Anda di halaman 1dari 19

BAB III LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien Nomer CM Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku/Bangsa Alamat Pekerjaan Waktu masuk RS Ruang Rawat : 533236 : Ny.S : 72 tahun : Perempuan : Islam : Jawa/Indonesia : Bojong 5/1 Mrebet, Purbalingga : Ibu Rumah Tangga : Jumat, 17 Januari 2014 IGD RSMS : Teratai

B. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) 1. Keluhan utama : Nyeri perut 2. Keluhan tambahan : Perut semakin lama semakin membesar, terdapat benjolan di perut. 3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan rujukan dari RS Harapan Ibu ke IGD RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto, Jumat, 17 Januari 2014, pk. 15.22 dengan keluhan nyeri perut sejak tadi pagi. Nyeri dirasakan di perut bagian bawah, pasien juga mengeluh perutnya semakin lama semakin membesar sejak 2 tahun yang lalu dan terdapat benjolan di perut yang semakin lama semakin membesar. Pasien tidak mengeluhkan adanya perdarahan maupun keputihan. Riwayat menstruasi : menarche usia 9 tahun, siklus haid tidak teratur lama 7-10 hari, sering mengalami

dysmenorrheae

saat

menstruasi.

Sudah

menopause kurang lebih 10 tahun Riwayat menikah Riwayat KB Riwayat obstetri : sekali, sejak 55 tahun yang lalu :: P10A4 An. I : Berjenis kelamin laki-laki dan saat ini berusia 50 tahun, pasien mengaku melahirkan anak pertama secara normal dengan dibantu dukun, berat badan bayi waktu lahir pasien lupa. An. II : Berjenis kelamin laki-laki dan sat ini berusia 48 tahun, pasien mengaku melahirkan anak kedua secara normal dengan dibantu dukun, berat badan bayi waktu lahir pasien lupa.Abortus saat usia kehamilan 4 bulan dan pasien mengaku dikuret saat itu. An. III: Abortus saat usia kehamilan 4 bulan dan pasien mengaku tidak di kurate saat itu. An.IV: Berjenis kelamin perempuan dan saat ini berusia 45 tahun, pasien mengaku melahirkan anak keempat dengan

dibantu dukun, berat badan bayi waktu lahir pasien lupa. An. V : Berjenis kelamin perempuan dan saat ini berusia 44 tahun, pasien mengaku melahirkan anak kelima dengan dibantu oleh dukun, berat badan bayi waktu lahir 3 kg.

An. VI : Abortus saat usia kehamilan 3 bulan dan pasien mengaku tidak di kurate saat itu. An. VII: Abortus saat usia kehamilan 4 bulan dan pasien mengaku di kurate saat itu. An. VIII: Berjenis kelamin laki-laki dan saat ini berusia 42 tahun, pasien mengaku melahirkan anak kelima dengan dibantu oleh dukun, berat badan bayi waktu lahir 2 kg. An. IX : Berjenis kelamin laki-laki dan saat ini berusia 40 tahun, pasien mengaku melahirkan anak kelima dengan dibantu oleh bidan, berat badan bayi waktu lahir 3 kg. An. X : Abortus saat usia kehamilan 4 bulan dan pasien mengaku di kurate saat itu dikurate.

4.

Riwayat penyakit dahulu a. Riwayat hipertensi sebelum hamil b. Riwayat asma c. Riwayat alergi d. Riwayat kejang e. Riwayat kencing manis f. Riwayat penyakit jantung g. Riwayat penyakit paru h. Riwayat penyakit ginjal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui (kurang lebih 5 tahun) : disangkal : disangkal : disangkal

5.

Riwayat penyakit keluarga a. Riwayat hipertensi b. Riwayat asma c. Riwayat kencing manis d. Riwayat penyakit jantung e. Riwayat penyakit ginjal f. Riwayat penyakit kandungan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama anakanaknya. Kebutuhan hidup sehari-hari tercukupi oleh penghasilan dari anak pertamanya karena suaminya telah meninggal 2 tahun yang lalu.

