Anda di halaman 1dari 15

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M PENDAHULUAN Trauma kimia pada mata merupakan kegawatdaruratan di bidang penyakit

PENDAHULUAN

Trauma kimia pada mata merupakan kegawatdaruratan di bidang penyakit mata, terutama yang melibatkan kornea. 1 Trauma kimia pada mata memerlukan perawatan segera, sebelum dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap. 2 Trauma kimia dapat disebabkan oleh bahan alkali kuat maupun bahan asam kuat. Pengaruh bahan kimia tersebut sangat tergantung pada pH, kecepatan dan jumlah bahan kimia. 3 Oleh karena itu trauma karena asam dan basa kuat lebih berbahaya. Trauma karena bahan alkali dua kali lebih sering dibandingkan karena bahan asam, karena alkali lebih banyak digunakan dalam industri dan rumah tangga. 2 Trauma yang disebabkan oleh bahan alkali lebih cepat merusak dan menembus kornea dibandingkan bahan asam. Trauma asam kuat dapat menyebabkan pengendapan dan penggumpalan protein, sementara trauma basa dapat menyebabkan penghancuran jaringan kolagen kornea. 3 Pada trauma kimia basa dapat menembus ke dalam bilik mata depan dalam waktu 7 detik, karena sifat bahan basa yaitu koagulasi sel dan proses penyabunan yang disertai dengan dehidrasi. 3 Penatalaksanaan yang diberikan terutama melakukan irigasi secepatnya dengan bahan fisiologis atau air bersih. Irigasi sebaiknya dilakukan sesegera mungkin dan cukup lama, paling sedikit 15-30 menit. 3 Selain itu perlu juga ditentukan jenis bahan kimia yang mengenai mata, hal ini bisa didapatkan dari anamnesis serta pemeriksaan dengan kertas lakmus untuk menentukan sifat bahan, apakah sifat asam kuat atau basa kuat. Hal ini penting dilakukan karena dalam tatalaksana diperlukan langkah untuk menetralisasi bahan. Trauma kimia yang parah memerlukan perawatan yang lama dan intensif di rumah sakit serta kunjungan rawat jalan yang juga berlangsung lama. Pemulihan dan rehabilitasi membutuhkan waktu berbulan-bulan. Sebagai akibat dari kehilangan penglihatan sesisi atau kedua-duanya maka pasien bisa kehilangan kemampuan mengemudi, kehilangan pekerjaan dan menjadi tergantung dengan orang lain. 1,4

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M PENDAHULUAN Trauma kimia pada mata merupakan kegawatdaruratan di bidang penyakit

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M DAFTAR ISI Pendahuluan……………………………………………………………………………………….1 Daftar Isi………………………………………………………………………………………… 2 .. Daftar Gambar…………………………………………………………………………………….3 Tinjauan

DAFTAR ISI

Pendahuluan……………………………………………………………………………………….1

Daftar Isi………………………………………………………………………………………… 2

..

Daftar Gambar…………………………………………………………………………………….3

Tinjauan Pustaka “Trauma Kimia Pada Mata”………………………………………………… ...4

  • I. Definisi……………………………………………………………………………………4

II. Epidemiologi…………………………………………………………………………… ...4

III. Etiologi……………………………………………………………………………………5

III.1 Trauma Asam………………………………………………………………………..5

III.2 Trauma Basa…………………………………………………………………………5

IV. Pathogenesis………………………………………………………………………………6

  • V. Klasifikasi…………………………………………………………………………………7

VI. Diagnosis………………………………………………………………………………….8

VI.1 Gejala Klinis………………………………………………………………………...8

VI.2 Pemeriksaan Fisik…………………………………………………………………

9

VI.3 Pmeriksaan Penunjang……………………………………………………………

9

VII. Diagnosis Banding……………………………………………………………….10

VIII. Tatalaksana………………………………………………………………………10

IX. Komplikasi……………………………………………………………………… …….13 ...

  • X. Prognosis…………………………………………………………………………………13

Daftar Pustaka……………………………………………………………………………………15

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M DAFTAR ISI Pendahuluan……………………………………………………………………………………….1 Daftar Isi………………………………………………………………………………………… 2 .. Daftar Gambar…………………………………………………………………………………….3 Tinjauan

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Klasifikasi trauma kimia……………………………………………………………… 7 Gambar 2

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Klasifikasi trauma kimia………………………………………………………………7

Gambar 2 Kertas Lakmus untuk Pemeriksaan pH……………………………………………….10

Gambar 3 Simblefaron…………………………………………………………………………

...

13

Gambar 4 Phtisis Bulbi………………………………………………………………………… 13

..

Gambar 5 Cooked Fish Eye Appearance………………………………………………………

...

14

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Klasifikasi trauma kimia……………………………………………………………… 7 Gambar 2

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M TINJAUAN PUSTAKA TRAUMA KIMIA PADA MATA I. Definisi Trauma kimia

TINJAUAN PUSTAKA

TRAUMA KIMIA PADA MATA

I.

Definisi

Trauma kimia pada mata merupakan salah satu keadaan kedaruratan oftalmologi karena

dapat menyebabkan cedera pada mata, baik ringan, berat bahkan sampai kehilangan

penglihatan. Trauma kimia pada mata merupakan trauma yang mengenai bola mata akibat

terpaparnya bahan kimia baik yang bersifat asam atau basa yang dapat merusak struktur bola

mata tersebut. 5

Trauma kimia diakibatkan oleh zat asam dengan pH < 7 ataupun zat basa pH > 7 yang

dapat menyebabkan kerusakan struktur bola mata. Tingkat keparahan trauma dikaitkan

dengan jenis, volume, konsentrasi, durasi pajanan, dan derajat penetrasi dari zat kimia

tersebut. Mekanisme cedera antara asam dan basa sedikit berbeda. 5

Trauma bahan kimia dapat terjadi pada kecelakaan yang terjadi dalam laboratorium,

industri, pekerjaan yang memakai bahan kimia, pekerjaan pertanian, dan peperangan

memakai bahan kimia serta paparan bahan kimia dari alat-alat rumah tangga. Setiap trauma

kimia pada mata memerlukan tindakan segera. Irigasi daerah yang terkena trauma kimia

merupakan tindakan yang harus segera dilakukan. 6

II. Epidemiologi

Berdasarkan data CDC tahun 2000 sekitar 1 juta orang di Amerika Serikat mengalami

gangguan penglihatan akibat trauma. 75% dari kelompok tersebut buta pada satu mata, dan

sekitar 50.000 menderita cedera serius yang mengancam penglihatan setiap tahunnya. Setiap

hari lebih dari 2000 pekerja di amerika Serikat menerima pengobatan medis karena trauma

mata pada saat bekerja. Lebih dari 800.000 kasus trauma mata yang berhubungan dengan

pekerjaan terjadi setiap tahunnya. 7,8

Dibandingkan dengan wanita, laki-laki memiliki rasio terkena trauma mata 4 kali lebih

besar. Dari data WHO tahun 1998 trauma okular berakibat kebutaan unilateral sebanyak 19

juta orang, 2,3 juta mengalami penurunan visus bilateral, dan 1,6 juta mengalami kebutaan

bilateral akibat cedera mata. Sebagian besar (84%) merupakan trauma kimia. Rasio frekuensi

bervariasi trauma asam:basa antara 1:1 sampai 1:4.

