Anda di halaman 1dari 7

Fitur Jurnal diawali dengan Gambaran kasus menyoroti masalah klinis umum.

Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh sebuah studi tentang pedoman formal, ketika mereka ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis. Seorang pria 5 tahun sehat pemberitahuan bahwa wajahnya terkulai di sisi kanan. !ada pemeriksaan, wajah asimetris jelas, dan air liur beberapa telah terakumulasi di sisi kanan dari mulut pasien. "etika pasien men#oba untuk menutup matanya, mata kanannya tidak menutup, meskipun menggelinding ke atas, dan ia tidak dapat menunjukkan giginya atau mengembang pipinya di sebelah kanan. Bagaimana seharusnya pasien die$aluasi% Apakah ia memerlukan perawatan segera% &asalah "linis !enyebab paling umum dari timbulnya mendadak kelemahan wajah unilateral adalah stroke dan lumpuh Bell. 'iwayat pasien dan pemeriksaan neurologis akan menentukan apakah kelemahan wajah adalah pusat atau perifer. Jika kelemahan adalah pusat, otak magneti# resonan#e imaging (&')* diperlukan untuk menge$aluasi pasien untuk iskemia dan untuk penyakit infeksi dan inflamasi. !emeriksaan lainnya + seperti pemeriksaan #airan serebrospinal, tingkat sedimentasi, dan tingkat glukosa, hitung darah, dan penelitian serologis untuk mengidentifikasi sifilis, human immunodefi#ien#y $irus (-).*, dan $askulitis + mungkin diperlukan. Jika kelemahan wajah adalah perifer, tidak ada penyebab yang jelas akan ditemukan dalam kebanyakan kasus (dalam kasus #erebral Bell*, dan tidak ada tes yang segera ditunjukkan. )nsiden palsy Bell adalah / hingga 0 kasus per 1 . orang per tahun1, itu a##ount untuk 2 sampai 35 persen dari semua kasus paralysis./ wajah sepihak tersebut dipengaruhi jenis kelamin sama. &edian usia saat onset adalah 4 tahun, tetapi penyakit ini dapat terjadi pada setiap age.0 kejadian adalah terendah pada anak di bawah 1 tahun, meningkat dari usia 1 sampai /5, tetap stabil pada usia 0 sampai 25, dan paling tinggi pada orang berusia di atas 3 . Sisi kiri dan kanan wajah yang terlibat dengan frekuensi sama. "ebanyakan pasien sembuh sepenuhnya, walaupun beberapa memiliki menodai wajah permanen weakness.4 faktor prognostik yang buruk termasuk usia yang lebih tua, 1 hipertensi, penurunan 5 rasa, 2 nyeri selain di telinga, dan lengkap wajah weakness.3 6alam tiga hari pertama, listrik penelitian mengungkapkan tidak ada perubahan dalam otot+otot wajah yang terlibat, sedangkan penurunan mantap dalam akti$itas listrik sering di#atat pada hari+hari 4 sampai 1 . "etika rangsangan dipertahankan, 5 persen pasien sembuh sepenuhnya, tanpa adanya rangsangan, hanya / persen pasien sembuh #ompletely.7, 5 !enyebab lain yang diperoleh kelemahan wajah perifer jauh kurang umum. "ondisi yang terkait termasuk diabetes mellitus, hipertensi, infeksi -)., 8yme penyakit, sindrom 'amsay -unt (9oster palsy wajah dengan oti#us disebabkan oleh $irus $ari#ella+9oster*, sarkoidosis, sindrom Sj:gren, parotis+saraf tumor, eklampsia, dan amiloidosis. !eripheral+wajah+saraf #erebral juga telah dilaporkan di antara penerima influen9a yang tidak aktif $a##ine.1 intranasal 8umpuh Bell jarang berulang. Fa#ial palsy rekuren atau bilateral harus meminta pertimbangan myasthenia gra$is atau lesi di dasar otak, di mana saraf wajah keluar pons, jenis seperti #erebral terjadi pada limfoma, sarkoidosis, dan 8yme disease.11 6alam kasus yang jarang, pasien dengan inflamasi demielinasi polineuropati (sindrom Guillain+Barr;* hadir dengan fa#ial palsy bilateral tetapi kelemahan relatif sedikit dari ekstremitas. !ada orang imunokompeten, sindrom 'amsay