C. Pemeriksaan Fisik Rabu, 18 Desember 2013 (IGD) 1. Keadaan umum 2. Kesadaran Glascow Coma Scale 3. Berat badan Tinggi badan 4. Tanda Vital Tekanan darah Nadi Laju pernapasan Suhu tubuh : 120/80 mmHg : 84 kali / menit, reguler, isi dan tekanan cukup : 20 kali / menit, reguler : 36,7oC : baik : composmentis : 15 (Eye 4 Motoric 6 Verbal 5) : 50 kg : 156 cm

Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala : mesocephal, simetris, tidak tampak venektasi temporalis

Mata

: simetris, tidak tampak konjungtiva anemis maupun sklera ikterik, refleks pupil normal isokor 3 mm

Hidung Mulut

: tidak tampak discharge maupun nafas cuping hidung : bibir tidak pucat maupun sianosis

2. Pemeriksaaan Leher Inspeksi Palpasi : tidak tampak deviasi trakea : JVP 5+2 cm tak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfonodi

3. Pemeriksaan Thoraks a. Pulmo Inspeksi Palpasi : dinding dada simetris, tidak tampak retraksi interkostal : vokal fremitus lobus superior dan inferior paru kanan sama dengan paru kiri Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, reguler, tidak terdengar ronki basah kasar, ronki basah halus maupun wheezing di kedua lapang paru. b. Cor Inspeksi Palpasi : ictus cordis tampak pada SIC V 2 jari medial LMCS : ictus cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat Perkusi : batas cor kanan atas SIC II LPSD, kiri atas SIC II LPSS kanan bawah SIC IV LPSD, kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1 > S2, reguler, tidak terdengar murmur maupun gallop

4. Pemeriksaan abdomen Inspeksi Auskultasi : cembung :Bising usus (+) N

Perkusi Palpasi

: timpani-pekak pada massa : teraba benjolan sebesar kepala bayi di regio inguinal hingga lumbal dextra permukaan berbenjol-benjol, mobile, nyeri tekan (-)

5. Pemeriksaan ekstremitas Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak terdapat edema tungkai bawah

6. Pemeriksaan Genitalia Eksterna a. Inspeksi : distribusi rambut pubis merata, tidak tampak luka, benjolan, varises, edema vulva, maupun pembesaran kelenjar Bartholini. b. Inspekulo dan Bimanual Vulva tidak ada kelainan, dinding vagina normal tidak teraba massa, portio licin, nyeri goyang potio (-), teraba myoma geburt ukuran 2x2x2. Corpus uteri antefleksi, adnexa dextra teraba massa kistik, ukuran sebesar kepala bayi, mobile, nyeri tekan (-)

D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan LaboratoriumTanggal 17 Januari 2014 Darah Lengkap Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW : 14,8 gr/dl : 15970/l (H) : 44 % : 5,4 juta/l : 345.000/l : 80,6 fL : 27,3 pg : 33,9 % : 13,9 % Normal: 12 16 gr/dl Normal: 4.800 10.800 /l Normal: 37 47 % Normal: 4,2 5,4 juta/l Normal: 150.000 450.000/l Normal: 79 99 fL Normal: 27 31 pg Normal: 33 37 % Normal: 11.5 14.5 %

MPV Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

: 9,7 fL

Normal: 7.2 11.1 fL Normal: 0 1 % Normal: 2 4 % Normal: 2 5 % Normal: 40 70% Normal: 25 40% Normal: 2 8 % Normal: 11,5 15,5 Normal: 26,0 36,0

: 0,2 % : 0,0 % (L) : 0,5 % (L) : 86,7 % (H) : 10,1 % (L) : 2,5 %

PT APTT

: 12,1 detik : 26,8 detik

Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum Darah Kreatinin Darah Asam Urat : 17 U/L : 23 U/L (L) : 33,33 mg/dL : 1,00 mg/dL : 6,3 mg/dL (H) Normal: 15-37 Normal: 30-65 Normal: 14,98-38,52 Normal: 0,60-1,00 Normal: 2,6-6,0 Normal: <= 200 Normal: 6,40-8,20 Normal: 3,40-5,00 Normal: 2,70-3,20

Glukosa Sewaktu : 187 mg/dL Total Protein Albumin Globulin : 6,97 g/dL : 3,90 g/dL : 3,07 g/dL

Urine lengkap Fisis Warna Kejernihan Bau Kimia Berat jenis : 1.010 1.010 1.030 : kuning : agak keruh : khas Normal : kuning muda - kuning tua Normal : jernih Normal : khas

PH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Sedimen Eritrosit Leukosit Epitel Silinder hialin Silinder lilin Granuler halus Granuler kasar Kristal Bakteri Trikomonas

: 6.5 : 500 : Negatif : Negatif : Normal :5 : Normal : Negatif : 10

4.6 7.8 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif

: 1-2 : 25-30 : 2-4 : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : +2 : Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

