LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM DI RSJD. Dr.

AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

OLEH : AGUNG NUGROHO 462008041

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA SALATIGA 2011

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA LAPORAN PENDAHULUAN 1. Masalah Utama Perubahan isi pikir : waham 2. Proses Terjadinya Masalah a. Pengertian Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham. Waham atau delusi adalah ide yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan semua kenyataan dan tidak ada kaitannya degan latar belakang budaya (Keliat, 2009) Tanda dan gejala : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai dengan kenyataan Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan Takut, kadang panik Tidak tepat menilai lingkungan / realitas Ekspresi tegang, mudah tersinggung b. Penyebab Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri rendah. Waham dipengaruhi oleh factor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. Waham dapat dicetuskan oleh tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya. Tanda dan gejala : Perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri. Merasa gagal mencapai keinginan Rasa bersalah terhadap diri sendiri Merendahkan martabat Gangguan hubungan sosial Percaya diri kurang Mencederai diri

. c. Akibat Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal. Tanda dan gejala: Pikiran tidak realistik, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Tanda dan gejala: Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang. Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah. Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya. Mata merah, wajah agak merah. Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain. Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam. Merusak dan melempar barang-barang. 3. Pohon Masalah
Kerusakan komunikasi verbal Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan isi pikir: waham

Core problem

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

4. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji a. Masalah keperawatan : Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan Kerusakan komunikasi : verbal Perubahan isi pikir : waham Gangguan konsep diri : harga diri rendah. b. Data yang perlu dikaji : i. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan - Data subjektif Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barangbarang dan tidak mampu mengendalikan diri

Data objektif Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang. ii. Kerusakan komunikasi : verbal - Data subjektif Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik - Data objektif Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang iii. Perubahan isi pikir : waham ( .) - Data subjektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan. - Data objektif : Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung. iv. Gangguan konsep diri: harga diri rendah - Data subjektif Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri - Data objektif Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup 5. Diagnosa Keperawatan Kerusakan komunikasi verbal Perubahan isi pikir : waham Gangguan konsep diri : harga diri rendah 6. Rencana Tindakan Keperawatan - Diagnosa I : Perubahan isi pikir : waham Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal Tujuan khusus : a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Tindakan :

Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat). Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki Tindakan : - Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis. - Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. - Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan diri). - Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting. c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi Tindakan : - Observasi kebutuhan klien sehari-hari. - Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah). - Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. - Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). - Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya. d. Klien dapat berhubungan dengan realitas Tindakan : - Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu). - Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas. - Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar Tindakan : - Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat. - Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu). - Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. - Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar. f. Klien dapat dukungan dari keluarga Tindakan : - Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat. - Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga Diagnosa II : gangguan konsep diri : harga diri rendah Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan waham. Tujuan khusus : a. Klien dapat membina hubungan saling percaya. b. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi terapeutik : - Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal - Perkenalkan diri dengan sopan - Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien - Jelaskan tujuan pertemuan - Jujur dan menepati janji - Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya - Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien c. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki. - Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien. - Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien. - Utamakan memberi pujian yang realistik. d. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan. - Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan. - Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya. e. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.

Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari. - Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien. - Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan. f. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya. - Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan. - Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah

g. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada. - Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harag diri rendah. - Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat. - Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah. Diagnosa III : harga diri rendah. Tujuan umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal. Tujuan khusus : a. Klien dapat membina hubungan saling percaya. b. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi terapeutik : - Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal - Perkenalkan diri dengan sopan - Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien - Jelaskan tujuan pertemuan - Jujur dan menepati janji - Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya - Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien c. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki. - Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien. - Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien. - Utamakan memberi pujian yang realistik. d. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan. - Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan. - Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya. e. Klien dapat merencanakn kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.

Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari. - Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien. - Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan. f. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya. - Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan. - Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah - Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada. - Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara mearwat klien dengan harag diri rendah. - Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat. - Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

Lampiran PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA STRATEGI PELAKSANAAN : GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM A. Kondisi Klien : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan. Takut, kadang panik. Tidak tepat menilai lingkungan / realitas. Ekspresi tegang, mudah tersinggung B. Diagnosa Keperawatan Gangguan proses pikir : waham C. Tujuan - Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap - Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar - Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan - Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar D. Tindakan Keperawatan - Bina hubungan saling percaya Sebelum memulai mengkaji pasien dengan waham, saudara harus membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi dengan saudara. Tindakan yang harus saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya adalah: Mengucapkan salam terapeutik Berjabat tangan Menjelaskan tujuan interaksi Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien. - Bantu orientasi realita Tidak mendukung atau membantah waham pasien Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien berhenti membicarakannya Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realitas.

 Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut dan marah. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional pasien Berdikusi tentang kemampuan positif yang dimiliki Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki Berdiskusi tentang obat yang diminum Melatih minum obat yang benar E. Strategi Tindakan SP 1 Pasien : Membina hubungan saling percaya; mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan; mempraktekkan pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi Orientasi: Selamat pagi pak, perkenalkan nama saya Agung Nugroho, biasa dipanggil Agung, saya mahasiswa keperawatan dari Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga yang akan praktek di ruangan ini selama 2 minggu ke depan. Saya hari ini dinas pagi dari pukul 07.00-14.00, saya yang akan merawat Bapak pagi ini. Nama Bapak siapa?Senangnya dipanggil apa? Pak K, bisa kita berbincang-bincang tentang apa yang Pak K rasakan sekarang? Berapa lama Pak K mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit? Bapak mau kita berbincang-bincang di mana? Kerja: Saya mengerti Pak K merasa bahwa Pak K adalah seorang., tapi yang Bapak rasakan tidak dirasakan oleh orang lain Tampaknya Bapak gelisah sekali, bisa Bapak ceritakan apa yang Bapak rasakan? O... jadi bang B merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain dan tidak punya hak untuk mengatur diri abang sendiri? Siapa menurut Bapak yang sering mengatur-atur diri Bapak? Jadi ibu yang terlalu mengatur-ngatur Bapak, juga kakak dan adik Bapak yang lain? Kalau Bapak sendiri inginnya seperti apa? O... bagus Bapak sudah punya rencana dan jadwal untuk diri sendiri Coba kita bersama-sama tuliskan rencana dan jadwal tersebut Wah..bagus sekali, jadi setiap harinya Bapak ingin ada kegiatan diluar rumah karena bosan kalau di rumah terus ya Terminasi : Oya Pak, karena sudak 15 menit, apakah Bapak mau kita berbincang-bincang lagi atau sampai disini saja? Bagaimana perasaan Bapak setelah berbincang-bincang dengan saya? Apa saja yang sudah kita bicarakan Pak

