Anda di halaman 1dari 5

BAB III TINJAUAN KASUS I. PENGKAJIAN A. Pengumpulan Data 1. Identitas Klien Nama : Ny.

A Umur : 69 Ta un Jenis Kelamin : Perempuan Pendidi!an : "D Pe!er#aan : I$u %uma Tangga Agama : Islam "u!u & 'angsa : "unda & Ind(nesia "tatus )arital : Ka*in Tanggal masu! : 1 April +,,- Pu!ul 1+:., Tanggal peng!a#ian : 1 April +,,- Pu!ul 1,:,, Diagn(sa medis : T' paru / De0(mpensati( 1(rdis N( )ed %e0 : ,-,119,2 Alamat : Kp 'atu %ea! %t ,.&,9 3em$ang +. Identitas Penanggung Ja*a$ Nama : Tn. P Umur : .+ Ta un Jenis Kelamin : 3a!i 4 la!i Pendidi!an : ")A Pe!er#aan : 5iras*asta Agama : Islam 6u$. dengan !lien : Ana! Kandung Alamat : Kp 'atu %ea! %t ,.&,9 3em$ang .. %i*ayat Kese atan a. %i*ayat !ese atan se!arang 718 Kelu an utama masu! %" "e#a! 1 minggu se$elum masu! %uma "a!it9 !lien merasa!an perutnya mem$esar disertai $eng!a!4$eng!a! pada !edua !a!i. Klien #uga merasa!an sesa! yang ilang tim$ul ingga !lien tida! dapat mela!u!an a!ti:itas se0ara mandiri. "e#a! !urang le$i - $ulan yang lalu !lien perna dira*at di %"6" !arena menderita T' paru9 sampai saat ini masi dalam peng($atan. 7+8 Kelu an utama saat peng!a#ian Pada saat peng!a#ian !lien mengelu sesa!. "esa! dirasa!an $ertam$a $ila !lien terlentang9 sedang $era!ti:itas dan pada malam ari. "esa! dirasa!an $er!urang $ila !lien dalam !eadaan dudu!."esa! dirasa!an seperti ter0e!i!. sesa! dirasa!an ilang tim$ul ingga !lien tida! dapat mela!u!an a!ti:itas se0ara mandiri.. $. %i*ayat !ese atan da ulu Klien mengata!an pada ta un 1992 !lien mengalami ipertensi dan !urang le$i - $ulan yang lalu di!eta ui menderita T'1. 0. %i*ayat !ese atan !eluarga Klien mengata!an di dalam !eluarganya tida! ada yang menderita T'19 #antung dan D).

;. P(la a!ti:itas "e ari4 ari N< AKTI=ITA" 1. Nutrisi a. )a!an 4 >re!uensi 4 P(rsi 4 Jenis $. )inum 4 Jenis 4 'anya! Eliminasi a. 'A' 4 >re!uensi 4 K(nsistensi 4 'au $. 'AK 4 >re!uensi 4 5arna Istira at Tidur a. "iang $. )alam Pers(nal 6ygiene a. )andi $. Keramas -. 0. G(s(! gigi P(la A!ti:itas

DI %U)A6 + ? . !ali & ari 1 p(rsi nasi9 sayur9 daging9 ta u9 tempe9 i!an9 $ua air puti 9 !(pi susu @ ? 2 gelas & ari 1 !ali & ari lem$e! ! as - ? 6 !ali & ari !uning #erni 1..,, ? 1;.,, +..,, ? ,;.., + !ali & ari . ari se!ali

DI %" . !ali & ari 1&+ p(rsi Diet pr(tein 19+ gr

air puti - ? 6 gelas & ari 1 !ali & ari lem$e! ! as terpasang !ateter dengan #umla urine 1-,,00&+; #am !uning #erni Tida! tentu Klien tida! $isa tidur Dise!a 1 !ali& ari 'elum perna

+.

..

;.

