenetik utama, dan komplikasi klinis aterosklerosis pada arteria koronaria

05/03/2014

35

Komponen Utama Plak Aterosklerotik


1. Sel: sel otot polos, makrofag, lekosit lain 2. ECM: kolagen, serabut elastik, proteoglikan 3. Lipid intra dan ekstraselular

05/03/2014

36

Gambaran Histologik Plak Ateromatosa Arteria Koronaria

L: lumen F: fibrous cap C: central necrotic core (largely lipid)

Perbesaran kuat (pewarnaan elastin): serabut elastin rusak (anak panah)

Kalsifikasi & sebukan (panah besar); Neovaskularisasi (panah kecil) 37

B. ANEURISMA
1. Aneurisma aterosklerotik 2. Aneurisma karena cystic medial sclerosis 3. Aneurisma Berry 4. Aneurisma sifilitik / luetik 5. Dissecting aneurisma 6. Fistula arteriovenosa
05/03/2014 38

I. Penyakit arteri

dilatasi abnormal setempat dari vasa darah atau dinding jantung

B. ANEURISMA

Seluruh dinding: -Aterosklerotik -Sifilitik -Aneurisma vaskular kongenital


05/03/2014

Sebagian dinding: -Ruptur sesudah infark miokard -Dissecting aneurysm

39

ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS

Ruptur

Trombus Dinding tipis dan menonjol

Tampak luar ruptur

Tampak dalam ruptur

05/03/2014

40

1. Aneurisma Aterosklerotik
Paling sering di aorta desenden (terutama aorta abdominalis

B. Aneurisma

2. Aneurisma karena cystic medial sclerosis


Aneurisma paling sering pada percabangan aorta
05/03/2014 41

B. Aneurisma

3. Aneurisma Berry
Lesi kecil dan sakular, paling sering di arteri kecil otak terutama sirkulus Willisi Timbul sesudah lahir di daerah kelemahan tunika media arteri kongenital di bifurkatio arteriae serebri Tidak berhubungan dengan aterosklerosis Sering berhubungan dengan penyakit ginjal polikistik Etiologi paling sering dari hemoragi subarakhnoid

B. Aneurisma

05/03/2014

42

4. Aneurisma Sifilitik/Luetik
Sebagai manifestasi lues std. 3 Sekarang jarang karena pengelolaan penyakit yang makin baik Etiologi: artitis luetika, sebagai endarteritis obliterans pada vasa-vasorum dan nekrosis tunika media intima mengerut (keriput) tree-bark appearance Mengenai terutama aorta asenden (kebalikan aneurisma aterosklerotik) melebarkan komisura aortae insufisiensi katup aorta
05/03/2014 43

B. Aneurisma

5. Dissecting Aneurysm/Hematoma-1 Sobekan intraluminal longitudinal pada dinding aorta biasanya asenden) lumen aretrial sekunder dalam tunika media Nyeri (rasa teriris) dada hebat radiasi ke punggung, sering dikira sebagai AMI, tapi lab normal (troponin I dan enzim miokardial) dan EKG juga normal X-ray: gambaran pelebaran bayangan aorta,
05/03/2014 44

B. Aneurisma

5. Dissecting Aneurysm/Hematoma-2 Lab: normal Disebabkan karena ruptur aorta, paling sering ke sakus prikardial hemoperikardium tamponade fatal Tipikal berhubungan dengan hipertensi dan nekrosis media sistik: perubahan degeneratif pada t.media dengan destruksi jaringan elastik dan otot Marfan S. Tidak ada hubungan dengan aterosklerosis
05/03/2014 45

B. Aneurisma

Aortic dissection (dissecting hematoma)

Classification of dissection of the aorta: Type A and B

05/03/2014

46

Dissecting aneurysm: aorta


Arteriosklerosis mulai Hematoma intramural

Robekqn intima miring, dibatas oleh probe


05/03/2014

Hematoma intramural
47

Degenerasi tunika media

5. Dissecting Aneurysm/Hematoma

Fragmentasi serabit elastik kelemahan tunika media Ruptur aneurisma


05/03/2014

Normal

Sindroma Marfan

48

6. Arteriovenous fistula (Aneurisma)


Komunikasi abnormal antara arteri dan vena Dapat terjadi sekunder akibat trauma atau proses patologiklain yang menyebabkan penetrasi dinding kedua vasa tersebut Akibat: perubahan iskemik, vasa menggembung atau terjadi aneurisma karena meningkatnya tekanan vena, dan gagal jantung karena hipervolemia (high-output)
05/03/2014 49

B. Aneurisma

II. Penyakit Venosa


Flebotrombosis Varikosis vena (varises)

05/03/2014

50

Flebotrombosis
Terutama terjadi pada vena profund tungkai bawah Predisposisi: stasis aliran venosa Venous return terhambat sebagian: kehamilan, gagal jantung, bedrest total, varises Dapat berakibat emboli paru Sering berhubungan dengan radang tromboflebitis
05/03/2014 51

