PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU USILA

A. DATA BIOGRAFIS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Pendidikan
Status perkawinan
Alamat
Orang terdekat yang dihubungi

: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Status kesehatan
: ..................................................................................
Umur
: ........................................................................................
Pekerjaan
: ........................................................................................
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal
: ........................................................................................
Penyebab kematian
: ........................................................................................
2. Anak anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat
: .......................................................................................
......................................................................................................................................
Apabila anak-anak sudah meninggal,
Tahun meninggal
: ........................................................................................
Penyebab kematian
: ........................................................................................
C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini
: ........................................................................................
2. Pekerjaan sebelumnya
: ........................................................................................
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : ............................................
........................................................................................................................................
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
1. Tipe tempat tinggal
: ........................................................................................
2. Jumlah kamar
: .......................................................................................

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

3.
4.
5.
6.

Jumlah tingkat
: .......................................................................................
Jumlah orang yang tinggal di rumah : ............................................................................
Derajat privasi
: ........................................................................................
Tetangga terdekat
: ........................................................................................

E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat
2. Keanggotaan kelompok
3. Liburan/perjalanan

: .......................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................

F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Dokter
: .......................................................................................
2. Rumah sakit
: ........................................................................................
3. Klinik
: ........................................................................................
4. Pelayanan kesehatan di rumah : ....................................................................................
G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Penyakit
a. Penyakit
yang
diderita
1
tahun
terakhir
(dapat
lebih
dari
satu)..............................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
b. Penyakit
yang
diderita
saat
ini
(dapat
lebih
dari
satu)
..................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir ...........................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b. Keluhan saat ini ......................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis. Diet khusus,
mengganti balutan) ......................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

5. Penggunaan obat-obatan
Nama obat
: ......................................................................................
Dosis obat
: .......................................................................................
Bagaimana/kapan menggunakan : .................................................................................
Dokter yang menginstruksikan : ...................................................................................
Tanggal resep
: ........................................................................................
6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru imunisasi)
Tetanus, difteria
: .......................................................................................
PPD
: ........................................................................................
Influenza
: ........................................................................................
Pneumovaks
: .......................................................................................
7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan
: .......................................................................................
Makanan
:.........................................................................................
Kontak substansi
: ........................................................................................
Faktor lingkungan
: .......................................................................................
8. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )
Kebiasaan
makan
(tinggi
garam,
kolesterol,
purin)
:
..............................................................................................................................
......................................................................................................................................
Diet khusus, pembatasan makanan : ............................................................................
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Riwayat peningkatan/penurunan berat badan ...............................................................
......................................................................................................................................
Indeks Massa Tubuh : ..................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pola konsumsi makanan (misal frekuensi, sendiri/dengan orang lain)
.........................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Masalah yang mempengaruhi intake makanan (mis. Pendapatan tidak adekuat,
kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional,dll)
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
9. Pola istirahat tidur
Lama tidur ...............................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Gangguan tidur yang sering dialami ...........................................................................

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
H. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit masa kanak-kanak .........................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Penyakit serius/kronik ...................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Trauma ..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, alasan)
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Pembedahan ..................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.
6. Riwayat obsetri ..............................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
I.

RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak)

2. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga ......................................

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

J.

TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran
: .....................................................................
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ......................
Suhu
: ......................
Nadi
: ......................
RR
: ......................
3. Penilaian umum
Kelelahan
: ( ) ya
( ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya
( ) tidak
Perubahan nafsu makan
: ( ) ya
( ) tidak
Demam
: ( ) ya
( ) tidak
Keringat malam
: ( ) ya
( ) tidak
Kesulitan tidur
: ( ) ya
( ) tidak
Sering pilek, infeksi
: ( ) ya
( ) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( ) ya
( ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( ) ya
( ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka
: ( ) ya
( ) tidak
Pruritus
: ( ) ya
( ) tidak
Perubahan pigmentasi
: ( ) ya
( ) tidak
Perubahan tekstur
: ( ) ya
( ) tidak
Perubahan nevi
: ( ) ya
( ) tidak
Sering memar
: ( ) ya
( ) tidak
Perubahan rambut
: ( ) ya
( ) tidak
Perubahan kuku
: ( ) ya
( ) tidak
Kalus
: ( ) ya
( ) tidak
Pemajanan lama terhadap matahari : ( ) ya
( ) tidak
Turgor
: ..................................................................................
Pola penyembuhan lesi, memar : ....................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya
( ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya
( ) tidak
Anemia
: ( ) ya
( ) tidak
Riwayat transfusi darah
: ( ) ya
( ) tidak
6. Kepala
Sakit kepala
: ( ) ya
( ) tidak
Trauma
: ( ) ya
( ) tidak
Pusing
: ( ) ya
( ) tidak
Gatal pada kulit kepala
: ( ) ya
( ) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan
: ( ) ya
( ) tidak
Kacamata/lensa kontak
: ( ) ya
( ) tidak
Nyeri
: ( ) ya
( ) tidak

