PRESENTASI KASUS MULTIPLE ABSES

DISUSUN OLEH : M. RIYAN SAPUTRA NMP 07310146

PEMBIMBING : Dr. H. RISA INDRAWAN, Sp.OT

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN BEDAH ORTHOPEDI FK UNMAL RSUD 45 KUNINGAN JAWA BARAT 2013

LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien

Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tgl masuk Tgl pemeriksaan

: Tn. S : 49 tahun : Laki-laki : Islam : Petani : Majalengka : 25 Desember 2013 : 30 Desember 2013

II. Anamnesis Keluhan Utama :

Bengkak di lutut, sebagian paha, dan sebagian betis kaki kiri Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke IGD RSUD45 Kuningan dengan keluhan bengkak di lutut, paha, dan sebagian betis kaki kiri. Keluhan tersebut dirasakan Os sejak 1 bulan SMRS. Awalnya, bengkak timbul di lutut kaki kiri, dan sejak 3minggu ini, bengkak tersebut menjalar ke sebagian paha, dan betis kaki kiri. Os juga mengeluhkan nyeri di daerah tersebut. Nyeri dirasakan Os terus menerus. Nyeri timbul pada saat istirahat dan beraktifitas. Selain nyeri, Os juga mengeluhkan pada daerah tersebut panas dan tampak kemerahan. Os mengeluhkan sejak 5 hari, timbul benjolan di paha bagian luar dan di betis kaki kiri. Benjolan tersebut sebesar telur ayam, berwarna merah dan terasa nyeri. Pada benjolan tersebut, 1 hari yang lalu keluar cairan bening dan tidak berbau busuk. Os mengatakan 1 bulan sebelum timbulnya keluhan tersebut, nyeri pada lutut kiri. Nyeri dirasakan terus menerus / sepanjang hari. Pada saat istirahat atau beraktivitas tetap terasa nyeri.

Riwayat jatuh, terbentur, atau luka di daerah tersebut disangkal. Riwayat penurunan berat badan yang drastis disangkal. Nyeri sendi di tangan disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu :

Os juga mengatakan riwayat demam 2 hari yang lalu. Demam dirasakan terus menerus dan menggigil disangkal. Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran T : 130/80 mmHg R : 22x/menit : Tampak sakit sedang : Compos Mentis N : 120x/menit S : 36,8C

Kepala

: Normacephali Konjungtiva anemis (+_ Sklera tidak ikterik Pupil isokor +/+

Leher

: Jejas (-), JVP tdak terlihat KGB tidak teraba

Thorax

: - Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, jejas (-) Palpasi : vokal fremitus +/+ Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler

Abdomen

: Inspeksi : jejas (-), Datar, lembut Palpasi : Nyeri tekan (-) Perkusi : timpani

Auskultasi : BU (+)

Pelvis Inguianl Extremitas Atas Extremitas bawah lokalis.

: Jejas (-), nyeri tekan (-). : DBN : DBN : bengkak di paha, lutut, dan tungkai bawah kaki kiri, lihat status

B. Status Lokalis

Regio femuris sinistra : Look : Luka (-) Pus (-), Bengkak (+), eritem (+), deformitas (-), venektasi (+). Feel : panas (+), nyeri tekan (+), sensabilitas (+), krepitasi (-), fluktuasi (+) Move : gerakan terbatas karena nyeri (+)

Regio Genu Sinistra : Look : Luka (-), pus (-), bengkak (+), eritem (+), deformitas (-), Feel : Panas (+), Nyeri tekan (+), Sensabilitas (+), Krepitasi (+), pulsasi a. poplitea (+), fluktuasi (+) Move : gerakan terbatas karena nyeri (+)

Regio Cruris Sinistra : Look : Luka (-), pus (+), bengkak (+), eritem (+), deformitas (-) Feel : Panas (+), Nyeri tekan (+), Sensabilitas (+), Krepitasi (-), pulsasi a. tibialis posterior (+), CRT < 2 detik (+), fluktuasi (+)

Move : gerakan terbatas karena nyeri (+)

IV. USULAN PEMERIKSAAN : - Lab lengkap ( Hb,Ht, Leuko, Trombosit, Na, Cl, K) - Rontgen x-ray foto femur dua posisi AP/Lateral sinistra tampak 2 sendi. - Rontgen x-ray foto genu, dua posisi AP/Lateral sinistra .

Darah Rutin
Hb Leukosit Hematokrit Trombosit GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin

Hasil
9,2 g/dl 25.200 /mm3 41 % 322.000 / mm3 80 m/dl 23 U/I 17 U/I 27 mg/dl 1,33 mg/dl

Foto Ro :

V. RESUME Os datang ke IGD RSUD45 Kuningan dengan keluhan bengkak (+) regio femur, genu, cruris sinistra, sejak 1 bulan SMRS. Awalnya, bengkak regio genu sinistra dan sejak 3 minggu ini, bengkak tersebut menjalar ke regio femur dan regio cruris sinistra. Nyeri (+), eritem (+), pus (+) Riwayat demam (+), riwayat jatuh, terbentur, atau luka di daerah tersebut (-). Riwayat penurunan berat badan yang drastis (-). Riwayat DM (-)

VI. DIAGNOSA KERJA Multipel Abses at regio femur sinistra

VII. PENATALAKSANAN IVFD RL 20 gtt/menit Cefotaxim inj 2x1 amp/hari Ketorolac inj 2x1 amp/hari Paracetamol 500 mg 3x 1

Rencana Operasi
Dilakukan tindakan insisi dan drainase abses, pengambilan pus untuk kultur resistensi bakteri IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsional : Ad bonam : Ad bonam