Anda di halaman 1dari 18

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama

Mahasiswa NIM : Ina Julia Sari : 030.07.114 TandaTangan:

Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM Dr. Kristiyono Coass mentor : Wulan Mega Gustria, S.Ked

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-Laki Suku bangsa : Sunda Agama Pendidikan : Islam : SD

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 9-9-1979 Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Belum kawin : Tukang parker : Jl. Baru kosambi

Tanggal masuk RS: 5-5-2011

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 5-5-2011 , Jam 16.30 WIB

Keluhan Utama: Kaki kanan sakit sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: 5 hari SMRS, timbul bisul di mata kaki kanan sebesar jarum pentul. Pada bisul dirasakan nyeri berdenyut terus menerus sepanjang hari sampai mengganggu tidurnya, nyeri terutama dirasakan jika terdapat pergerakan di pergelangan kaki. Os juga mengaku badan nya mulai demam semenjak adanya bisul. Demam semakin tinggi disertai keringat dingin dan menggigil. Os juga mengalami muntah setiap habis makan sebanyak 3x, tiap kali muntah gelas aqua, berisi cairan dan makanan tanpa darah. Nafsu makan Os berkurang. Tidak ada nyeri ulu hati, 1

perut kembung, ataupun perut terasa cepat kenyang. Selain itu, os juga mengalami mencret 5xsehari yang berisi cairan disertai ampas, tanpa darah dan lendir, os mengeluh lemas dan cepat lelah. Buang air kecil 5x sehari, berwarna kuning jernih tanpa darah, tidak ada nyeri saat buang air kecil. Os tidak mengeluh adanya sesak, tidak mual, dan tidak pusing. Os belum berobat ke dokter dan tidak mengkonsumsi obat apapun untuk mengatasi gejala-gejala tersebut. 4 hari SMRS, bisul semakin membesar dan bertambah nyeri. Nyeri dirasakan semakin hebat, nyut-nyutan. Demam os semakin tinggi. Mencret sudah berkurang, hanya 3x sehari, sudah tidak muntah lagi. Namun nafsu makan os masih menurun, os mengaku 2x makan dengan porsi sedikit 2 hari SMRS, bisul sudah sebesar biji salak, nyeri nyut-nyutan, dan demam tinggi masih dirasakan. Nafsu makan os belum membaik. 1 hari SMRS, bisul pada kaki kanan os pecah mengeluarkan nanah dan darah kurang lebih sebanyak 1 telapak tangan yang berbau busuk. Kaki kanan os semakin sakit nyut-nyutan terus menerus sepanjang hari dan tidak sanggup berjalan lagi. Demam mulai turun setelah bisulnya pecah. 1 hari perawatan, panas sudah menurun dan tidak mencret lagi, tetapi kaki kanan os masih terasa sakit. Os menderita penyakit kusta sejak 13 tahun yang lalu dan pernah dirawat di RS dan sempat mendapatkan pengobatan tetapi tidak tuntas. Akibat penyakit kustanya, jari 1,2,3 kaki kanan os sudah tidak ada lagi. Os pernah dirawat di RS karena mencret-mencret dan penyakit paru. Tidak ada riwayat sakit kencing manis, tidak ada riwayat darah tinggi, tidak ada riwayat alergi obat dan makanan. Os merokok sebanyak 10 batang perhari sejak 13 tahun yang lalu. Os juga mengkonsumsi alkohol sejak 3 tahun yang lalu. Os mengaku tidak pernah memakai obatobatan terlarang.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Malaria ( + ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes 2

( + ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea

( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi

( - ) Asma (-)Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan 2 laki-laki Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Sehat Meninggal Sehat Sakit kencing manis Penyebab Meninggal

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ya Tidak + + + + + + + Hubungan

Ginjal Lambung

+ +

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( + ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( + ) Sakit kepala ( -) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Mual ( + ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Perut membesar ( - ) Wasir ( + ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( -) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin 5

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( + ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis

(+) Kulit bersisik, kehitaman

BERAT BADAN Pasien tidak tahu dengan pasti Tetap ( - ) Turun ( + ) Naik ( - )

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( + ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Rumah Bersalin ( + ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio ( - ) BCG ( - ) Tetanus ( - ) Campak ( - ) DPT

Os tidak ingat dengan pasti.

