Anda di halaman 1dari 17

A. IdentitasPasien Nama JenisKelamin Usia Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat : Ny.

Saunah : Perempuan : 69 tahun : Ibu Rumah Tangga : SD : Islam : Jl. Karang Anyar Rt 02/rw03 Kec.kesambi

Tanggal Berobat : 8 februari 2014

B. Anamnesa

1. Keluhan Utama: sakit kepala 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan hilang timbul, terlebih bila pasien kurang istirahat. Sakit kepala dirasakan di kepala bagian bawah disertai rasa kaku pada leher. Sakit kepala tidak disertai pandangan kabur dan penglihatan ganda, dan tidak disertai gangguan keseimbangan, karena keluhannya tersebut pasien mengeluh sulit tidur, sebelumnya pasien sering mengonsumsi obat darah tinggi yang di berikan oleh dokter yaitu (captopril) dan diminum secara rutin, dan biasanya setelah minum obat tersebut keluhannya berkurang. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati disertai mual-mual sudah 2 minggu ini, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, dan menghilang bila makan dan minum obat, pasien sering minum obat Antasida untuk menghilangkan nyeri ulu hatinya, dan pasien mengeluh BABnya berwarna hitam sejak 1 bulan ini, Bak lancar, sebelumnya pasien belum pernah berobat dengan keluhanya. Pasien tidak mengeluh batuk-batuk lama, dan penurunan badan disertai sesak nafas.

4. Riwayat Penyakit Dahulu: Sebelumnya pasien mengeluh gejala tersebut sejak 10 tahun yang lalu dan pasien sering kontrol dan berobat ke puskesmas, dan pasien rutin minum obat hipertensi yaitu (captopril 2x1), biasanya pasien di tensi 170/100, tapi pernah di tensi sampai 200/100 sampai di rawat di RS gunung jati, dan 1 bulan terakhir ini pasien jarang kontrol ke puskesmas, karena tidak ada yang menemani pasien berobat, bila obat habis pasien selalu membeli di apotek dan kadang berobat ke posbindu. Riwayat Maag (+) 6 tahun yang lalu dan di rawat di RS gunung jati karena muntah darah, dan riwayat asma, penyakit jantung, diabetes melitus disangkal pasien, Riwayat Penyakit kuning disangkal pasien.

5. Riwayat Penyakit Keluarga: - Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal - Riwayat diabetes melitus, asma dan penyakit jantung di sangkal

6.

Riwayat Alergi: - riwayat Alergi obat/makanan disangkal

7. Riwayat penyakit Pribadi: - Pasien sering mengonsumsi yang asin- asin seperti ikan asin, masakan Penyedap, dan sering minum air putih dan sayur-sayuran, dan pasien sering minum jamu-jamuan seperti: jamu pegal linu, sariawan usus, untuk mengobati pegal-pegalnya dan pasien merasa lemas bila tidak minum jamu tersebut. makanan yang pedas, asam.

8. Riwayat sosial ekonomi Pasien tinggal bersama 1 orang anaknya, 1 orang menantu, dan 2 orang cucu. Pasien hanya bekerja ibu rumah tangga dan untuk sehariharinya pasien mendapatkan bantuan uang dari anak dan menantunya sekitar Rp. 700.000/bulan. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah.

C. PemeriksaanFisik 1. KeadaanUmum :Tampak Sakit Sedang

2. Vital sign Kesadaran Tek.Darah Frek.Nadi FrekPernapasan Suhu

: : Compos Mentis : 170/100 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36.5 c

3. Status Generalis: BB TB IMT : 36 Kg : 150 cm : BB(kg) TB2(m) Status Generalis .= 16 ( status gizi : underweight)

a. Pemeriksaan Kepala - Bentuk kepala : normocephal, simetris - Rambut : warna putih lebih dominan dari pada warna hitam - Nyeri tekan : tidak ada b. Pemeriksaan Mata - Palpebra : tidak ada udem - Konjungtiva : anemis - Sklera : tidak ikterik - Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter 3 mm c. d. e. Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharge Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidung Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis

f.

Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tekanan vena jugularis tidak meningkat

g.

Pemeriksaan thorak - Pulmo Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat peranjakan paru-hati. Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

- Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat. Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, kuat angkat, dan tidak terdapat thrill Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi gallop.

h.

Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit, tidak terdapat caput medusa dan spider nevy. Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar. Palpasi : supel,nyeri tekan(+) epigastrium, Hepar dan lien tak teraba. Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Pekak beralih (-).

