LAPORAN PSIKIATRI SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh: Nur Agami 111.0 1.1 !

Do"#er Pem$im$ing : Dr. %ar&i Susan#o' S(.K) *K+

FAK,LTAS KEDOKTERAN ,PN -.ETERAN/ KEPNITERAAN KILNIK IL%, KEDOKTERAN )I0A RS,P PERSA1A2ATAN )AKARTA 013
1

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Sdr. J : 19 tahun : laki-laki : Islam : SMA : tidak bekerja : Dusun Mandaran Desa Puger ul!n

I.

Ri4a5a# Psi"ia#ri Anamesis dilakaukan se"ara aut!anamnesis dan all!anamesis #ada tanggal $% Januari $&1%' #ukul 1(.&& )I* di rumah #asien.

A. Keluhan ,#ama Pasien marah-marah. +dari #asien dan keluarga,

2. Ri4a5a# 6angguan Se"arang Pasien' laki-laki usia 19 mengaku jika tidak minum !bat' #asien menjadi sedikit em!si!nal' menjadi "e#at marah' teta#i tidak ada gangguan dalam #!la tidur.

Pasien mendengar suara atau bisikan-bisikan se#erti !rang meng!br!l' #asien tidak mengangga#n-a sebagai suara se!rang k-ai. Suara atau bisikan-bisikan itu ham#ir setia# hari di dengar #asien dan #erasaan #asien menjadi "emas karena

bisikan-bisikan itu terus ada terdengar di telinga #asien. Namun seiring #erjalanan .aktu' #asien mulai menghiraukan bisikan-bisikan -ang terdengar dari dalam dirin-a.

Pasien mengaku melihat adan-a ba-angan atau #enam#akan k-ai -ang sering' berada didekatn-a teta#i s!s!k #enam#akan itu tidak sam#ai menganggu #asien. Pasien juga mengaku #ernah merasakan menghidu bau-bauan busuk -ang han-a dihidu !leh dirin-a sendiri' sedangkan lingkungan sekitar tidak menghidu bau busuk -ang dikeluhkan #asien. Selain itu #asien juga mengungka#kan bah.a #asien #ernah merasakan ada -ang men"!lek angg!ta badann-a' #asien juga merasa se#erti sedang menge"a# rasa asin #adahal #asien tidak sedang makan sesuatu. Saat men!nt!n /0' #asien megungka#kan bah.a #emba.a a"ara mengejek' menerta.akan serta mengajak #asien meng!br!l' dan #asien juga merasa #ikirann-a bisa diba"a atau#un dikendalikan !leh !rang lain. Selama ini' #asien merasakan ada sese!rang k-ai -ang mengikuti #asien. Selain itu' #asien merasa se#erti ada sese!rang -ang meng!ntr!ln-a. Ini terungka# ketika #asien sedang berada di luar rumah dan ingin kembali #ulang' ketika se#aruh jalan #ulang #asien kembali ke tem#at semula karena se#erti ada -ang meng!ntr!l dan men-uruhn-a kembali ke tem#at a.al. Sebenarn-a' keluhan #asien sudah bermula di tahun $&11 saat #asien masih berusia 1( tahun. Pasien merasa sering em!si!nal tan#a sebab jelas' dan suka terta.a sendiri. Dengan adan-a keluhan tersebut' keluarga #asien memba.a #asien ber!bat ke 2S 3a.ang namun karena #asien disarankan untuk ra.at ina#' !leh keluarga #asien diba.a #ulang kembali. Setelah itu' #asien sem#at diba.a ke 2SD dr. S!ebandi atas saran teman dari keluarga #asien. Di 2SD dr. S!ebandi' #asien han-a dilakukan ra.at jalan biasa dan k!ntr!l setia# bulann-a serta diberikan 1 ma"am !bat-!batan antara lain: 4hl!r#r!ma5in 1&& mg 161' 7al!#erin!l 8mg 161 dan /rihe6il#hrenidil $mg 161. Pasien merasa "!"!k diberi !bat-!batan tersebut. Setelah meminum !bat -ang diberikan d!kter #asien mengaku keluhan se#erti sulit tidur atau mendengar suarasuara berkurang. eluarga juga men-atakan dengan !bat-!batan tersebut' em!si #asien jauh lebih terk!ntr!l sehingga tidak marah-marah. Pasien tidak #ernah mengalami ri.a-at trauma ke#ala' se#erti terbentur sehingga mengakibatkan gegar !tak' maka kemungkinan besar tidak ada gangguan
3

