EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN NIOS

(PORTELLANO, J., MARTNEZ ARIAS, R Y ZUMRRAGA ASTORQUI, L.)

Mtra. Ma. Elena Orozco Zevada

FUNCIONES EJECUTIVAS

El trmino de Funciones Ejecutivas ha sido utilizado por las neurociencias para referirse a un conjunto de actividades que desarrolla el rea prefrontal. La madurez neuropsicolgica depende del grado de consolidacin que haya adquirido la corteza prefrontal. Debido a su importancia para dirigir los procesos mentales superiores, es frecuente que su disfuncin o lesin provoquen alteraciones en la capacidad de aprendizaje de los nios.

EL LBULO FRONTAL
Ocupa la tercera parte de la superficie total del cerebro. Supervisa la actividad de las restantes reas cerebrales, programando y regulando los procesos cognitivos, especialmente los ms complejos. La realizacin de actividades mentales complejas depende del rea prefrontal, excepto cuando una tarea se automatiza.

 La corteza motora: Disea y planifica las actividades motoras voluntarias. Se encarga de archivar, programar, secuenciar y ejecutar los movimientos intencionados, incluyendo los requeridos en el lenguaje expresivo y la escritura. Se encuentra dividida en tres reas anatomofuncionales diferentes:
rea motora primaria Corteza premotora rea de Broca

EL REA PREFRONTAL
Es el centro ms importante para la regulacin de los procesos cognitivos del ser humano. Debido a que no establece conexiones directas con reas sensoriales o motoras primarias, sus lesiones no provocan parlisis ni trastornos sensoperceptivos graves. El rea dorsolateral se especializa en las siguientes funciones:
Memoria operativa
Organizacin temporal del comportamiento Razonamiento

Generacin de acciones voluntarias

Flexibilidad Mental Formacin de conceptos

CORTEZA MOTORA
Funciones rea Motora Primaria AB 4 Inicio de las acciones motoras intencionales en el lado opuesto del cuerpo.

Crtex premotor (externo) AB 6 Corteza premotora rea Motora suplementaria (interna) AB 6

Aprendizaje, programacin y archivo de las secuencias que intervienen en los movimientos voluntarios. Est ms especializada en el aprendizaje motor implcito.

Campos visuales de los ojos (internos)

rea de Broca

Control de los movimientos reflejos y voluntarios de los ojos.

Articulacin y fonacin de palabras. Escritura.

REA PREFRONTAL Divisiones Funciones

rea dorsolateral AB 46, y 9

Flexibilidad Mental Formacin de conceptos Planificacin de tareas Organizacin temporal Razonamiento Memoria operativa Capacidad para inhibir Ejecucin dual de tareas
Motivacin Intencionalidad para iniciar actividades Atencin sostenida

rea cingulada AB 29, 30, 31, 32 rea orbitaria AB 11, 12

Regulacin emocional Sentido tico Autoconciencia

LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

El trmino fue introducido por Muriel Lezak , y segn ella se refieren a la capacidad del ser humano de formular metas, planificar objetivos y ejecutar conductas de modo eficaz. Su finalidad es mantener el control de la conducta. El sistema ejecutivo guarda una estrecha relacin con actividades intencionales, novedosas y no rutinarias, que exigen inhibir las respuestas habituales, requieren planificacin y toma de decisiones y precisan la utilizacin de la flexibilidad mental y la atencin sostenida.

 Son necesarias para programar las acciones dirigidas al logro de un objetivo de manera eficiente y para resolver problemas complejos. El funcionamiento ejecutivo es el conjunto de capacidades que nos permiten transformar nuestros pensamientos en decisiones, planes y acciones para conseguir un mejor grado de adaptacin a nuestro entorno. Son el sistema organizador del ser humano. ( Dubois et al. 1994).

