Anda di halaman 1dari 52

TUTOR HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN FIBRINOGEN dengan SYSMEX Ca 600

Disusun Oleh :

Elvan Dwi Widyadi


Pembimbing :

Juli Soemarsono, dr, SpPK

PPDS I SMF PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSU DR SOETOMO SURABAYA 2013

Daftar isi
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Sejarah .................................................................................................... 1.2. Manifestasi Klinis Fibrinogen ................................................................. 1.3. Pemeriksaan fibrinogen ........................................................................... 1.4 Manfaat ..................................................................................................... BAB 2 FIBRINOGEN 2.1.Nomanklatur Fibrinogen ........................................................................... 2.2. Morfologi Fibrinogen ............................................................................. 2.3. Sintesa Fibrinogen ........... ...................................................................... 2.4. Metabolisme Fibrinogen ........... ............................................................. 2.5. Fisiologi Fibrinogen ........... .................................................................... 2.4. Patofisiologi Fibrinogen ......................................................................... BAB 3 PEMERIKSAAN FIBRINOGEN ................................................................ 3.1. Metode Pemeriksaan Fibrinogen ............................................................. 3.2. Fibrinogen Standard ................................................................................ 3.3.1. Praanalitik ...................................................................................... 3.3.2. Analitik .......................................................................................... 3.3.3. Postanalitik .................................................................................... 3.3. Prosedur Standard Pemeriksaan Fibrinogen ............................................ 3.4. Quality Control ........................................................................................ 3.5. Audit ........................................................................................................ BAB 4 Pemeriksaan Fibrinogen dengan Sysmex Ca 600 ........................................ 4.1. Prinsip Pemeriksaan Fibrinogen dengan symex Sysmex Ca 600 ............ 4.2. Bahan sampel dan reagen pemeriksaan ................................................... 4.3. Instrumensasi symex Sysmex Ca 600 ..................................................... 4.4. Prosedur atau Protokol pemeriksaan Sysmex Ca 600 ............................. 4.5. Intepretasi hasil ........................................................................................ 4.6. Quality Control ........................................................................................ BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................. DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................

BABI PENDAHULUAN

1.1. Sejarah Teori tentang koagulasi darah pertamakali diperkenalkan oleh seorang fisiologis bernama Johannes Muller (1801-1858) yang menjelaskan tentang fibrin sebagai subtansi pembentuk thrombus. Fibrin ini terbentuk oleh sebuah zat pendahulu yang mudah dipecah yakni fibrinogen yang pertamakali diperkenalkan oleh Rudolf Virchow (1821-1902), dan dapat dikumpulkan secara kimiawi oleh Prosper Sylvian Dennis (1733-1863). Kemudian Alexander Schmidt mengusulkan teori bahwa perubahan dari fibrinogen menjadi fibrin melalui suatu proses enzimatik, yang kemudian dilabel sebagai thrombin dengan prothrombin sebagai kofaktornya (2,3). Pada tahun 1890 Arthus menemukan teori bahwa kalsium sangatlah penting dalam proses koagulasi (4,5). Sedangkan platelet ditemukan pada 1865 dan fungsi platelet berhasil dikemukakan oleh Guilio Bizozero pada tahun 1882 (6). Teori yang menyatakan bahwa keberadaan thrombin diperkuat oleh adanya tissue factor dijelaskan oleh Paul Morawitz pada tahun 1905 (7), pada saat itu dikenallah thrombokinase atau throboplastin (Faktor III) yang dikeluarkan oleh jaringan yang cidera yang bereaksi dengan prothrombin (Faktor II) dengan bersama kalsium (Ca2+) (Faktor IV) membentuk thrombin yang merubah fibrinogen menjadi fibrin (Faktor I)(8). Fibrinogen sebagai partikel glikogen larut air yang besar diantara molekul-molekul faktor pembekuan darah yang lain, memiliki peran yang sangat penting dalam proses hemostasis melalui aktifasi dari thrombin berubah bentuk menjadi fibrin tidak larut air, hal ini merupakan suatu proses akhir dari kaskade koagulasi, kemudian terjadilah agregasi platelet (1,3)

1.2.Manifestasi Klinis Fibrinogen Sebagaimana kita ketahui fungsi fibrinogen yang sangat penting pada hemostasis maka kerusakan fibrinogen dapat terjadi secara kuantitafif (jumlah kadar fibrinogen didalam tubuh yang kurang atau lebih dari normal) maupun secara kualitatif (misal pada dysfibrinogenemia). Dyfibrinogenemia dapat dijumpai sebagai penyakit turunan tapi jarang ditemukan, dimana didunia hanya terdapat 250 -300 kasus, sedangkan dyfibrinogenemia dapatan lebih sering dijumpai, terutama pada pasien dengan penyakit liver dimana molekul fibrinogen mengalami penurunan aktivitas glikolisasi. Peningkatan kadar dari FDPs juga mengurangi aksi dari fibrinogen (9). Manifestasi pendarahaan yang disertai perpanjangan waktu pembekuan pada pemeriksaan APTT atau PT dengan penyebab yang masih belum dapat dijelaskan maka kadar fibrinogen dapat dijadikan suatu indikator untuk mengungkap penyebab perdarahan. Peningkatan kadar fibrinogen dapat berkorelasi dengan peningkatan resiko terjadinya thrombosis seperti yang dijelaskan pada beberapa penelitian, meskipun hal ini tidak dapat diterapkan terhadap masingmasing individu (9). Dengan semakin berkembangnya penelitian terhadap penyakit-penyakit degeneratif maka semakin banyak bukti yang menyatakan bahwa fibrinogen mempunyai peran sangat penting dalam menentukan tingkat keparahan serta prognosa terhadap penyakit yang berhubungan dengan atherosklerosis misal penyakit jantung dan stroke. 1.3. Pemeriksaan fibrinogen Berbagai macam metode pemeriksaan fibrinogen telah banyak digunakan oleh laboratorium
(for review see de Maat et al, 1999).

Pemeriksaan sangat bervariasi tergantung pada waktu

tenaga ahli dan peralatan yang tersedia serta. Beberapa tes memang digunakan untuk situasi darurat dimana kadar fibrinogen yang tepat tidak terlalu dibutuhkan namun hanya membutukkan

estimasi dari kadar yang normal atau secara kasar dia berkurang. Dengan semakin berkembangnya teknologi reagen dan sistem automatisasi maka mempengaruhi performa dan presisi dari labolatorium. Alat penghitung fibrinogen automatic bekarja dengan mendeteksi bekuan fibrin. Para ahli mekanik menyertakan prinsip-prinsip pergerakan pengait atau teori tentang gaya tolak menolak (impedansi) dari molekul-molekul didalam medan magnetik. Sedangkan yang lain menggunakan teknik foto-optikal untuk menilai perubahan dari sinar transmisi atau perpendaran dari sinar melalui sudut 900 serta menganalisa perubahan proporsi dari konsentrasi fibrinogen sebagai dasar untuk fibrinogen assay. Metode pemeriksaan fibrinogen didasari oleh prothomnin time (PT-Fg), dimana ditentukan lama waktu yang digunakan thrombin untuk merubah fibrinogen menjadi fibrin 10. Pemeriksaan fibrinogen baik secara kuantitatif maupun kualitatif pada era ini menjadi sangat penting sebagai indikator dalam menentukan penatalaksanaan terhadap penyakit tersebut lebih lanjut. Oleh karena itu telah dikembangkan berbagai metode dan alat pemeriksaan fibrinogen yang dapat diandalkan untuk memberikan hasil yang sahih. Namun tentunya disini dibutukkan suatu standard yang tetap sebagai metode dan alat yang telah direkomendasikan dan disepakati bersama untuk menjadi standart pemeriksaan fibrinogen yang baik. Penetapan nilai rujukan atau nilai normal sangat diperlukan sebagai nilai pembanding terhadap hasil pemeriksaan pasien. Pada tahun 1970 Commitee on Standard of the International Federation of Clinical Chemistry (IFFC) membuat cara penetapan nilai rujukan parameter koagulasi. Pada tahun 1977 International Commitee for Standarization in Hematology (ICSH) mengadopsi rekomendasi penetapan nilai rujukan untuk bidang hematologic, yang disebarkan secara meluas. Rekomendasi yang diajukan oleh IFCC dan ICSH dipublikasikan pada tahun 1987. Validitas nilai rujukan tergantung pada cara seleksi individu, definisi dan penanganan beban pemeriksaan

dan penggunaan bahan kontrol yang dipakai.6 Dalam alat sysmex ca 600 series ini menggunakan standard prosedur pemeriksaan fibrinogen yang telah ditetapkan oleh The National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) di amerika11;12. 1.4 Manfaat Dengan mengenal alat penghitung konsentrasi fibrinogen otomatis ini akan dapat meningkatkkan kepedulian kita dalam merawat dan menggunakan instrument ini sebaik mungkin, sehingga pada akhirnya akan berdampak kepada perbaikan mutu pelayanan labolatorium untuk pemeriksaan fibrinogen, baik secara kuantitas maupun kualitas.

BAB II FIBRINOGEN

2.1.Nomanklatur Fibrinogen Didalam plasma darah terdapat paling sedikit 16 zat prokoagulan, yang juga disebut dengan faktor koagulasi. Hampir semua faktor koagulan disentesa didalam hati, walaupun sebagian kecil disintesa di monosit, sel endothelial dan megakariosit. Pada tahun 1958 International Committee for Standarization of the Nomenclatur of the Blood Clothing Factor memberikan penamaan terhadap plama koagulan dengan angka romawi berdasarkan urutan yang pertamakali ditemukan dan didiskripsikan. Maka fibrinogen dapat disebut dengan faktor I namun seperti biasa kita menyebutnya dengan namanya yaitu fibrinogen13. 2.2. Morfologi Fibrinogen Meskipun didalam plasma dan darah mengandung kompleksitas yang beragam namun juga kaya akan sumber-sumber biologikal yang dapat dijadikan sebagai target obat maupun biomarker untuk berbagai jenis penyakit manusia. Fibrinogen disintesa oleh hati dan bersikulasi dalam plasma dengan kadar ~200-450 mg/dL. Dia juga merupakan sebuah glikoprotein dimer dengan tiga pasang rantai peptide, dengan subunit yang membentuk rantai D domain yang mengandung daerah globular dan E domain mengandung ikatan disulfide yang berperan untuk menghubungkan kedua subunit diatas. Fibrinogen dalam tubuh manusia memiliki waktu paruh adalah 3 sampai 5 hari Pada tahun 1959 hall dan slayter dengan mikrosokop electron mampu menggambarkan fibrinogen sebagai suatu 3 molekul globuler yang saling terkait. (16) dengan perkiraan panjangnya 475-25A. dan diameter dari globuler sekitar 50 A, dan globuler dibawah sekitar 65 A (16;17). Struktur fibrinogen dikemukakan oleh peneliti yang lain (18;19) dengan menggunakan

atomik mikroskopik diketahui gambaran molekul fibrinogen secara 3 deminsional dalam keadaan encer menampakkan ikatan-ikatan monomerik, dimer dan trimerik sebagai hubungan DD globuler (20). Molekul fibrinogen adalah dimer yang berisi 3 pasang rantai polipeptida A, B, , dengan berat molekul sebesar 340 kDa setara dengan 340 X 1.6605402e-21.(21)