Secara international, 80% dari trauma kimiawi dikarenakan oleh pajanan karena

pekerjaan. Menurut United States Eye Injury Registry (USEIR), frekuensi di Amerika Serikat

mencapai 16 % dan meningkat di lokasi kerja dibandingkan dengan di rumah. Lebih banyak

pada laki-laki (93 %) dengan umur rata-rata 31 tahun. 8

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M TINJAUAN PUSTAKA TRAUMA KIMIA PADA MATA I. Definisi Trauma kimia

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M III. Etiologi Trauma kimia biasanya disebabkan bahan-bahan yang tersemprot ataua , menyebabkan nekrosis l iquefactive . Ion fluoride yang dilepaskan ke dalam sel dapat menginhibisi enzim glikolitik dan dapat bergabung dengan kalsium dan magnesium, membentuk kompleks tidak larut. Nyeri lokal yang hebat diduga sebagai akibat dari kegagalan imobilisasi kalsium, yang kemudian mendorong stimulasi syaraf oleh perpindahan potassium . Komplikasi paling serius dari trauma asam adalah jaringan parut konjungtiva dan kornea, vaskularisasi kornea, glaukoma dan uveitis. Biasanya trauma akibat asam akan normal kembali, sehingga tajam penglihatan tidak banyak terganggu. III.2 Trauma Basa Basa terdisosiasi menjadi ion hidroksil dan kation di permukaan bola mata. Ion hidroksil membuat reaksi saponifikasi pada membran sel asam lemak, sedangkan kation berinteraksi dengan kolagen stroma dan glikosaminoglikan. Jaringan yang rusak ini menstimulasi respon inflamasi, yang merangsang pelepasan enzim proteolitik, sehingga memperberat kerusakan jaringan. Interaksi ini menyebabkan penetrasi lebih dalam melalui kornea dan segmen anterior. Hidrasi lanjut dari glikosaminoglikan menyebabkan kekeruhan kornea. Kolagenase yang terbentuk akan menambah kerusakan kolagen kornea. Berlanjutnya aktivitas kolagenase menyebabkan terjadinya perlunakan kornea. Hidrasi kolagen menyebabkan distorsi dan pemendekan fibril sehingga terjadi perubahan pada jalinan trabekulum yang selanjutnya dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Mediator inflamasi yang dikeluarkan pada proses ini merangsang pelepasan prostaglandin yang juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Basa yang menembus dalam bola mata akan dapat merusak retina sehingga akan berakhir dengan kebutaan penderita. Referat Trauma Kimia Pada Mata Oleh DSF 61108017 “UNIBA” Page 5 " id="pdf-obj-4-5" src="pdf-obj-4-5.jpg">

III. Etiologi

Trauma kimia biasanya disebabkan bahan-bahan yang tersemprot atau terpercik pada

wajah. Trauma pada mata yang disebabkan oleh bahan kimia disebabkan oleh 2 macam

bahan yaitu bahan kimia yang bersifat asam dan bahan kimia yang bersifat basa. Bahan kimia

dikatakan bersifat asam bila mempunyai pH < 7 dan dikatakan bersifat basa bila mempunyai

pH > 7. 9

III.1 Trauma Asam

Asam terdisosiasi menjadi ion-ion Hidrogen dan anion di kornea. Molekul hidrogen

merusak permukaan bola mata dengan merubah pH, sedangkan anion menyebabkan

denaturasi, presipitasi dan koagulasi protein pada epitel epitel kornea yang

terpajan. 2,3 Presipitasi dan koagulasi permukaan bola mata disebut nekrosis

koagulatif. 10 Koagulasi protein mencegah terjadinya penetrasi asam lebih dalam, 1,4 sehingga

bila konsentrasi tidak tinggi tidak akan bersifat destruktif seperti trauma alkali. Umumnya

kerusakan yang terjadi bersifat nonprogresif dan hanya pada bagian superfisial saja. 4

Asam hidrofluorat adalah pengecualian dalam kasus trauma akibat asam. Asam

hidrofluorat adalah asam lemah yang dapat melewati membran sel dengan cepat, dalam

keadaan tetap tidak terionisasi, 1 sementara ion fluoride berpenetrasi lebih baik ke stroma

dibanding asam lainnya sehingga menyebabkan kerusakan yang lebih parah di segmen

anterior. 4 Karena itu asam hidrofluorat bekerja seperti basa, menyebabkan

nekrosis liquefactive. Ion fluoride yang dilepaskan ke dalam sel dapat menginhibisi enzim

glikolitik dan dapat bergabung dengan kalsium dan magnesium, membentuk kompleks tidak

larut. Nyeri lokal yang hebat diduga sebagai akibat dari kegagalan imobilisasi kalsium, yang

kemudian mendorong stimulasi syaraf oleh perpindahan potassium. 1

Komplikasi paling serius dari trauma asam adalah jaringan parut konjungtiva dan kornea,

vaskularisasi kornea, glaukoma dan uveitis. 11 Biasanya trauma akibat asam akan normal

kembali, sehingga tajam penglihatan tidak banyak terganggu. 3

III.2 Trauma Basa

Basa terdisosiasi menjadi ion hidroksil dan kation di permukaan bola mata. Ion hidroksil

membuat reaksi saponifikasi pada membran sel asam lemak, sedangkan kation berinteraksi

dengan kolagen stroma dan glikosaminoglikan. Jaringan yang rusak ini menstimulasi respon

inflamasi, yang merangsang pelepasan enzim proteolitik, sehingga memperberat kerusakan

jaringan. Interaksi ini menyebabkan penetrasi lebih dalam melalui kornea dan segmen

anterior. Hidrasi lanjut dari glikosaminoglikan menyebabkan kekeruhan kornea. 4 Kolagenase