mental !rganik #ada #asien. Dahulu #asien mengaku #ernah mengk!nsumsi #il k!#l! karena diajak teman-temann-a' teta#i sudah berhenti sebelum keluhan #en-akit sekarang dikeluhkan !leh #asien. Pasien dari dulu hingga sekarang belum #ernah #a"aran' #adahal dahulu #asien mengaku mem#un-ai ban-ak teman .anita -ang dekat dengann-a. Pasien da#at melakukan kegiatan sehari-hari sendiri tan#a #erlu dibantu !leh #ihak keluarga se#erti mandi atau#un makan. Sehari-hari #asien tidak ban-ak beraki9itas' #asien da#at mengurus dirin-a sendiri' se#erti mandi' makan' membersihkan kamar' men!nt!n /0 dan lain-lain. /eta#i harus diberikan #erintah terlebih dahulu. Pada saat ini #asien tinggal di rumah #ribadi milik !rang tuan-a. Pasien tinggal bersama a-ah kandung' ibu kandung' serta kakak #erem#uann-a. Pasien meru#akan anak kedua dari dua bersaudara. 7ubungan antara #asien dengan angg!ta keluarga #asien -ang berada dalam satu rumah "uku# baik. )alau#un tidak taat setia# .aktu' dalam kesehariann-a #asien melaksanakan ibadah s!lat lima .aktu. eluarga #asien sangat mendukung kesembuhan #asien hal ini bisa dilihat dari ke#edulian a-ahn-a mengantarkan ke rumah sakit. Serta bia-a untuk keseharian' kesehatan dan #eng!batan #asien mengandalkan uang a-ahn-a. Pasien lahir se"ara n!rmal. /idak ada #en-ulit sejak masa kandungan hingga #r!ses kelahiran. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usian-a. Pasien menjalani #endidikan hingga SMA kelas 1. Saat SMA kelas $ #asien mengakui tidak #ernah ada masalah baik se"ara akademik' namun #asien #ernah mengalami masalah dengan teman-temann-a -ang #ernah memberikan #il k!#l!. Masa ke"il #asien hingga remaja berjalan baik tan#a ada masalah interaksi s!sial dan #asien dikenal sebagai kriteria -ang "eria dalam keluarga. Setelah sakit #un #asien juga tidak #ernah merasa takut untuk berinteraksi dengan !rang lain. Pasien da#at bers!sialisasi dengan baik terhada# tetangga-tetangga rumah dan lingkungan sekitar. A. Ri4a5a# 6angguan Se$elumn5a 1. 2i.a-at :angguan Psikiatri /idak ada gangguan #sikiatri sebelumn-a. $. 2i.a-at :angguan Medik
4