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Air mata berlebihan

: ( ) ya
( ) tidak
Bengkak sekitar mata
: ( ) ya
( ) tidak
Floater
: ( ) ya
( ) tidak
Diplopia
: ( ) ya
( ) tidak
Pandangan kabur
: ( ) ya
( ) tidak
Fotofobia
: ( ) ya
( ) tidak
Skotomata
: ( ) ya
( ) tidak
Riwayat infeksi
: ( ) ya
( ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : ...............................................................................
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : ...............................................................
Dampak pada penampilan ADL : ..................................................................................
8. Telinga
Perubahan pendengaran
: ( ) ya
( ) tidak
Rabas
: ( ) ya
( ) tidak
Tinitus
: ( ) ya
( ) tidak
Vertigo
: ( ) ya
( ) tidak
Sensitivitas pendengaran
: ( ) ya
( ) tidak
Alat-alat protesa
: ( ) ya
( ) tidak
Riwayat infeksi
: ( ) ya
( ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : ...............................................................................
Kebiasaan perawatan telinga : .......................................................................................
Dampak pada penampilan ADL : ..................................................................................
9. Hidung dan sinus
Rinorea
: ( ) ya
( ) tidak
Rabas
: ( ) ya
( ) tidak
Epistaksis
: ( ) ya
( ) tidak
Obstruksi
: ( ) ya
( ) tidak
Mendengkur
: ( ) ya
( ) tidak
Nyeri pada sinus
: ( ) ya
( ) tidak
Drip postnasal
: ( ) ya
( ) tidak
Alergi
: ( ) ya
( ) tidak
Riwayat infeksi
: ( ) ya
( ) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : ....................................................................
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan
: ( ) ya
( ) tidak
Lesi/ulkus
: ( ) ya
( ) tidak
Serak
: ( ) ya
( ) tidak
Perubahan suara
: ( ) ya
( ) tidak
Kesulitan menelan
: ( ) ya
( ) tidak
Perdarahan gusi
: ( ) ya
( ) tidak
Karies
: ( ) ya
( ) tidak
Alat-alat protesa
: ( ) ya
( ) tidak
Riwayat infeksi
: ( ) ya
( ) tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : .......................................................................

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Pola menggosok gigi

:.........................................................................................
Pola flossing
: ........................................................................................
Masalah dan kebiasaan membersihkan : ........................................................................
.........................................................................................................................................
Gigi palsu
: ( ) ya
( ) tidak
11. Leher
Kekuan
: ( ) ya
( ) tidak
Nyeri/nyeri tekan
: ( ) ya
( ) tidak
Benjolan/ massa
: ( ) ya
( ) tidak
Keterbatasan gerak
: ( ) ya
( ) tidak
12. Payudara
Benjolan/ massa
: ( ) ya
( ) tidak
Nyeri/nyeri tekan
: ( ) ya
( ) tidak
Bengkak
: ( ) ya
( ) tidak
Keluar cairan dari puting susu : ( ) ya
( ) tidak
Perubahan pada puting susu : ( ) ya
( ) tidak
Pola pemeriksaan payudara sendiri : ( ) ya
( ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : .............................................
......................................................................................................................
13. Pernafasan
Batuk
: ( ) ya
( ) tidak
Sesak nafas
: ( ) ya
( ) tidak
Hemoptisis
: ( ) ya
( ) tidak
Sputum
: ( ) ya
( ) tidak
Asma/alergi pernafasan
: ( ) ya
( ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : ................................................
............................................................................................................................
14. Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis
: ( ) ya
( ) tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada : ( ) ya
( ) tidak
Palpitasi
: ( ) ya
( ) tidak
Sesak nafas
: ( ) ya
( ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal : ( ) ya
( ) tidak
Ortopnea
: ( ) ya
( ) tidak
Murmur
: ( ) ya
( ) tidak
Edema
: ( ) ya
( ) tidak
Varises
: ( ) ya
( ) tidak
15. Gastrointestinal
Disfagia
: ( ) ya
( ) tidak
Tidak dapat mencerna
: ( ) ya
( ) tidak
Nyeri ulu hati
: ( ) ya
( ) tidak
Mual/muntah
: ( ) ya
( ) tidak
Hematemesis
: ( ) ya
( ) tidak
Perubahan nafsu makan
: ( ) ya
( ) tidak