ESTRATEGIAS INCLUIDAS EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS PARA PROGRAMAR LA CONDUCTA

Capacidad para tomar decisiones y planificar conductas dirigidas a metas. Seleccin adecuada de objetivos. Programacin de secuencias y actividades para alcanzar los objetivos. Inhibicin de la interferencia de estmulos irrelevantes. Flexibilidad para corregir errores en funcin a contingencias surgidas a lo largo de la ejecucin del plan. Capacidad para mantener un pensamiento alternativo que permita el cambio de estrategia. Capacidad prospectiva, volorando qu consecuencias tendr la propia actuacin en el resultado final de la conducta. Capacidad para valorar el grado de xito o fracaso.

Procesos incluidos en las Funciones Ejecutivas Memoria prospectiva Memoria operativa Metacognicin Fluidez verbal Regulacin emocional Autoconciencia Comportamiento tico Interaccin Social Inteligencia Fluida Formacin de nuevos conceptos Abstraccin Razonamiento Pensamiento Divergente Creatividad Regulacin Atencional Flexibilidad Mental

Empata

Memoria del contexto

 Inteligencia Fluida: Permite la resolucin de nuevos problemas complejos. Pensamiento divergente: Busca entre varias alternativas la mejor solucin a cada problema. Flexibilidad Mental: Permite adaptar las respuestas a nuevas contingencias o estmulos. Regulacin atencional: Permite que se lleven a cabo los procesos cognitivos. Memoria contextual: Capacidad para situar algn dato o evento en el contexto donde se produjo su aprendizaje. Memoria operativa (de trabajo) Acta como un sistema que provee almacenamiento temporal de informacin que permite el aprendizaje de nuevas tareas. Motivacin: Las conductas volitivas permiten iniciar tareas, desarrollar planes y lograr objetivos. Metacognicin: Capacidad que permite tener conciencia de nuestros conocimientos.

DESARROLLO DEL LBULO FRONTAL Y LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

El metabolismo del recin nacido no es homogneo en todo el encfalo. Durante los primeros meses se muestra ms activo en la corteza cerebral primaria, el tlamo y el cerebelo, mientras que en el rea frontal es muy bajo. La actividad del lbulo frontal est directamente relacionado con la mielinizacin y la sinaptognesis. Para que se produzcan los procesos cognitivos es indispensable un crecimiento axnico y un aumento en la densidad de las conexiones nerviosas.

 Se observan dos picos ms intensos en la activacin frontal: el primero entre los 4 y los 9 aos y el segundo a partir del inicio de la adolescencia y hasta su final, con lo que se completa el proceso de modelamiento sinptico del cerebro (Weydandt y Willis, 1994) El hecho de que las funciones ejecutivas so consoliden en el transcurso de la infancia se debe a que el proceso de mielinizacin en las reas asociativas es ms lento que en resto del encfalo ( Portellano, 1992). Esto es un facilitador para el desarrollo de la cognicin, ya que permite la consolidacin de procesos cognitivos ms all de la infancia y puede proseguir a lo largo de la vida, en proporcin directa al grado de estimulacin recibida.

 Los picos de desarrollo y crecimiento del cerebro parecen coincidir con el modelo de desarrollo de Piaget. El control y regulacin de emociones tambin transcurren paralelos a la maduracin del lbulo frontal. A partir de los 12 aos la estructura cognitiva del nio se aproxima a la de un adulto. El proceso de consolidacin de las funciones ejecutivas contina y a los 16 aos se encuentra consolidado. Al final de la pubertad el lbulo frontal est completo. Sin embargo, en funcin de la estimulacin recibida la eficiencia del sistema ejecutivo vara de un sujeto a otro. El control de la atencin es un parmetro que guarda estrecha relacin con la maduracin del lbulo frontal. A los 12 aos este control debe ser total.

EVALUACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

A partir de la segunda guerra mundial se inici el desarrollo de pruebas neuropsicolgicas especficas para evaluar el funcionamiento del lbulo frontal y de las funciones ejecutivas. Las ms utilizadas son las siguientes: Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST). Torre de Hanoi. Test de Fluidez Verbal. Stroop. Laberintos de Porteus. Gambling Test.

WSCT
Fu e d e s a r r o l l a d a e n E s t a d o s U n i d o s p o r G r a n t y B e r g e n 1 9 4 8 . E s e l i n s t r um e n to m s u t i l i z a d o p a r a ev a l ua r f u n c i o n e s e j e c u t iva s . S u r e a l i z ac i n i n c r em e n t a l a a c t i va c i n e n l a s r e a s d o r s o l a te r a l e s y c i n g ul a da s d e l l b ulo f r o n t a l . L a s l e s i o n e s d o r s o l a te r a l e s p r o d uce n p r d i d a d e e f i c a c i a e n l a r e a l i z ac i n d e e s t a p r u e b a . 1 2 3 4 5 6 C C C C C C F F F F F F N N N N N N O O O O O O 17 18 19 20 21 22 C C C C C C F F F F F F N N N N N N O O O O O O 33 34 35 36 37 38 C C C C C C F F F F F F N N N N N N O O O O O O 49 50 51 52 53 54 C C C C C C F F F F F F N N N N N N O O O O O O

TORRE DE HANOI
Consiste en realizar diversas construcciones piramidales con piezas geomtricas de tamao creciente empleando el menor nmero de movimientos posibles. Se valora el tiempo empleado y el nmero de movimientos realizados. Las personas con dao prefrontal son incapaces de realizar con xito la prueba debido a que carecen de las estrategias cognitivas adecuadas. Actan de modo impulsivo y emplean un tiempo mayor como consecuencia de la prdida de la capacidad para la programacin de los movimientos necesarios para reproducir el modelo.

PRUEBAS DE FLUIDEZ VERBAL

Fluidez Verbal: Es una modalidad del lenguaje expresivo y se considere una atribucin del rea de Broca. Para su evaluacin se utilizan tareas de produccin programada que pueden ser de tipo fonolgico o semntico. En los tests de fluidez fonolgica se deben decir la mayor cantidad posible de palabras que comiencen con una determinada letra en un tiempo de uno a tres minutos. Los tests de fluidez semntica consisten en decir la mayor cantidad de palabras posible dentro de una categora semntica que pueden ser frutas o animales en un tiempo de uno a tres minutos. Se valora el nmero de palabras producidas en el perodo de tiempo establecido para la prueba.

TAREAS GO/ NO GO
Las tareas de accin/inhibicin fueron propuestas por Luria como un mtodo para conocer de manera global el funcionamiento del rea prefrontal. Consisten en la presentacin de estmulos en los que el sujeto tiene que realizar una accin ( go) y otros ante los que se debe inhibir la respuesta (no go). Se pueden utilizar a partir de los seis aos. Hay varias modalidades, utilizando como respuesta el golpeteo, la apertura o cierre de la mano o las tareas noche da, en las que se debe decir lo opuesto a lo que se presenta en una lmina. Por ejemplo, si aparece una lmina con la luna el sujeto dice da, pero se aparece el sol debe decir noche.

 Sroop: Es una prueba clsica para evaluar funciones ejecutivos. Consta de tres partes: La primera es la lectura de palabras con el nombre de colores. La segunda es la denominacin del color y la tercera, denominada tarea de interferencia consiste en decir el color de la tinta en que est escrita la palabra, sin leer la palabra que est escrita.
Rojo Azul Verde Caf Rojo Caf Azul Azul caf Verde Caf Azul Rojo Verde Azul Verde Rojo Verde Rojo Azul Rojo Azul Caf Verde Caf Verde Azul Caf Verde Caf Verde Azul Rojo Rojo Caf Rojo

 Potenciales Evocados: Son una medida directa del grado de activacin de la corteza prefrontal. Consisten en el registro de la respuesta neurofisiolgica que emite el cerebro frente a un estmulo sorpresivo presentado de forma visual, auditiva o sematosensorialmente. Los PE de latencia tarda aparecen despus de los 200 milisegundos de estimulacin, son los que guardan mayor relacin con las FE y los procesos cognitivos.