/idak ada ri.a-at gangguan medik. 1. 2i.a-at Penggunaan ;at Psik!akti9 < Alk!h!l 2i.a-at memakai #il k!#l! 2. Ri4a5a# Kehi&u(an Pri$a&i a. 2i.a-at #ranatal: Pasien dilahirkan dalam #r!ses #ersalinan n!rmal. b. 2i.a-at masa kanak-kanak dan remaja: Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurn-a' sehingga #asien tidak ada gangguan dalam #ertumbuhan dan #erkembangann-a. ". 2i.a-at masa akhir kanak-kanak: Pasien tumbuh dengan baik' tidak ada masalah dalam berkehidu#an s!sial. d. 2i.a-at #endidikan Pasien menjalani #endidikan SMA kelas 1' dan diakui #asien tidak #ernah ada masalah baik se"ara akademik. e. 2i.a-at #ekerjaan Saat ini #asien tidak memiliki #ekerjaan. 9. 2i.a-at agama Pasien beragama Islam teta#i #asien tidak taat dalam menjalankan ibadahn-a. g. 7ubungan dengan keluarga Pasien memiliki hubungan -ang baik dengan a-ah kandung' ibu kandung' dan kakak #erem#uann-a. eluarga #asien juga mendukung #asien untuk sembuh. Pada saat ini #asien tinggal di rumah milik !rang tuan-a. h. Akti=itas s!sial Pasien da#at bers!sialisasi dengan lingkungan sekitar. 7. Ri4a5a# Keluarga Di keluarga tidak ada -ang memiliki keluhan seru#a dengan #asien. D. Si#uasi Se"arang Pasien laki > laki umur 19 tahun' belum menikah saat ini #asien kelas 1 SMA. Pasien saat ini tinggal di rumah !rang tuan-a. Pasien dalam memenuhi bia-a #eng!batann-a mengadalkan dari a-ahn-a. 7ubungan #asien dengan a-ah kandung' ibu kandung' serta kakak #erem#uann-a baik > baik saja. /idak ada masalah dalam bers!sialisasi dengan !rang lain.
5

III. STAT,S %ENTAL A. DESKRIPSI ,%,% 1. Penam#ilan 3aki - laki usia 19 tahun' tam#ak sesuai dengan usia' ber#akaian ra#i' eks#resi tenang' #era.atan diri baik' .arna kulit sa.! matang. $. esadaran esadaran umum !ntak Psikis : 4!m#!s mentis : /idak .ajar

1. Perilaku dan Akti=itas Psik!m!t!r 4ara berjalan Akti9itas #sik!m!t!r %. Pembi"araan uantitas : *aik' #asien da#at menja.ab #ertan-aan DM dan da#at mengungka#kan isi hatin-a dengan jelas. ualitas : *i"ara s#!ntan' =!lume bi"ara n!rmal' artikulasi jelas dan #embi"araan da#at dimengerti. /idak ada henda-a berbahasa : *aik : Pasien k!!#erati9' tenang' k!ntak mata baik'

tidak ada gerakan in=!lunter dan da#at menja.ab #ertan-aan dengan baik.

8. Sika# /erhada# Pemeriksa Pasien k!!#erati9. 2. KEADAAN AFEKTIF 1. M!!d dangkal $. A9ek dangkal 1. eserasian M!!d dan a9ekti9 serasi %. ?m#ati Pemeriksa #i&a" &a(a# merabarasakan #erasaan #asien saat ini. 7. F,N6SI INTELEKT,AL 8 KO6NITIF 1. /ara9 #endidikan' #engetahuan umum dan ke"erdasan
6

 /ara9 #endidikan Pasien menjalani #endidikan hingga SMA kelas 1. Saat SD' SMP' dan SMA' #asien tidak #ernah ada masalah se"ara akademik. Pengetahuan Umum

*aik' #asien da#at menja.ab dengan te#at ketika diberi #ertan-aan #ribahasa ungka#an @ air susu dibalas air tubaA. $. Da-a k!sentrasi *aik' #asien da#at mengikuti .a.an"ara dengan baik dari a.al sam#ai dengan selesai. Pasien juga da#at menja.ab dengan benar #ertan-aan #enjumlahan angka -ang diberikan !leh DM +1&&-BC91,. 1. Drientasi )aktu /em#at Drang Situasi : *aik' #asien mengetahui .aktu saat ber!bat s!re hari :*aik' #asien mengetahui dia sedang berada di rumah : *aik' #asien mengetahui #emeriksa adalah DM : *aik' #asien mengetahui bah.a dia sedang k!nsultasi dan