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Intoleransi makanan
: ( ) ya
( ) tidak
Ulkus
: ( ) ya
( ) tidak
Nyeri
: ( ) ya
( ) tidak
Ikterik
: ( ) ya
( ) tidak
Benjolan/massa
: ( ) ya
( ) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya
( ) tidak
Diare
: ( ) ya
( ) tidak
Konstipasi
: ( ) ya
( ) tidak
Melena
: ( ) ya
( ) tidak
Hemoroid
: ( ) ya
( ) tidak
Perdarahan rektum
: ( ) ya
( ) tidak
Pola defekasi biasanya
: ........................................................................................
............................................................................................................................
16. Perkemihan
Disuria
: ( ) ya
( ) tidak
Frekuensi BAK
: ...................................................................................
Urine menetes
: ( ) ya
( ) tidak
Dorongan miksi
: ( ) ya
( ) tidak
Hematuria
: ( ) ya
( ) tidak
Poliuria
: ( ) ya
( ) tidak
Oliguria
: ( ) ya
( ) tidak
Nokturia
: ( ) ya
( ) tidak
Inkontinensia
: ( ) ya
( ) tidak
Nyeri saat berkemih
: ( ) ya
( ) tidak
Batu infeksi
: ( ) ya
( ) tidak
17. Genitalia pria
Lesi
: ( ) ya
( ) tidak
Rabas
: ( ) ya
( ) tidak
Nyeri testikular
: ( ) ya
( ) tidak
Massa testikular
: ( ) ya
( ) tidak
Masalah prostate
: ( ) ya
( ) tidak
Penyakit kelaminn
: ( ) ya
( ) tidak
18. Genitalia wanita
Lesi
: ( ) ya
( ) tidak
Rabas
: ( ) ya
( ) tidak
Dispareuni
: ( ) ya
( ) tidak
Perdarahan pasca senggama : ( ) ya
( ) tidak
Nyeri pelvis
: ( ) ya
( ) tidak
Sistokel/rektokel/prolpas
: ( ) ya
( ) tidak
Penyakit kelamin
: ( ) ya
( ) tidak
Infeksi
: ( ) ya
( ) tidak
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi) ....................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse) .....................................

............................................................................................................................
.................................................................................................................................
Tanggal dan hasil pap smear paling akhir .................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
19. Muskuloskeletal
Nyeri persendian
: ( ) ya
( ) tidak
Kekakuan
: ( ) ya
( ) tidak
Pembengkakan sendi
: ( ) ya
( ) tidak
Deformitas
: ( ) ya
( ) tidak
Spasme
: ( ) ya
( ) tidak
Kelemahan otot
: ( ) ya
( ) tidak
Masalah cara berjalan
: ( ) ya
( ) tidak
Nyeri punggung
: ( ) ya
( ) tidak
Prostesa
: ( ) ya
( ) tidak
Kekuatan otot
: .......................................................................................
Tes koordinasi/keseimbangan
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Aspek penilaian
Keterangan
Berdiri dengan postur normal
Berdiri dengan postur normal (dengan mata
tertutup)
Berdiri dengan satu kaki
Kanan :
Kiri
:
Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral
Berdiri, lateral dan fleksi trunk
Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari
kaki yang lain
Berjalan sepanjang garis lurus
Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
Berjalan mundur
Berjalan mengikuti lingkaran
Berjalan dengan tumit
Berjalan dengan ujung kaki
JUMLAH

Kriteria penilaian
4 :melakukan aktifitas dg lengkap
3 :sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 :dg bantuan sedang maksimal
1 :tidak mampu melakukan aktivitas

Nilai

Keterangan
42 54 : Melakukan aktifitas dengan
lengkap
28 41 : Sedikit bantuan (untuk
keseimbangan)
14 27 : Dengan bantuan sedang
sampai maksimal
< 14
: Tidak mampu melakukan
aktifitas

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Dampak pada penampilan ADL : ..............................................................................