D. Usulan Pemeriksaan Penunjang : - Cek darah rutin - Benzidin Tes - Cek Foto Rotgen -Cek EGC E. Diagnosis Kerja: Hipertensi great II + Anemia Gravis e.c Gastritis Erosif F. Diagnosis Banding: Anemia Gravis e.c Tb baru G. Penatalaksanaan: a. Non Medicamentosa Menjelaskan tentang penyakit Pasien Diet rendah garam Menghindari faktor resiko: rokok, kopi, stress Edukasi tentang kepatuhan minum obat Kontrol TD, setiap 1 mnggu seklai atau bila ada keluhan

b. Medikamentosa: Captopril 2x 12,5 mg/hari Fe 1x1

A. Profil Keluarga 1. Karakteristik Keluarga a. Identitas Kepala Keluarga: Tn. Supratma berusia 35 tahun merupakan Anak dari Ny. Saunah b. Identitas Passien : pasien bernama Ny. Saunah berusia 69 tahun. c. Struktur Komposisi Keluarga:

Tabel 1Anggota keluarga yang tinggal serumah Kedudukandal No Nama amKeluarga Jenis Kel
1. Tn.supratma Anak + KepalaKeluarga 2. Ny.Saunah Ibu P 69 th SD L 35 th

Keterangan Umur Pendidikan


SMA Kuli bangunan IbuRumah Tangga -

Pekerjaan

Tambahan

Pasien
-

3. 4. 5.

An. kayla An. Ani Ny. Mutiah

Cucu Cucu Menantu

P P P

7 th 5 th 34 th

SD SD SMA

pelajar
Pelajar Ibu Rumah Tangga

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2 Lingkungan tempat tinggal

Status kepemilikan rumah: milik sendiri Daerah perumahan: padat bersih Karakteristik Rumah dan Lingkungan Luas rumah: 9 x 5 m2 Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang Tidak bertingkat Lantai rumah dari: Semen Dinding rumah dari: Gypsum Jamban keluarga: Ada Tempat bermain: Tidak ada Penerangan listrik: 1.200 watt Ketersediaan air bersih: Ada Tempat pembuangan sampah : Ada Kesimpulan Ny.Saunah tinggal di rumah yang sederhana dengan jumlah penghuni 5 orang. Rumah terdiri dari ruang tamu dan serta memiliki 4 kamar tidur. Rumah memiliki kamar mandi dan jamban Pasien biasanya tidur sendirian di kamar depan Ketersediaan air bersih dan pembuangan sampah keluarga cukup baik.

b. Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan,elektronik peralatan RT) Sebuah sepeda motor Sebuah televisi Sebuah kompor gas satu buah kipas angin

c. Denah rumah

Jendela Kam ar Tidu r

Ruang Tamu

Kamar Tidur

Jendela

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga: a. Sebutkan jenis tempat berobat :Puskesmas dan Posbindu dekat rumah. b. Balita: satu, bernama Ani, SD kelas 1 c. Asuransi/Jaminan kesehatan: Jamkesmas

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3 Pelayanan Kesehatan Faktor Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau dan murah Kualitas pelayanan kesehatan Cukup memuaskan Keterangan Beca Kesimpulan Pasien jika sakit berobat ke puskesmas. Karena biaya yang murah dan jarak yang tidak terlalu jauh dari rumah, sehingga perjalanan ditempuh dengan Beca. Dan pasien juga merasa cukup puas dengan pelayanan kesehatan yang ada di

puskesmas.

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasaan makan: Saat Kunjungan rumah, Ny. Saunah memiliki kebiasaan makan sehari tiga kali dengan menu makanan sehari-hari keluarga ini tidak tetap. Menu makanan yang biasanya disediakan Ny. Sauah adalah bubur dengan lauk pauk yang sering adalah ikan terutama ikan asin, sayur-sayuran, telur, tetapi daging dan ayam sangat jarang dikonsumsi oleh keluarga ini. Keluarga ini jarang mengkonsumsi buah-buahan. Ny.Saunah memasak sendiri makanan untuk dirinya sendiri,