 Test de laberintos: su realizacin implica la puesta en marcha de procesos ejecutivos como la planeacin, inhibicin, anticipacin y memoria prospectiva.

 Trail Making Test: Inicialmente formaba parte de la batera neuropsicolgica de Halstead y Teitan diseada para conocer la integridad de las funciones ejecutivas de un modo global. La prueba consiste en unir consecutivamente con una lnea varios nmeros distribuidos en una hoja de papel, o varios nmeros y letras. Consta de dos partes. En la parte A nicamente se unen nmeros y en la parte B se deben unir alternadamente nmeros y letras.

 Fuidez de diseos: Es una prueba de creatividad y fluidez visomotora. En la primera parte se pide al sujeto que dibuje el mayor nmero posible de figuras durante tres minutos y en la segunda se establecen restricciones, dndole cuatro lneas y pertmitiendo que dibuje el mayor nmero posible de diseos durante el mismo tiempo.

 Gambling Task: Consiste en un juego de cartas formado por cuatro barajas diferentes. Se le dice al sujeto que tiene que reunir la mayor cantidad de puntos en cinco minutos. Por cada carta que seleccione tendr una de castigo que puede restarle puntos. 5 -12 4 -8 3 -5 2 -3 1 -2

Prueba WSCT

Significado Funcional Formacin de conceptos Capacidad para cambiar la estrategia cognitiva Razonamiento abstracto Flexibilidad mental Atencin sostenida Atencin alternante Memoria prospectiva Lenguaje expresivo Amplitud de vocabulario Memoria verbal Inteligencia cristalizada Memoria semntica Memoria de trabajo Capacidad de secuenciacin, planificacin y previsin de conductas Flexibilidad mental Capacidad de anlisis Capacidad para descubrir las reglas de transformacin Capacidad de estructuracin y orientacin espacial Capacidad de abstraccin Memoria prospectiva Memoria operativa Coordinacin motora

Fluidez Verbal

Torre de Hanoi

Go/No go

Inhibicin, Control de impulsos, Atencin sostenida Resistencia a la interferencia, Flexibilidad Mental Fluidez psquica
Atencin sostenida, Atencin Selectiva, Inhibicin Resistencia a la interferencia Procesamiento atencional, Atencin sostenida, Fluidez cognitiva, Madurez para el aprendizaje Programacin, seleccin de objetivos y anticipacin Flexibilidad, Memoria prospectiva, Inhibicin, Monitoreo de la conducta, Capacidad visoperceptiva Coordinacin visomotora Percepcin espacial, eficiencia visomotora, rapidez perceptiva, razonamiento lgico, inhibicin, flexibilidad, anticipacin y previsin, programacin dual, memoria de trabajo Creatividad, pensamiento divergente, Flexibilidad Toma de decisiones, Anticipacin, Previsin, Control de impulsos, Sentido tico, memoria prospectiva, capacidad de prediccin.

Stroop Potenciales Evocados Laberintos

Trail Making Test

Fluidez de diseos Gambling Test

PRINCIPALES CUADROS CLNICOS CON MANIFESTACIONES DE TIPO DISEJECUTIVO

TDAH Trastorno explosivo intermitente Abuso de drogas Psicopata TCE Demencia por VIH

S. Tourette Trastornos del espectro autista T. Obsesivo Compulsivo Trastornos de conducta

Demencia de Pick Parkinson

S. De Turner Dificultad NP del aprendizaje Encefalopata hipxico-isqumica

Esquizofrenia

Esclerosis Mltiple

Depresin mayor

S. De cromosoma X Bajo peso al frgil nacimiento