-unt tidak berulang atau bilateral. Strategi dan Bukti 6iagnosa 8angkah pertama dalam diagnosis adalah untuk menentukan apakah kelemahan wajah adalah karena masalah pada sistem saraf pusat atau salah dalam sistem saraf perifer. -al ini dilakukan dengan #epat dengan obser$asi dan beberapa pertanyaan (Gambar 1Figure "elemahan wajah 1<entral dan !eripheral, Gambar /Figure "elemahan wajah /.oluntary =engah yang lebih besar daripada mimesis (Sukarela* "elemahan wajah =engah.., 6an Gambar 0Figure 0&imeti# (Sukarela* "elemahan wajah =engah )tu Apakah Greater =han "elemahan wajah Sukarela =engah dan =abel 1=able 16iagnosis dari "elemahan wajah perifer atau =engah dan Situs <edera..*. "elemahan sentral dari daerah wajah unilateral lebih rendah (Gambar 1A*, yang selalu disebabkan oleh lesi di atas tingkat inti wajah di pons dari belahan kontralateral, dijelaskan oleh fakta bahwa sel+sel inti wajah yang inner$ate rendah menghadapi menerima serat #orti#obulbar terutama dari belahan otak kontralateral. Sebaliknya, sel inti wajah yang inner$ate muka atas menerima serat #orti#obulbar berasal dari kedua belahan otak. 6engan demikian, lesi unilateral di korteks atau serat #orti#obulbar mendasarinya biasanya menghasilkan kontralateral sukarela pusat+tipe kelumpuhan wajah dan hemiplegia kontralateral tetapi tidak mempengaruhi sekresi sali$a dan la#rimalis atau indera perasa (=abel Fitur /<lini#al dan Anatomi /=able dari wajah+ saraf "erusakan .*. !alsy wajah perifer, atau kelemahan atau kelumpuhan dari semua otot ekspresi wajah (Gambar 1B*, biasanya karena lesi pada saraf wajah ipsilateral tetapi juga dapat diproduksi oleh lesi inti wajah ipsilateral atau saraf wajah di pons . &eskipun mun#ul paradoks bahwa >pusat> lesi di pons menghasilkan kelemahan wajah perifer, tata nama tidak mungkin berubah. "elemahan wajah paling baik ditunjukkan oleh respon pasien terhadap permintaan >=utup mata Anda> (untuk menguji daerah wajah atas* dan >=unjukkan gigi> (untuk menguji daerah wajah lebih rendah*. 6ener$asi otot+otot orbi#ularis o#uli akan mengakibatkan ketidakmampuan pasien untuk menutup kelopak mata efektif, dan dener$asi dari otot risorius akan mengakibatkan pen#abutan terbatas dari sudut mulut (Gambar 1B*. -ypera#usis hasil dari kelumpuhan dari otot stapedius, yang meredam getaran pada tulang telinga dan menyebabkan suara menjadi tidak normal keras pada sisi yang terkena, tidak ada gangguan pendengaran. Juga, karena ner$us intermedius membawa serat parasimpatis yang merangsang air liur dan lakrimasi, pasien dengan lesi proksimal ganglion geni#ulate sering memiliki kerugian permanen rasa dan tidak dapat memproduksi air mata (Gambar 4Figure Anatomi 4Fun#tional dari saraf wajah dan 6iagnosis Fa#ial !eripheral "elemahan dan =abel /.*. !engakuan yang #epat dari gejala yang terakhir ini penting, karena pasien membutuhkan air mata buatan untuk melumasi kornea dan mungkin harus memiliki mata ditempel menutup untuk men#egah pengeringan dan infeksi. "elemahan wajah perifer mungkin bingung dengan kejang spasm, di mana sudut mulut ditarik ke atas dan mata yang sebagian atau seluruhnya ditutup karena kontraksi tak terkendali dari otot orbi#ularis o#uli dan risorius (Gambar 1<*. Setelah kelumpuhan wajah akut, serat parasimpatis preganglionik yang sebelumnya diproyeksikan untuk ganglion submandibula dapat tumbuh kembali dan masukkan ner$us petrosus utama dangkal. 'egenerasi menyimpang tersebut dapat menyebabkan lakrimasi setelah stimulus ludah (sindrom air mata buaya*.