yang terbentuk akan menambah kerusakan kolagen kornea. 3 Berlanjutnya aktivitas

kolagenase menyebabkan terjadinya perlunakan kornea. 11

Hidrasi kolagen menyebabkan distorsi dan pemendekan fibril sehingga terjadi perubahan

pada jalinan trabekulum yang selanjutnya dapat menyebabkan peningkatan tekanan

intraokular. Mediator inflamasi yang dikeluarkan pada proses ini merangsang pelepasan

prostaglandin yang juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. 4,11 Basa

yang menembus dalam bola mata akan dapat merusak retina sehingga akan berakhir dengan

kebutaan penderita. 3

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M III. Etiologi Trauma kimia biasanya disebabkan bahan-bahan yang tersemprot ataua , menyebabkan nekrosis l iquefactive . Ion fluoride yang dilepaskan ke dalam sel dapat menginhibisi enzim glikolitik dan dapat bergabung dengan kalsium dan magnesium, membentuk kompleks tidak larut. Nyeri lokal yang hebat diduga sebagai akibat dari kegagalan imobilisasi kalsium, yang kemudian mendorong stimulasi syaraf oleh perpindahan potassium . Komplikasi paling serius dari trauma asam adalah jaringan parut konjungtiva dan kornea, vaskularisasi kornea, glaukoma dan uveitis. Biasanya trauma akibat asam akan normal kembali, sehingga tajam penglihatan tidak banyak terganggu. III.2 Trauma Basa Basa terdisosiasi menjadi ion hidroksil dan kation di permukaan bola mata. Ion hidroksil membuat reaksi saponifikasi pada membran sel asam lemak, sedangkan kation berinteraksi dengan kolagen stroma dan glikosaminoglikan. Jaringan yang rusak ini menstimulasi respon inflamasi, yang merangsang pelepasan enzim proteolitik, sehingga memperberat kerusakan jaringan. Interaksi ini menyebabkan penetrasi lebih dalam melalui kornea dan segmen anterior. Hidrasi lanjut dari glikosaminoglikan menyebabkan kekeruhan kornea. Kolagenase yang terbentuk akan menambah kerusakan kolagen kornea. Berlanjutnya aktivitas kolagenase menyebabkan terjadinya perlunakan kornea. Hidrasi kolagen menyebabkan distorsi dan pemendekan fibril sehingga terjadi perubahan pada jalinan trabekulum yang selanjutnya dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Mediator inflamasi yang dikeluarkan pada proses ini merangsang pelepasan prostaglandin yang juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Basa yang menembus dalam bola mata akan dapat merusak retina sehingga akan berakhir dengan kebutaan penderita. Referat Trauma Kimia Pada Mata Oleh DSF 61108017 “UNIBA” Page 5 " id="pdf-obj-4-126" src="pdf-obj-4-126.jpg">

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M Trauma akibat bahan kimia basa akan memberikan akibat yang sangatVinegar ( acetic) Produk yang mengandung iritan : Pepper spray IV. Patogenesis Bahan asam dan basa menyebabkan trauma dengan mekanisme yang berbeda. Baik bahan asam (pH<4 alkali="alkali" dan="dan" ph="ph">10) dapat menyebabkan terjadinya trauma kimia. Kerusakan jaringan akibat trauma kimia ini secara primer akibat proses denaturasi dan koagulasi protein selular, dan secara sekunder melalui kerusakan iskemia vaskular. Bahan asam menyebabkan terjadinya nekrosis koagulasi dengan denaturasi protein pada jaringan yang berkontak. Hal ini disebabkan karena bahan asam cenderung berikatan dengan protein jaringan dan menyebabkan koagulasi pada epitel permukaaan. Timbulnya lapisan koagulasi ini nerupakan barier terjadinya penetrasi lebih dalam dari bahan asam sehingga membatasi kerusakan lebih lanjut. Oleh karena itu trauma asam sering terbatas pada jaringan superfisial. Terdapat pengecualian yaitu asam hidrofluorik yang dapat menyebabkan nekrosis likuefaksi yang mirip pada alkali. Bahan asam hidrofluorik ini dapat dengan cepat menembus kulit sampai ke pembuluh darah sehingga terjadi diseminasi ion fluoride. Ion fluoride ini kemudian mempresipitasi kalsium sehingga menyebabkan hipokalsemi dan metastasis kalsifikasi yang dapat mengancam jiwa. Bahan alkali dapat menyebabkan nekrosis likuefaksi yang potensial lebih berbahaya dibandingkan bahan asam. Larutan alkali mencairkan jaringan dengan jalan mendenaturasi protein dan saponifikasi jaringan lemak. Larutan alkali ini dapat terus mempenetrasi lapisan kornea bahkan lama setelah trauma terjadi. Kerusakan jangka panjang pada konjungtiva dan kornea meliputi defek pada epitel kornea, simblefaron serta pembentukan jaringan sikatriks. Penetrasi yang dalam dapat menyebabkan pemecahan dan presipitasi glikosaminoglikan dan opasitas lapisan stroma kornea. Jika terjadi penetrasi pada bilik mata depan, dapat terjadi kerusakan iris dan lensa. Kerusakan epitel silier dapat menggangu sekresi asam askorbat yang diperlukan untuk produksi kolagen dan repair kornea. Selain itu dapat terjadi hipotoni dan ptisis bulbi. Referat Trauma Kimia Pada Mata Oleh DSF 61108017 “UNIBA” Page 6 " id="pdf-obj-5-5" src="pdf-obj-5-5.jpg">

Trauma akibat bahan kimia basa akan memberikan akibat yang sangat gawat pada mata.

Basa akan menembus dengan cepat ke kornea, bilik mata depan dan sampai pada jaringan

retina. Proses yang terjadi disebut nekrosis liquefactive. Bahan akustik soda dapat menembus

ke dalam bilik mata depan dalam waktu 7

detik.

3,10

.

Penyulit yang dapat ditimbulkan oleh trauma basa adalah simblefaron, kekeruhan kornea,

edema dan neovaskularisasi kornea, katarak, disertai dengan terjadi ftisis bola mata 1 Penyulit

jangka panjang dari luka bakar kimia adalah glaukoma sudut tertutup, pembentukan jaringan

parut kornea, simblefaron, entropion, dan keratitis sika. 11

Contoh penyebab: 4

a.