sedangkan menantunya memasak sendiri juga, dengan menu yang sama, tetapi menggunakan nasi. Pasien memasak sendiri karena tidak ingin merepotkan menantunya. b. Menerapkan pola gizi seimbang: Saat kunjungan rumah, Keluarga Ny.saunah tidak pernah menerapkan pola gizi seimbang. Hal ini karena pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi seimbang, selain itu faktor ekonomi menjadi hambatan untuk keluarga ini dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. keluarga ini mengkonsumsi karbohidrat sekitar 60% dari jumlah, kemudian jumlah protein yang dikonsumsi adalah 30% dan lemak 10%. Keluarga Ny.Saunah juga cenderung lebih banyak mengkonsumsi makanan tinggi garam. Ikan asin adalah salah satu lauk yang sering disediakan oleh Ny. Saadah, karena harganya relatif terjangkau, dan kue kering yang asin. 6. Pola Dukungan Keluarga a. Faktor pendukung tidak terselesaikannya masalah dalam keluarga: Kerukunan terjalin kurang baik antar anggota keluarga ini, sehingga kurang membantu menyelesaikan masalah kesehatan

Ny.Saunah, sehingga pasien satu bulan akhir ini jarang kontrol ke puskesmas, karena tidak ada yang menemani pasien berobat. Jarak 8

rumah dengan puskesmas yang tidak terlalu jauh dan dapat diakses mudah dengan angkutan umum memudahkan pasien untuk selalu control rutin. Selain itu, biaya berobat di puskesmas relatif terjangkau oleh pasien, b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga: Anggota keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat, pasien biasanya ke puskesmas bersama temannya. Selain itu, keluarga juga tidak memperhatikan makanan yang dikonsumsi pasien yang dapat mengakibatkan kekambuhan penyakitnya. Pasien mengaku jika biaya hidup keluarga yang semakin meningkat menjadi beban pikirannya, karena saat ini ia hanya mengandalkan sumbangan uang dari anak maupun menantunya untuk kehidupan sehari hari.

B. Genogram 1. Bentuk keluarga: Keluarga terdiri atas 3 generasi dengan kepala keluarga (KK) bernama Tn. Supratma berusia 35 tahun anak dari Ny.Saunah berusia 69 tahun. Pasien Ny.Saunah yang menderita hipertensi dan suaminya

meninggal dunia sejak 5 tahun yang lalu. Bentuk keluarga adalah keluarga besar( extended family ) dengan pimpinan keluarga pasangan usia lansia yang sudah tidak produktif. 2. Tahapan siklus keluarga: Tahapan siklus keluarga Ny. Saunah termasuk kedalam beberapa tahap diantaranya : Tahap keluar gadeng anak yang dewasa ( The Family with adolescent) Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life ) Tn.Supratma adalah kepala keluarga sekaligus anak dari

Ny.Saunah, serta Ny.Saunah mempunyai 2 orang cucu yang bernama An. Keyla, dan An.Ani dan mempunyai menantu bernama Ny. Mutiah. Mereka tinggal bersama dalam satu rumah.

3. Family map (gambar)

Tn. X

Ny. Saunah 69 th

Ny. Mutiah (34th)

Tn. Supratma 35 th)

An.Kayla (7 th)

An. Ani (5 th)

Keterangan : : laki laki : perempuan : pasien : tinggal serumah : meninggal

10

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

1. Masalah dalam organisasi keluarga : Dalam struktur keluarga kepala keluarga adalah Anaknya yaitu Tn. Supratma yang saat ini bekerja

sebagai kuli bangunan dan istrinya sebagai ibu rumah tangga. Suaminya telah meniggal dunia sejak 5 tahun yang lalu, sehingga yang menjadi kepala keluarga adalah anaknya. Status ekonomi pasien (Ny.Saunah ) menengah ke bawah karena sudah tidak memiliki penghasilan dan hanya bergantung dari sumbangan anak dan menantunya, kadang tidak mencukupi kebutuhan keluarga. Hal ini terkadang mempengaruhi tingkat kebutuhan keluarga yang kian meningkat, mengakibatkan beberapa kebutuhan keluarga ini tidak bisa terpenuhi secara maksimal. Masalah biaya keluarga ini menjadi beban pikiran karena biaya hidup yang semakin lama semakin tinggi. Kerukunan antar anggota keluarga terjalin kurang baik. 2. Masalah dalam fungsi biologis: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi di keluarga. Pola hidup pasien yang menunjang factor resiko terjadinya penyakit hipertensi. Kebiasaan makan sehari-hari pasien banyak mengkonsumsi makanan tinggi garam seperti ikan asin, dan kue yang asin-asin karena relatif terjangkau.