Figure 1. Electron microscope images showing fibrinogen molecules with a central (E) and two peripheral (D) regions (1A), fibrin protofibrils with half-staggered overlapping fibrin monomers (1B), and thicker, branching fibrin fibers (1C). Reproduced from Weisel(22). Penamaan A, B, merupakan gambaran dari peptide A dan B terpotong dari fibrinogen oleh thrombin dan rantai panjang dari -, -, - . pada perubahan bentuk dari fibrinogen ke fibrin peptida dari tidak mengalami perubahan. Fibrinogen dibentuk oleh asam amino dengan jumlah total sebesar 2964 dan rangkaian komlpeks dari asam amino ini telah perkenalkan oleh Henschen and Lottspeichp pada tahun 1980 (23;24) berat molekul masingmasing adalah 66,5 kDa sebanyak (610 asam amino)untuk -, 52 kDa (461 asam aminio) untuk - dan 46,5 Dka (411 asam amino) untuk -. (25;26). Keenam rantai polipeptida dikumpulkan pada satu titik tengah yaitu E region (E Domain) (27). Yang dihubungkan dengan 2 D region (DDomain) molekul melalui interkonnektor yang berisi 111-112 asam amino dari rantai -, -, -,

yang terhubung dalam bentuk coiled coil(28). D region dapat terbagi lebih lanjut sebagai nodul distal dari C terminal bagian dari rantai -, -, -, dan proximal nodul termasuk juga C terminal dari rantai B ,sedangkan C terminal dari rantai a (C) terdiri atas polipeptida dari D region berhubungan dengan sentral E region dan membentuk hubungan intramolekuler C- C 29,30.

Figure 2. Schematic drawing of the fibrinogen molecule showing the N- and C-terminal ends of the A-, B-, and -chains. The coiled-coil regions are illustrated with diagonal lines, and disulfide bonds marked with solid lines. CHO indicates carbohydrate attachment sites, and P and T represent major cleavage sites for plasmin and thrombin, respectively. Adapted from Hantgan (31). Kalsium Kalsium merupakan mineral yang sangat dibutuhkan dalam menyusun integritas dan fungsi dari molekul fibrinogen. Adanya ikatan dengan afinitas tinggi pada rantai di Asp Asp
320 318

, Gly324 danPhe322. Pada beberapa keadaan tertentu ditemukan afinitas ikatan calcium Dalam plasma ikatan tersebut

menjadi rendah dan hal ini sangat jarang ditemukan (32).

dilindungi dari bahan enzimatik yang berasal dari proses degradasi (33;34).

Ikatan Disulfide Dua puluh Sembilan ikatan terdapat pada A- (8), B- (11), - (10) berfungsi untuk menahan keenam rantai ini agar tetap bersama. (35). Pada sentral E region berisi 2 pasang peptide dari A dan B yang berikatan bersama dengan 3 inter-chain dari disulfide, satu antara rantai a dan 2 antara rantai . Satu disulfida menjebatani ikatan a dan B. Rantai Karbohidrat Fibrinogen adalah glikoprotein yang berisi 4 oligosakarida yang terletak pada B364, 52 berikatan melalui N-glycosyl. Rantai tidak memiliki karbohidrat(36). Rantai Karbohidrat berperan sangat penting dalam nejaga sulubilitas dari fibrinogen, dan modifikasi dari rantai karbohidrat mempengaruhi polimerasi fibrin dan struktur dari bekuan darah. Isi dari fibrinogensama dengan mono- dan rantai disialikat, dan juga variasi dari asam siliak terdiri dari rantai karbohidrat sebagai suatu heterogenitas dari protein plasma. Hasil dari deglikolasi dalam mempercepat akselerasi polimerasi fibrin dengan mempercepat agregasi lateral yang lebih tebal , sedikit fibrin bercabang dan banyak mengandung porus (37). Variasi rantai Keberagaman dari molekul fibrinogen dalam sirkulasi tergantung dari herterogenitas c-terminal rantai (58;59). Berdasrkan degradasi C-terminal rantai , maka dapat di deskripsikan 3 fraksi utama dari fibrinogen yaitu: High Molekular Weight (HMW-) fibrinogen (berat molekul 340 kDa). Memiliki masing rantai yang intak, merupakan 70% dari total fibrinogen plasma. Low Molekular Weight (LMW-) Fibrinogen (305 kDa), hilangnya c terminal akhir dari 1 rantai , merupakan 25% dari total fibrinogen dalam plasma.

Very Low Molekular Weight (LMW-) Fibrinogen (280 kDa), hilangnya akhir c terminal dari kedua rantai (2;60)

Beberapa penelitian dengan menggunakan western-blotting dan immunostaining telah memberikan gambaran bahwa rantai lebih beraneka ragam dengan akhir berupa N terminal dengan berat molekul antara 36.000 sampai 66.000 Da dalam normal plasma (61). HMWFibrinogen memiliki solubilitas larutan yang kecil dengan pemendekan waktu dari thrombin clotting time dan waktu ini lebih meningkat dibanding dengan LMW-Fibrinogen, hal ini menggambarkan betapa pentingnya gugus karboxi terminal rantai dalam fungsi proses pembekuan dari fibrinogen (62;68). Kemudian bekuan dalam bentuk C degraded fibrinogen mengurangi kekeruhan dan kekuatan mekanikal dibanding dengan bekuan fibrin alami. Meskipun tidak berperan penting dalam proses pembekuan hilangnya satu atau dua C terminal namun sangat berpengaruh dalam memperlambat proses polimerisasi (29;69). Pada tahun 1992 pengertian rantai dan E diperluas penjelasannya (70;71). Berdasarkan prediksi massa molekul fibrinogen berisi 236 residu dari rantai yang disebut dengan fibrinogen 429 (BM 420 kDa), untuk membedakan dengan fibrinogen 340. Fibrinogen 420 berisi 1% dari total konsentrasi fibrinogen di plasma pada dewasa (72). Hal ini tampak keterlibatannya dalam proses adhesi leukosit dan migrasi melalui ikatan EC terminal dengan intergrin leukosit M2, x2 (73). Variasi rantai Pada proses transkripsi gen rantai jalur alternative akan menaikkan rantai alternative yaitu . Dengan penyimpanan negative 20 asam amino yang berdiri diatas C terminal akhir dari rantai , pergantian rantai 408 menjadi 411 di dalam rangkaian ke-20 asam amino, 408-427 yang berisi 2 tirosin sulfat. Rantai terdapat 8% dari total rantai (74-76) dan didalam plasma 1015% dari molekul fibrinogen mengandung varian (77). Rantai termasuk didalam ikatan

dengan thrombin dan juga ikatannya dengan rantai B untuk faktor XIII, hal ini menjadi penjelasan bahwa fungsi dari rantai adalah sebagai pembawa faktor XIII didalam sirkulasi, menyiapkan akses untuk formasi fibrin (78). Dengan kata lain ikatan rantai - dan rantai menjadi ikatan yang efektif dihubungkan oleh faktor XIII. Karena kekurangan dari rangkain platelet 400-411, maka rantai tidak mampu membatu ADP untuk menstimuli fibrinogen dalam proses agregasi platelet (79-80). Konversi Fibrinogen menjadi Fibrin Koversi fibrinogen yang soluebel menjadi suatu jarring-jaring fibrin yang tidak dapat dipecah hal ini merupakan hasil aktivasi dari thrombin yang memediasi pelepasan fibrinopeptida A dan B dari N terminal dari rantai A dan rantai B (81). Pemecahan fibrinopeptida A pada asam amino 15-16 terjadi lebih cepat dibanding dengan pemecahan fibrinopeptida B pada asam amino 16-17 (82), yang terlibat dalam pertumbuhan lateran dan percabangan dari fibrin polimer (83). Kemudian 2FPA dan 2FPB ini dilepaskan dari tiap ikatan molekul fibrinogen dan membongkar ikatan peptida Gly-His-Arg-Proamide dalam knob, dan ikatan Gly-Pro-Arg-Proamide dari knob. Lubang komplemen yang berada di globular C terminal rantai - dan rantai -. Meskipun secara structural mirip lubang C- dan lubang C namun dapat dibedakan diantara kedua peptide ini. Thrombin Thrombin adalah suatu proteasae serin yang diproduksi oleh liver dengan keadaan inaktif sebagai zymogen prothrombin dengan BM 70kDa (87). 579 residu dari prothrombin mengalami modifikasi post transkripsi sebelum dia di sekresi ke sirkulasi. Apabila terdapat kerusakan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan subendotileal Tissue Factor (TF), factor X dirubah menjadi Xa dengan adanya F VIIa dan Ca2+ dalam fase koagulasi. Prothrombin kemudian

dirubah menjadi thrombin aktif dengan berat molekul 35 kDa oleh prothrombinase kompleks termasuk F Va, F Xa dan anionic fosfolopid dengan keberadaan Ca2+. Kemudian prothrombin dipecah setelah Arg320 membentuk intermediet mezothrombin dan kemudian setelah Arg271 terbentuk thrombin (85). Thrombin terdiri dari 49 residu light chain dan 259 residu heavy chain yang dihubungkan oleh jembatan disulfide, heavy chain dihubungkan bersama oleh single disulfida. Heavy chain saling dihubungkan oleh 3 ikatan disulfida. Sebagian kecil thrombin awalnya dibentuk oleh jalur extrinsik dengan memicu jalur intrinsik dengan mengaktifkan faktor XI, F VII dan F V yang selanjutnya membentuk thrombin lebih banyak lagi. Waktu paru dari thrombin hanya 14 detik, dan sangat mudah di inaktifasi oleh inhibitor. Inhibitor utama dari thrombin adalah antithrombin, heparin cofactor II (HC II) dan protease nexin 1 86;87. Thrombin juga mampu menonaktifkan dirinya sendiri dengan berinteraksi dengan ikatan endotel thrombomodulin, dengan mengaktivasi jalur protein C. Protein C dan protein S efektif menginhibisi factor Va dan VIIIa, kemudian akan berakibat terjadinya penghambatan terhadap pembentukan thrombin. Sifat proteolitik dari thrombin mempengaruhi interaksinya dengan Na+. Beberapa ikatan Na+ telah teridentifikasi, dan terikat pada C-terminal region dari heavy chain (88;89). Ikatan Na+ pada thrombin mengubah struktur dari protein dan meningkatkan kerja thrombin. Pada kondisi konsentrasi N+ fisiologis, ikatan antara Natrium dengan thrombin sangat kuat. Polimerasi Dengan terlepasnya fibrinopeptin A yang bersifat asam dari fibrinogen akan merubah susunan Nterminal dan hal ini diikuti dengan proses polimerisasi spontan dari 2 fibrin monomer yang diatur dengan ikatan non-kovalen yang lemah (goyang) dan overlap antara E domain dengan D domain pada sisi komplementer C-terminal rantai - (90). Disamping interaksi E- dan D- domain, D/D-