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : 2x sehari : sekitar 5 sendok : kurang variasi : menurun

Pendidikan ( + ) SD ( ) Universitas ( ) SLTP ( ) Kursus ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : sulit : tukang parkir : sulit : sulit

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan : 160 cm : 44 kg : 90/50 mmHg : 72 x/menit : 37,3 C : 24 x/menit : kurang : Compose mentis : (-) : (-) : Astenikus : Tidak bisa dinilai 7

Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa

: Pasif : 30 tahun

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar

Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut : sawo matang : tidak ada : tidak ada Pigmentasi : tidak ada

Pertumbuhan rambut: merata Suhu Raba Keringat : hangat : umum

Lembab/Kering: kering Pembuluh darah: normal Turgor Ikterus : cukup :-

Lapisan Lemak Lain-lain

: distribusi merata : tidak ada

Oedem : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : baik : hitam, merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedem (-) : anemis (+) : ikterik (-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Lapangan penglihatan: normal Nistagmus : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: +/+ : -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : 5 - 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

Dada Bentuk : datar, tidak cekung

Pembuluh darah : normal Buah dada : normal

Paru Paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Kanan - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tampak pulsasi iktus cordis. : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri : Batas kanan Batas kiri Batas atas : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi 10

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal : supel : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati : tidak teraba membesar : ballotement negatif, nyeri ketok costovertebral negatif

Nyeri tekan epigastrium negatif Murphy sign negatif Nyeri lepas negatif Shifting dullness negatif Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) 5x/menit

Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kanan Kiri

11

Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain:

Kanan ada tidak ada baik tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada

tidak bisa digerakkan baik terbatas kuat tidak ada ada bisul kulit menebal bersisik menghitam baik kuat tidak ada tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Status lokalis pedis dextra Look : terdapat abses yang pecah, pus (+), darah (+), kemerahan disekitar luka Feel : nyeri (+), suhu hangat

Move : nyeri saat digerakkan

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Tidak bisa dinilai Positif Negative Kiri positif positif positif positif positif positif negatif

12

LABORATORIUM RUTIN Hematologi : Hb 8,7 gr/dL Leukosit 15.500/ul Ht 30% Trombosit 297.000/uL Elektrolit : Na 136 mmol/L K 2,73 mmol/L Cl 95 mmol/L GDS 110 mg/dL

RINGKASAN Seorang pria, 32 tahun, datang dengan keluhan nyeri berdenyut pada kaki kanan, tidak menyebar, dirasakan terus menerus sepanjang hari akibat dari bisul yang pecah di mata kaki kanan sejak 1 hari SMRS, nanah (+), darah (+), berbau busuk, demam (+), sakit kepala (+). Mual (+), muntah (+) setiap habis makan sebanyak 3x, berisi cairan dan makanan tanpa darah kurang lebih 1 gelas aqua, mencret (+) 3xsehari berisi cairan berampas tanpa darah dan lendir, lemas (+), cepat lelah. Nafsu makan dan berat badan nya menurun. Pernah di diagnosis menderita penyakit kusta 13 tahun yang lalu, jari 1,2,3 kaki kanan os sudah tidak ada lagi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, RR 24x/menit, suhu 37,3 C. TD 90/59 mmHg. Konjungtiva anemis, kaki kanan dibalut perban, teraba lebih hangat sampai 20cm di bawah lutut. Pada pemeriksaan Lab Hb 8,7 gr/dL, leukosit 15.500, K+ 2,73.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Abses kaki yang pecah Dasar yang mendukung: adanya nyeri kaki kanan pada lokasi abses yang pecah, nanah, darah, demam tinggi