Penyakit Vena

Varikosis vena (varises)


Dilatasi vena dan berkelok-kelok abnormal, pada umumnya pada vena superfisial di tungkai bawah Predisposisi: peningkatan tekanan vena: kahamilan, obesitas, tromboflbitis, lama berdiri

Penyakit Vena

05/03/2014

52

Venous ulceration of the ankle

Common complication of varicose vein

05/03/2014

53

III. Sindroma Vaskulitis


(vasculitides)

Karaktristik: radang dengan lesi vaskular nekrotik yang timbul hampir di setiap organ. Biasanya dimediasi oleh mekanisma imun, paling sering deposisi komplek imun. Antigen: DNA, HBsAg, RNA Hepatitis C

05/03/2014

54

Sindroma Vaskulitis
(vasculitides)

05/03/2014

55

Sindroma Vaskulitis
VASA BESAR
A. Giant Cell Arteritis B. Arteritis Takayasu

VASA SEDANG (MEDIUM)


C. Poliarteritis nodosa D. Kawasaki Disease

VASA KECIL
E. Wegener Granulomatosis F. Sindroma Churg-Strauss G. Vaskulitis Leukoklastik H. Buerger Disease
05/03/2014 56

A. Giant cell arteritis


Arteri medium besar, dengan radang granulomatosa & sel raksasa Temporal Arteritis Bentuk vaskulitis sistemik paling sering, sistemik, banyak pada orang tua Biasanya mengenai cabang a.koronaria dan a.temporalis Manifestasi klinis: malaise & fatigue, sakit kepala, claudikatio pada rahang, gangguan penglihatan, polimialgia reumatika, kenaikan LED
05/03/2014 57

Temporal (giant cell) arteritis

Penebalan segmen tertentu, nodular, sakit, di permukaan kulit


05/03/2014

Panah: sel raksasa berderet menandai membrana elastika interna degeneratif

58

Temporal (giant cell) arteritis

HE: sel raksasa di membrana elastika interna degeneratif

Pewarnaan elastik destruksi fokal MEI dan penebalan intima (IT) kronisitas atau penyembuhan

05/03/2014

59

B. Arteritis Takayasu (pulseless disease)


Radang & stenosis arteri sedang besar, terutama arkus aortae + percabangan sindroma arkus aortae Tidak ada: detak nadi pada a.karotis, radialis, ulnaris Klinis non-spesifik

05/03/2014

60

Arteritis Takayasu
Arteriogram: penyempitan arteriae brakhiosefalik, karotis, dan subklavia

Autopsi: potongan melintang arteria karotis kanan pasien arteriogram penebalan

05/03/2014

61

Arteritis Takayasu

Mikroskopik arteritis Tkayasu aktif: destruksi tunika media oleh sel-sel mononuklear dengan sel raksasa
05/03/2014 62

C. Poliarteritis Nodosa - 1
Radang komplek imun arteri kecilsedang Destruksi tunika media lamela elastika interna 30% berhubungan dengan infeksi HBV Klinis: demam, bb turun, maleise, nyeri abdominal, sakit kepala, mialgia, hipertensi Antibodi P-ANCAs perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies
05/03/2014 63

C. Poliarteritis Nodosa - 2
Manifesatasi organ
Ginjal vaskulitis arteriolae dan glomeruli lesi ginjal dan hipertensi kematian A. koronaria IHD Muskuloskeletal mialgia, arthralgia, arthritis GI tract nausea, vomitus, nyeri abdomen CNS, syaraf perifer, mata, kulit

05/03/2014

64

Poliarteritis Nodosa

Arteritis vasa medium-kecil

Tampak nekrosis fibrinoid segmental dan sumbatan trombotik pada lumen arteri kecil 05/03/2014

65

D. Kawasaki Disease
Vaskulitis nekrotikans akut vasa medium, pada bayi dan anak kecil Dapat sembuh sendiri (self limited) Klinis: demam, edema hemoragik pada konjungtiva, bibir, dan mukosa mulut; dan limfadenopatia leher

05/03/2014

66

E. Wegener Granulomatosis
Vaskulitis granulomatosa nekrotikans pada arteri kecil-medium (ginjal, tr.respiratorius, GI tract) Etiologi tak diketahui Klinis terutama tr.respiratorius (sinus paranasal & paru), dan glomerulonefritis nekrotikans Ada nekrosis fibrinoid arteri kecil dan vena Sebukan netrofil awal mononuklear, fibrosis, tuberkel epiteloid dan sel raksasa Berhubungan dengan C-ANCA (circulating-anti neutrophil cytoplasmic antibody)
05/03/2014 67