+ !ali & ari 1 Kali & ari Klien tida! mau diam Kegiatan !lien !lien selalu mela!u!an di$antu (le pera*at pe!er#aan ruma . dan !eluarga

-. Pemeri!saan >is! a. "istem pernaAasan 6idung simetris9 tida! terdapat sian(sis9 tida! ada pernaAasan 0uping idung9 terpasang 0anule <+ ; l&menit9 mu!(sa lem$a$ tampa! !emera an9 tida! ada se0ret9 tida! ada pem$eng!a!an !(n!a ataupun p(lip9 septum terleta! di tenga 9 tida! ada nyeri pada pene!anan area sinus Ar(ntalis dan ma!silaris9 Are!uensi respirasi +2 !ali & menit9 tida! terdapat penggunaan (t(t pernaAasan tam$a an9 tida! ada nyeri te!an9 e!spansi paru simetris9 pengem$angan paru tida! (ptimal9 getaran antara dada !iri dan !anan simetris !eti!a !lien mengu0ap!an !ata tu#u se$anya! . !ali9 suara naAas :esi!uler9 irama naAas regular9 terdengar suara naAas r(n0 i.

$. "istem !ardi(:as!uler Tida! ada (edema peri(r$ital9 !(n#ungti:a tida! pu0at9 tida! ada pening!atan J=P9 $unyi #antung "1 dan "+ murni regular9 tida! ada murmur9 nadi 2; B & menit tera$a lema 9 te!anan dara 11, & @, mm 6g9 tida! ditemu!an adanya 0lu$$ing Ainger9 1%T !em$ali dalam *a!tu !urang dari . deti!9 a!ral angat. 0. "istem pen0ernaan 'i$ir !lien lem$a$9 gigi !(t(r9 Gusi *arna mera muda9 tida! terdapat lesi pada se!itar mu!(sa9 a$d(men mem$un0it9 $ising usus 2 !ali & menit9 pada per!usi a$d(men terdengar dullness9 tida! ada nyeri saat di palpasi9 tida! ada pem$esaran ati dan limpa9 !lien mengata!an tida! mempunyai aem(r(id. d. "istem end(!rin Tida! ada pem$esaran !elen#ar tyr(id. e. "istem genit(r urinaria Tida! ada $unyi $ruit arteri renalis9 gin#al tida! tera$a9 tida! ada distensi !andung !emi 9 terpasang d(*er !ateter dengan #umla urine se!itar -,, selama ; #am tera! ir. A. "istem mus0ul(s!eletal Klien terli at lema . E!strimitas atas simetris9 terpasang inAuse DeBtr(se - C +, gtt&mnt.%eAle!s $isep /&/9 reAle!s tisep /&/9 Ke!uatan (t(t -&-. E!trrimitas $a*a terdapat edema /1&/19 reAle!s $a$ins!i 4&4. Ke!uatan (t(t -&-. g. "istem integument Kulit !epala $ersi 9 !ulit sa*( matang9 turg(r !ulit $ai!9 !lien $ersi 9 su u .69@ dera#at 0el0ius. . "istem persaraAan Kesadaran : 0(mp(s mentis G1" D 1- E : ; ) : 6 = : Tes ner:us 0ranial 1. Ner:us 0ranial I 7 (lAa!t(rius 8 6idung !anan dan !iri !lien dapat men0ium $au minya! !ayu puti . +. Ner:us 0ranial II 7 <pti!us 8 3apang pandang !lien $ai!9 tetapi !lien tida! dapat mem$a0a papan nama pera*at pada #ara! ., 0m !arena arus mengguna!an alat $antu !a0amata. .. Ner:us 0ranial III9 I=9 =I 7 (!ul(m(t(rius9 tr(!learis9 a$dusen 8 'esar pupil mata !iri dan !anan sama9 diameter pupil . mm9 diameter pupil mata !iri dan !anan menge0il !eti!a di$eri reAle! 0a aya. $(la mata tida! men(n#(l9 $(la mata dapat $ergera! !e segala ara tanpa ada !esulitan. ;. Ner:us 0ranial = 7 trigeminus 8 Klien dapat merasa!an sentu an !apas di area *a#a 9 reAle! !(rnea langsung $erupa !edipan mata.