?tak &') ?tak &') tidak se#ara rutin ditunjukkan, tetapi jika itu dilakukan, kelainan yang paling umum dilihat adalah kontras peningkatan dari intra#anali#ular distal dan segmen labirin dari saraf wajah, ganglion geni#ulate, serta timpani proksimal dan distal dan bagian mastoid dari saraf wajah, juga mungkin terlibat (Gambar 5AFigure 5Brain &') kontras !alsy Bell dengan infark pontine =engah.* .1/ Sebuah lesi pontine pusat (misalnya, infark, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 5B* juga dapat menghasilkan kelemahan wajah dan sering dikaitkan dengan tambahan neurologis gejala dan tanda. @lektrodiagnostik Studi "embali tidak lengkap dari fungsi motorik wajah dan synkinesis (gerakan tak terkendali dari otot+otot wajah yang menyertai pergerakan wajah sukarela* adalah jangka panjang gejala sisa pada beberapa pasien. Gejala sisa ini diperkirakan oleh kurangnya perbaikan klinis awal kelumpuhan wajah lengkap dan dengan hasil ele#troneurography, pengujian tersebut dapat bermanfaat se#ara klinis pada pasien dengan kelumpuhan lengkap. @le#troneurography menggunakan stimulus listrik menimbulkan maksimal dan teknik perekaman untuk mengukur amplitudo potensial aksi senyawa mus#le10 wajah, tingkat degenerasi saraf dapat ditentukan dengan membandingkan sisi lumpuh wajah dengan sisi yang normal. Setelah wajah+saraf kompresi atau transeksi lengkap oleh trauma, degenerasi aksonal tidak jelas selama beberapa hari. 6engan demikian, pengujian listrik tidak boleh dilakukan sampai tiga hari setelah timbulnya kelumpuhan lengkap. 6i antara pasien yang tidak memiliki degenerasi 5 persen dalam tiga minggu pertama, 7 sampai 1 persen kembali fungsi yang sangat baik, dengan nilai baik 1 (kekuatan normal* atau / (kelemahan wajah minimal* pada skala -ouse+Bra#kmann. 6i antara pasien yang memiliki 5 persen atau degenerasi lainnya yang berjarak tiga minggu pertama, hanya 5 persen memiliki pemulihan yang baik dari fun#tion.14 wajah =ingkat degenerasi juga memprediksi prognosis, misalnya, pasien dengan degenerasi 5 persen pada hari ke 5 memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan 5 persen degenerasi pada hari 14. @le#troneurography sangat berguna bila dilakukan dalam waktu dua minggu setelah hilangnya lengkap fungsi wajah sukarela. !erawatan &edis Setiap e$aluasi harus mempertimbangkan bahwa 31 persen pasien yang tidak diobati sembuh total dan 74 persen men#apai mendekati normal fun#tion.5 demikian, / hingga 0 persen yang tidak pulih sepenuhnya tetap fokus pengobatan. Berbagai temuan memberikan alasan untuk pengobatan dini dan agresif. !ertama, selama lebih dari setengah abad, ahli bedah yang melakukan operasi dekompresi pada pasien dengan #erebral Bell telah menggambarkan wajah+ saraf pembengkakan, 15 temuan yang dikonfirmasi oleh &'). "edua, deteksi $irus herpes simpleks (-S.* dalam #airan endoneurial pada pasien dengan palsy12 Bell telah terlibat $irus dalam patogenesis penyakit. Sejumlah penelitian pasien dengan #erebral Bell telah membandingkan pengobatan dengan glukokortikoid dengan pengobatan dengan asiklo$ir atau plasebo, studi yang membandingkan pengobatan anti$irus dengan perlakuan tidak belum dilakukan. Satu studi obser$asional besar