Wegener Granulomatosis

Contoh Arteritis Mewakili Ukuran Arteri

Vaskulitis areteri kecil dengan radang granulomatosa dan sel raksasa


05/03/2014

Paru pasien dengan WG fatal: tampak lesi nodular luas


68

F. Sindroma Churg-Strauss
Suatu vaskulitis nekrotikans yang dianggap sebagai varian poliarteritis nodosa Mengenai vaskulatur paru prominen, eosinofil perifer, asthma bronchiale

05/03/2014

69

G. Vaskulitis Leukoklastik (hipersensitif) - 1 Radang akut vasa kecil (arteriolae, kapilar, venulae), dengan lesi multipel yang cenderung pada umur sama Dipicu oleh antigen eksogen: obat, makanan, infeksi; atau karena sebagai komplikasi penyakit sistemik misalnya neoplasma atau kelainan jaringan ikat
05/03/2014 70

G. Vaskulitis Leukoklastik (hipersensitif) - 2 Klinis: purpura palpabel (kulit), glomeruli, GI tract

Manifestasi klinis: Henoch-Schonlein purpura Serum sickness


05/03/2014 71

Henoch-Schnlein purpura (Vaskulitis hipersensitif leukoklastik)


Lesions are most prominent on the buttocks and elbows, sites of everyday trauma Mikros: netrofil di dalam & sekitar venula karioreksis debris inti Lesi berat degenerasi fibrinoid dinding vasa, nekrosis, trombus
05/03/2014 72

Vaskulitis Leukoklastik

Contoh Arteritis Mewakili Ukuran Arteri

Biopsi kulit: fragmentasi netrofil di dalam dan sekitar dinding pembuluh darah
05/03/2014 73

G. Thromboangitis obliterans (Buergers disease)

Lumen is occluded by a thrombus containing 2 abscesses (arrows) The vessel wall is infiltrated by leukocytes The toes are gangrenous

74

IV. Penyakit Vaskular Fungsional


(penyakit arteri lain)

05/03/2014

75

V. Penyakit Vaskular Fungsional


(penyakit arteri lain)

05/03/2014

Raynauds disease - Sianosis paroksismal ujung ekstrimitas (jari tangan, kaki, ujung hidung,telinga) disertai rasa tebal dan panas - Karena vasospasme arteri kecil / arteriolae - Idiopatik; keadaan dingin dan stimulus emosional dapat mendahului serangan Raynauds phenomenon - Seperti Raynauds disease, - Disebabkan penyakit lain: Peny. Buerger, arteriosclerosis oblit., trauma (tukang ketik, pianis), SLE, poliarteritis nodosa

76

Fenomena Renaud

Daerah pucat berbatas tegas.

Sianosis ujung jari

05/03/2014

77

Penyakit pembuluh limfe


Limfangitis - radang bakteriemia septikemia - superfisial sakit kemerahan, pembengkakan kelenjar limfe regional Obstruksi pembuluh limfe (limfedema) - retensi cairan limfe jaringan bengkak & keras - mastektomi

05/03/2014

78

V. Hipertensi

05/03/2014

79

Hipertensi Sistemik (sistolik 160mmHg, diastolik 95mmHg)


Hipertensi esensial: 95% (benigna 90%, maligna 10%) Etiologi: - genetik, ras, lingkungan (stress, diet), neurogen, gangguan membran sel, meningkatnya pressor agent dalam plasma Hipertensi sekunder: 5% (benigna 80%, maligna 20%) Etiologi: - penyakit ginjal - alkoholisme - penyakit adrenal - tumor penghasil renin - toxaemia gravidarum
05/03/2014 80

Skema Hipotesis: Hipertensi Esensial

05/03/2014

81

Malignant hypertension

Flea-bite hemorrhagy on the surface of kidney Fibrinoid necrosis (red) in the wall of medium-sized renal artery 05/03/2014 82

Patologi Vaskular Pada Hipertensi

Arteriolosklerosis hialin penebalan dinding arteri


05/03/2014

Arteriolosklerosis hiperplastik onioskinning obliterasi lumen arteri


83

VI. Neoplasama pembuluh darah


Jinak: hemangioma, glomangioma Ganas: hemangioendotelioma, angiosarkoma, hemangioperisitoma, Kaposi sarcoma
05/03/2014 84

Cavernous hemangioma

Large, irregular endothelium-lined spaces Benign lesion and often spontaneously regress
05/03/2014 85

Hemangioma
Hemangioma

Granuloma piogenikum

Hemangioma kavernosa
05/03/2014 86

Angiosarkoma

Pewarnaan imunohistokimia positif untuk anti CD31, marker untuk endotel


05/03/2014 87

Kaposis sarcoma

Red purple coalescent multiple macules and plaques 05/03/2014

88

Kaposi sarcoma

Red purple coalescent multiple macules and plaques

05/03/2014

89

Kaposis sarcoma

Schematic representation of the progressive gross and microscopic stages


05/03/2014 90