-. Ner:us 0ranial =II 7 Aasialis 8 Klien dapat mem$eda!an rasa manis9 asin9 dan asam9 !lien dapat tersenyum. 6. Ner:us 0ranial =III 7 audit(rius 8 Klien dapat mendengar dengan #elas. @. Ner:us 0ranial IE 9 E 7 gl(s(Aaringeus9 :agus 8 U:ula $ergetar $e$as !eti!a !lien mengu0ap!an !ata F a F. %eAle! menelan !lien $ai!9 !lien menelan ma!anan pelan?pelan !arena seri(ng terseda! dan $atu!. 2. Ner:us 0ranial EI 7 asses(rius 8 Klien dapat men(le !e se$ela !anan dan !iri dan dapat mena an ta anan9 !lien mampu mengang!at $a u se$ela !anan dan !iri. Tetapi $a u !anan tida! dapat mena an sema!simal $a u !iri. 9. ner:us 0ranial EII 7 ip(gl(sus 8 Klien dapat men#ulur!an lida nya dan dapat menggera!an lida nya !e segala ara . 6. Aspe! Psi!(l(gis 4 K(nsep diri A. Gam$aran diri Klien mengata!an sangat menyu!ai semua angg(ta tu$u nya *alaupun !lien dalam !eadaan sa!it 9 tida! ada yang dianggap istime*a. '. Identitas diri Klien adala se(rang *anita dan !lien mengata!an sangat $angga se$agai se(rang *anita yang tela mela ir!an . (rang ana!.. 1. Peran Klien adala se(rang i$u dari . (rang ana! dan nene! dari @ (rang 0u0u. Klien adala se(rang nene! yang senang mengasu 0u0unya yang masi !e0il9 setela !lien dira*at di %" !lien tida! perna mengasu 0u0unya tetapi itu tida! #adi masala !arena 0u0unya su!a men#engu! !lien di %". D. Ideal diri Klien mengingin!an ingin men#adi i$u dan nene! yang $ai! $agi ana!4dan 0u0unya9 mes!ipun usianya suda lan#ut !lien ingin tetap se at. Klien #uga $er arap ia ingin 0epat sem$u !arena ingin menemani ana!4ana!nya dan mengasu 0u0unya yang masi !e0il. E. 6arga diri Klien merasa se$agai se(rang i$u yang masi dapat mala!u!an pe!er#aan ruma . Tetapi setela !lien sa!it $anya! a!ti:itas !lien yang di$antu (le !eluarganya9 !lien mengata!an tida! merasa 0anggung !arena !eluarganya dapat menerima !eadaan !lien se!arang. 4 "tatus em(si Em(si !lien sta$il9 !lien tampa! tenang. Klien selalu tersenyum rama !eti!a pera*at atau d(!ter datang untu! memeri!sa !eadaan !lien. @. Aspe! "(sial Keluarga adala (rang yang $erarti $agi !lien9 $ila !lien $erada dalam suatu masala 9 !lien selalu mendis!usi!an dengan ana!nya. Ia merasa nyaman tinggal di ling!ungan ruma nya. Keluarganya menganggap !lien adala se(rang i$u yang $ai!. Klien a!tiA mengi!uti per!umpulan4per!umpulan yang ada di ling!ungan ruma nya9 seperti: penga#ian9 dll. Klien dapat $erintera!si dengan pera*at dan

d(!ter dengan $ai!. Klien terli at !((peratiA saat ditanya (le pera*at atau d(!ter. 2. Aspe! "piritual Klien $eragama islam9 *alaupun !lien ter$aring di tempat tidur dan tida! $(le turun dari tempat tidur9 !lien tetap mela!sana!an s (lat lima *a!tu. Klien selalu $erd(a !epada Alla "5T agar di$eri!an !esem$u an dan di$eri umur pan#ang agar $isa menemani ana! dan 0u0unya le$i lama. 9. Pemeri!saan Diagn(sti0 dan 3a$(lat(rium 18 Pemeri!saan 3a$(lat(rium 1 April +,,PE)E%IK"AAN 6A"I3 N<%)A3 3a#u endap dara 1@&;,4+, mm&#am Al$umin +92 .9-4-9, g&d3 "G<T +@ s&d .1 u&3 "GPT +, 1;4.6 u&3 Pr(tein t(tal @9, 69.429+ g&d3 Trigliserida 6+ G1-, mg&d3 Asam urat 291 +9.4@9, mg&d3 K(lester(l t(tal 29 G+,, mg&d3 +8 Pemeri!saan Diagn(sti! ., )aret +,,4 >(t( T (raB : 4 pem$esaran #antung 1,. T erapy 4 'edrest semi A(*ler 4 <+ ; 3&mnt 4 InAuse De!tr(se - C +, gtt& mnt 4 K"% 1E1 ta$let pe r(ral 4 Diit pr(tein 19+ gr 4 <$at: "pir(nela0t(n 1B1,,9 '6