E. Diagnosis di IGD Para 10 Abortus 4, 72 Tahun dengan Kistoma Ovarii

F. Penatalaksanaan Ketorolac Supp I 2xI Inj. Cefotaxim 2x1 gram jika jumlah leukosit meningkat Lapor residen obsgin : rawat bangsal teratai

Perkembangan pasien selama di Bangsal Teratai Tanggal 18 Januari 2014 S Nyeri perut bagian bawah O Ku/kes: A P Inj.

sedang/ Para 10 Abortus 4, 72 -

composmentis TD : 130/70 N : 92 x/menit RR : 20 x/menit S : 36,4oC Status Generalis Mata: CA -/- SI /Thoraks: P/ SD ves +/+, ST -/C/ S1>S2, reg, ST Status Lokalis Abdomen: I : cembung A : Bu (+) N Per : pekak pada massa Pal : NT (-),

tahun degan kistoma Ketorolac ovarii 2x1 amp - Observasi TTV

massa kepala kuadran bawah Status Eksterna

sebesar bayi di

kanan

Genital

PPV (-), FA (-) Status Vegetatif BAB (+) BAK (+) FL (+) 20 Januari 2014 Tidak ada keluhan Ku/kes: sedang/ Para 10 Abortus 4, 72 - Amoxicilin tahun degan kistoma 3x500 mg ovarii Sulfas

composmentis TD: 140/90 N : 56 x/menit RR: 20 x/menit S : 36,4oC Status Generalis Mata: CA -/- SI /Thoraks: P/ SD ves +/+, ST -/C/ S1>S2, reg, ST Status Lokalis Abdomen: I : cembung A : Bu (+) N Per: timpani,

Ferosus 1x1 Paracetamol 3x500 mg

pekak pada massa Pal: massa kepala kuadran bawah, NT (+), sebesar bayi di

kanan mobile,

kistik Status Eksterna PPV (+), FA (-) Status Vegetatif BAB (-) BAK (+) FL (+) 21 Januari 2014 Tidak ada keluhan Ku/kes: sedang/ Para 10 Abortus 4, 72 tahun degan kistoma ovarii pro Genital

composmentis TD: 130/90 N : 88 x/menit RR: 20 x/menit S : 36 C Status Generalis Mata: CA -/- SI /Thoraks: P/ SD ves +/+, ST -/C/ S1>S2, reg, ST Status Lokalis Abdomen: I : cembung A : Bu (+) N Per: timpani,
o

salphingoooforektomi unilateral

pekak pada massa Pal: NT (-), massa sebesar kepala

bayi, kistik

mobile, dikuadran

kanan bawah Status Eksterna PPV (-), FA (-) Status Vegetatif BAB (+) BAK (+) FL (+) Genital

Pemeriksaan Laboratorium (21 Januari 2014) pukul 15.00 wib Darah lengkap Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit : 0.4 : 0.3 (L) : 0.5 (L) : 73,2 (H) : 21,2 (L) : 4.4 (0-1 %) (2-4 %) (2-5 %) (40-70 %) (25-40 %) (2-8 %) : 13,5 g/dl (12-16 g/dl)

: 15590 /uL (H) (4800-10800 / uL) : 41 % : 5.0 : 347.000 /uL : 82,6 fL : 27,3 pg (37-47 %) (4.2-5.4 juta/mL) (150.000-450.000 /uL) (79-99 fL) (27-31 pg)

: 32.8 gr/dl (L) (33-37 gr/dl) : 13,0 : 9,5 (11.5-14.5 %) (7.2-11.1)

Kimia Klinik Ureum Darah Kreatinin Darah : 16,2 : 0,67 (14,98-38,52 mg/dL) (0,60-1,00 mg/dL) (<= 200 mg/dL) (136-145 mmol/L) (3,5-5,1 mmol/L) (98-107 mmol/L) (8,4-10,2 mg/dL)

Glukosa Sewaktu : 239 (H) Natrium Kalium Klorida Kalsium : 138 : 38 : 107 : 9,2

G. Tindakan TAH dan BSO a. b. Indikasi Jenis operasi : mioma uteri + kistoma ovari : TAH dan BSO

H. Waktu operasi : 21 Januari 2014 pukul 12.20-13.35 WIB I. Diagnosa II Para 10 Abortus 4, 72 tahun post TAH dan BSO atas indikasi kistoma ovarii bilateral dan mioma uteri

J. Tatalaksana Pasca Operasi 1. IVFD RL 20 tpm 2. Inj. Ampicilin 3. Inj. Ketorolac 4. Inj. Kalnex 5. Vit. BC 2x1 gr 3x 1 amp 3x1 amp 2x1