Alkali: Ammonia , Lye, Potassium hydroxide, Magnesium hydroxide,Lime

Produk yang mengandung alkali: Fertilizers, produk pembersih (ammonia), drain

cleaners (lye), Oven cleaners, Potash (potassium hydroxide), Fireworks (magnesium

hydroxide), Cement (lime)

b. Asam: Sulfuric acid, Sulfurous acid (paling sering), Hydrofluoric acid (paling

fatal), Acetic acid,Chromic acid,Hydrochloric acid

Produk yang mengandung asam: Baterai (sulfuric), Glass polish (hydrofluoric),

Produk yang mengandung iritan : Pepper spray

IV. Patogenesis

Bahan asam dan basa menyebabkan trauma dengan mekanisme yang berbeda. Baik bahan asam (pH<4 alkali="alkali" dan="dan" ph="ph">10) dapat menyebabkan terjadinya trauma kimia. Kerusakan jaringan akibat trauma kimia ini secara primer akibat proses denaturasi dan koagulasi protein selular, dan secara sekunder melalui kerusakan iskemia vaskular. Bahan asam menyebabkan terjadinya nekrosis koagulasi dengan denaturasi protein pada jaringan yang berkontak. Hal ini disebabkan karena bahan asam cenderung berikatan dengan protein jaringan dan menyebabkan koagulasi pada epitel permukaaan. Timbulnya lapisan koagulasi ini nerupakan barier terjadinya penetrasi lebih dalam dari bahan asam sehingga membatasi kerusakan lebih lanjut. Oleh karena itu trauma asam sering terbatas pada jaringan superfisial. 12 Terdapat pengecualian yaitu asam hidrofluorik yang dapat menyebabkan nekrosis likuefaksi yang mirip pada alkali. Bahan asam hidrofluorik ini dapat dengan cepat menembus kulit sampai ke pembuluh darah sehingga terjadi diseminasi ion fluoride. Ion fluoride ini kemudian mempresipitasi kalsium sehingga menyebabkan hipokalsemi dan metastasis kalsifikasi yang dapat mengancam jiwa. 12 Bahan alkali dapat menyebabkan nekrosis likuefaksi yang potensial lebih berbahaya dibandingkan bahan asam. Larutan alkali mencairkan jaringan dengan jalan mendenaturasi protein dan saponifikasi jaringan lemak. Larutan alkali ini dapat terus mempenetrasi lapisan kornea bahkan lama setelah trauma terjadi. 12 Kerusakan jangka panjang pada konjungtiva dan kornea meliputi defek pada epitel kornea, simblefaron serta pembentukan jaringan sikatriks. Penetrasi yang dalam dapat menyebabkan pemecahan dan presipitasi glikosaminoglikan dan opasitas lapisan stroma kornea. Jika terjadi penetrasi pada bilik mata depan, dapat terjadi kerusakan iris dan lensa. Kerusakan epitel silier dapat menggangu sekresi asam askorbat yang diperlukan untuk produksi kolagen dan repair kornea. Selain itu dapat terjadi hipotoni dan ptisis bulbi. 2

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M Trauma akibat bahan kimia basa akan memberikan akibat yang sangatVinegar ( acetic) Produk yang mengandung iritan : Pepper spray IV. Patogenesis Bahan asam dan basa menyebabkan trauma dengan mekanisme yang berbeda. Baik bahan asam (pH<4 alkali="alkali" dan="dan" ph="ph">10) dapat menyebabkan terjadinya trauma kimia. Kerusakan jaringan akibat trauma kimia ini secara primer akibat proses denaturasi dan koagulasi protein selular, dan secara sekunder melalui kerusakan iskemia vaskular. Bahan asam menyebabkan terjadinya nekrosis koagulasi dengan denaturasi protein pada jaringan yang berkontak. Hal ini disebabkan karena bahan asam cenderung berikatan dengan protein jaringan dan menyebabkan koagulasi pada epitel permukaaan. Timbulnya lapisan koagulasi ini nerupakan barier terjadinya penetrasi lebih dalam dari bahan asam sehingga membatasi kerusakan lebih lanjut. Oleh karena itu trauma asam sering terbatas pada jaringan superfisial. Terdapat pengecualian yaitu asam hidrofluorik yang dapat menyebabkan nekrosis likuefaksi yang mirip pada alkali. Bahan asam hidrofluorik ini dapat dengan cepat menembus kulit sampai ke pembuluh darah sehingga terjadi diseminasi ion fluoride. Ion fluoride ini kemudian mempresipitasi kalsium sehingga menyebabkan hipokalsemi dan metastasis kalsifikasi yang dapat mengancam jiwa. Bahan alkali dapat menyebabkan nekrosis likuefaksi yang potensial lebih berbahaya dibandingkan bahan asam. Larutan alkali mencairkan jaringan dengan jalan mendenaturasi protein dan saponifikasi jaringan lemak. Larutan alkali ini dapat terus mempenetrasi lapisan kornea bahkan lama setelah trauma terjadi. Kerusakan jangka panjang pada konjungtiva dan kornea meliputi defek pada epitel kornea, simblefaron serta pembentukan jaringan sikatriks. Penetrasi yang dalam dapat menyebabkan pemecahan dan presipitasi glikosaminoglikan dan opasitas lapisan stroma kornea. Jika terjadi penetrasi pada bilik mata depan, dapat terjadi kerusakan iris dan lensa. Kerusakan epitel silier dapat menggangu sekresi asam askorbat yang diperlukan untuk produksi kolagen dan repair kornea. Selain itu dapat terjadi hipotoni dan ptisis bulbi. Referat Trauma Kimia Pada Mata Oleh DSF 61108017 “UNIBA” Page 6 " id="pdf-obj-5-107" src="pdf-obj-5-107.jpg">

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M Proses penyembuhan dapat terjadi pada epitel kornea dan stroma melalui

Proses penyembuhan dapat terjadi pada epitel kornea dan stroma melalui proses migrasi sel epitel dari stem cells pada daerah limbus. Kolagen stroma yang rusak akan difagositosis dan dibentuk kembali. 2

Proses perjalanan penyakit pada trauma kimia ditandai oleh 2 fase, yaitu fase kerusakan

yang timbul setelah terpapar bahan kimia serta fase penyembuhan:

  • a. Kerusakan yang terjadi pada trauma kimia yang berat dapat diikuti oleh hal-hal sebagai berikut:

    • Terjadi nekrosis pada epitel kornea dan konjungtiva disertai gangguan dan oklusi pembuluh darah pada limbus.

    • Hilangnya stem cell limbus dapat berdampak pada vaskularisasi dan konjungtivalisasi permukaan kornea atau menyebabkan kerusakan persisten pada epitel kornea dengan perforasi dan ulkus kornea bersih.