.a.an"ara. %. Da-a Ingat Da-a ingat jangka #anjang *aik' #asien masih da#at mengingat dimana #asien bersek!lah SD dan SMP Da-a ingat jangka #endek *aik' #asien da#at mengingat bah.a #asien da#at menuju ke 2SD dr. S!ebandi bersama a-ahn-a. Da-a ingat segera *aik' #asien da#at mengingat 8 nama k!ta -ang disebutkan !leh DM. Akibat henda-a da-a ingat #asien /idak terda#at henda-a da-a ingat #ada #asien saat ini. 8. Pikiran abstrak

*aik' #asien mengerti makna dari #ribahasa ungka#an @air susu dibalas air tubaA. E. *akat kreati9 Pasien memiliki kegemaran bermain musik. B. emam#uan men!l!ng diri sendiri 4uku#' karena #asien harus diberi #erintah !leh #ihak keluarga terlebih dahulu dalam mengerjakan sesuatu' termasuk dalam mengurus dirin-a sendiri. D. 6AN66,AN PERSEPSI 1. 7alusinasi dan ilusi 7alusinasi : /erda#at ri.a-at halusinasi 7alusinasi audit!rik : mendengar suara !rang berbi"ara. 7alusinasi =isual : melihat k-ai' -ang !rang lain tidak da#at melihatn-a. 7alusinasi !l9akt!rik : men"ium bau busuk. 7alusinasi taktil : merasa ada -ang men"!lek bagian tertentu dari angg!ta badann-a. 7alusinasi gustat!rik : merasakan menge"a# rasa asin #adahal tidak sedang makan. Ilusi De#ers!nalisasi Derealisasi E. PROSES PIKIR 1. Arus #ikir a. Pr!dukti=itas : *aik' #asien da#at menja.ab s#!ntan bila diajukan #ertan-aan. b. !ntinuitas #ertan-aan.
8

: /idak terda#at ilusi : /idak dilakukan : /idak dilakukan

$. De#ers!nalisasi dan derealisasi

!heren' mam#u memberikan ja.aban sesuai

". 7enda-a berbahasa : tidak terda#at henda-a berbahasa $. Isi #ikiran a. Pre!ku#asi /idak terda#at #re!ku#asi. b. :angguan #ikiran' terda#at : .aham kejar deluti!n !9 re9eren"e deluti!n !9 "!ntr!l th!ught br!ad"asting t!ught .ithdra.al

F. PEN6ENDALIAN I%P,LS 4uku#' karena #asien belum bisa mengendalikan dirin-a untuk tidak terta.a le#as. 6. DA9A NILAI N!rma S!sial : Pasien mam#u bers!sialisasi dengan lingkungan sekitarn-a. Uji Da-a Nilai : *aik' ketika ditan-a a#a -ang akan #asien lakukan jika melihat anak ke"il menanggis ter#isah dari ibun-a di keramaian' #asien menja.ab akan membantu anak tersebut men"ari ibun-a' dan jika dia tidak bisa menemukan ibu anak tersebut' dia akan meminta bantuan !rang lain juga untuk membantu menemukan ibu si anak. Penilaian realitas : Pada #asien saat ini terda#at gangguan #enilaian realitas -aitu terda#at halusinasi audit!rik' =isual' !l9akt!rik' taktil' gustat!rik =isual' delusi!n !9 re9eren"e ' delusi!n !9 "!ntr!l' th!ught br!ad"asting' th!ught .ithdra.al serta ada .aham kejar. 1. PERSEPSI PASIEN TENTAN6 DIRI DAN KE1ID,PANN9A Menurut #enilaian #emeriksa sebagai d!kter terhada# #asien -aitu #asien saat ini tidak men-adari dirin-a dalam keadaan sakit. I. TILIKAN 8 INSI61T /ilikan derajat I' #asien merasa dirin-a sehat.
9

