Anda di halaman 1dari 35

STUDI KASUS PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA

Shaffura 1081700017 Pembimbing: dr. Fadillah Farah

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Mimin Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 47 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD Agama : Islam Alamat : Jl. Asrama TNI Kesambi rt/rw 01/06 Tanggal Berobat : 10 februari 2014

ANAMNESA
Keluhan Utama: Sering merasa lapar Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh sering merasa lapar, sejak 2 bulan ini, biasanya 1 hari sampai 4x makan, walaupun sering makan, berat badan pasien selalu menurun, dan merasa lemas bila melakukan kegiatan sehari-hari, dan pasien juga mengeluh sering kencing pada malam hari, biasanya buang air kecil 5x tiap malam hari,tidak disertai nyeri, dan tidak ada demam, dan pasien mengeluh banyak minum, biasanya 1 hari sampai 8x gelas minum, Bab lancar dan pasien tidak mual, tidak muntah, tidak disertai tremor, jantung berdebar-debar, nyeri menelan, keringat berlebihan, kesemutan, penglihatan kabur. Sebelumnya pasien pernah berobat ke dokter 2 minggu yang lalu, dan dinyatakan menderita kencing manis dan diberi obat 2 macam jenis yaitu ( glibenklamid, dan metformin),

Riwayat Penyakit Dahulu: Sebelumnya pasien pernah mengeluh gejala tersebut sejak tahun 2009, bulan maret dan GDP= 411 mg/dl, dan GDS=435 mg/dl, yang paling tinggi diperiksa, dan minum obat secara rutin yang diberikan oleh dokter yaitu 2 macam jenis juga yaitu ( glibenklamid 1x1 sebelum makan dan metformin 3x1 sesudah makan) GDS terakhir bulan januari 2014( 300 mg/dl),dan pasien rajin kontrol berobat ke dokter, Riwayat Hipertensi (-), Riayat penyakit jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga: - Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal - Riwayat diabetes melitus, asma dan penyakit jantung di sangkal Riwayat Alergi: - riwayat Alergi obat/makanan disangkal, Riwayat Asma disangkal. Riwayat penyakit Pribadi: Pasien masih sering makan-makanan yang manis, tidak merokok, jarang minum air putih dan makan sayur-sayuran dan buah-buahan

Riwayat sosial ekonomi Pasien tinggal bersama 4 anak ( 1 perempuan dan 3 lakilaki), 1 suami, 2 cucu, 1 menantu, Pasien hanya bekerja ibu rumah tangga dan untuk sehari-harinya pasien mendapatkan bantuan uang dari menantu dan suaminya sekitar Rp. 700.000/bulannya. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah.

KeadaanUmum :Tampak Sakit Ringa Vital sign : Kesadaran : Compos Mentis Tek.Darah : 130/80 mmHg Frek.Nadi : 80 x/menit FrekPernapasan: 20 x/menit Suhu : 36.5 c BB TB IMT : 55 Kg : 153 cm : BB(kg) .= 23,49 ( overweight) TB 2 ( m)

Kebutuhan Kalori: BB ideal = 90% x (Tb dalam cm-100) x 1kg = 90% x ( 153 -100)x1kg = 47,7 Kebutuhan basal = Bb ideal x 25 kkal = 47,7 x25 = 1.193 Aktivitas sehari-hari = termasuk aktivitas ringan 20% x 1.193 = 238,6 kkal Berat badan lebih : -10% ( 238,6-10%= 238,5 kkal) Umur diatas 40 tahun : -5% ( 238,5-5%=238,45 kkal) Total Kalori Harian : Kebutuhan Basal + Aktifitas Fisik = 1.193+238,45 = 1432 kkal

STATUS GENERALIS
Pemeriksaan Kepala

- Bentuk kepala : normocephal, simetris - Rambut : warna hitam - Nyeri tekan : tidak ada
Pemeriksaan Mata - Palpebra : tidak ada udem - Konjungtiva : tidak anemis - Sklera : tidak ikterik - Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter 3 mm Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharge Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidung Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tekanan vena jugularis tidak meningkat

- Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat peranjakan paru-hati. Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing. - Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat. Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, kuat angkat, dan tidak terdapat thrill Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi gallop.