    • Penetrasi yang dalam dari suatu zat kimia dapat menyebabkan kerusakan dan presipitasi glikosaminoglikan dan opasifikasi kornea

    • Penetrasi zat kimia sampai ke kamera okuli anterior dapat menyebabkan kerusakan iris dan lensa.

    • Kerusakan epitel siliar dapat mengganggu sekresi askorbat yang dibutuhkan untuk memproduksi kolagen dan memperbaiki kornea.

    • Hipotoni dan phthisis bulbi sangat mungkin terjadi.

  • b. Penyembuhan epitel kornea dan stroma diikuti oleh proses-proses berikut:

    • Terjadi penyembuhan jaringan epitelium berupa migrasi atau pergeseran dari sel-sel epitelial yang berasal dari stem cell limbus.

    • Kerusakan kolagen stroma akan difagositosis oleh keratosit terjadi sintesis kolagen yang baru. 13

  • V. Klasifikasi

    Gradasi dan prognosis trauma kimia ditentukan berdasarkan kerusakan kornea dan iskemia limbus. Iskemia limbus merupakan faktor klinis yang sangat penting karena menunjukkan level kerusakan pada pembuluh darah di limbus dan mengindikasikan kemampuan stem sel kornea (yang terdapat di limbus) untuk regenerasi kornea yang rusak. Oleh karena itu, pada trauma kimia mata putih lebih berbahaya dibanding mata merah. Ada 2 jenis klasifikasi derajat trauma kimia yang sering digunakan pada praktek sehari-hari. Derajat beratnya trauma kimia (menurut Roper-Hall) dibagi atas : 2

    Grade I

    • : kornea jernih, tidak terdapat iskemia limbus (prognosis sangat baik)

    Grade II

    • : kornea hazy tetapi detail iris masih tampak, dengan iskemia limbus < sepertiga

    (prognosis baik)

    • Grade III :detail iris tidak terlihat, iskemia limbus antara sepertiga sampai setengah

    • Grade IV : kornea opak, dengan iskemia limbus lebih dari setengah (prognosis sangat buruk)

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M Proses penyembuhan dapat terjadi pada epitel kornea dan stroma melalui

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M Gambar 1 Klasifikasi Trauma Kimia: (a) derajat 1, (b) derajat
    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M Gambar 1 Klasifikasi Trauma Kimia: (a) derajat 1, (b) derajat

    Gambar 1 Klasifikasi Trauma Kimia: (a) derajat 1, (b) derajat 2, (c) derajat 3, (d) derajat 4. 13

    VI. Diagnosis

    Diagnosis pada trauma mata dapat ditegakkan melalui gejala klinis, anamnesis dan

    pemeriksaan fisik dan penunjang. Namun hal ini tidaklah mutlak dilakukan dikarenakan

    trauma kimia pada mata merupakan kasus gawat darurat sehingga hanya diperlukan

    anamnesa singkat.

    VI.1 Gejala Klinis

    Diagnosis trauma kimia pada mata lebih sering didasarkan pada anamnesis dibandingkan

    atas dasar tanda dan gejala. Pasien biasanya mengeluhkan nyeri dengan derajat yang

    bervariasi, fotofobia, penurunan penglihatan serta adanya halo di sekitar cahaya. 12

    Umumnya pasien datang dengan keluhan adanya riwayat terpajan cairan atau gas kimia

    pada mata. Keluhan pasien biasanya nyeri setelah terpajan, rasa mengganjal di mata,

    pandangan kabur, fotofobia, mata merah dan rasa terbakar. 4

    Terdapat gejala klinis utama yang muncul pada trauma kimia yaitu, epifora,

    blefarospasme, dan nyeri berat. Trauma akibat bahan yang bersifat asam biasanya dapat

    segera terjadi penurunan penglihatan akibat nekrosis superfisial kornea. Sedangkan pada

    trauma basa, kehilangan penglihatan sering bermanifestasi beberapa hari sesudah kejadian.

    Namun sebenarnya kerusakan yang terjadi pada trauma basa lebih berat dibanding trauma

    asam. 14

    Jenis bahan sebaiknya digali, misalnya dengan menunjukkan botol bahan kimia, hal ini

    dapat membantu menentukan jenis bahan kimia yang mengenai mata.

    Waktu dan durasi dari pajanan, gejala yang timbul segera setelah pajanan, serta

    penatalaksanaan yang telah diberikan di tempat kejadian juga merupakan anamnesis yang

    dapat membantu dalam diagnosis. 12

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M Gambar 1 Klasifikasi Trauma Kimia: (a) derajat 1, (b) derajat

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M VI.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang cermat harus ditunda setelah

    VI.2 Pemeriksaan Fisik

    Pemeriksaan fisik yang cermat harus ditunda setelah dilakukan irigasi yang banyak pada

    mata yang terkena dan pH mata telah netral. Setelah dilakukan irigasi, dilakukan

    pemeriksaan dengan seksama terutama melihat kejernihan dan integritas kornea, iskemia

    limbus dan tekanan intraokular. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan pemberian anestesi

    topikal.

    Tanda-tanda yang dapat ditemui pada pemeriksaan fisik dan oftalmologi adalah :

    • Defek epitel kornea, dapat ringan berupa keratitis pungtata sampai kerusakan seluruh epitel. Kerusakan semua epitel kornea dapat tidak meng-up take fluoresin secepat abrasi kornea sehingga dapat tidak teridentifikasi.

    • Kekeruhan kornea yang dapat bervariasi dari kornea jernih sampai opasifikasi total sehingga menutupi gambaran bilik mata depan.

    • Perforasi kornea. Sangat jarang terjadi, biasa pada trauma berat yang penyembuhannya tidak baik.

    • Reaksi inflamasi bilik mata depan, dalam bentuk flare dan cells. Temuan ini biasa terjadi pada trauma basa dan berhubungan dengan penetrasi yang lebih dalam.

    • Peningkatan tekanan intraocular.

    • Kerusakan / jaringan parut pada adneksa. Pada kelopak mata hal ini menyebabkan kesulitan menutup mata sehingga meng-exsposepermukaan bola yang telah terkena trauma.

    • Inflamasi konjungtiva.

    • Iskemia perilimbus.

