Anda di halaman 1dari 6

URUTAN ADMINISTRASI IJIN BELAJAR & TUGAS BELAJAR

(Perwali No. 1 Tahun 2 1!"

IJIN BELAJAR & #ETERANGAN BELAJAR


!5,#,& )$S$%)!" 8BS.
%!5B(S$ &

7$-I),%$

B)D

%!"BI% 3 %ID$) %!"BI%

BID. DI)-$%

B)D

Dokumen yang harus dilampirkan: 1. Form Ijin Belajar diisi dan ditandatangani (rangkap 3). 2. Surat peryataan !"#$%I$& untuk '("( harus dapat ijin dari )epala Sekolah D$& dari DI&$S !&DIDI)$&* surat dari sekolah tidak +ukup* karena S!),-$# B()$& S) D. 3. D 3 %ahun terakhir* Ija.ah terakhir* dan /. Surat )eterangan dari %empat )uliah (pernyataan diterima kuliah) )eterangan: - Biaya pendidikan ditanggung oleh pemohon. roses pendidikan tidak mengganggu kedinasan. - %idak menuntut ja0atan setelah selesai pendidikan

TUGAS BELAJAR
-,7,&'$& 3 F,"5$SI B!-$9$" !5,#,&
Tahap informal

)$S$%)!" 8BS

7$-I),%$

B)D

B$'I$& #()(5 (S) 7$-I),%$) !5B!"I%$#( :$& )! S$%)!"

8$ %ID$ )

BID. DI)-$%

B)D

Dokumen yang harus dilampirkan: 1. Surat ermohonan 2. engumuman in1ormasi lo2ongan dan 1ormasi 0elajar dari pihak sponsor3donatur3penanggung 0iaya. 3. Surat hasil tes oleh pemohon dari lem0aga penyandang dana $%$( hasil tes internal satker (jika ada) /. Surat ernyataan penga0dian 4. 5em0uat -aporan erkem0angan Studi tiap akhir semester kepada )epala B)D dan )asatker y0s. 6. D 3 %ahun terakhir* Ija.ah terakhir* dan

;. Surat )eterangan dari %empat )uliah (pernyataan diterima kuliah)

LAMPIRAN $%RMAT SURAT IJIN BELAJAR


SURAT PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Kepada Yth. .. *

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama NIP Pangkat/gol. Jabatan Unit rgani!a!i

: : : : :

dengan ini menga"#kan permohonan #nt#k mendapatkan I$in %elan"#tkan Pendidikan dil#ar Kedina!an/&ta! Ini!iti' Sendiri yang tidak di!elenggarakan (epartemen Ke#angan) pada: Uni*er!ita! +ak#lta!/J#r#!an/Program Program St#di SK &kredita!i I$in Penyelenggaraan -oka!i Pendidikan : : : : : : No.,gl....................&kredita!i

.er!ama ini) !aya lampirkan: /. S#rat Pernyataan0 1. +otokopi akredita!i program !t#di dari .&N P,0 2. +otokopi i$in penyelenggaraan program !t#di dari (ir"en (ikti3(epdikna!. &ta! dikab#lkannya permohonan ini) !aya meng#4apkan terima ka!ih.

) .5kota/tgl6 Pemohon)

5Nama6 5NIP6

*6 Diajukan secara hirarki kepada pejabat yang berwenang menerbitkan Surat Izin Melanjutkan Pendidikan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama NIP Pangkat/gol. Jabatan Unit rgani!a!i

: : : : :

dengan ini menyatakan !ebagai berik#t:

/. .ahwa !aya akan meng#tamakan kepentingan kedina!an dan t#ga! kantor !ehari3hari dari pada pendidikan/pela"aran yang !aya ik#ti0 1. .ahwa pendidikan yang !aya lak!anakan tidak menggangg# kegiatan kedina!an0 2. .ahwa !aya ber!edia mentaati ketent#an dan perat#ran yang terkait dengan pendidikan dil#ar kedina!an. 7. .ahwa !aya tidak akan men#nt#t pihak manap#n apabila pendidikan dil#ar kedina!an/ata! ini!iaati' !endiri yang !aya ik#ti) dinyatakan tidak memiliki dampak kepegawaian 5civil effect6 oleh .adan Kepegawaian Negara 5.KN60 (emikian !#rat pernyataan ini dib#at dengan pen#h tangg#ng "awab #nt#k dig#nakan !ebagaimana me!tinya.

) .5kota/tgl6 %engetah#i) !tasan langsung pegawai ybs" Yang memb#at pernyataaan)

Nama NIP

Nama NIP

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN Nomor : S- .*6 sesuai kodering kantor/unit .erda!arkan !#rat permohonan i"in bela"ar tanggal ..) dengan ini diberikan i$in melan"#tkan pendidikan dil#ar kedina!an/ata! in!iati' !endiri yang tidak di!elenggarakan (epartemen Ke#angan) kepada: /. 1. 2. 7. 8. 9. :. Nama/NIP Pangkat/gol ,empat) tgl lahir Unit ker"a Pendidikan terakhir ,%, l#l#! pendidikan terakhir %a!a ker"a : : : : : : :

Unt#k melan"#tkan pendidikan pada: Sekolah/Perg#r#an ,inggi/Uni*er!ita!/ +ak#lta!/J#r#!an/Program St#di %#lai pendidikan -ama pendidikan (alam / 5!at#6 mingg#) pendidikan/ k#liah dilak#kan pada hari dan antara "am Keterangan : : : :

I$in Penyelenggaraan P,: No..tgl.. &kredita!i .&N3P, K#ali'ika!i : : No..tgl..