3. Masalah perilaku kesehatan : Pasien cukup mengerti akan pentingnya kesehatan dan pemeliharaan kesehatan. Namun usaha dalam merubah pola makan masih kurang karena pasien masih sering mangkonsumsi makanan tinggi garam. Selain itu, pasien juga jarang berolahraga karena merasa kondisi fisiknya yang sudah tua.

11

D. Diagnosis Holistik (Multiaksial) 1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran) Pasien datang berobat ke Puskesmas karena walaupun jarak yang tidak terlalu jauh dari rumah pasien namun dapat dijangkau dengan menggunakan angkutan umum dan biaya yang murah. Pasien datang berobat dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang dengan bantuan dokter di puskesmas. Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya dapat menjadi beban keluarga, hanya saja 1 bulan terakhir ini pasien jarang ke puskesmas, dengan alasan tidak ada yang menemani pasien berobat. 2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding) Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapatkan hasil pemeriksan tekanan dasar pasien 170/100 mmHg didapatkan pasien diagnosis Hipertensi Grade II + Anemia Gravis e.c gastritis erosif.

3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Pasien Rajin control kepuskesmas. Hanya saja 1 bulan terakhir ini pasien jarang berobat ke puskesmas karena tidak ada yang menemani pasien berobat. Pasien juga masih sering mengkonsumsi makan-makanan yang tinggi garam seperti ikan asin serta kue yang asin-asin (tidak

menjaga pola makan sesuai diet penderita hipertensi). Pasien tidak paham dengan diet untuk penderita hipertensi. Pasien juga jarang berolahraga. Saat ini, pasien sangat memikirkan mengenai biaya hidup keluarga yang semakin meningkat sementara pasien hanya bergantung kepada anak dan menantunya.

4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Saat kunjungan Rumah, menurut Keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien

12

untuk berobat, dengan alasan mengantar anak-anaknya sekolah. Selain itu keluarga juga tidak memperhatikan pola makan pasien.

5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental) Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana pasien dapat hidup mandiri.

13

D. RencanaPelaksanaan Tabel 4 RencanaPenatalaksanaan


Aspek Aspek personal Kegiatan Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit hipertensi dan gastritis erosif, membutuhkan pengobatan yang berkelanjutan dan memerlukan ketekunan berobat Memberikan obat Hipertensi: Captopril 2 x 12,5 mg dan menjelaskan fungsi obat dan cara konsumsinya - Menganjurkan pasien merubah pola makan yang rendah garam dengan memberitahukan makanan apa yg boleh dimakan sesuai kebutuhan kalori pasien. - Menganjurkan pasien agar dapat mengendalikan stress. - Menganjurkan untuk latihan jasmani - memberitahu kepada pasie tidak boleh meminum jamu-jamu, seperti: jamu pegel linu, dll, tidak boleh makanmakan yang pedas. -memberitahu pasien mengolah sayur dan buah-buahan untuk pengganti jamu. - Menganjurkan keluarga memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya dan selalu mengingatkan pasien untuk kontrol berobat. - Menganjurkan keluarga memberikan perhatian kepada pasien untuk mengurangi Sasaran Pasien dan keluarga Waktu Pada saat kunjungan Rumah ke-1 Tgl 10 februari Hasildiharapkan Pemahaman pasien tentang penyakit yang dideritanya dan pasien mau terus berobat Keterangan Bersedia

Aspek klinik

Pasien

Pada saat kunjungan kepuskesmas dan posbindu

Aspek risiko internal

Pasien dan keluarga

Pada saat kunjungan rumah pasien ke-2 Tgl 13 februari

Pasien mampu meminum obat anti hipertensi secara teratur hingga mencapai tekanan darah stabil dan mencegah komplikasi Pasien menghindari makanan penyebab meningkat kadar tekanan darah

Bersedia

Bersedia

Aspek psikososial keluarga

Pasien dan keluarga

Saat kunjungan rumah pasien Ke-3 Tgl 20 februari 2014

Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien dan menemani pasien ketika berobat

Bersedia

14

Aspek fungsional

beban pikirannya Menyarankan pasien untuk latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti :jalan kaki 5 menit ketika pagi dan tidak boleh berlebihan dalam berolahraga

Pasien dan keluarga

Saat kunjungan rumah pasien Ke-4 25 februari 2014

Kondisi tubuh pasien lebih sehat dan kuat, mencegah komplikasi

Bersedia

15

E. Prognosis 1. Ad vitam: dubia ad malam 2. Ad sanationam: dubia ad malam 3. Ad fungsionam: dubia ad malam

16