    • Penurunan tajam penglihatan . Terjadi karena kerusakan epitel, kekeruhan kornea, banyaknya air mata. Pada trauma derajat ringan sampai sedang biasanya yang dapat ditemukan berupa

    kemosis, edema pada kelopak mata, luka bakar derajat satu pada kulit sekitar, serta adanya

    sel dan flare pada bilik mata depan. Pada kornea dapat ditemukan keratitis punktata sampai

    erosi epitel kornea dengan kekeruhan pada stroma. Sedangkan pada derajat berat mata tidak

    merah, melainkan putih karena terjadinya iskemia pada pembuluh darah konjungtiva.

    Kemosis lebih jelas, dengan derajat luka bakar yang lebih berat pada kulit sekitar mata, serta

    opasitas pada kornea. 12

    VI.3 Pemeriksaan Penunjang

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M VI.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang cermat harus ditunda setelah

    Pemeriksaan penunjang dalam kasus trauma kimia mata adalah pemeriksaan pH bola

    mata secara berkala dengan kertas lakmus. Irigasi pada mata harus dilakukan sampai tercapai

    pH normal. Pemeriksaan bagian anterior mata dengan lup atau slit lamp bertujuan untuk

    mengetahui lokasi luka. Pemeriksaan oftalmoskopi direk dan indirek juga dapat dilakukan.

    Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan tonometri untuk mengetahui tekanan

    intraocular. 15

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M VI.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang cermat harus ditunda setelah

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M Gambar 2 Kertas Lakmus untuk Pemeriksaan pH VII. Diagnosis Banding
    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M Gambar 2 Kertas Lakmus untuk Pemeriksaan pH VII. Diagnosis Banding

    Gambar 2 Kertas Lakmus untuk Pemeriksaan pH 15

    VII.

    Diagnosis Banding

    Beberapa penyakit yang menjadi diagnosis banding trauma kimia pada mata, terutama

    yang disebabkan oleh basa atau alkali antara lain konjungtivitis, konjugtivitis, hemoragik

    akut, keratokunjugtivitis sicca, ulkus kornea, dan lain-lain.

    VIII.

    Tatalaksana

    Penatalaksanaan pada trauma mata bergantung pada berat ringannya trauma ataupun jenis

    trauma itu sendiri. Namun demikian ada empat tujuan utama dalam mengatasi kasus trauma

    okular adalah memperbaiki penglihatan, mencegah terjadinya infeksi, mempertahankan

    struktur dan anatomi mata, mencegah sekuele jangka panjang. Trauma kimia merupakan

    satu-satunya jenis trauma yang tidak membutuhkan anamnesa dan pemeriksaan secara teliti.

    Tatalaksana trauma kimia mencakup:

    Penatalaksanaan Emergency 13

    • Irigasi merupakan hal yang krusial untuk meminimalkan durasi kontak mata dengan bahan kimia dan untuk menormalisasi pH pada saccus konjungtiva yang harus dilakukan sesegera mungkin. Larutan normal saline (atau yang setara) harus digunakan untuk mengirigasi mata selama 15-30 menit samapi pH mata menjadi normal (7,3). Pada trauma basa hendaknya dilakukan irigasi lebih lama, paling sedikit 2000 ml dalam 30 menit. Makin lama makin baik. Jika perlu dapat diberikan anastesi topikal, larutan natrium bikarbonat 3%, dan antibiotik. Irigasi dalam waktu yang lama lebih baik menggunakan irigasi dengan kontak lensa (lensa yang terhubung dengan sebuah kanul untuk mengirigasi mata dengan aliran yang konstan.

    • Double eversi pada kelopak mata dilakukan untuk memindahkan material yang terdapat pada bola mata. Selain itu tindakan ini dapat menghindarkan terjadinya perlengketan antara konjungtiva palpebra, konjungtiva bulbi, dan konjungtiva forniks.

    • Debridemen pada daerah epitel kornea yang mengalami nekrotik sehingga dapat terjadi re-epitelisasi pada kornea.

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M Gambar 2 Kertas Lakmus untuk Pemeriksaan pH VII. Diagnosis Banding

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M  Selanjutnya diberikan bebat (verban) pada mata, lensa kontak lembek
    • Selanjutnya diberikan bebat (verban) pada mata, lensa kontak lembek dan artificial tear (air mata buatan).

    Selanjutnya, tatalaksana untuk trauma kimia derajat ringan hingga sedang meliputi: 12

    • 1. Fornices diswab dengan menggunakan moistened cotton-tipped applicator atau glass rod untuk membersihkan partikel, konjungtiva dan kornea yang nekrosis yang mungkin masih mengandung bahan kimia. Partikel kalsium hidroksida lebih mudah dibersihkan dengan menambahkan EDTA.

    • 2. Siklopegik (Scopolamin 0,25%; Atropin 1%) dapat diberikan untuk mencegah spasme silier dan memiliki efek menstabilisasi permeabilitas pembuluh darah dan mengurangi inflamasi.

    • 3. Antibiotik topikal spektrum luas sebagai profilaksis untuk infeksi. (tobramisin, gentamisin, ciprofloxacin, norfloxacin, basitrasin, eritromisin)

    • 4. Analgesik oral, seperti acetaminofen dapat diberikan untuk mengatasi nyeri.

    • 5. Jika terjadi peningkatan tekanan intraokular > 30 mmHg dapat diberikan Acetazolamid (4x250 mg atau 2x500 mg ,oral), betablocker (Timolol 0,5% atau Levobunolol 0,5%).

    • 6. Dapat diberikan air mata artifisial (jika tidak dilakukan pressure patch).

    Tatalaksana untuk trauma kimia derajat berat setelah dilakukan irigasi, meliputi: 12

    • 1. Rujuk ke rumah sakit untuk dilakukan monitor secara intensif mengenai tekanan intraokular dan penyembuhan kornea.

    • 2. Debridement jaringan nekrotik yang mengandung bahan asing.

    • 3. Siklopegik (Scopolamin 0,25%; Atropin 1%) diberikan 3-4 kali sehari.

    • 4. Antibiotik topikal (Trimetoprim/polymixin-Polytrim 4 kali sehari; eritromisin 2-4 kali sehari).

    • 5. Steroid topikal ( Prednisolon acetate 1%; dexametasone 0,1% 4-9 kali per hari). Steroid dapat mengurangi inflamasi dan infiltrasi netrofil yang menghambat reepitelisasi. Hanya boleh digunakan selama 7-10 hari pertama karena jika lebih lama dapat menghambat sintesis kolagen dan migrasi fibroblas sehingga proses penyembuhan terhambat, selain itu juga meningkatkan risiko untuk terjadinya lisis kornea (keratolisis). Dapat diganti dengan non-steroid anti inflammatory agent.