Pemeriksaan Abdomen: Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit, tidak terdapat caput medusa dan spider nevy. Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar.

Palpasi : supel,nyeri tekan(-), Hepar dan lien tak teraba.


Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Pekak beralih (-).

Usulan Pemeriksaan Penunjang : - Cek GDS GDS terakhir 226 mg/dl - Profil Lipid -HbA1c -Cek fungsi ginjal (ureum, kreatinin) - Cek Foto Rotgen -Cek EGC Diagnosis Kerja: Diabetes Melitus Tipe 2 Diagnosis Banding: -Hipertiroid -Diabetes Insipidus -Isk

PENATALAKSANAAN
a. Non

Medicamentosa

- Edukasi:

a Perjalanan penyakit DM
b. Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM c. Penyulit DM dan risikonya d. Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia). e. . Diet Gizi Diabetes melitus sesuai kebutuhan kalori dan perencanaan makanan f. Menghindari faktor resiko: rokok, kopi, stress g. olahraga untuk pasien, misalnya jalan kaki atau jogging 3-5 kali/minggu dengan waktu 30-60 menit.

h. Intervensi Farmakologis: cara pemakaiannya, dosisnya, diminum harus secara rutin, dan efek samping obatnya.
b. Medikamentosa: - Glibenklamid 5 mg 1x1 a.c - Metformin 500 mg 3 x 1 p.c

STRETCHING UNTUK OLAHRGA TERTENTU

JALAN KAKI

SETELAH MELAKUKAN AKTIVITAS

Contoh Menu DM 1432 kalori:


Waktu Bahan Makanan Penukar Pagi roti Telur ayam margarin 3 potong sedang 1 butir sdt Roti panggang Telur rebus Margarin Kebutuhan bahan Contoh menu

Jambu biji
10.00 Siang Pisang Nasi Tahu sayuran santan tempe 16.00 malem jeruk Nasi Ikan asin ketimun tempe pepaya Minyak kelapa Susu sapi

1 buah besar
1 buah gelas 1 buah 1 gelas 1/3 gelas 2 potong sedang 1 buah gelas 1 ptng kecil 1 buah 2 ptong sedang 1 potong besar sdt 1 gelas

Jambu merah
Pisang rebus Nasi Pepes tahu Sayur lodeh santan Tempe goreng Jeruk Nasi Ikan asin ketimun Tempe goreng pepaya Miyak kelapa Susu sapi

PROFIL KELUARGA
Kedudukan dalam No Nama Keluarga Jenis Kel Umur Pendidikan Pekerjaan KeteranganTa mbahan

1.

Tn.Asep
Sumarna

KepalaKeluarga

47 th

SMA

Tukang
parkir

2.

Ny.Mimin

Ibu

46 th

SMP

IbuRumahTa Pasien ngga

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Tn. X Tn.X Tn.X An. Y An.Y Ny. icih

Anak Anak Anak Cucu cucu Anak

L L L P P p

16 th 15 th 16 th 7th 7 th 28th

SMA SMA SMA SD SD SMP

pelajar Pelajar Pelajar Pelajar Pelajar Ibu rumah Tangga

9.

Tn. X

Menantu

28th

SMP

Tukang Parkir

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL


Status kepemilikan rumah: milik sendiri Daerah perumahan: padat bersih Karakteristik Rumah dan Lingkungan Luas rumah: 15 x 4 m2 Jumlah penghuni dalam satu rumah: 9 orang Tidak bertingkat Lantai rumah dari: Semen Dinding rumah dari: Gypsum Jamban keluarga: Ada Tempat bermain: Tidak ada Penerangan listrik: 1.400 watt Kesimpulan Ny.Mimin tinggal di rumah yang sederhana dengan jumlah penghuni 9 orang. Rumah terdiri dari ruang tamu dan serta memiliki 5 kamar tidur. Rumah memiliki kamar mandi dan jamban. Ketersediaan air bersih dan pembuangan sampah keluarga cukup baik.