). TARAF DAPAT DIPER7A9A Pemeriksa mem#er!leh kesan bah.a ja.aban #asien da#at di#er"a-a karena #asien k!nsisten dalam menja.ab #ertan-aan serta di#ertegas !leh #ern-ataan a-ah #asien -ang mendam#ingi. I. PE%ERIKSAAN FISIK A. S#a#us 6eneralis i. eadaan umum: baik' "!m#!s mentis /ekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi na9as Suhu iii. Sistem kardi!=askuler i=. Sistem muskul!skeletal =. Sistem gastr!intestinal =i. Sistem ur!genital =ii. :angguan khusus 2. S#a#us Neurologis i. Sara9 kranial ii. Sara9 m!t!rik iii. Sensibilitas i=. Susunan sara9 =egetati9 =. Fungsi luhur =i. :angguan khusus II. Formulasi Diagnosis *erdasarkan hasil anamnesis dan #emeriksaan #ada #asien terda#at kelainan #!la #erilaku dan #sik!l!gis -ang se"ara klinis bermakna -ang da#at men-ebabkan timbuln-a distress dan disabilitas dalam 9ungsi sehari-hari maka #asien dikatakan menderita gangguan :i4a. : kesan dalam batas n!rmal : kesan dalam batas n!rmal : kesan dalam batas n!rmal : kesan dalam batas n!rmal : kesan dalam batas n!rmal : kesan dalam batas n!rmal : 1&&<B& mm7g : (& 6<menit : $& 6<menit : A9ebris : kesan dalam batas n!rmal : kesan dalam batas n!rmal : kesan dalam batas n!rmal : kesan dalam batas n!rmal : tidak ditemukan kelainan ii. /anda =ital:

10

Diagnosis A"sis I Pada #asien ini tidak terda#at kelainan 9isik -ang men-ebabkan dis9ungsi !tak' sehingga #asien ini $u"an gangguan men#al organi"*F.0+. Dari anamnesis dida#atkan ri.a-at #enggunaan #il k!#l!' teta#i sekarang sudah berhenti. %a"a (asien ini $u"an gangguan men#al &an (erila"u a"i$a# NAPZA*F.1+. Pada #asien ini ditemukan adan-a gangguan dalam menilai realita' -ang ditandai dengan adan-a ri.a-at halusinasi =isual' audit!rik' !l9akt!rik' taktil' gustat!rik' delusi!n !9 re9eren"e' delusi!n !9 "!ntr!l' th!ught br!ad"asting' th!ught .ithdra.al. :angguan beru#a halusinasi tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan -aitu 1 tahun -ang lalu. %a"a (asien mengalami s"i;o<renia *F. 0+. Pada #asien ini ditemukan adan-a ri.a-at halusinasi' merasa ada -ang memerintahn-a. Pasien mengalami halusinasi =isual' audit!rik' !l9akt!rik' taktil' gustat!rik' delusi!n !9 re9eren"e' delusi!n !9 "!ntr!l' th!ught br!ad"asting' th!ught .ithdra.al. %a"a (asien ini &i"a#a"an men&eri#a s"i;o<renia (aranoi& *F 0.0+. Diagnosis A"sis II /umbuh kembang #ada masa anak-anak baik' da#at bers!sialisai maka dari itu #asien tidak terda#at gangguan ke#ribadian. Pasien menjalani #endidikan hingga SMA kelas 1. Saat SD' SMP' dan SMA #asien tidak #ernah ada masalah baik se"ara akademik. Pasien Fungsi k!gniti9 baik' tidak terda#at retardasi mental' !leh karena itu tidak ditemukan gangguan ke#ribadian dan gangguan retardasi mental. %a"a (a&a a"sis II #i&a" a&a &iagnosis. Diagnosis A"sis III Pada anamnesis #emeriksaan 9isik dan neur!l!gis #ada #asien ini ditemukan ri.a-at. %a"a (a&a a"sis III #i&a" a&a &iagnosis. Diagnosis A"sis I. tidak