domain ikatan intermolekul dibentuk di dalam fibrin oligomer, kemudian membentuk protofibril double stranded. Pelepasan fibrinopeptida B (FPB), meskipun bersamaan dengan pelepasan fibrinopeptida A (FPA) namun terjadi perlambatan pelepasan pada FPB dibanding FPA (82;91). Meskipun demikian pelepasan FPB mengalami akselerasi oleh fibrin gel sebesar 7 fold 82;93. Dengan adamya pelepasan FPB membuka area polimerisasi tambahan pada E domain yang disebut B knob yang berkomplementer dengan lubang pada rantai - dari C terminal 94;95. Pelepasan 2 FPB merangsang perubahan konformasi dari rantai -. 2 rantai - tersusun secara paralel dan bertemu pada E domain di tengah dengan memisahkan dan membentuk perpanjangan seluler dari D-domain. Ini memungkinkan interaksi disekitar rantai -, yang mempromosikan agregasi lateral protofibrils fibrin dan penguatan sifat mekanik dari bekuan (96). Ligasi nonkovalen antara E-/D-domains mudah rusak oleh pelarut seperti urea, asam asetat dan natrium bromida. Aktif "knobs " monomer fibrin atau fibrin protofibrils akan mengikat "hole" yang selalu terbuka dalam sirkulasi, fibrinogen membentuk kompleks fibrinogen-fibrin yang larut (97, 98), dengan demikian, menghambat polimerisasi fibrin. bahkan produk degradasi fibrin dan fibrinogen dapat berinteraksi dengan "lubang" dalam D-domain dan mempengaruhi pembentukan bekuan. Arsitektur bekuan fibrin dipengaruhi oleh beberapa faktor. Kadar fibrinogen tinggi dan aktivasi yang cepat menghasilkan serat fibrin yang tipis dan bekuan lebih kaku dengan pori-pori yang lebih kecil, sehingga kurang rentan terhadap fibrinolitik. Aktivasi fibrinogen yang lambat, menyebabkan helai fibrin tebal dengan pori-pori yang lebih besar (99). Kekuatan ion meningkatkan kadar glukosa atau homosistein serta hadirnya beberapa protein plasma lainnya (100) dan cross link antara protein seperti PAI-2, TAFI, -2 antiplasmin serta fibrinogen dan faktor XIII-polimorfisme memungkinkan untuk mempengaruhi struktur bekuan fibrin (untuk review lihat (101)).

Figure 3. Illustration of the conversion of fibrinogen to fibrin by thrombin, fibrin polymerization and factor XIIIa mediated cross-linking according to Weisel (22). 2.3. Sintesa Fibrinogen Fibrinogen dalam plasma diproduksi oleh liver (38;39) dengan waktu paruh dalam plasma 3 sampai 5 hari (40;42) sintesis fibrinogen yang paling rendah adalah 1,7 sampai 5 g/hari (43). Fibrinogen termasuk protein yang memiliki sifat akut fase terutama pada keadaan tertentu seperti pembedahan, infeksi bacterial dan trauma akan terjadi transkripsi gen dan melepaskan fibrinogen yang banyak. Peningkatan sintesis fibrinogen juga di stimulasi oleh sitokin jenis Interleukin 6 (IL-6). Peningkatan fibrinogen dapat memberikan manifestasi yang bermacammacam. Produksi yang dihasilkan oleh fibrinogen dan fibrin degradation product(FgDP/FnDP) juga menstimulasi sintesis fibrinogen yang tampak secara in-vitro (44;45), namun hal ini masih meragukan manakala dilihat secara invivo. Meskipun 75% fibrinogen dapat dijumpai dalam plasma dia juga dapat dijumpai di cairan limfe, platelet (trombosit) dan cairan intersisial. Dalam

penelitian secara invitro diketahui bahwa sintesis fibrinogen juga dapat dihasilkan oleh selain sel hati seperti sel epitel paru dan usus juga pada sel trophoblas serta sel granulose (49;52). Namun secara psikologik teori tentang tempat produksi fibrinogen masih belum jelas, meskipun rantai A, B dan dapat disandi oleh gen yang terdekat pada bagian distal d ari lengan panjang kromosom 4 band q23-32 (53), transkripsi dari ketiga gen yang berbeda berada pada koordinat yang berdekatan (54). Gen dari rantai A terletak ditengah fibrinogen cluster berisi 5 exon yang menterjemahkan 625 asam amino dimana 15 diantaranya akan hilang setelah terjadinya proses transkripsi. Sedangkan gen yang menyandi rantai B berisi 8 exon dan mengkode 461 residu polipeptida serta gen yang menyandi rantai berisi 10 exon yang mengkode 411 residu rantai (53). Intraseluler merangkai ketiga rantai tersebut di reticulum endoplasma menghubungkan dari satu rantai menjadi 3 rantai dalam setengah molekul dimana kemudian bergabung membentuk dimer fibrinogen. Manakala sel hepatosit di stimulasi oleh IL-6 maka gen ketiga subunit akan meningkatkan regulasi secara simultan pada tingkat sama (55;56). Sitokin seperti IL-1 dan TNF serta glukokortikoid mampu memodifikasi respon dari IL-6 (54-57)14. 2.4. Metabolisme Fibrinogen Hanya 2-3% dari konsentrasi molekul fibrinogen dibuang dari sirkulasi sebagai konsekuensi dari terjadinya koagulasi dan rangkaian dari fibrinolisis 106. Meskipun plasmin sebagai mediator proteolisis didomonasi oleh jalur degradasi fibrin, akan tetapi plasmin tidak memiliki peran penting dalam degradasi fibrin, kecuali dalam masa terapi pemberian plasminogen aktifator 107,108. Kemudian hal ini menunjukkan bahwa High Molecul Wight (HMW)-fibrinogen hanya sebagian saja yang di metabolism menjadi Low Molecul Wight (LMW)-Fibrinogen in vivo 108-110. Proses metabolism HMW fibrinogen menjadi LMW

Fibrinogen serta mekanisme lain yang terlibat dalam degradasi fibrinogen in vivo masih belum jelas. Dalam penelitian secara invitro rantai A-, B- dan rantai - memiliki drajat kerentanan yang berbeda tehadap plasmin 111, rantai A- dengan akhir lekukan C-terminal lebih mudah diserang oleh plasmin daripada rantai B- dan rantai -. Sedangkan rantai B- lebih mudah terdegradasi oleh plasmin dibanding rantai -. Hasil destruksi dari C-domain berupa fragmen X (berat molekul 250 kDa) dan hasil dari degradasi rantai diberi nama A, B danC (11; 112). Pencernaan lebih lanjut dari kumparan fragmen X, menimbulkan fragmen D (83-100 kDa) fragmen Y (155kDa). Fragmen Y segera terdegradasi menjadi terminal fragmen D (81) dan fragmen E (41kDa).

Figure 4. Illustration of the plasmin mediated degradation of fibrinogen to the intermediary X and Y molecules, and the final degradation products D and E. Fragmen E masih terkait dengan N-terminal dari bentukan molekul fibrinogen yang awal sedangkan fragmen D dan fragmen E merupakan hasil terakhir dari reaksi plasmin dalam produksi degradasi fibrinogen (FDP). Daya tarik plasminogen terhadap fibrin yang berproliferasi lebih kuat disbanding dengan daya tarik plasminogen terhadap fibrinogen dalam sirkulasi darah, meskipun fibrinogen memiliki afinitas ikatan yang kuat terhadap plasminogen pada C-terminal rantai -, formasi dari kompleks fibrin-plasminogen-t-PA dibutuhkan dalam menghasilkan t-PA yang efektif untuk mengaktifkan plasminogen. Proses fibrinolisis dari cross linked fibrin menghasilkan produk degradasi yang berbeda yakni D-D (D-dimer), merupakan penggabungan dari rantai - cros link 113;114, dan ikatan non kovalen kombinasi dari fragmen DD dengan

fragmen E (115). Selanjutnya degradasi D-dimer dan pencernaan akhir C terminal dari rantai A- oleh neutrofil elastase yang tampak secara in vitro 64;116.

Figure 4. Illustration of the plasmin mediated degradation of fibrinogen to the intermediary X and Y molecules, and the final degradation products D and E. Reproduced from Gaffney (113). 2.5. Fisiologi Fibrinogen Beberapa fungsi dan manfaat fibrinogen bagi tubuh manusia: 1. Substrat untuk pembentukan bekuan fibrin. 2. Bekuan fibrin adalah template untuk kedua trombin mengikat dan sistem fibrinolitik. 3. Mengikat trombosit untuk mendukung agregasi platelet. 4. Memiliki peran dalam penyembuhan luka. 5. Keseimbangan antara pembentukan bekuan fibrin dan fibrinolisis menentukan apakah manifestasi klinis termasuk perdarahan, trombosis, keduanya, atau tidak.

2.4. Patofisiologi Fibrinogen Gangguan ataupun kelainan yang dapat terjadi pada fibrinogen terkait oleh beberapa hal berikut ini: A. Kelainan kuantitatif a. bawaan i. Afibrinogenemia (jarang, autosomal resesif) ii. Hipofibrinogenemia b. Acquired i. Hipofibrinogenemia (coagulapathies konsumtif, DIC) ii. Hiperfibrinogenemia (peradangan, neoplasia) B. kelainan kualitatif a. bawaan i. Dysfibrinogenemia ii. Hypodysfibrinogenemia b. Acquired i. penyakit hati ii. keganasan, iii. antibodi Antifibrinogen 15; 16