K. Prognosis Ad vitam Ad sanationam Ad functionam : dubia ad malam : ad bonam : ad malam

BAB IV PEMBAHASAN

ANALISIS KASUS 1. Diagnosis Awal di VK IGD P10 A4 U 72 tahun dengan kistoma ovarii. Ketepatan diagnosis : Diagnosis ada yang sudah tepat namun ada pula yang kurang tepat: a. P10 A4 U 72 tahun, sudah tepat karena pasien berusia 72 tahun, sudah pernah melahirkan sebanyak 10 kali dan pernah mengalami abortus sebanyak 4 kali. b. Kistoma Ovarii, sudah tepat namun ada beberapa yang kurang tepat. 1. Anamnesis Pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah serta perut yang semakin lama semakin membesar sejak 2 tahun yang lalu. Namun pasien tidak mengeluhkan adanya perdarahan maupun keputihan. Pasien mengatakan sudah tidak haid (menopause) sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengatakan dahulu ketika haid tidak teratur, dan lama sekitar 7 hingga 10 hari, pasien juga mengatakan sering nyeri ketika sedang haid. Pasien juga memiliki riwayat keguguran (abortus) sebanyak empat kali. Jarak antara kelahiran anak yang satu dengan yang lain terlihat terlalu panjang, kemungkinan pasien mengalami infertile sekunder???. 2. Pemeriksaan Fisik Hanya dilakukan pemeriksaan abdomen saja, hasil pemeriksaan perkusi abdomen didapatkan pekak pada region iliaca dextra hingga suprapubik dan pada palpasi abdomen teraba massa sebesar kepala bayi, mobile, kistik di region iliaca dextra hingga suprapubik. Namun pada pemeriksaan hanya dilakukan pemeriksaan abdomen saja, tidak dilakukan pemeriksaan bimanual maupun inspekulo. Pemeriksaan inspekulo dan bimanual dilakukan ketika pasien sudah masuk di bangsal

Teratai sehingga diagnosis yang didapat setelah pemeriksaan bimanual dan inspekulo menjadi P10 A4 U 72 tahun dengan kistoma ovarii dan mioma uteri. 3. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan USG. 2. Penatalaksanaan a. Tatalaksana VK IGD Medikamentosa 1. Pasien diberikan ketorolac supp I 2X1 Ketorolac adalah obat anti inflamasi non steroid (NSAID). Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal 5 hari. Ketorolac dapat digunakan juga sebagai obat analgesik. Efek ketorolac adalah menghambat biosintesis prostaglandin. Keranya menghambat enzin siklooksigenase

(prostaglandin sintesa). Selain itu juga menghambat tromboksan A2. Ketorolac memberikan efek anti inflamasi dengan menghambat perlekatan granulosit pada pembuluh darah yang rusak, mestabilkan membrane lisosom, dan menghambat migrasi leukosit polimorfonuklear dan makrofag ke tempat perdangan. Pemberian ketorolac pada pasien ini sudah tepat karena pasien mengeluhkan nyeri perut sehingga ketorolac dapat berperan sebagai efek analgesi yang dapat meredakan nyeri. 2. Pasien diberikan injeksi cefotaxime Cefotaxime adalah antibiotic sefalosporin generasi ke-3 yang bersifat bakterisidal. Aktivitas bakterisidal pada cefotaxime di dapat dengan cara menghambat sintesis dinding sel. Cefotaxime memiliki aktivitas luas terhadap bakteri gram positif dan gram negatif. Pada pasien ini diberikan cefotaxime apabila jumlah leukosit meningkat, pada pemeriksaan laboratorium didapat jumlah leukosit yang meningkat sehingga dicurigai pasien ini juga mengalami infeksi bakteri maka tepat jika diberikan antibiotic.