2. Hipokalemia et causa gastroenteritis Dasar yang mendukung : hasil Lab K+ = 2,73, diare sejak 5 hari SMRS 13

3. Anemia et causa perdarahan Dasar yang mendukung : - konjungtiva anemis, hasil Lab Hb : 8,7 gr/dL, lemas, cepat lelah, perdarahan aktif dari bisul yang pecah

4. Morbus Hansen Dasar yang mendukung : pernah di diagnosis menderita penyakit kusta 13 tahun yang lalu, pernah dirawat dan mendapatkan pengobatan kusta namun tidak tuntas.

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS:

1. Selulitis Dasar yang mendukung : demam, nyeri Dasar yang tidak mendukung : tidak disertai rasa baal, belum ada hasil kultur pus

2. Hipoglikemia Dasar yang mendukung : lemas, nafsu makan yang menurun Dasar yang tidak mendukung : GDS 110 mg/dL

3. Anemia defisiensi Fe Dasar yang mendukung : konjungtiva anemis, hb 8,7 gr/dL, intake makanan yang kurang akibat dari nafsu makan yang menurun Dasar yang tidak mendukung : belum ada hasil pmeriksaan Lab SI dan TIBC

4. Tinea pedis Dasar yang mendukung : kulit menebal, bersisik Dasar yang tidak mendukung : sudah pernah didiagnosis menderita penyakit kusta

Pemeriksaan yang dianjurkan: 1. Periksa TIBC, SI, morfologi darah tepi untuk menegakkan diagnosis anemia 2. Kultur pus abses untuk membantu keberhasilan terapi 14

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Ganti perban Diet tinggi kalium Intake makanan yang cukup Edukasi : usahakan kaki tetap kering

Medikamentosa: Infus RL+KCL Ichtiyol zalf 10% Paracetamol tablet 3x500mg Amerol 3x2 mg Ferro ascorbec 1 kapsul/hari Rifampicin 1x600 mg

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER - selalu menjaga kebersihan kaki - asupan gizi yang cukup

PENCEGAHAN SEKUNDER - pemberian obat antibiotik - drainase pus

PENCEGAHAN TERSIER - amputasi kaki

15

PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

16

SOAP
Tanggal 6 mei 2011 jam 07.30 S : nyeri berdenyut pada kaki kanan, demam (-), lemas (+)

: keadaan umum : tampak sakit sedang kesadaran : compose mentis TD : 80/50 mmHg Nadi : 68x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36 0 C Kepala : Normosefali,rambut tersebar merata Mata : konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-) THT : Normotia, serumen +/+, normosepta, sekret -/-, oral higiene jelek, T1-T1 tenang tidak hiperemis Leher : KGB tidak membesar Paru : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-). Wheezing (-/-) Jantung : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar,bising usus (+) normal,hepar dan lien normal,nyeri tekan epigastrium (-) Kaki : kaki kanan di balut perban, teraba lebih hangat sampai 20 cm di bawah lutut Lab : K 3,23 mmol/L, SI 24 mg/dL

: - Abses kaki yang pecah dengan perbaikan klinis. Dasar nya demam (-) - Hipokalemi dengan perbaikan nilai laboratorium. Dasarnya K 3,23 mmol/L - Anemia defisiensi Fe. Dasarnya SI 24 mg/dL, konjungtiva anemis - Morbus Hansen belum ada perbaikan. Dasarnya pengobatan dahulu tidak tuntas dan baru dimulai pengobatan lagi.

17

: - Paracetamol tidak diberikan lagi - Ichtiyol zalf 10% - kultur pus abses - sulfas ferrosus 3x300 mg menggantikan Ferro ascorbec 1 kapsul/hari - Infus RL+KCL - Amerol 3x2 mg diberhentikan - Rifampicin 1x600 mg - Konsul dokter kulit

18