    • 6. Medikasi antiglaukoma jika terjadi peningkatan tekanan intraokular. Peningkatan TIO bisa terjadi sebagai komplikasi lanjut akibat blokade jaringan trabekulum oleh debris inflamasi.

    • 7. Diberikan pressure patch di setelah diberikan tetes atau salep mata.

    • 8. Dapat diberikan air mata artifisial.

    Selain pengobatan tersebut diatas, pemberian obat-obatan lain juga bermanfaat dalam

    menurunkan proses inflamasi, meningkatkan regenerasi epitel dan mencegah ulserasi kornea.

    Obat tambahan yang biasa diberikan: 2

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M  Selanjutnya diberikan bebat (verban) pada mata, lensa kontak lembek

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M  Asam askorbat : berfungsi untuk meningkatkan produksi kolagen, diberikan

    Asam askorbat : berfungsi untuk meningkatkan produksi kolagen, diberikan secara

    topikal dan sistemik. Beberapa riset menunjukkan pemberian topikal asam askorbat

    10% terbukti dapat menekan perforasi kornea. Akan tetapi, tatalaksana ini baru

    digunakan pada tahap eksperimental (asam askorbat topikal 10% , setiap 2 jam dan

    sistemik 4x 2 g per hari). 1

    Asam sitrat : merupakan inhibitor kuat terhadap aktivitas neutrofil. Pemberian topikal

    10% setiap 2 jam selama 10 hari.

    Tetrasiklin : membantu menghambat proses kolagenase, menghambat neutrofil dan

    mengurangi ulserasi. Biasanya pemberian secara topikal dan sistemik (doksisiklin 2 x

    100 mg). 2

    Untuk tatalaksana trauma oleh asam hidrofluorat, medikasi yang optimum masih

    belum dilakukan. Beberapa studi menggunakan 1% calcium gluconate sebagai media

    irigasi atau untuk tetes mata. Bahan bahan mengandung Magnesium juga digunakan

    pada kasus ini. Sayangnya, masih sedikit penelitian yang mendukung efektifitas terapi

    terapi tersebut. Irigasi mengunakan magnesium klorida terbukti tidak bersifat toksik

    terhadap mata. Efek positif dari terapi ini dilaporkan masih dapat ditemukan

    walaupun pada pemberian 24 jam setelah cedera, dimana medikasi lainnya sudah

    tidak berguna. Beberapa penulis merekomendasikan penggunaan sebagai tetes mata

    setiap 2 3 jam atas pertimbangan irigasi dapat mengiritasi mata dan menimbulkan

    ulserasi kornea. 1

    Injeksi subkonjungtival kalsium glukonat dan kalsium klorida tidak

    direkomendasikan karena terbukti tidak bermanfaat dalam terapi. 1

    Terapi bedah dini penting untuk revaskularisasi limbus, restorasi populasi sel limbus

    dan membentuk fornises. Sedangkan terapi bedah lanjutan meliputi graft konjungtiva

    atau membran mukosa, koreksi deformitas kelopak mata, keratoplasti, serta

    keratoprostheses. 2

    Pembedahan 13

    Pembedahan Segera yang sifatnya segera dibutuhkan untuk revaskularisasi limbus,

    mengembalikan populasi sel limbus dan mengembalikan kedudukan forniks. Prosedur

    berikut dapat digunakan untuk pembedahan:

    • Pengembangan kapsul Tenon dan penjahitan limbus bertujuan untuk mengembalikan vaskularisasi limbus juga mencegah perkembangan ulkus kornea.

    • Transplantasi stem sel limbus dari mata pasien yang lain (autograft) atau dari donor (allograft) bertujuan untuk mengembalikan epitel kornea menjadi normal.

    • Graft membran amnion untuk membantu epitelisasi dan menekan fibrosis

    Pembedahan Lanjut pada tahap lanjut dapat menggunakan metode berikut:

    • Pemisahan bagian-bagian yang menyatu pada kasus conjungtival bands dan simblefaron.

    • Pemasangan graft membran mukosa atau konjungtiva.

    • Koreksi apabila terdapat deformitas pada kelopak mata.

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M  Asam askorbat : berfungsi untuk meningkatkan produksi kolagen, diberikan

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M  Keratoplasti dapat ditunda sampai 6 bulan. Makin lama makin
    • Keratoplasti dapat ditunda sampai 6 bulan. Makin lama makin baik, hal ini untuk memaksimalkan resolusi dari proses inflamasi.

    • Keratoprosthesis bisa dilakukan pada kerusakan mata yang sangat berat dikarenakan hasil dari graft konvensional sangat buruk.

    IX. Komplikasi

    Komplikasi dari trauma mata juga bergantung pada berat ringannya trauma, dan jenis

    trauma yang terjadi. Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus trauma basa pada mata antara

    lain: 13

    • 1. Simblefaron, adalah. Dengan gejala gerak mata terganggu, diplopia, lagoftalmus, sehingga kornea dan penglihatan terganggu.

    • 2. Kornea keruh, edema, neovaskuler.

    • 3. Sindroma mata kering.

    • 4. Katarak traumatik, trauma basa pada permukaan mata sering menyebabkan katarak. Komponen basa yang mengenai mata menyebabkan peningkatan pH cairan akuos dan menurunkan kadar glukosa dan askorbat. Hal ini dapat terjadi akut ataupun perlahan- lahan. Trauma kimia asam sukar masuk ke bagian dalam mata maka jarang terjadi katarak traumatik.

    • 5. Glaukoma sudut tertutup.

    • 6. Entropion dan phthisis bulbi

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M  Keratoplasti dapat ditunda sampai 6 bulan. Makin lama makin

    Gambar 3 Simblefaron 13

    X. Prognosis

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M  Keratoplasti dapat ditunda sampai 6 bulan. Makin lama makin

    Gambar 4 Phtisis Bulbi 13

    Prognosis trauma kimia pada mata sangat ditentukan oleh bahan penyebab trauma

    tersebut. Derajat iskemik pada pembuluh darah limbus dan konjungtiva merupakan salah satu

    indikator keparahan trauma dan prognosis penyembuhan. Iskemik yang paling luas pada

    pembuluh darah limbus dan konjungtiva memberikan prognosa yang buruk. Bentuk paling

    berat pada trauma kimia ditunjukkan dengan gambaran “cooked fish eye” dimana

    prognosisnya adalah yang paling buruk, dapat terjadi kebutaan. 16

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M  Keratoplasti dapat ditunda sampai 6 bulan. Makin lama makin