Bagaimana kalau saya kembali lagi 2 jam lagi Bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang mengenai hobi Bapak? Jadi Bapak, hari ini kita sudah berbincang tentang perasaan yang Bapak rasakan, Bapak ingin seperti apa dan jadwal yang sudah kita buat Kalau begitu saya pamit dulu Pak, Selamat Pagi SP 2 Pasien : Mengidentifikasi kemampuan positif pasien dan membantu mempraktekkannya Orientasi : Selamat Pagi, bagaimana perasaan Bapak saat ini? Bagus! Apakah Bapak sudah mengingat-ingat apa saja hobi atau kegemaran Bapak? Bagaimana kalau kita bicarakan hobi tersebut sekarang? Dimana enaknya kita berbincang-bincang tentang hobi Bapak tersebut? Berapa lama Bapak mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit tentang hal tersebut? Kerja : Apa saja hobi bapak? Saya catat ya Pak, terus apa lagi? Wah.., rupanya Bapak pandai main volley ya, tidak semua orang bisa bermain volley seperti itu lho Pak Bisa Bapak ceritakan kepada saya kapan pertama kali belajar main volley, siapa yang dulu mengajarkannya kepada Bapak, dimana? Bisa Bapak peragakan kepada saya bagaimana bermain volley yang baik itu? Wah..baik sekali permainannya Coba kita buat jadwal untuk kemampuan bapak ini ya, berapa kali sehari/seminggu Bapak mau bermain volley? Apa yang Bapak harapkan dari kemampuan bermain volley ini? Ada tidak hobi atau kemampuan Bapak yang lain selain bermain volley? Terminasi : Oya Pak, karena sudah 20 menit, apakah mau kita akhiri percakapan ini atau mau dilanjutkan? Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap tentang hobi dan kemampuan Bapak? Setelah ini coba Bapak lakukan latihan volley sesuai dengan jadwal yang telah kita buat ya? Besok kita ketemu lagi ya bang? Bagaimana kalau nanti sebelum makan siang? Di kamar makan saja, ya setuju? Nanti kita akan membicarakan tentang obat yang harus Bapak minum, setuju? Kalai begitu, saya pamit Pak ya..Selamat Pagi

SP 3 Pasien : Mengajarkan dan melatih cara minum obat yang benar Orientasi : Selamat Pagi Pak?. Bagaimana bang sudah dicoba latihan volley? Bagus sekali Sesuai dengan janji kita dua hari yang lalu bagaimana kalau sekarang kita membicarakan tentang obat yang Bapak minum? Dimana kita mau berbicara? Di kamar makan? Berapa lama Bapak mau kita berbicara? 20 atau 30 menit? Kerja : Bapak berapa macam obat yang diminum per Jam berapa saja obat diminum? Bapak perlu minum obat ini agar pikirannya jadi tenang, tidurnya juga tenang Obatnya ada tiga macam Pak, yang warnanya oranye namanya CPZ gunanya agar tenang, yang putih ini namanya THP gunanya agar rileks, dan yang merah jambu ini namanya HLP gunanya agar pikiran jadi teratur. Semuanya ini diminum 3 kali sehari jam 7 pagi, jam 1 siang, dan jam 7 malam. Bila nanti setelah minum obat mulut Bapak terasa kering, untuk membantu mengatasinya abang bisa banyak minum dan mengisap-isap es batu. Sebelum minum obat ini Bapak dan ibu mengecek dulu label di kotak obat apakah benar nama B tertulis disitu, berapa dosis atau butir yang harus diminum, jam berapa saja harus diminum. Baca juga apakah nama obatnya sudah benar Obat-obat ini harus diminum secara teratur dan kemungkinan besar harus diminum dalam waktu yang lama. Agar tidak kambuh lagi sebaiknya Bapak tidak menghentikan sendiri obat yang harus diminum sebelum berkonsultasi dengan dokter. Terminasi : Oya Pak, karena sudah 30 menit, apakah percakapan ini mau kita akhiri atau lanjut? Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap tentang obat yang bang B minum? Apa saja nama obatnya? Jam berapa minum obat? Mari kita masukkan ke jadwal kegiatan Bapak? Jangan lupa minum obatnya dan nanti saat makan minta sendiri obatnya pada suster Jadwal yang telah kita buat kemarin dilanjutkan ya Pak! Pak, besok kita ketemu lagi untuk melihat jadwal kegiatan yang telah dilaksanakan. Bagaimana kalau seperti biasa, jam 10 dan di tempat sama? Kalau begitu saya pamit dulu Pak, Selamat Pagi

DAFTAR PUSTAKA Keliat Budi A. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 1. EGC : Jakarta Keliat Budi A. 2009. Model Praktik Keperawatan Professional Jiwa. EGC : Jakarta