dibandingkan 154 pasien yang diobati dengan prednison selama 1/ hari (4 mg selama 4 hari merun#ing sampai 7 mg per hari demi hari 1/* dengan 11 pasien yang tidak diobati dalam kelompok kontrol historis, kelumpuhan wajah lengkap diamati pada tindak lanjut pada pasien tidak pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan 1 persen pasien di group.13 tidak diobati A, kemudian se#ara a#ak, double+blind, pla#ebo+#ontrolled trial menunjukkan tingkat yang lebih tinggi pemulihan fungsi wajah (sebagaimana dinilai oleh sistem penilaian -ouse+Bra#kmann* di antara 05 pasien yang diobati dengan prednison (0 mg dua kali sehari selama lima hari merun#ing sampai 5 mg per hari demi hari 1 *, dibandingkan dengan 41 pasien yang diberi plasebo, semua pasien dalam penelitian ini diobati dalam waktu lima hari setelah timbulnya paralysis.17 6alam pasien diabetes dengan #erebral Bell lengkap itu yang diobati dengan prednisolon (/ mg selama dua hari merun#ing sampai 3 mg demi hari 3*, tingkat kesembuhan (yaitu, kembali ke fungsi wajah normal* adalah 53 persen, dibandingkan dengan 57 persen pada tidak diobati pasien (! A , 1* .15 &eta+analisis juga telah dilakukan membandingkan glukokortikoid dengan plasebo. Salah satu analisis seperti itu, yang dikombinasikan temuan dari empat studi yang dipublikasikan (salah satu yang tidak buta dan tidak terkontrol plasebo*, menunjukkan perbaikan yang signifikan dari kelemahan wajah dengan therapy./ glukokortikoid Sebuah kedua meta+analisis (termasuk hanya a#ak, per#obaan dikontrol* menunjukkan bahwa pengobatan dengan glukokortikoid yang dimulai dalam waktu tujuh hari setelah timbulnya kelumpuhan wajah lengkap meningkatkan kemungkinan pemulihan wajah lengkap sebesar 13 persen (! B , 5*, dibandingkan dengan pla#ebo./1 Camun, tidak semua studi telah menunjukkan manfaat untuk terapi glukokortikoid. 6alam satu per#obaan terkontrol, double+blind, tingkat pemulihan tidak berbeda nyata antara kelompok prednison dan plasebo setelah enam months//, temuan ini dianggap berpotensi timbul dari sampel ke#il serta persentase yang tinggi dari pasien dengan berat awalnya kelemahan. !enelitian lain dari /05 pasien dengan #erebral Bell yang se#ara a#ak ditugaskan untuk menerima baik prednison atau plasebo menunjukkan pemulihan lengkap kekuatan wajah di 77 persen dari glukokortikoid pasien yang diobati dan 7 persen dari pasien dalam kelompok kontrol, perbedaan yang se#ara statistik tidak signifikan, /0 yang mungkin dijelaskan oleh fakta bahwa pasien diikuti sampai pemulihan lengkap atau selama satu tahun. Salah satu uji #oba se#ara a#ak dengan tidak ada kelompok plasebo termasuk 1 1 pasien dan dibandingkan prednison oral (1 mg per kilogram berat badan selama 1 hari merun#ing ke demi hari 12* dengan a#y#lo$ir (7 mg tiga kali sehari selama 1 hari*, administrasi dari kedua studi obat dimulai dalam waktu 4 hari setelah timbulnya kelemahan wajah. Studi ini menunjukkan bahwa pada tiga bulan atau lambat, wajah+kekuatan otot lebih baik setelah pengobatan dengan prednison daripada setelah pengobatan dengan a#y#lo$ir./4 6alam per#obaan lain se#ara a#ak, double+blind yang men#akup 55 pasien, kombinasi dari prednison dan asiklo$ir ( yang terakhir dengan dosis 4 mg lima kali sehari* lebih unggul daripada kombinasi prednison dan plasebo dalam mengembalikan fungsi otot+otot wajah sukarela (! B , /* dan dalam men#egah degenerasi saraf parsial (! B , 5* ./5 Se#ara keseluruhan, data menunjukkan bahwa glukokortikoid menurunkan kejadian kelumpuhan wajah permanen, meskipun studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah terapi anti$irus menganugerahkan manfaat tambahan.

