ANAK LAMPIRAN I C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm

I. 1 2 & 1 5 7

KETERANGAN PERORANGAN Na a L!"#$a% NIP Pa"#$a' (a" #)*)"#a" +,a"# T! %a' La./+0T#*. LA./+ J!"/2 K!*a /" A#a a S'a',2 P!+$a6/"a" a. Ja*a" 8. K!*,+a.a"0D!2a 7 A*a a' R, a. 9. K!9a a'a" (. Ka8,%a'!"0K)'a !. P+)%/"2/ a. T/"##/ ;9 4 8. B!+a' 8a(a" ;$#4 9. Ra 8,' : K!'!+a"#a" Ba(a" (. B!"',$ ,$a B!*, Ka6/"0Ka6/"0Ja"(a0D,(a 34 P+/a 0 Wa"/a'a 34

!. Wa+"a $,*/' <. C/+/=9/+/ $.a2 #. Ca9a' ',8,. 10 K!#! a+a" ; H)88> 4

4 C)+!' >a"# '/(a$ %!+*,

II. PENDIDIKAN 1. P!"(/(/$a" (/ Da*a (a" (/ L,a+ N!#!+/ STTB0TAND A LULUS0IJA= ?AH TAHUN
1

N O
1

TINGKAT
2

NAMA PENDIDIKA N
&

JURUSA N
-

TEMPA T
5

NAMA KEPALA SEKOLAH0DI= REKTUR0DEKA N 0PROMOTOR

7

1 2 & 1 5 7 7 : 10 11 12 1&

SD SLTP SLTA DI D II D III0AKADEMI D I@ S1 S2 S& S%!2/a*/2 I S%!2/a*/2 II P+)<!2/ AAAAAA AA

2. K,+2,20La'/.a" (/ Da*a

(a" (/ L,a+ N!#!+/ IJA?AH0TAND A LULUS0SURA T KETERANGA N TAHUN

-

N O

LAMANYA0TG NAMA0KURSUS0LATIHA L0 N BLN0THN S0D TGL0BLN0THN

2 &

TEMPA KETERANGA T N

III.

RIWAYAT PEKERJAAN 1. R/6a>a' $!%a"#$a'a" #)*)"#a" +,a"# %!"##aB/a"

GOL. BERLAKU PERATURAN SURAT KEPUTUSAN RUANG TERHITUNG GAJI YANG DIJA= NO PANGKAT PENG= MULAI POKOK PEJABA NOMO TANGGA DIKAN GAJIAN TANGGAL DASAR T R L
1 2 & 1 7 7 :

2. P!"#a*a a" Ba8a'a"0P!$!+Baa" N O

1

JABATAN0 PEKERJAA N
2

MULAI DAN SAMPAI

&

GOL. RUANG PENG= GAJIAN

-

GAJI POKOK
1

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT

5

NOMOR
7

TANGGAL
7

I@. N O
1

TANDA JASA 0 PENGHARGAAN NAMA BINTANG0SATYA LENCANA PENGHARGAAN

2

TAHUN PEROLEHAN
&

NAMA NEGARA0INSTANSI YANG MEMBERI

-

@. N O
1

PENGALAMAN KELUAR NEGERI NEGARA

2

TUJUAN KUNJUNGAN
&

LAMANYA
-

YANG MEMBIAYAI
1

@I.

KETERANGAN KELUARGA 1. I2'!+/ 0 S,a /

N O
1

NAMA
2

TEMPAT LAHIR
&

TANGGA TANGGA L L LAHIR NIKAH

1

PEKERJAA N
5

KETERANGA N
7

2. A"a$ N O
1

NAMA
2

JENIS KELAMI N
&

TEMPA T LAHIR
-

TANGGA L LAHIR
1

SEKOLAH0 PEKERJAAN
5

KETERANGA N
7

&. Ba%a$ (a" I8, $a"(,"# N O

1

NAMA
2

TGL. LAHIR 0 UMUR

&

PEKERJAAN
-

KETERANGA N
1

-. Ba%a$ (a" I8,

!+',a

N O
1

NAMA
2

TGL. LAHIR 0 UMUR

&

PEKERJAAN
-

KETERANGA N
1

1. Sa,(a+a Ka"(,"# N O
1

NAMA
2

JENIS KELAMI N
&

TANGGAL LAHIR0UMU R
-

PEKERJAAN
1

KETERANGA N
5

@II. KETERANGAN ORGANISASI 1. S! a2a N O

1

!"#/$,'/ %!"(/(/$a" %a(a SLTA $! 8a6a. KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

&

NAMA ORGANISASI
2

DALAM TH S0D TH
-

TEMPAT
1

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

5

2. S! a2a N O
1

!"#/$,'/ %!"(/(/$a" %a(a %!+#,+,a" '/"##/ KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

&

NAMA ORGANISASI
2

DALAM TH S0D TH
-

TEMPAT
1

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

5

&. S!2,(a. 2!*!2a/ %!"(/(/$a" (a" a'a, 2!*a a N O

1

!"Ba(/ %!#a6a/ DALAM TH S0D TH

-

NAMA ORGANISASI
2

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

&

TEMPAT
1

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

5

@III. KETERANGAN LAIN=LAIN N O

1

NAMA KETERANGAN
2

SURAT KETERANGAN PEJABAT

&

NOMOR
-

TANGGA L
1

1 2 &

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

D! /$/a" (a<'a+ +/6a>a' ./(,% /"/ 2a>a 8,a' (!"#a" 2!2,"##,.">a (a" a%a8/*a (/$! ,(/a" .a+/ '!+(a%a' $!'!+a"#a" >a"# '/(a$ 8!"a+ 2a>a 8!+2!(/a (/',"',' (/ ,$a %!"#a(/*a" 2!+'a 8!+2!(/a !"!+/ a '/"(a$a" >a"# (/a 8/* )*!. %! !+/"'a..

AAAAAAAAC AAAAAAAAAAAAA..... Ya"# ! 8,a'

;AAAAAAAAAAAAAAAA.4

PERHATIAN : 1. Ha+,2 (/',*/2 (!"#a" 'a"#a" 2!"(/+/C !"##,"a$a" .,+,< 9a%/'a*08a*)$ (a" '/"'a ./'a

2. J/$a a(a >a"# 2a*a. .a+,2 (/9)+!'C >a"# (/9)+!' '!+2!8,' '!'a% '!+8a9a $! ,(/a" >a"# 8!"a+ (/',*/2$a" (/a'a2 a'a, (/8a6a.">a (a" (/%a+a<. &. K)*) >a"# $)2)"# (/8!+/ 'a"(a