BAB III PEMERIKSAAN FIBRINOGEN

3.1. Metode Pemeriksaan Fibrinogen Beberapa teknik yang berbeda telah digunakan untuk menentukan konsentrasi fibrinogen dalam plasma. Metode yang dijelaskan oleh Jacobsson pada tahun 1955 telah sering dianggap sebagai metode referensi, mencerminkan total clottability fibrinogen (165). Fibrinogen Konsentrasi diukur setelah menambahkan trombin ke buffer sebagai pengencer sampel plasma, meninggalkan sampel untuk membeku selama 2 jam, kemudian secara sinergis berikutnya mencuci bekuan darah, dan mengukur kandungan total protein clottable spektrofotometri setelah melarutkan bekua dalam urea. Metode ini melelahkan dan memakan waktu, dan tidak mudah. Dengan demikian, tidak umum digunakan sebagai metode rutin. Assay berdasarkan tingkat pembekuan sampel plasma diencerkan digambarkan oleh Clauss di 1957 (166), dengan penambahan thrombin dalam jumlah besar dalam sampel plasma yang telah diencerkan, dan mencatat waktu menggumpal. Karena konsentrasi trombin tinggi, monomer fibrin membentuk cepat, dan metode clauss ini mencerminkan konsentrasi fibrinogen dan sifat polimerisasi monomer fibrin. Koagulasi endpoint dapat dinilai secara manual sebagai waktu pembentukan bekuan visual, tes tingkat pembekuan ini juga mudah, membuat mereka cocok untuk tujuan rutin. Metode lain , seperti garam atau pengendapan panas ( 167-169 ) , yang kurang umum digunakan sebagai tes rutin . Tes immunochemical didasarkan pada antibodi poliklonal bereaksi

dengan epitop pada molekul fibrinogen ( 167 , 170 ) . The menghamburkan cahaya dari antigenantibody larut kompleks berkorelasi dengan konsentrasi fibrinogen dalam sampel. Metode imunologi lain yang termasuk pemeriksaan fibrinogen kuantitaif menggunakan teknik ELISA. Selain metode yang digunakan untuk menentukan tingkat konsentrasi fibrinogen plasma yang beragam juga standar kalibrasi yang masih heterogen , menjadikan perbandingan tingkat fibrinogen yang diperoleh dari beberapa laboratorium berbeda ( 171 ) . Dalam rangka untuk mendapatkan perkiraan yang sebanding konsentrasi fibrinogen , Internasional First Fibrinogen Standard ( IS ) ( 89/644 ) adalah diperkenalkan oleh Institut Nasional untuk Standar Biologi di 1992 (172) , dan diganti pada tahun 2000 oleh 2 IS untuk fibrinogen ( 173 ) . Kalibrasi plasma memiliki laboratorium diaktifkan dan produsen untuk mengkalibrasi terhadap internasional umum fibrinogen standar. Metode Clauss Konsentrasi tinggi dari trombin (mulai dari 35 sampai 200 U / ml, tetapi biasanya sekitar 100 U / ml) ditambahkan untuk mencairkan uji plasma dan waktu pembekuan diukur (Clauss, 1957). Hasil pengujian dibandingkan dengan kurva kalibrasi disiapkan oleh pembekuan serangkaian pengenceran referensi Sampel plasma konsentrasi fibrinogen diketahui, dan mengakibatkan konsentrasi g / l diperoleh. Teknik ini relatif memakan waktu dan membutuhkan tingkat keahlian teknis yang tinggi jika dilakukan dengan metode manual, sebagai titik akhir sangat sulit untuk menentukan pada pengenceran yang lebih tinggi dari standar plasma , dalam sampel uji dengan konten fibrinogen rendah , atau disampel membentuk gumpalan rapuh. Teknik titik akhir mekanik tergantung pada kekuatan daya tarik bekuan, meskipun hal ini membuatnya sensitif pada fibrinogen konsentrasi rendah dan jga sangat dipengaruhi oleh heparin terapi. Foto - sistem optik tergantung pada perubahan densitas optik yang dihasilkan dari pembentukan fibrin , yang

mengurangi transmisi cahaya dan meningkatkan cahaya yang tersebar. Metode ini biasanya cocok untuk mendeteksi fibrin yang lemah formasi , namun dapat memberikan nilai-nilai yang salah ketika fibrin monomer berpolimerisasi lambat . Mereka sering dipengaruhi oleh plasma keruh atau lipaemic, sedangkan transmisi cahaya mungkin akan terpengaruh oleh pigmen empedu dan hemoglobin bebas, tergantung pada panjang gelombang yang digunakan oleh sistem optik. Kebanyakan laboratorium sekarang menggunakan reagen komersial dan sebuah metode otomatis, dan banyaknya produk yang tersedia, yang bervariasi dalam kekuatan trombin, komposisi penyangga (dimasukkannya inhibitor heparin dan FDP itu), kalibrasi metode dan jangkauan dilusi. Reagen umum digunakan di Inggris telah dievaluasi (MDA, 2000; Mackie et al, 2002) dan hanya perbedaan kecil dalam tingkat fibrinogen yang diamati. Ada perbedaan yang signifikan dalam Clauss estimasi tergantung pada analisis yang digunakan, tetapi ini mungkin memiliki dampak klinis (? 01 g / l). pada tingkat wajar presisi diperoleh dengan plasma yang normal [koefisien variasi (CV) biasanya 3-7% oleh optik metode dan 6-9% oleh mekanik]. Kinerja Clauss fibrinogen tes oleh coagulometers sepenuhnya otomatis dalam rutinitas laboratorium klinis dapat menurunkan throughput untuk sampel hanya membutuhkan PT dan APTT, dan banyak laboratorium hanya melakukan mereka ketika ada indikasi khusus. Ada juga potensi pada beberapa analisa untuk reagen carry-over, sebagai uji Clauss menggunakan konsentrasi trombin tinggi, memiliki kecenderungan untuk menempel pada permukaan asing dan dapat mencemari tes selanjutnya (misalnya PT, APTT), mengakibatkan pemendekan palsu. Plasma standar atau calibrant harus hati-hati dipilih, sebagai plasma referensi yang sangat keruh dapat menyebabkan miskin linearitas pada coagulometers foto-optik dan paralelisme miskin dengan pengenceran serial plasma test (MDA, 1999). Hal ini dapat menyebabkan salah tugas, terutama untuk sampel dengan tingkat fibrinogen rendah, ketika tes single-point dilakukan.

Beberapa plasma referensi komersial yang dirancang untuk digunakan dalam tes Clauss, tampaknya keliru dikalibrasi bila dibandingkan dengan Standar Internasional. Hal ini mungkin mencerminkan metode kalibrasi yang digunakan oleh produsen atau penggunaan calibrants selain Standar Internasional. PT derrived (PT-Fg) tes Estimasi fibrinogen berasal dari waktu protrombin (PT-Fg) telah banyak digunakan dalam beberapa tahun terakhir (Vermylenet al , 1963; Natelson & Dooley , 1974; Becker et al , 1984; CAMBAS et al , 1985; Chantarangkul et al , 1987; de Metz & van Wersch , 1987; Hoffmann & Verhappen , 1988; Rossi et al , 1988) . Analyzer ini dikalibrasi dengan melakukan waktu protrombin pada plasma (atau serangkaian pengenceran plasma ) yang diketahui konsentrasi fibrinogen dan dengan memplot grafik perubahan optik terhadap konsentrasi fibrinogen. perubahan optik dalam setiap sampel uji kemudian dikonversi menjadi nilai fibrinogen . Seperti teknik merupakan pengukuran tidak langsung fibrinogen , pilihan calibrant atau standar sangat penting . Daya tarik dari metode PT - Fg adalah bahwa hal itu cepat memberikan nilai fibrinogen tanpa biaya tambahan ( lainnya dibandingkan dengan reagen PT ) , dan saat ini digunakan dalam sekitar 50 % dari Inggris Hematologi laboratorium [ UK Nasional External Quality Assessment Scheme ( NEQAS ) untuk Koagulasi Darah, 2000], meskipun ada kontroversi mengenai kesesuaian untuk penggunaan klinis . Tes PT - Fg adalah benar-benar koleksi metode terkait yang berbeda-beda pada metode kalibrasi , jenis analisa dan reagen, dan kejelasan optik calibrant dan uji plasma, sebagai serta sifat dari setiap koagulopati hadir. Metode kalibrasi yang direkomendasikan oleh produsen berbeda, mereka mungkin melibatkan kalibrasi tunggal atau multi-point, dan penggunaan segar plasma dikumpulkan normal baik optik

kualitas atau plasma lyophilized dengan kalibrasi PT-Fg-spesifik nilai. Sulit untuk mencapai kalibrasi di beberapa PT-Fg metode jika plasma referensi memiliki tingkat fibrinogen tinggi atau kelebihan kekeruhan (MDA, 1999). Referensi dan uji plasma dengan kekeruhan tinggi cenderung menunjukkan perbedaan peningkatan antara PT-Fg dan Clauss tes (Mackie et al, 2002). Beberapa , jika tidak semua , metode PT - Fg memberikan nilai yang lebih tinggi daripada teknik Clauss ( Palareti et al , 1991; Chantarangkul et al , 1994; Chitolie et al, 1994 , 1998; Kitchen et al , 1995; Lawrie et al , 1998; MDA , 2000; Mackie et al , 2002) . Fenomena ini telah diamati pada sampel dari pasien dengan DIC , penyakit hati , penyakit ginjal , dysfibrinogenaemia, tingkat fibrinogen yang tinggi dan pada mereka yang menerima antikoagulan, atau terapi trombolitik . Dalam sampel klinis , perbedaan tersebut tidak konsisten atas seluruh rentang diamati nilai fibrinogen dan mungkin tergantung pada sifat kelompok klinis serta reagen tromboplastin yang digunakan. Beberapa laboratorium telah menemukan fibrinogen tampaknya normal tingkat PT - Fg , tetapi mengurangi hasil menurut uji Clauss pada pasien dengan dysfibrinogenaemia atau mereka yang menerima trombolitik terapi. Dalam kelompok ini, tidak jelas metode yang berkorelasi terbaik dengan in vivo hemostasis. Pekerja lain memiliki menemukan perbandingan yang baik antara Clauss dan khususnya jenis PT - Fg tes ( Rossi et al, 1988; de Cristofaro & Landolfi , 1998) , namun yang terakhir menyatakan bahwa presisi tidak memadai dalam tes PT - Fg jika salah satu PT itu berkepanjangan ( misalnya sebagai akibat dari antikoagulan ) atau tingkat fibrinogen tinggi. Penelitian multisenter terbaru (MDA, 1999, 2000; Mackie et al, 2002) telah menunjukkan bahwa hasil PT-Fg bervariasi sesuai dengan reagen dan analyzer (bahkan antara model yang berbeda dari produsen yang sama). Sebuah tingkat yang lebih tinggi dari ketidaktepatan (CV biasanya 6-12% untuk plasma normal) terlihat dibandingkan

dengan tes Clauss, terutama jika reagen keruh dan referensi plasma digunakan. Dalam terapi trombolitik, produk degradasi fibrinogen ( yang dibentuk pada kelebihan produk pemecahan fibrin ) ikut campur dalam uji Clauss, tapi tidak di PT - Fg. Molekul fibrinogen terdegradasi mungkin mengurangi fibrin polimerisasi dengan penghentian fibrin rantai, karena mereka mempertahankan setidaknya satu fibrinopeptida domain A ( Nieuwenhuizen & Bos , 1999) . Yang dihasilkan lemah , diffuse pembentukan bekuan dan deteksi bekuan tertunda akan mempengaruhi Teknik Clauss , sementara perubahan opacity besar akan masih akhirnya terjadi , memberikan tingkat yang lebih tinggi PT - Fg . efek ini akan ditekankan sebagai tingkat fibrinogen turun , dan oleh efek dilusi terlihat dalam tes Clauss. Menengah dan akhir FDP menyebabkan penurunan dosis-tergantung di Clauss fibrinogen dan peningkatan PT - Fg ( Oosting & Hoffmann , 1997) . Gel fibrin lebih keruh yang dihasilkan pada trombin rendah konsentrasi ( de Cristofaro & Landolfi , 1998) . sebagai konsentrasi trombin yang dihasilkan dalam metode PT - Fg adalah substansial lebih rendah ( secara U / ml ) dibandingkan yang biasanya digunakan dalam uji Clauss , sedangkan konsentrasi fibrinogen adalah 25 - 5 - kali lipat lebih tinggi , gel fibrin yang dihasilkan oleh PT Fg Metode akan lebih keruh . Ini mungkin terutama mempengaruhi hasil dalam kondisi polimerisasi fibrin yang abnormal. Hasil PT-Fg pada sampel klinis, terutama mereka yang molekul fibrinogen abnormal dan baik tinggi atau rendah tingkat fibrinogen, menunjukkan hubungan sigmoid dengan Clauss dan tes fungsional lainnya (Chitolie et al, 1998; MDA, 1999, 2000, Mackie et al, 2002). Dataran tinggi dari kurva sigmoid berbeda tergantung pada tromboplastin PT-Fg reagen, mengurangi batas atas deteksi oleh karena sebanyak 2 g / l (pada nilai Clauss setara dengan 5-6 g / l). sekarang Tidak diketahui apakah batas cut-off atas bervariasi antara semua reagen atau apakah ada ketergantungan batch