20. Sistem saraf pusat
Sakit kepala
: ( ) ya
( ) tidak
Kejang
: ( ) ya
( ) tidak
Sinkope/serangan jatuh
: ( ) ya
( ) tidak
Paralisis
: ( ) ya
( ) tidak
Paresis
: ( ) ya
( ) tidak
Masalah koordinasi
: ( ) ya
( ) tidak
Tc/tremor/spasme
: ( ) ya
( ) tidak
Masalah memori
: ( ) ya
( ) tidak
21. Sistem endokrin
Intoleransi panas
: ( ) ya
( ) tidak
Intoleransi dingin
: ( ) ya
( ) tidak
Goiter
: ( ) ya
( ) tidak
Pigmentasi kulit/tekstur
: ( ) ya
( ) tidak
Perubahan rambut
: ( ) ya
( ) tidak
Polifagia
: ( ) ya
( ) tidak
Polidipsia
: ( ) ya
( ) tidak
Poliuria
: ( ) ya
( ) tidak
K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas
: ( ) ya
( ) tidak
2. Stabilitas emosi
a. Labil
b. Stabil
c. Iritable
d. Datar
Jelaskan .......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................................................................
3. Permasalahan emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Apakah klien merasa gelisah
(3) Apakah klien murung menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1
ya
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan.
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri ?

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada
atau ada gangguan emosional
4.
5.
6.
7.
8.

Insomnia
: ( ) ya
( ) tidak
Gugup
: ( ) ya
( ) tidak
Takut
: ( ) ya
( ) tidak
Stres
: ( ) ya
( ) tidak
Mekanisme koping yang biasa digunakan : ...........................................................
............................................................................................................................
..........................................................................................................................

9. Pola respon seksual : ....................................................................................................

............................................................................................................................
................................................................................................................................
...........................................................................................................................
L. STATUS FUNGSIONAL
Indek barthel
No

Jenis aktivitas

1
2

Makan/minum
Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur/sebaliknya
3
Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll
4
Keluar/masuk kamar mandi
5
Mandi
6
Berjalan (jalan datar)
7
Naik turun tangga
8
Berpakaian/bersepatu
9
Mengontrol defekasi
10 Mengontrol berkemih
Jumlah
Keterangan :
0 20
: Ketergantungan penuh/total
21 61
: Ketergantungan berat
62 90
: Ketergantungan moderat
91 99
: Ketergantungan ringan
100
: Mandiri

Nilai
Bantuan
Mandiri
5
10
5-10
15
0
5
0
10
5
5
5
5

5
10
5
15
10
10
10
10

M. STATUS KOGNITIF
Short Portable Mental Status Questsionnaire
Benar

Salah

Nomor

Pertanyaan

Tanggal berapa hari ini?

Hari apa sekarang?

Apa nama tempat ini?

Penilaian

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Di mana alamat Anda?

Kapan Anda lahir?

Berapa umur Anda?

Siapa presiden Indonesia sekarang?

Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

Siapa nama ibu Anda?

10

Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3

Jumlah

Keterangan
:
Salah 0 3: fungsi intelektual utuh

Salah 4 5: kerusakan intelektual ringan

Salah 6 8: kerusakan intelektual sedang

Salah 9 10: kerusakan intelektual berat

Mini Mental Status Exam (MMSE)

ITEM
1
2

6
7
8
9
10
11

TES

NILAI MAX

ORIENTASI
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit),
(lantai/kamar)

5
5

REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik,
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan
catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata DUNIA (nilai
diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya
aiund=3
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas
BAHASA
Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku)
Klien diminta mengulang kata-kata namun, tanpa, bila
Klien diminta melakukan perintah : Ambil kertas ini dengan tangan
Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai
Klien disuruh membaca dan melakukan perintah Pejamkan mata Anda
Klien disuruh menulis dengan spontan
Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini

TOTAL

2
1
3
1
1
1

30

NILAI

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Keterangan :
Skor 24-30

= normal

Nilai 18-23

= gangguan kognitif sedang

Nilai 0-17

= gangguan kognitif berat

N. STATUS FUNGSI SOSIAL

APGAR Keluarga
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu saya pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan maslah dengan saya
3. Saya puas bahwa keluarga ( teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
5. Saya puas dengan cara teman saya menyediakan waktu bersama-sama
Pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah
(poin 0)
Keterangan
Nilai < 3 : disfungsi keluarga tinggi
Nilai 4 6 : disfungsi keluarga sedang

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

ANALISA DATA
Tgl

Data

Masalah

Etiologi

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl

Diagnosa Keperawatan

Paraf

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

PERENCANAAN

Tgl

Dx

Tujuan dan Kriteria Hasil

Tindakan

Rasional

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

IMPLEMENTASI
Dx

Tgl / jam

Implementasi

Paraf

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

CATATAN PERKEMBANGAN
Dx

Tgl / jam

Evaluasi

Paraf