11

 Pasien meru#akan anak ke-$ dari $ bersaudara. Pasien tinggal bersama a-ah kandung' ibu kandung dan kakak #erem#uann-a' bia-a #eng!batan berasal a-ahn-a karena #asien tidak bekerja. Meski#un #asien sering marah-marah sendiri' #asien tidak bermasalah dengan lingkungan keluarga mau#un tetangga. %a"a (a&a A"sis I. #i&a" a&a &iagnosis. Diagnosis A"sis . Pada #asien dida#atkan gejala sedang +m!derate,' disabilitas sedang. Maka #ada a"sis . &i&a(a#"an 6AF S=ale >0?@1. III. EAaluasi mul#ia"sial Aksis I : :angguan ski5!9renia #aran!id Aksis II : /idak ada diagn!sis Aksis III : /idak ada diagn!sis Aksis I0 : /idak ada diagn!sis Aksis 0 : :AF S"ale E& - 81.

I..

Da<#ar Pro$lem Drgan!bi!l!gik Psik!l!gis : tidak ada keluarga -ang mem#un-ai keluhan -ang sama. :

1. /erda#at ri.a-at gangguan menilai realita beru#a 7alusinasi audit!rik 7alusinasi =isual 7alusinasi !l9akt!rik 7alusinasi takti 7alusinasi gustat!rik

$. /erda#at #ula gangguan isi #ikir beru#a )aham kejar' delusi!n !9 re9eren"e' delusi!n !9 "!ntr!l' th!ught br!ad"asting' th!ught .ithdra.al 1. /erda#at #erubahan em!si +menjadi "e#at marah, saat !bat habis

12

..

Prognosis Pr!gn!sis e Arah *aik Pasien #atuh minum !bat dan rutin k!ntr!l ke #!liklinik. eluarga mendukung #asien untuk sembuh. #sik!tik. Pr!gn!sis e Arah *uruk *ila tidak minum !bat' #asien masih merasa lebih em!si!nal. Perjalanan #en-akit sudah berlangsung "uku# lama +1 tahun,. Sehingga kesim#ulan #r!gn!sis #ada #asien berdasarkan .a.an"ara diatas sebagai berikut : Ad 0itam Ad Fungti!nam Ad Sanati!nam : Ad b!nam : Dubia Ad b!nam : Dubia Ad b!nam

/idak ditemukan tanda dan gejala e9ek sam#ing #emakaian !bat-!batan anti-

B. Tera(i Psik!9armaka : 7al!#erin!l 8mg 161 4hl!r#r!ma5in 1&& mg 161 malam hari /rihe6il#hrenidil $mg 161 Psik!tera#i : Pada #asien o ?dukasi #entingn-a minum !bat se"ara teratur dan k!ntr!l rutin setia# bulan. o Jika ada suara-suara jangan di#edulikan. o *ila #ada saat keluhan datang dan #asien merasa ketakutan' #asien da#at men"ari #erlindungan ke#ada angg!ta keluargan-a atau jika masih mengganggu juga segera k!ntr!l ke d!kter. o Men"!ba mengalihkan #ikiran-#ikiran negati9 dengan mengisin-a dengan kegiatan #!siti9 -ang berman9aat.
13

o 3ebih mendekatkan diri ke#ada Allah S)/.

DAFTAR P,STAKA 1. ?l=ira D' S-l=ia' 7adisukant!' :i-anti. *uku Ajar Psikiatri. F UI. Jakarta. $&&1. $. Maslim' 2usdi. D' S# J. *uku Saku Diagn!sis :angguan Ji.a. 4etakan Pertama. P/ Nuh Ja-a. Jakarta. $&&1. 1. Maslim' 2usdi. Dr' S# J. Penggunaan P/ Nuh Ja-a' Jakarta. $&&B. linis Dbat Psik!tr!#ik. ?disi etiga.

14