Anda di halaman 1dari 7

FORM PENDAFTARAN PH ISMKI 2010-2011

Foto 3x 4

Pilihan ditempatkan menjadi !PHN"PH#$ %idan& 'an& dit(j( Pilihan 1 Pilihan 2

PHN

IDENTITAS DIRI Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat / Tanggal Lahir Agama Alamat A al Alamat $ekarang No %p / No Telp +mail %obby .ita(.ita /otto %idup Nama 2rang Tua 0our li1e i not only your Ayah3 $uardi 4ullah Ibu3 Nunuk +lo %artini Peker5aan Ayah3 B6/N Ibu3 Ibu rumah tangga Alamat orang tua IDENTITAS INSTIT)SI !l" Bintaro raya elatan# $ektor 1 Niddy Rohim Febriadi Niddy Bontang / 12 Februari 1991 I lam !l" Bintaro raya elatan# $ektor 1 !l" Lngkar barat# taman tirto# ka ihan# bantul# ngebel" &'(1)(2)(1)('* niddy"rohim,yahoo"-om

In titu i A al Prodi / angkatan Alamat In titu i RI#A*AT PENDIDIKAN Pendidikan Formal Pendidikan In1ormal RI#A*AT PRESTASI Pre ta i Akademik Pre ta i Non(akademik RI#A*AT OR+ANISASI 4i I$/8I $ema a Perkuliahan

6ni7er ita /uhammadiyah 0ogyakarta Pendidikan 4okter / 2&&' !l" Lingkar barat# tamantirto# ka ihan# bantul"

$ta11 4AN6$ $+/A86 F8I8 6/0 2&&'/2&&9 8etua $+/A86 F8I8 6/0 2&&9/2&1&

$ema a $/A

$ta11 R2%I$ $/AN 1 $emanrang 8etua 4e9an $yuro R2%I$ $/AN 1 $emarang

PEN+A,AMAN KEPANITIAAN - PE,ATIHAN 4i I$/8I L8// :il ; I$/8I 2&&9 PI. N/. 2&1& $ema a Perkuliahan 8etua Panitia Ba<ar Buku = alke F8I8 6/0 2&&9 L8// Lokal $+/A86 2&&' L8// Lokal $+/A86 2&&9 KE+IATAN ,AIN Amanah lain non organi a i Rin-ian > ? 0a > 7 ? Tidak

:irau aha Pengha ilan

> ? 0a Rp

> 7 ? Tidak / bulan

1" de krip ikan e-ara ederhana dan menarik# pandangan anda tentang i mki > dapat berupa analogi# gambar# dan lain(lain?"
ISMKI ( Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia), bisa di analogikan sebagai

2" 4e krip ikan apa yang anda ketahui tentang i1m a@

;" Apa yang haru diperbaiki dari i mki@

*" $eberapa penting ikatan kekeluargaan antara penguru menurut anda@ !ela kan@
We are team! We are Famil !! seb"ah #argon klasik ISMKI $asional %ang sa a ado&si sebagai #argon S'M(K) FKIK )M% selama masa ke&emim&inan sa a di &eriode kemarin* Seb"ah #argon &embangkit semangat dan &eningkat rasa kekel"argaan antar &eng"r"s, #ika dalam seb"ah kom"nitas + organisasi telah timb"l rasa kekel"argaan antar &eng"r"sn a, maka tidak ada hal ang m"stahil "nt"k mereka lak"kan, karena dalam setia& kesem&atan mereka akan berkata inilah kel"arga k"! b"kan han a ini rekan ker#ak"! it"*

A" Terobo on apa yang akan anda lakukan elama men5adi penguru @

B" !ika anda tidak terpilih untuk men5adi ph i mki# apa yang akan anda lakukan@ Apakah ,ika nantin a tidak ter&ilih dan direkomendasikan "nt"k ditem&akatkan di bidang lain anda ber edia menerima rekomenda i untuk ditempatkan di bidang lain@
tidak men#adi seb"ah hambatan bagi sa a,

)" 4e krip ikan tentang mobilita anda @

'" Bagaimana dukungan keluarga anda ketika anda men5adi penguru harian i mki@

MOTI.ATION ,ETTER

E//a' !0ptimali/a/i pe1an i/mki /e2a&ai 34adah5 2a&i maha/i/4a ked0kte1an ind0ne/ia$