b. Tatalaksana Teratai Tatalaksana di teratai sudah tepat yaitu dengan terus memonitoring tanda vital, hasil laboratorium, pasien telah di konsulkan pada spesialis yang terkait dan sudah diberikan pengobatan sesuai dengan instruksi spesialis. Di teratai juga telah dilakukan persiapan operasi untuk pasien ini separti, cek hasil laboratorium ulang, EKG, serta rontgen thorax mengingat usia pasien yang sudah lanjut. c. Tatalaksana Instalasi Bedah Sentral Tindakan explorasi laparotomi atas indikasi kistoma ovarii dengan jenis operasi total abdominal histerektomi dan bilateral salphingoooforektomi. Waktu operasi 12 Januari 2014 pukul 12.20-13.35 WIB. Sudah tepat. Keputusan dilakukan Keputusan dilakukan operasi sudah tepat, sesuai dengan indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of Obstreticians and Gynecologist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine (ASRM) adalah : 1) Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif 2) Sangkaan adanya keganasan 3) Pertumbuhan mioma pada masa menopause 4) Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba 5) Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu 6) Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius 7) Anemia akibat perdarahan (Hardibroto, 2005) Keputusan ini sesuai dengan Standar Operasional Prosedur RSMS karena: Besar tumor melebihi rahim gravid 12 minggu di mana dengan atau tanpa keluhan atau komplikasi dilakukan tindakan operatif. Jenis operasi yang dipilih sesuai karena usia pasien yang lebih dari 40 tahun sehingga dikerjakan total histerektomi dan BSO (Bilateral Salphingooferektomi).

d. Tata Laksana Teratai post operasi 1) Sudah sesuai untuk memonitoring dan memulihkan keadaan pasien baik secara laboratoris maupun klinis, dan menjaga keseimbangan elektrolit dengan pemberian RL 2) Mengurangi keluhan post operasi seperti nyeri dan pemberian profilaksis antibiotik dan pemberian vitamin. a) Inj. Ketorolac Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID). Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal selama 5 hari. Ketorolac selain digunakan sebagai anti inflamasi juga memiliki efek anelgesik yang bisa digunakan sebagai pengganti morfin pada keadaan pasca operasi ringan dan sedang. Efeknya menghambat biosintesis prostaglandin. Kerjanya sintetase). menghambat Selain enzim siklooksogenase sintese (prostaglandin juga

menghambat

prostaglandin,

menghambat tromboksan A2. Ketorolac tromethamine memberikan efek anti inflamasi dengan menghambat pelekatan granulosit pada pembuluh darah yang rusak, menstabilkan membrane lisosom dan menghambat migrasi leukosit polimorfonuklear dan makrofag ke tempat peradangan. b) Inj. Ampicillin Ampisilin merupakan penisilin semisintetik yang stabil terhadap asam/amidase tetapi tidak tahan terhadap enzim -laktamase.

Ampisilin mempunyai keaktifan melawan bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif dan merupakan antibiotika spectrum luas. Oleh karena itu, ampisilin banyak digunakan untuk infeksi serta sebagai profilaksis infeksi pascaoperasi.

3.

Diagnosis Akhir a. Ketepatan Diagnosis P10 A4 U 72 tahun, post total abdominal histerektomi + bilateral salphingoooforektomi atas indikasi mioma uteri dan kistoma ovarii bilateral, dinilai: Diagnosis ada yang sudah benar namun ada yang kurang tepat karena: 1) P10 A4 U 72 tahun, sudah tepat karena pasien berusia 72 tahun, sudah pernah melahirkan sebanyak 10 kali dan pernah mengalami abortus sebanyak 4 kali. 2) Post Total Abdominal Histerektomi + Bilateral Salphingoooforektomi atas indikasi Mioma Uteri dan kistoma ovarii bilateral sudah tepat karena terdapat : a. Anamnesis Pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah serta perut yang semakin lama semakin membesar sejak 2 tahun yang lalu. Namun pasien tidak mengeluhkan adanya perdarahan maupun keputihan. Pasien mengatakan sudah tidak haid (menopause) sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengatakan dahulu ketika haid tidak teratur, dan lama sekitar 7 hingga 10 hari, pasien juga mengatakan sering nyeri ketika sedang haid. Pasien juga memiliki riwayat keguguran (abortus) sebanyak empat kali. Jarak antara kelahiran anak yang satu dengan yang lain terlihat terlalu panjang, kemungkinan pasien mengalami infertile sekunder???. b. Pemeriksaan Fisik Hanya dilakukan pemeriksaan abdomen saja, hasil pemeriksaan perkusi abdomen didapatkan pekak pada region iliaca dextra hingga suprapubik dan pada palpasi abdomen teraba massa sebesar kepala bayi, mobile, kistik di region iliaca dextra hingga suprapubik. Namun pada pemeriksaan hanya dilakukan pemeriksaan abdomen saja, tidak dilakukan pemeriksaan bimanual maupun inspekulo. Pemeriksaan

inspekulo dan bimanual dilakukan ketika pasien sudah masuk di bangsal Teratai sehingga diagnosis yang didapat setelah pemeriksaan bimanual dan inspekulo menjadi P10 A4 U 72 tahun dengan kistoma ovarii dan mioma uteri. c. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan USG.