yang signifikan. Masalah ini menghalangi penggunaan koreksi data sederhana (algoritma) persamaan untuk menormalkan hasil PT-Fg ke Nilai Clauss. Protein Clottable Tes ini sangat akurat dan telah digunakan sebagai tes acuan untuk fibrinogen . Thrombin akan ditambahkan ke plasma , dengan tidak adanya ion kalsium, bekuan dicucidan kemudian dilarutkan dalam urea alkali atau reagen lainnya , diikuti dengan uji protein spektrofotometri atau estimasi( Ratnoff & Menzie , 1951; Jacobsson , 1955; Blomback & Blomback , 1956; Swain & feders , 1967; Gaffney & Wong, 1992) . Karena sebagian besar protein dalam bekuan akan fibrin , konsentrasi protein akan sekitar setara dengan konsentrasi fibrinogen . satu nyaman Metode ( Blomback & Blomback , 1956) adalah untuk mengukur absorbansi pada 282 nm dan untuk menghitung fibrinogen yang konsentrasi menggunakan koefisien kepunahan . Clottable tes protein yang memakan waktu , padat karya dan teknis sulit , membuat mereka tidak cocok untuk penggunaan rutin dalam skrining koagulopati . Namun, mereka dapat dari penggunaan sesekali dalam penyelidikan fibrinogen kongenital cacat ( Tabel III ) . uji imunologi Berbagai tes imunologi yang tersedia: enzymelinked tes immunosorbent ( ELISA ) , imunodifusi radial dan teknik elektroforesis , membutuhkan banyak waktu untuk melekukannya. Beberapa alat analisa klinis (misalnya BN - 100 , Dade Behring, Marburg , Jerman ) memiliki fasilitas untuk pengujian fibrinogen menggunakan immunonephelometry . Semua tes imunologi yang tersedia memiliki kelemahan dalam mengukur konsentrasi protein daripada aktivitas fungsional. perkiraan yang meleset dapat dijumpai dalam beberapa metode di mana terdapat bentukan fibrinogen terdegradasi hadir , karena ini memiliki berbeda antigenicity dan dapat bermigrasi pada tingkat yang berbeda dalam imunodifusi dan teknik elektroforesis . ini Efek

yang mungkin untuk menjelaskan perbedaan antara fibrinogen dan antigen baik Clauss atau PT Fg hasil diamati pada kelompok klinis tertentu. Beberapa tes komersial menggunakan antibodi monoklonal ditujukan terhadap daerah terminal dari molekul fibrinogen ;ini memungkinkan deteksi utuh ( non - proteolysed ) fibrinogen atau berbagai jenis tertentu molekul dari fibrinogen terdegradasi. Tes tersebut kadang-kadang berguna dalam penelitian-penelitian atau investigasi pasien khusus. Titer Fibrinogen Merupakan jenis pemeriksaan darurat dimana plasma darah diencerkan terlebih dahulu dengan buffer sebelum ditambahkan thrombin (Mackie & Machin, 1989). Titer yang dilaporkan adalah pengenceran terakhir dari plasma yang menampilkan penggumpalan setelah waktu inkubasi tertentu. Tes ini dilakukan dengan tanpa mempertimbangkan adanya berbagai inhibitor, seperti epsilon-amino-Asam N-kaproat (EACA), untuk memblokir plasmin, dan protamine untuk memblokir heparin dan FDP itu. Namun, hasilnya yang tidak teliti, dan tes ini memakan waktu pemeriksaan yang lama serta susah diautomatisasi. Karena telah tersebar luasnya alat perhitungan otomatis maka tes ini hampir menghilang dari laboratorium klinis dan tidak dianjurkan. Gravimetrik assay Pada pemeriksaan fibrinogen dengan gravimetrik assay (Mackie & Machin, 1989), bekuan darah fibrinogen berasal dari plasma yang diencerkan dan penambahan larutan thrombin yang kuat serta calsium chloride. Bekuan ini kemudian dikompresi sampai mengekspresikan suatu cairan dan protein-protein diluar bekuan selanjutnya dicuci dengan larutan pz. Dan dikeringkan kemudian ditimbang dengan timbangan akurat mikrobalance (angka desimal yang terdapat pada timbangan mikrobalans menunjukkan akurasi dari timbangan tersebut). Teknik pemeriksaan ini

sangat tergantung kepada kemampuan teknik yang tinggi untuk menghasilkan hasil yang dapat direproduksi dan pemeriksaan ini juga memakan waktu yang lama sebagaimana dia masih menunggu bekuan tersebutharus benar-benar kering untuk kemudian ditimbang, pemeriksaan ini tidak dapat digunakan untuk keadaan darurat, demgan metode ini tidak mampu menangani pemeriksaan dalam jumlah yang besar tidak dapat diautomatisasi dan tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin. Teknik Presipitasi disulfida Teknik sulfit presipitasi (Rampling & Gaffney, 1976) telah dijelaskan, tetapi tidak dapat diandalkan dalam beberapa situasi klinis (terutama pada pasien dengan reaksi fase akut), dan biasanya tidak digunakan di rumah sakit laboratorium hematologi. Tabel 1. The recommended types of fibrinogen assay in different clinical situations. Assays Investigasi perdarahan Kecurigaan dysfibrinogenaemia Clauss Clauss and clottable protein and immunoassay

Bleeding disorders affecting factors in addition to Clauss fibrinogen (e.g. DIC) Thrombolytic therapy Very high fibrinogen levels Clauss Clauss or immunoassay

2003 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology 121: 396404

Secara sekematik metode pemeriksaan fibrinogen adalah sebagai berikut: Tabel 2. Skema metode pemeriksaan fibrinogen Assay Clauss Assay Plasma yang diencerkan menggumpal dengan konsentrasi tinggi trombin. Plasma diencerkan (biasanya 1:10 tapi ini mungkin berbeda jika konsentrasi fibrinogen sangat rendah atau sangat tinggi) untuk meminimalkan efek dari 'zat penghambat' dalam plasma misalnya heparin, peningkatan kadar FDP. Penggunaan konsentrasi tinggi trombin (biasanya 100 U / ml) memastikan bahwa waktu pembekuan adalah independen konsentrasi trombin melalui berbagai tingkat fibrinogen. Tes memerlukan plasma referensi dengan diketahui tingkat fibrinogen dikalibrasi terhadap standar internasional yang dikenal. Kurva kalibrasi dibangun menggunakan referensi plasma ini dengan menyiapkan serangkaian pengenceran (1:5 -1:40) dalam buffer untuk memberikan berbagai konsentrasi fibrinogen. Waktu pembekuan dari masing-masing pengenceran ini didirikan (menggunakan duplikat sampel) dan hasil (waktu pembekuan (s) konsentrasi / fibrinogen (g / L) diplot pada log-log grafik kertas. 01:10 The Konsentrasi dianggap 100% yaitu normal. Harus ada korelasi linear antara waktu pembekuan di wilayah 10-50-an. Uji trombosit miskin plasma diencerkan (diencerkan 1:10 dalam buffer) diinkubasi pada suhu 37 C, fosfolipid dan trombin ditambahkan diikuti oleh kalsium (semua pra-dipanaskan sampai 37 C). Pada penambahan kalsium waktu dimulai. Waktu yang dibutuhkan untuk membentuk bekuan dibandingkan dengan kurva kalibrasi dan konsentrasi fibrinogen menyimpulkan. Kebanyakan laboratorium menggunakan metode otomatis di mana pembentukan bekuan dianggap telah terjadi ketika kepadatan optik campuran telah melebihi ambang tertentu. PT ditentukan oleh densitas perubahan optik untuk sejumlah pengenceran plasma dengan tingkat fibrinogen diketahui. Perubahan optik untuk setiap tingkat fibrinogen yang berbeda diplot sebagai kurva kalibrasi. Sebuah PT dilakukan pada plasma miskin trombosit pasien dan fibrinogen berasal dari perubahan densitas optik dibandingkan dengan kurva kalibrasi. Fibrinogen turunan adalah suatu tes sederhana dan murah dan digunakan secara luas. Namun, tes ini dapat memberikan hasil yang menyesatkan pada beberapa kelainan dan tidak direkomendasikan untuk penggunaan laboratorium rutin. Tes berdasarkan enzim terkait tes immunoabsorbant (ELISA), imunodifusi radial dan elektroforesis yang paling sering digunakan. Tes imunologi mengukur konsentrasi protein daripada aktivitas fungsional. Mereka adalah nilai dalam penyelidikan dysfibrinogenaemias bawaan di mana ada perbedaan antara aktivitas fungsional dan tingkat antigen. 1. Clot Weight

PT-derived Fibrinogen Assays

Immunological Assays

Gravimetric

Assays

Serupa dengan metode Clauss - bekuan fibrinogen dibentuk oleh penambahan trombin dan kalsium untuk plasma pasien yangdiencerkan. Namun, alih-alih menggunakan waktu untuk menggumpal formasi untuk menurunkan fibrinogen bekuan dikompresi (untuk mengusir plasma dan reagen yang tidak terpakai), dicuci, dikeringkan kemudian ditimbang. Assay ini secara teknis sulit dan memakan waktu. 2. Clottable protein Thrombin ditambahkan ke plasma tanpa kalsium dan bekuan yang terbentuk dicuci kemudian dilarutkan dalam reagen basa maka spektrofotometri dilakukan (misalnya biasanya absorbansi pada 282nm). Gumpalan ini hampir semua fibrin sehingga konsentrasi protein diukur diambil sebagai setara dengan konsentrasi fibrinogen. thromboelastogram ini telah digunakan untuk mengukur tingkat fibrinogen fungsional - lihat referensi.