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M Trauma kimia sedang samapai berat pada konjungtiva bulbi dan palpebra

    Trauma kimia sedang samapai berat pada konjungtiva bulbi dan palpebra dapat

    menyebabkan simblefaron (adhesi anatara palpebra dan konjungtiva bulbi). Reaksi inflamasi

    pada kamera okuli anterior dapat menyebabkan terjadinya glaucoma sekunder. 16

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M Trauma kimia sedang samapai berat pada konjungtiva bulbi dan palpebra

    Gambar 5 Cooked Fish Eye Appearance 16

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M Trauma kimia sedang samapai berat pada konjungtiva bulbi dan palpebra

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M DAFTAR PUSTAKA 1. Weaver C. Occular burns. Emedicine [online] 2011: http://emedicine.medscape.com/article/798696-overview 2. Kanski Jack J, editor. Clinical ophtalmology a sistemic approach.7 ed. Elsevier; 2011 3. Ilyas S. Trauma mata. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2010.h.271-3 4. Randleman JB. Ophthalmologic Approach to Chemical eye burns.Emedicine [online] 2007 October [diakses 22 Februari 2014]. Available from: http://www.emedicinehealth.com/chemical_eye_burns/articleem.htm 5. Randleman, J.B. Bansal, A. S. Burns Chemical. eMedicine Journal. 2009. 6. Vaughan DG, Taylor A, and Paul RE. Oftalmologi Umum.Widya medika.Jakarta. 2000. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Work-related Eye Injuries diunduh pada tanggal 22 Februari 2014. http://www.cdc.gov/features/dsworkPlaceEye/ 8. American College of Emergency Phycisians. Management of Ocular Complaints. Diunduh tanggal 22 Februari 2014. http://www.acep.org/content.aspx?id=26712 9. Broocker G, Mendicino ME, Stone CM. Injury to the eye. In: Mattox KL, Fellicino DV, Moore EE, editors. Trauma. 4 ed. New York: Mc-Graw Hill; 2000.p.406-7. 10. Asbury T, Sanitato JJ. Trauma. In : Vaughan Ophtalmology. 17 . Lange; 2007. DG, Asbury T, Eva PR, editors. General 11. Rhee DJ, Pyfer MF, editors. The Wills Eye Manual: office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease. 3 edition. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins;1999.p.19-22. 12. Gerhard K. Lang. Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas 2nd. Stuttgart · New York. 2006. Referat Trauma Kimia Pada Mata Oleh DSF 61108017 “UNIBA” Page 15 " id="pdf-obj-14-5" src="pdf-obj-14-5.jpg">

    DAFTAR PUSTAKA

    • 1. Weaver C. Occular burns. Emedicine [online] 2011 October [diakses 22 Februari 2014]. Available from URL:http://emedicine.medscape.com/article/798696-overview

    • 2. Kanski Jack J, editor. Clinical ophtalmology a sistemic approach.7 th ed. Elsevier; 2011

    • 3. Ilyas S. Trauma mata. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2010.h.271-3

    • 4. Randleman JB. Ophthalmologic Approach to Chemical eye burns.Emedicine [online] 2007 October [diakses 22 Februari 2014]. Available from: http://www.emedicinehealth.com/chemical_eye_burns/articleem.htm

    • 5. Randleman, J.B. Bansal, A. S. Burns Chemical. eMedicine Journal. 2009.

    • 6. Vaughan DG, Taylor A, and Paul RE. Oftalmologi Umum.Widya medika.Jakarta. 2000.

    • 7. Centers for Disease Control and Prevention. Work-related Eye Injuries diunduh pada tanggal 22 Februari 2014. http://www.cdc.gov/features/dsworkPlaceEye/

    • 8. American College of Emergency Phycisians. Management of Ocular Complaints. Diunduh tanggal 22 Februari 2014. http://www.acep.org/content.aspx?id=26712

    • 9. Broocker G, Mendicino ME, Stone CM. Injury to the eye. In: Mattox KL, Fellicino DV, Moore EE, editors. Trauma. 4 th ed. New York: Mc-Graw Hill; 2000.p.406-7.

    10. Asbury T, Sanitato JJ. Trauma. In : Vaughan

    Ophtalmology. 17 th . Lange; 2007.

    DG, Asbury T, Eva PR, editors. General

    11. Rhee DJ, Pyfer MF, editors. The Wills Eye Manual: office and emergency room diagnosis

    and treatment of eye disease. 3 rd edition. Philadelphia: Lippincott

    Williams&Wilkins;1999.p.19-22.

    12. Gerhard K. Lang. Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas 2nd. Stuttgart · New York. 2006.

    Pembimbing : dr. Sukirman Sp. M DAFTAR PUSTAKA 1. Weaver C. Occular burns. Emedicine [online] 2011: http://emedicine.medscape.com/article/798696-overview 2. Kanski Jack J, editor. Clinical ophtalmology a sistemic approach.7 ed. Elsevier; 2011 3. Ilyas S. Trauma mata. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2010.h.271-3 4. Randleman JB. Ophthalmologic Approach to Chemical eye burns.Emedicine [online] 2007 October [diakses 22 Februari 2014]. Available from: http://www.emedicinehealth.com/chemical_eye_burns/articleem.htm 5. Randleman, J.B. Bansal, A. S. Burns Chemical. eMedicine Journal. 2009. 6. Vaughan DG, Taylor A, and Paul RE. Oftalmologi Umum.Widya medika.Jakarta. 2000. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Work-related Eye Injuries diunduh pada tanggal 22 Februari 2014. http://www.cdc.gov/features/dsworkPlaceEye/ 8. American College of Emergency Phycisians. Management of Ocular Complaints. Diunduh tanggal 22 Februari 2014. http://www.acep.org/content.aspx?id=26712 9. Broocker G, Mendicino ME, Stone CM. Injury to the eye. In: Mattox KL, Fellicino DV, Moore EE, editors. Trauma. 4 ed. New York: Mc-Graw Hill; 2000.p.406-7. 10. Asbury T, Sanitato JJ. Trauma. In : Vaughan Ophtalmology. 17 . Lange; 2007. DG, Asbury T, Eva PR, editors. General 11. Rhee DJ, Pyfer MF, editors. The Wills Eye Manual: office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease. 3 edition. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins;1999.p.19-22. 12. Gerhard K. Lang. Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas 2nd. Stuttgart · New York. 2006. Referat Trauma Kimia Pada Mata Oleh DSF 61108017 “UNIBA” Page 15 " id="pdf-obj-14-54" src="pdf-obj-14-54.jpg">