(engan ketent#an !ebagai berik#t: /. Sel#r#h kegiatan perk#liahan dilak!anakan dil#ar "am ker"a kedina!an0 1. Selama men"alankan pendidikan tidak boleh meng#rangi kepentingan penyelenggaraan t#ga!3t#ga! kedina!an0 2. ;a"ib memberitah#kan ha!il bela"ar !e4ara periodik !etiap !eme!ter kepada Sekretari! (it"en dengan melampirkan 'otokopi kart# ha!il !t#di/da'tar nilai0 7. Setelah l#l#! pendidikan tidak !e4ara otomati! diberikan penye!#aian pangkat/"abatan0 8. S#rat I$in %elan"#tkan Pendidikan 5SI%P6 ini b#kan mer#pakan da!ar penetapan penempatan pegawai dan/ata# men#nda penempatan di tempat t#ga! bar#. ######$%######$$ &"tempat/tgl Kepala Kanwil/(irekt#r/ Sekretari! (it"en) Nama Nip ,emb#!an: /. '$ )$ ,$ Sekretari! (JKN #.p. Kepala .agian Kepegawaian0 Pejabat eselon III atasan langsung pegawai yang mengajukan izin( *abag +mum/*asubag +mum( !rsip$

Yth. *6

PEMBERITAHUAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN PADA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI DILUAR KEDINASAN Nomor : S- **) sesuai kodering kantor/unit$

/. 1. 2. 7.

Nama / NIP Pangkat / <olongan ,empat dan ,gl -ahir Unit rgani!a!i Jenderal6 Kota tempat beker"a

: : : 5Kantor/(irektorat :

8.

Nama Sekolah/Perg#r#an 5+ak#lta!6/Program St#di dan ked#d#kannya Saat m#lai melan"#tkan pendidikan .idang !t#di/!pe!iali!a!i -amanya pendidikan

,inggi : tempat : : : : : : S#rat I$in %elan"#tkan Pendidikan Nomor .. tanggal .

9. :. =. >. /?. //.

Pada !aat memberitah#kan pendidikan d#d#k dalam kela!/!eme!ter (alam !at# mingg# pela"aran/k#liah diberikan pada hari3hari dan antara "am Keterangan

+otokopi Kart# 5terlampir6

@a!il

St#di

).. tempat/tgl" %engetah#i) **6 Pegawai yang ber!angk#tan)

Nama NIP ,emb#!an:

Nama NIP

/. ***6 1. Kepala P#!diklat S(% 3 .PPK0 2. Kepala .iro S#mber (aya %an#!ia 3 (epke# AI. Keterangan: *6 Sekretari! (it"en **6 &ta!an lang!#ng yang ber!angk#tan 5pe"abat B!elon III ata# Kepala Kantor6 Yth. *6 LAPORAN SELESAI PENDIDIKAN

PADA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI DI LUAR KEDINASAN Nomor : LAP- **6 sesuai kodering kantor/unit$ /. 1. 2. 7. Nama / NIP Pangkat / <olongan ,empat dan ,gl -ahir : : :

Unit rgani!a!i 5Kantor/(irektorat : Jenderal6/Kota tempat beker"a 5pada !aat i$in diterbitkan6

8. 9.

,ingkat S,,./I"a$ah pada pengangkatan men"adi CPNS S#rat I$in %elan"#tkan Pendidikan) Pe"abat yang menerbitkan

!aat : :
Nomor :.. tgl .. Kepala Kantor/Kepala Kanwil .../ (irekt#r ../Sekretari! (it"en.

:.

Keterangan

+otokopi S#rat I$in Pendidikan 5terlampir6

%elan"#tkan

(engan ini melaporkan telah !ele!ai/l#l#! dan memperoleh S,,./I"a$ah lebih tinggi dari: /. 1. 2. 7. 8. 9. :. Sekolah/Perg#r#an ,inggi 5+ak#lta!6/ : Program St#di dan tempat ked#d#kan <elar &kademi! Nomor I"a$ah/S,,. Saat m#lai pendidikan Saat !ele!ai pendidikan : : : :

Unit rgani!a!i 5Kantor/(irektorat : Jenderal6 pada !aat !ele!ai pendidikan Keterangan :


+otokopi I"a$ah/S,,. Nomor : ..,gl (a'tar Nilai) I$in penyelenggaraan perg#r#an tinggi dan &kredita!i 5terlampir6

).. tempat/tgl" %engetah#i) **6 Pegawai yang ber!angk#tan) Nama NIP ***6 Kepala P#!diklat S(% 3 .PPK0

Nama NIP ,emb#!an: /. 1.

Keterangan: *6 Sekretari! (it"en #.p. Kepala .agian Kepegawaian **6 &ta!an lang!#ng yang ber!angk#tan 5pe"abat B!elon III ata# Kepala Kantor6 ***6 Kepala Kanwil