Ketersediaan air bersih: Ada


Tempat pembuangan sampah : Ada

SARANA PELAYANAN KESEHATAN


Faktor Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau dan murah Kualitas pelayanan kesehatan Cukup memuaskan Keterangan Angkot Kesimpulan Pasien jika sakit berobat ke puskesmas. Karena biaya yang murah dan jarak yang tidak terlalu jauh dari rumah, sehingga perjalanan ditempuh dengan Angkot Dan pasien juga merasa cukup puas dengan pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas.

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran) Pasien datang berobat ke Puskesmas karena walaupun jarak yang tidak terlalu jauh dari rumah pasien namun dapat dijangkau dengan menggunakan angkutan umum dan biaya yang murah. Pasien datang berobat dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang dengan bantuan dokter di puskesmas. Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya dapat menjadi beban keluarga.

Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding) Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapatkan hasil pemeriksan GDS terakhir 226 mg/dl, didapatkan pasien diagnosis Diabetes Melitus Tipe 2 dan dengan Diagnosis Bandingnya adalah Hipertiroid, Isk, Diabetes Insipidus.

Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)
Pasien Rajin control kepuskesmas, Pasien juga masih sering mengkonsumsi cemilan yang manis-manis (tidak menjaga pola makan sesuai diet penderita hipertensi). Pasien tidak paham dengan diet untuk Diabetes Melitus. Pasien juga jarang berolahraga. Saat ini, pasien sangat memikirkan mengenai biaya hidup keluarga yang semakin meningkat sementara pasien hanya bergantung kepada suami dan menantunya.

Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

Saat kunjungan Rumah, menurut Keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat, dengan alasan mengantar anak-anaknya sekolah. Selain itu keluarga juga tidak memperhatikan pola makan pasien.

Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental) Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana pasien dapat hidup mandiri.

FOLLOW UP KUNJUNGAN PASIEN


Tanggal 13 Februari 2014 Anamnesa: Saat Kunjungan Pasien mengeluh sering buang air kecil setiap malam hari sampai 4x, kencing tidak disertai nyeri, tidak disertai demam, hanya mengeluh Sakit kepala dirasakan hilang timbul, terlebih bila pasien kurang istirahat. Sakit kepala dirasakan di kepala bagian bawah disertai rasa kaku pada leher. Sakit kepala tidak disertai mual dan muntah, dan pandangan kabur dan penglihatan ganda, dan tidak disertai gangguan keseimbangan,karena keluhannya tersebut pasien mengeluh sulit tidur. Pf: dalam batas normal.

TD : 140/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 c Dx: Diabetes Melitus Tipe 2 + cephalgia e.c Hipertensi great 1 Terapi : - captopril 12,5 mg 1x1 p.c - Glibenclamid 5 mg 1x1 a.c - Metformin 500 mg 2x1 p.c

Tanggal 16 Februari 2014: Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sering buang air kecil dan tidak mengeluh Sakit kepala. Pf: dalam batas normal.
TD : 130/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 c Dx: Diabetes Melitus Tipe 2 Terapi: - Glibenclamid 5 mg 1x1 a.c - Metformin 500 mg 2x1 p.c

Tanggal 21 Februari 2014 Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sering buang air kecil dan pasien tidak mengeluh Sakit kepala Pf: dalam batas normal.
TD : 120/80 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 c Dx: Diabetes Melitus Tipe 2 Terapi : - Glibenclamid 5 mg 1x1 a.c - Metformin 500 mg 2x1 p.c

Tanggal 24 Februari 2014 Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sering buang air kecil dan pasien tidak mengeluh Sakit kepala Pf: dalam batas normal. TD : 120/80 mmhg, N : 84 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 c Dx: Diabetes Melitus Tipe 2 Terapi : - Glibenclamid 5 mg 1x1 a.c - Metformin 500 mg 2x1 p.c

Prognosis Ad vitam: dubia ad Bonam Ad sanationam: dubia ad Bonam Ad fungsionam: dubia ad Bonam