TEG

3.3. Fibrinogen Standard

Saat ini berbagai komite yang telah mengeluarkan rekomendasi untuk pemeriksaan fibrinogen, dan untuk pemeriksaan standard konsentrasi fibrinogen yang direkomensasikan adalah dengan metode Clauss, berikut prosedur standard yang dikeluarkan oleh National Commitee Clinical Laboratory Standard (NCCLS) yang dijadikan acuan oleh instrumen pemeriksaan konsentrasi fibrinogen Sysmex Ca 600: Dokumen ini berisi tentang standard prosedur pemeriksaan dari fibrinogen baik cara pengambilan sampel pemeriksaan sampel kemudian distribusi dan transportasi sampel sampai penyimpanan sampel dengan mengunakan metode pemeriksaan fibrinogen metode clauss. A. Standard Precaution Dikarenakan kita tidak mengetahui sampel mana yag infeksius dan berbahaya bagi pemeriksa maka satu hal yang harus dipersiapkan adalah membentengai diri dari hal-hal yang tidak dingingnkan dengan standard precaution. Untuk pemeriksaan laboratorium standard

precaution yang dianjurkan adalah pemeriksa terlindungi dari tranmisi sampel terhadap pemeriksa diantaranya adalah: bahan-bahan atau instrument biohazard (berbahaya) dan transmisi dari berbagai penyakit menular melalui cairan tubuh, darah dan jaringan dari sampel. B. Definisi Pada pemeriksaan fibrinogen metode clauss ini terdapat beberapa istilah yang harus dipahami makna dan artinya sehingga terdapat kesatuan persepsi antara lain: 1. Kontrol (Plasma) Larutan campuran dari sitrat dan plasma yang digunakan untuk memonitor stabilitas pemeriksaan laboratorium, yang meliputi: reagent, instrument, rekonstitusi, cairan pelarut dan pipet. Catatan: a. Normal control plasma memberikan hasil berupa interval dalam batas yang telah dientukan. b. Abnormal control plasma adalah angka yang dihasilkan hasil pemeriksaan yang berada dibawah nilai interval yangtelah ditentukan. c. Jika faktor secara klinis meningkat maka nilai konsentrasi juaga harus meningkat diatas batas interval nilai normal d. Normal atau abnormal control plasma dapat dipersiakan di laboratorium maupun diperoleh secara komersial 2. Reference curve Sebuah garis lurus, yang didefinisikan sebagai hasil kuantitatif yang menyatakan hubungan anatara variable independen an variable dependen. Dari garis ini dapat diamati hasil

dari proses analisis (appt tes) dan dapat di rubah untuk perhitungan pemeriksaan yang lain (misal aktivitas koagulasi). 3. Reference plasma Normal pooled plasma sitrat untuk mengetahui aktifitas faktor koagulan ynag telah dipersiapkan atau telah tesedia dari pabrik. Hal ini dibangun untuk menghasilkan kurva normal

4. Sampel Sampel adalah specimen dari pasien yang digunakan untuk memperoleh informasi yang diinginkan sesuai permintaan dengan menggunakan pemeriksaan laboratories yang spesifik. 5. Specimen Berupa cairan tubuh khusus (contoh. Darah) atau jaringan yang dilakukan pemeriksaan. Atau analisa yang dilakukan terhadap sejumlah sampel untuk mengetahui kondisi dari deluruh tubuh 6. Tes plasma Plasma (dari pasien atau sumber yang tidak diketahui) untuk dianalisa dengan pemeriksaan laboratorium yang spesifik. C. Prinsip pemeriksaan fibrinogen Dalam proses koagualasi fibrinogen diubah menjadi fibrin melalui 2 proses, langkah pertama thrombin memediasi terjadinya proteolitik terhadap 2 fibrinopeptida dari fibrinogen membentuk fibrin monomer. Langkah kedua, fibrin monomer pada saat jumlahnya cukup maka akan spontan bergabung membentuk fibrin polymer atau fibrin strand. Fibrin polymer inilah yang diperiksa pada pemeriksaan kadar fibrinogen. Pada keadaan normal maka fibrin polymer akan mengadakan crosslink dengan di mediasi oleh thrombin active factor XIII (fibrin stabilizing

factor) untuk membent=uk suatu fibrin yang insolouble. Yang mana proses ini tidak diperiksa pada pemeriksaan. Metode yang sering digunakan clauss thrombin clotting assay. Prosedur pemeriksaan ini pada prinsipnya adalah dengan menambahkan sejumlah thrombin dalam jumlah tertentu yang ditambahkan kedalam larutan plasma yang telah diencerkan, kemudian waktu yang dibutuhkan untuk terbentuknya bekuan darah juga dihitung. Dalam mengukur waktu bekuan darah yang diencerkan, maka konsentrasi sitrat sebagai antikoagulan berbanding terbalik dengan konsentrasi fibrinogen didalam plasma manakala digunakan thrombin dengan konsentrasi yang relative banyak. Waktu pembekuan dihitung dan kemudian dibandingkan dengan waktu bekuan darah pengenceran serial dari angka rujukan fibrinogen yang telah diketahui konsentrasinya, kemudian hal ini digunakan untuk menghitung konsentrasi fibrinogen plasma tes. Metode standar ini direkomendasikan oleh DIN sebagai mana metode aslinya oleh Herien, terdapat beberapa perbedaan yang kemudian diselaraskan antara yang tersedia dengan reagen standard 12 13 D. Perlengkapan 1. Tabung Tabung menggunakan sistem otomatis maupun semiotomatis, tes menggunakan tabung dengan permukaan yang tidak aktif. 2. Sistem tranport Sistem transportasi yang jelas, pneumatic tube atau lainnya. 3. Box pemanas Box pemanas atau disebut juga water bath dalam kondisi preheat dan reagen maintain dalam suhu 3710C.

4. Penanganan Sampel Informasi kondisi pasien. Lembar permintaan pemeriksaan harus berisi sampel dan keterangan demografi dari pasien serta indikasi permintaan tes. Beberapa informasi yang berkaitan dengan pemeriksaan misal pengobatan warfarin atau heparin, informasi ini sangat membantu apabila tersedia. 5. Reagen Reagen yang digunakan dapat berupa reagen komersial yang banyak digunakan, manakala hal ini digunakan pada suatu alat tertantu maka petunjuk menual dari alat harus diperhatikan dan diikuti. Sedangkan reagen yang nonkomersial untuk menentukan konsentrasi fibrinogen tertera dibawah ini. 6. Larutan buffer (owrens buffer: 0.02 mol/L, pH 7.4 0.05) Larutan buffer disini merupakan campuran dari: 1L air destilasi, 430 mL dari 0.1 mol/L HCl, 11.7g Na diethylbarbiturat, dan 14.7g NaCl ditambahkan dicampur dan diaduk sampai tercampur semua. Kemudia ditambahkan air secukupnya sampai larutan tersebut mencapaiangka 2-L pada tabung labu. pH dari buffer dalam kondisi suhu 250C ditambah sampai pH 7.4 dengan 1N HCl. Buffer ini stabil sampai 3 bulan manakala disimpan dalam kondisi suhu 40C. 7. Thrombin Thrombin baik berasal dari sapi atau manusia dikenal dengan satuan National Institute of Health (NIH) unit dan tersedia dalam sediaan buffer barbital, disimpan dalam kondisi lipolisis atau beku yang disimpan dalam tabung dengan permukaan yang tidak mengaktifkan thrombin. Thrombin beku dengan 1.000 NIH unit/mL stabil sampai 1 tahun dengan suhu pendinginan 700C. namun demikian 98% dari laboratorium klinik menggunakan sedian thrombin yang lypolisis yang masih dapat digunakan dengan baik sampai batas masa kadaluwarsa. Masa

kadaluwarsa dari reagen ini telah ditetapkan oleh pabrik dan harus diikuti. Apabila thrombin disimpan dalam pendingin, maka penentuan kuantitas thrombin sangat penting dan harus tepat untuk tiap pemeriksaan, karena pada proses beku-mencair pada pemeriksaan dapat mengakibatkan denaturasi enzyme). Sebelum digunakan thrombin direkonstitusi atau di cairkan dengan larutan buffer barbital, dan dijaga agar suhu selalu antara 2-80C sampai digunakan untuk tes. Thrombin yang diencerkan dan dalam suhu 2-80C akan setabil sampai 1 jam. 8. Normal Plasma Normal plasma kontrol dapat dibuat dari kumpulan sitrat plasma komersial, atau yang tersedia di labortorium dan disimpan dalam aliquot. Jika sediaan dalam bentuk beku maka penyimpanannya harus pada suhu 2-80C hingga masa kadaluarsanya berakhir, bila di simpan pada freezer dengan suhu -200C dapat bertahan selama 6 bulan. Sejumlah normal plasma dicairkan atau direkonstitusi kemudian baru dipakai untuk tes sebagai nilai normal plasma control dengan ditambahkan thrombin. Penghitungan kadar fibrinogen pada plasma yang telah dicairkan atau direkonstitusi dapat bertahan selama 6 jam pada temperature 2 sampai 80C. 9. Abnormal Kontrol Paling tidak sedikitnya 1 abnormal kontrol dengan penurunan kadar fibrinogen level antara 80 sampai 100 mg/dL atau 0.8 sampai 1.0 g/L harus selalu dibandingkan dengan tiap specimen yang diperiksa, pada prakteknya dimana pemeriksaan fibrinogen dengan berbagai determinasi dilakukan maka seharusnya dilakukan control terhadap specimen paling sedikit terhadap 20 sampel. Laboratorium seharusnya mengikuti rekomendasi dari pabrik, bahan control harus dicairkan atau direkonstitusi kemudian di periksa dalam dengan pengenceran sebagaimana mestinya untuk normal plasma kontrol dimana tiap aliquot yang terrekonstitusi bekerja thrombin. Abnormal kontrol tersedia secara komersial. Abnormal kontrol dapat dibuat dengan

mengencerkan pooled normal plasma dengan buffer barbital. abnormal seharusnya diperiksa, aliquot dan disimpan pada suhu -200C. 10. Kurva Referensi

control pool juga

Kurva referensi dibuat dari referensi plasma yang telah dikalibrasi berdasarkan standard plasma dengan kadar fibrinogen yang telah diketahui. Referensi plasma dapat berbeda-beda sebagaimana yang telah dilaporkan oleh prosedur DIN12 13. Referensi plasma berdasarkan criteria WHO dan reagen koagulasi dari pabrik15. Petunjuk manual yang telah direkomendasikan olah pabrik harus diikuti. Kurva referensi baru dibuat dengan memperhatikan perubahan terhadap jumlah reagen, perubahan instrument, deviasi yang terjadi pada kualiti kontrol atau keterbatasan terhadap pemeriksaan. Kaliberasi seharusnya dilakukan pada tiap sekumpulan. 11. Referensi pooled plasma. Paling tidak terdapat 5 poin yang harus diperhatikan dalam menyusun kurva referensi dengan pemeriksaan yang dapat diterima. Kurva referensi dibuat dengan memberikan plot pada log hasil dari clotting time dari referensi plasma yang diencerkan dengan log dari konsentrasi fibrinogen, contoh dari kurva referensi sebagai mana pada gambar 1

