SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Sanggup ditempatkan sebagai Tenaga Pengajar, Tenaga di seluruh wilayah %. yang kekurangan pegawai$ Sanggup mengabdi sebagai Tenaga Pengajar, Tenaga esehatan serta Tenaga Strategis abupaten !"g"r dan tidak akan mengajukan perm"h"nan pindah ke luar wilayah esehatan dan Tenaga Strategis abupaten !"g"r khususnya sek"lah#sek"lah dan unit kesehatan

minimal & '(mpat) tahun sejak diangkat menjadi *al"n Pegawai Negeri Sipil. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil "leh Pemerintah abupaten !"g"r, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ++++++++., .+. ++++++++++ Yang membuat pernyataan,
,aterai -p. ..///

+++++++++++++++. .

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. %. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan$ Tidak pernah diberhentikan dengan h"rmat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan h"rmat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan h"rmat sebagai pegawai swasta$ 0. &. 2. Tidak berkedudukan sebagai *al"n Pegawai Negeri1Pegawai Negeri$ !ersedia ditempatkan diseluruh wilayah abupaten !"g"r$ Tidak menjadi pengurus dan1atau angg"ta partai p"litik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil "leh Pemerintah abupaten !"g"r, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ++++++++., .+. ++++++++++ Yang membuat pernyataan,
,aterai -p. ..///

+++++++++++++++. .