Figure 1. Curve for Quantitative Fibrinogen Procedure

E. Prosedur 1. Darah sampel dimasukkan kedalam tabung dengan antikoagulan sitrat dengan pedoman yang telah ditetapkan oleh NCCLS dokumen H21- tentang pengambilan sampel, transport, dan pemrosesan darah sampel untuk tes faal koagulasi dan pemeriksaan performa koagulasi secara keseluruhan. 2. Memperlakukan control dan pasien plasma dalam form identifikasi. Plasma diencerkan 1:10 dengan larutan buffer barbital. Letakkan palasma yang telah diencerkan kedalam tempat pereaksi dan hangatkan dalam suhu 37 1 C selama 5 menit. 3. Menyiapkan reagen thrombin dengan mengencerkannya (dalam NIH unit) dengan larutan buffer barbital sesuai dengan konsentrasi yang diinginkan. Larutan thrombin tidak dalam keadaan beku sebelum digunakan. 4. Tambahkan 0.1 mL thrombin kedalam 0.2 mL plasma yang telah dilarutkan, dan bersamaan dengan itu mulai menghitung dengan menghidupkan timer. 5. Baca nilai dari konsentrasi fibrinogen dalam mg/mL dari kurva reverensi, dan dibandingkan dengan nilai plasma yang telah diencerkan untuk menentukan nilai

fibrinogen yang di tes dalam mg/mL. 6. Jika waktu pembekuan (clotting time) berada linier dengan kurva referensi, maka beca hasil langsung dari kurva, jika nilai clotting time berada diluar nilai linier kurva referensi, ulangi tes dengan plasma tes atau buffer yang berbeda sampai nilai clotting time berada didalam linieritas kurva referensi. Namun apabila nilai thrombin clotting time berada dibawah area linier kurva referensi, maka dilakukan pengenceran yang lebih banyak (misal. 1:20; sampai 1:40). Bila nilai thrombin clotting time berada diatas area linier kurva referensi maka pengenceran dikurangi (misal. 1:3 atau 1:5). Pengenceran paling

rendah yang dianjurkan adalah 1:3 untuk menjamin akurasi hasil pemeriksaan, plasma yang tidak diencerkan tidak diperkenankan karena akan mengakibatkan hasil yang tidak akurat berkaitan dengan banyaknya subtansi interferen yang mempengaruhi. Manakala nilai konsentrasi fibrinogen plasma terdeteksi berada dibawah range plasma yang diencerkan dengan 1:3, maka hasil yang dilaporkan adalah hasil terkecil yang dideteksi oleh pengenceran yang lebih besar pada area linier dari kurva referensi (koreksi pada pengenceran plasma pasien). 7. Meskipun dokumen NCCLS pada umumnya diterima oleh system Internasional dUnites (SI), hal ini tidak menjadikannya selalu berkaitan sama dengan rekomendasi dari International Union of Pure and Applien Chemistry (IUOAC) dan International Federation Clinical Chemistry (IFCC) dalam pelaporan hasil dari pemeriksaan laboratorium klinis16. SI unit telah digunakan mendunia, akan tetapi masih belum ada consensus pemakaiannya di United States; dokumen NCCLS bercocokan dengan rekomendasi IUPAC/IFCC untuk unit volume (L) dan Subtansi (molekuler) serta konsentrasi (mol/L). karena massa molekul dari fibrinogen yang relative tidak menentu, maka IFCC-IUPAC merekomendasikan hasil massa fibrinogen dilaporkan dalam g/L. F. Menejemen hasil pemeriksaan Pengguna haruslah mengikuti ketentuan-ketentuan yang telah diberlakukan dalam memasukkan hasil pemeriksaan kedalam Laboratory Information System (LIS) untuk meminimalisasi atau mengeliminasi kesalahan dan menjamin ketepatan serta keakuratan

Pelaporan hasil pemeriksaan. Nilai batas bawah harus dibuktikan oleh laboratorium dan prosedur yang jelas serta komunikasi yang baik terhadap nilai kritis ini kepada klinisi. Nilai kritis harus di dokumentasi dengan baik ( tanggal / jam / identifikasi individu ). Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan fibrinogen 1. Memperhatikan dan melaksanakan petunjuk manual pengguaan alat yang telah ditetapkan oleh pabrik dengan tepat 2. Air yang digunakan juga telah terstandard 3. Seluruh tabung specimen dan tabung penyimpanan serta pipet kemudian sistem distribusi sampel harus bersih 4. Suhu untuk pemeriksaan adalah 37 1 C. 5. Metode yang digunakan dapat berbagai cara baik yang optikal atau elektromekanikal. 6. Laboratorium harus melakukan kualiti control secara berkala. Terutama terhadap inspeksi tenaga operasional yang menangani pemeriksaan fibrinogen ini. 7. Jika hasil dari control plasma tidak sesuai limit, maka perlu dilakukan pengecekan terhadap semua reagen, control plasma, serta peralatanya. Hal ini dilakukan untuk mengkoreksi masalah dan didokumentasikan sebelum alat ini digunakan lagi untuk pemeriksaan pasien berikutnya. 8. Tiap laboratorium memiliki nilai nilai referensi interval sendiri untuk pemeriksaa fibrinogen. Detail dari prosedur ini dapat dilihat pada edisi NCCLS dokumen H21

3.3.1. Sumber kesalahan Pre analitik 1. Specimen yang tidak mencukupi untuk pemeriksaan a. Salah dalam memilih tabung antikoagulan, atau anti koagulan yang kurang, Anticoagulant yang digunakan adalah Tri-sodium citrate (0,1050,109 mol l), dengan perbandingan 9 bagian sampel darah dan 1 sitrat. b. Jumlah sampel yang berlebih atau kurang dari yang dibutuhkan c. Kesalahan dalam penambahan sitrat pada pasien dengan nilai hematokrit pvc sangat tinggi >0.05 d. Sampel beku, hemolisis, ikterik dan lipemik. e. Sampel yang inadekuat atau terlalu reaktif, cara pengambilan sampel yang bersih, cepat dan meminimalisasi kondisi stasis dari aliran darah. f. Sampel yang terkontaminasi atau kesalahan penyimpanan, pada spenyimpanan plasma suhu 40C untuk 48 jam (kecuali pada pasien DIC) -700C selama kurang lebih 18 bulan plasma dalam keadaan beku. g. Pencairan plasma beku dengan suhu 370C selama kurang lebih 5 menit dalam water bath sampai mencair dengan sempurna. h. Pencairan dengan bahan yang tepat dengan buffer pada plasma dengan kadar fibrinogen yang tinggi, sehingga hasilnya sesuai dengan nilai kurva standard. i. Deplesi platelet dengan sentrifugasi >1700 g, 10 min, < 10 109 l Antikoagulan yang direkomendasikan untuk pengujian fibrinogen adalah tri-natrium sitrat (World Health Organisasi, 1999), pada kekuatan 0,105-0,109 mol / l (1 bagian antikoagulan: darah 9 bagian), seperti yang digunakan untuk lainnya tes koagulasi darah

(NCCLS, 1998). Mengisi memadai dari tabung koleksi mempengaruhi rasio ini dan menyebabkan tidak akurat hasil. Untuk haematocrits lebih besar dari 0,55 l / l, final konsentrasi sitrat darah memerlukan penyesuaian dan grafik yang tersedia yang menunjukkan jumlah antikoagulan dan darah dicampur (NCCLS, 1998). Adalah penting bahwa darah dikumpulkan oleh venepuncture bersih, dengan minimal stasis, dan secepat mungkin (Rosenson et al, 1998). Sebelum penentuan fibrinogen, sampel darah harus diperiksa oleh inversi lembut untuk kehadiran gumpalan. Sampel dengan bukti bekuan atau ditandai hemolisis harus ditolak. Plasma harus disiapkan sehingga trombosit diendapkan ( hingga hitungan < 10 109 / l ) dengan sentrifugasi minimal 1700 g selama 10 menit , hal ini dapat dilakukan pada suhu kamar. Sampel sangat lipemik atau ikterik dapat menyebabkan kesulitan analisis di beberapa metode foto - optik pengukuran fibrinogen. Sampel dapat disimpan pada suhu kamar sebelum pemeriksaan fibrinogen dilakukan, setidaknya 4 jam dan mungkin lebih lama. Jika penyimpanan yang lebih lama diperlukan, maka 40C adalah suhu cocok untuk metode Clauss pada penentuan konsentrasi fibrinogen , dan penyimpanan pada suhu 40C dapat bertahan hingga 48 jam dan tidak mempengaruhi hasil uji ( Rosenson et al , 1998). Plasma dapat disimpan dalam keadaan beku -700 untuk waktu yang lebih lama ( Cushman et al , 1995), stabil untuk setidaknya 18 bulan ( Blanco et al , 2000). Penyimpanan sampel dari pasien dengan DIC atau mereka yang menerima terapi trombolitik dapat menyebabkan proteolisis fibrinogen secara in vitro kecuali inhibitor protease yang cocok ditambahkan dalam antikoagulan tersebut. Jika plasma beku maka sebelum analisis dilakukan plasma beku tersebut harus segera dipindahkan ke water bath pada suhu 370C, dicairkan dalam 5 menit pada suhu 370C dan dicampur dengan pengencer sebelum dianalisis.

Setiap pencairan yang lambat atau tidak menyeluruh dapat menyebabkan pembentukan cryo presipitat , yang berisi fibrinogen , dan dengan demikian dapat mempengaruhi hasil. Untuk uji fibrinogen pada terapi produk cryo preipitat dan konsentrat fibrinogen lainnya, mencair penuh pada suhu 370C perlu diikuti oleh pencampuran berhati-hati untuk mengembalikan kondisi fibrinogen tersebut. bahan ini biasanya akan memerlukan pengenceran yang lebih besar dari biasanya untuk mencapai konsentrasi yang dapat diuji dengan teknik Clauss . 3.3.2. Sumber kesalahan Analitik 1. Ketidaktepatan penyiapan reagen Thrombin a. Buffer atau reagen yang terkontaminasi b. Rekonstitusi buffer yang tidak tepat. c. Menggunakan thrombin yang baru keluar dari freezer d. Kondisi thrombin yang rusak e. Penyimpanan dalam glass f. Perpanjangan penyimpanan thrombin yang telah diencerkan > 1 jam dalam suhu 80C. 2. Kondisi yang salah a. Waktu inkubasi yang salah b. Temperature yang tidak tepat c. pH buffer d. volume e. Prosedur Instrumentasi yang salah

3. Paraprotein Paraprotein yang tinggi dalam plasma dapat mempengaruhi proses polimerisasi dari fibrin monomer, hal ini dapat mempengaruhi hasil konsentrasi fibrinogen yang rendah palsu. 4. Bovine thrombin antibodies Penggunaan reagen ini dapat menimbulkan reduksi dari formasi thrombin dan dapat mengakibatkan kadar fibrinogen yang rendah palsu 5. Produk degradasi fibrin / fibrinogen (FDP). Produk proteolitik fibrinogen dan fibrin dalam konsentrasi tinggi dapat mengganggu polimerisasi fibrin. Pada konsentrasi fibrinogen di bawah 150 mg / dL (1,5 g / L), FDP lebih besar dari 75 mg / mL (75 mg / L) menurunkan laju polimerisasi fibrin dan konsentrasi fibrinogen rendah pula.17 6. Heparin Heparin, merupakan activator kuat dari antithrombin, yang mampu menghambat protease serin yang berperan dalam pembekuan-aktif termasuk thrombin secara irreversibel, dapat mengganggu waktu pembekuan trombin, sehingga menyebabkan false rendah konsentrasi fibrinogen. Memerlukan konsentrasi yang lebih tinggi dari heparin (lebih besar dari 5,0 U / mL) untuk mencapai inhibition.17 Meskipun konsentrasi ini jarang terlihat dalam penggunaan klinis dari heparin, konsentrasi ini dapat ditemukan dalam darah yang dikumpulkan dengan cara yang salah dalam tabung heparinized atau melalui baris heparinized (konsentrasi lokal yang tinggi), dan pada pasien yang menjalani operasi bypass cardiopulmonary, atau selama hemodialisis.

7. Dysfibrinogenemia Pada pasien tertentu baik dari kelainan dapatan atau warisan biokimia fibrinogen yang dapat menghambat aksi trombin pada fibrinogen dan / atau fibrin polimerisasi (yaitu, dysfibrinogenemia), maka pada keadaan ini konsentrasi fibrinogen dapat lebih rendah daripada keadaan aslinya. 3.4. Quality Control Dianjurkan agar semua laboratorium berpartisipasi dalam penilaian skema mutu eksternal yang terakreditasi dan menyelidiki bukti-bukti dari masalah lokal yang terjadi. Untuk kelompok yang lebih besar, dimungkinkan untuk mengidentifikasi metodologis Bias yang terkait dengan komponen tertentu dalam pemeriksaan fibrinogen (seperti referensi plasma atau reagen) dan ini harus diperhitungkan ketika memilih metoda yang sesuai standard. Ssmpel untuk Quality Control, dengan konsentrasi fibrinogen normal, harus dianalisis sesuai dengan masing-masing kelompok fibrinogen ( atau dengan interval 2-3 jam untuk sistem pengolahan yang kontinu ). Sebuah sampel QC dengan konsentrasi fibrinogen yang meningkat atau rendah kadangkala akan berguna sesuai dengan tujuan tes fibrinogen, atau jika hasil yang tidak diharapkan diperoleh dari sampel uji, maka dalam catatan pelaporan quality control harus disertakan dengan memasukkan hasilnya dalam pelaporan termasuk waktu analisis dan reagen batch / lot angka. Hal ini berguna untuk mempertahankan catatan kumulatif, sebaiknya sebagai grafik, karena hal ini dapat mengidentifikasi secara bertahap hasil QC, yang dapat menunjukkan bahwa metode ini bergerak diluar kontrol . Jika hasil QC menyimpang dari batas yang dapat diterima ( sering disediakan oleh produsen sebagai kisaran target ) , maka pengujian pasien harus ditunda sampai masalah telah diidentifikasi dan diselesaikan (10).

3.5. Audit Audit Rutin pengukuran laboratorium dan utilitas klinis terhadap tes fibrinogen harus dimasukkan dalam praktek rutin. Potensi variabilitas laboratorium metodologi , yang melibatkan kedua reagen dan deteksi titik akhir sistem , harus secara teratur diperiksa oleh partisipasi yang akan menentukan akreditasi terhadap skema penilaian kualitas eksternal. Audit klinik lebih kompleks dan harus melibatkan nilai diagnostik a atau tingkat fibrinogen yang normal rendah dalam investigasi gangguan perdarahan baik yang diperoleh atau diwariskan, dan juga nilai normal tingkat tinggi / dalam risiko penilaian penyakit kardiovaskular trombotik. Untuk investigasi gangguan perdarahan, perbandingan konsentrasi fibrinogen dengan waktu trombin, variasi selama terapi trombolitik dan korelasinya dengan terapi penggantian (yaitu fibrinogen konsentrat) harus dipelajari (10). Pada tingkat tertentu fibrinogen harus didefinisikan untuk tindakan lebih lanjut, sebagai bagian dari protokol klinis (yaitu tingkat konsentrasi fibrinogen pada transfusi masif atau DIC akut pada saat terapi pergantian yang spesifik harus dimulai). Penggunaannya untuk penilaian risiko trombosis arteri masih kontroversial , tetapi tingkat risiko pada penyakit tertentu (misalnya infark miokard) harus didefinisikan dengan tingkat fibrinogen yang sebenarnya dibagi menjadi kuartil (atau bahkan kuintil) dari kisaran normal secara keseluruhan. Rentang ini kemudian didiskusikan dengan dokter yang terkait, sehingga pasien dapat diberi konseling untuk keseluruhan risiko, intervensi spesifik disarankan (seperti berhenti merokok), dan waktu pengukuran kembali kadar fibrinogen. Untuk membedakan konsentrasi fibrinogen yang tinggi dari respon fase akut maka harus dibendingkan dengan fase akut dari protein lainnya, terutama dengan C-reaktif dan factor von Willebrand antigen, dapat dipelajari (10).

BAB IV PEMERIKSAAN FIBRINOGEN dengan SYSMEX Ca 600

4.1. Proses Pre-Analitik 1. Pengambilan sampel

2. tabung penampung sampel 3. transport sampel 4. sampel plasma 5. penyimpanan plasma 4.2. proses Analitik 1. Prinsip Pemeriksaan Fibrinogen dengan symex Sysmex Ca 600 A. Optical detectiom method Instrumen ini menentukan waktu pembekuan dengan mengukur perubahan intensitas cahaya yang dihamburkan oleh sampel karena adanya peningkatan kekeruhan. Sinar dari Light Emiting Diode (LED) tercermin dan tersebar oleh sampel. Sebuah foto dioda menyerap cahaya yang disebarkan oleh sampel dan mengubah intensitasnya menjadi sinyal listrik. Sebuah monitor mikroprosesor menangkap sinyal-sinyal ini dan menggunakan mereka untuk menghitung waktu pembekuan sampel.

B. koagulasi dan cahaya tersebar Korelasi antara intensitas cahaya yang terpencar dan perubahan waktu ditunjukkan pada gambar di sebelah kiri. Dengan menghangatkan plasma yang kemudian dicampurkan pada reagen yang hangat, maka segera setelah percampuran tersebut akan terbaca intensitas sinar pencaran yang rendah (langkah 1) intensitas cahaya tersebar rendah (langkah 1). Sebagai hasil koagulasi, sampel menjadi keruh karena pembentukan bekuan fibrin dan intensitas cahaya tersebar meningkat drastis (langkah 2-3). Ketika koagulasi selesai, intensitas cahaya tersebar stabil (langkah 4). Instrumen ini dapat menyimpan perubahan dalam intensitas cahaya yang tersebar dalam memori, dan output kurva koagulasi.

B. metode deteksi prescentace Penentuan waktu bekuan: Intensitas cahaya yang terpencar segera setelah reagen ditambahkan ke dalam sampel didefinisikan sebagai 0%. Setelah sampel menjadi keruh dan penuh maka koagulasi selesai, intensitas cahaya tersebar didefinisikan sebagai 100% (lihat angka di sebelah kiri). Lamanya koagulasi ditentukan dengan mengambil nilai satu ttitik yang menunjukkan clotting time pada kurva koagulasi (misalnya, 50%). Dengan metode ini memungkinkan penentuan clotting time

dapat dilakukan pada sampel dengan intensitas perpencaran sinar yang rendah. Oleh karena itu, instrumen dapat secara efektif digunakan untuk lowfibrinogen pada sampel plasma yang memiliki perubahan nyaris tak terlihat pada intensitas sinar yang terpencar atau waktu pembekuan sampel plasma yang perlahanmaka akan terjadi perpanjangan waktu pembekuan.

Untuk menghitung konsentrasi atau persen aktivitas protrombin, Fibrinogen dan faktor koagulasi lainnya, alat ini memanfaatkan kurva standar ditarik menggunakan analisis data atau nilai-nilai yang telah dimasukkan secara manual. Kurva standar menggunakan waktu pembekuan untuk vertikal (Y) axis, dan menggunakan logaritma dari aktivitas persen atau konsentrasi plasma referensi untuk horisontal (X) axis.

Perhitungan Prinsip

1) rumus regresi linier yang digunakan untuk mengekspresikan hubungan antara waktu
pembekuan dan aktivitas persen atau konsentrasi. Poin dinyatakan sebagai garis lurus bila diplot pada skala logaritmik.

2) Dalam contoh yang ditunjukkan pada gambar di sebelah kiri bawah, analisis yang menghasilkan data untuk sampel tertentu (titik X) plot antara titik C dan D. Dalam hal ini, kegiatan persen atau konsentrasi dihitung dengan rumus logaritma, poin memanfaatkan C dan D. 3) Jika hasil analisis data petak di luar A sampai F, persen kegiatan atau konsentrasi dihitung dengan rumus logaritmik memanfaatkan terdekat dua poin. Misalnya, kegiatan persen atau konsentrasi titik Y dihitung dengan rumus logaritma, memanfaatkan titik A dan B, dan titik Z dihitung oleh logaritmik rumus memanfaatkan poin E dan F.

B. s C.

D.

C.

2. Quality Control 4.3. post Analitik 1. pencatatan 2. Transport hasil pemeriksaan 4.4. intepretasi hasil 1. standard pembacaan hasil 2. interference

4.2. Bahan sampel dan reagen pemeriksaan ................................................... 4.3. Instrumensasi symex Sysmex Ca 600 ..................................................... 4.4. Prosedur atau Protokol pemeriksaan Sysmex Ca 600 ............................. 4.5. Intepretasi hasil ........................................................................................ 4.6. Quality Control ........................................................................................

DAFTAR PUSTAKA

2. Schmidt A (1872). Neue Untersuchungen die 9. Inherited abnormalities of Fibrinogen: www.emedicine.com/ped/topic3042.ht 10. GUIDELINES ON FIBRINOGEN ASSAYS: British Journal of Haematology, 2003, 121, 396404 6. walker ID. Reference range in haemostasis. In: Rowan RM, van Assendelt OW, Preston FE. Advance Laboratory method on Haematology,1st ed. London;2002. p. 337-51 11. Procedure for the Determination of Fibrinogen in Plasma; Approved GuidelineSecond Edition NCCLS. 12. INSTRUCTIONS FOR USE Automated Blood Coagulation Analyzer CA-600 series symex, kobe, Japan 13.bernadette F.R. at. Al. Hematololy clinical principles and application 3rd ed p.575. 14. Torstein Jensen, MD. Studies of subfraction on fibrinogen, University of Oslo Norway 2008 15. Brub, C. http://www.uptodateonline.com/enterprise.asp?bhcp=1 16. Pengh S.L., Schur P.H.http://www.uptodateonline.com/enterprise.asp?bhcp=1 17. Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays; Approved GuidelineFourth Edition. NCCLS document H21-A4 (ISBN 1-56238-521-6). NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400,Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2003. 18.