Bedah dekompresi Beberapa pasien dengan #erebral Bell mungkin menjadi kandidat untuk operasi. Cer$us fa#ialis dapat dikompresi (dan konduksi yang diblokir* pada titik tersempit, pintu masuk ke foramen meatus, diduduki oleh segmen labirin dan simpul saraf geni#ulate. 6i antara 1/ pasien dengan wajah+saraf kelumpuhan yang menjalani operasi dekompresi, bulat pembengkakan pada saraf wajah terlihat proksimal ganglion geni#ulate di 11, dan intraoperatif membangkitkan potensi+ elektromiografi dilakukan di 0 blok konduksi terdokumentasi proksimal ke geni#ulate ganglion./2 !eran dekompresi bedah dalam manajemen masih kontro$ersial. 6alam studi obser$asional prospektif dari 01 pasien dengan kelumpuhan lengkap dan 5 persen atau degenerasi saraf lebih ditentukan oleh ele#troneurography, 51 persen dari mereka yang menjalani dekompresi memiliki hasil yang baik (yaitu, kelas 1 atau / pada skala -ouse+Bra#kmann* oleh bulan ketujuh, dibandingkan dengan 4/ persen dari mereka yang diobati dengan glu#o#orti#oids./3 studi obser$asi lain membandingkan hasil pada 2 sampai 02 bulan setelah pengobatan prednison dengan hasil setelah de#ompression/7+01 belum mengkonfirmasi manfaat dari operasi, namun. 6ata dari per#obaan a#ak masih kurang untuk membandingkan operasi dengan terapi medis, dan data yang tersedia dibatasi oleh sampel ke#il, bias mungkin dalam pemilihan pasien untuk pembedahan, penggunaan berbagai pendekatan bedah dan sistem untuk menilai fungsi wajah, dan kurangnya membutakan dalam studi menilai hasil fungsional. Setelah operasi dekompresi, tuli sepihak permanen dapat terjadi, dengan perkiraan mulai dari kurang dari 1 per#ent/3 sampai 15 per#ent/5 pasien. "arena degenerasi parah dari saraf wajah mungkin tidak dapat diubah setelah / sampai 0 minggu, 0/ dekompresi tidak boleh dilakukan 14 hari atau lebih setelah terjadinya kelumpuhan. Bidang "etidakpastian !enyebab <erebral Bell Beberapa kasus #erebral Bell telah dikaitkan dengan iskemia dari diabetes dan arterios#lerosis, yang membantu menjelaskan peningkatan kejadian #erebral Bell pada pasien usia lanjut, gangguan tersebut analog dengan mononeuropathy iskemik saraf kranial lainnya pada pasien dengan diabetes.00, 04 Camun, -S. tipe 1 (-S.+1* mungkin adalah penyebab kebanyakan kasus #erebral Bell. Analisis $irologi #airan endoneurial diperoleh selama dekompresi surgery12 mengungkapkan -S.+1 6CA dalam 11 dari 14 pasien dengan #erebral Bell. -S.+1 6CA tampaknya khusus untuk palsy Bell, karena tidak ditemukan di orang dengan sindrom 'amsay berburu atau penyakit neurologis lainnya. &eningkatnya insiden palsy Bell dengan peningkatan kesejajaran usia serokon$ersi -S.+1.05 "arena seropositif -S. sudah mapan dengan kehidupan dewasa, ketika palsy Bell adalah yang paling umum, penyakit ini mungkin men#erminkan reakti$asi $irus dari laten#y dalam ganglion geni#ulate, 02 bukan utama infeksi. Bagaimana $irus merusak saraf wajah tidak pasti. !engobatan Besar se#ara a#ak, double blind uji diperlukan untuk lebih menilai efekti$itas glukokortikoid, agen anti$irus, atau keduanya dibandingkan dengan plasebo, serta untuk menilai manfaat dari dekompresi bedah antara pasien dianggap berisiko tinggi untuk paralysis.03 permanen Se#ara

khusus, studi diperlukan untuk menentukan waktu setelah pengobatan medis atau operasi tidak ada nilainya. Selain itu, data tambahan diperlukan untuk menentukan apakah kombinasi terapi anti$irus dan kortikosteroid lebih baik dari pengobatan dengan kortikosteroid saja. 6ari #atatan adalah pengamatan terbaru yang jangka panjang pemulihan fungsi $estibular perifer pada pasien dengan neuritis $estibular, kondisi juga dikaitkan dengan infeksi -S., se#ara signifikan ditingkatkan dengan pengobatan dengan kortikosteroid tetapi tidak dengan $ala#y#lo$ir.07 !edoman "ualitas Standar Sub+komite dari Ameri#an A#ademy of Ceurology menyatakan bahwa perawatan dini dengan kortikosteroid oral mungkin efektif dalam meningkatkan wajah+fungsi hasil pada palsy Bell, bahwa penambahan asiklo$ir untuk prednison ini mungkin efektif, dan bahwa tidak #ukup bukti ada untuk merekomendasikan+wajah saraf de#ompression.03 'ingkasan dan 'ekomendasi 8angkah pertama dalam menge$aluasi pasien dengan kelumpuhan wajah akut adalah untuk menentukan apakah kelumpuhan adalah pusat atau perifer. Jika perifer tanpa sebab yang jelas (dan dengan demikian palsy Bell*, dan didiagnosis dalam satu minggu setelah timbulnya gejala, seperti pada pasien dijelaskan dalam sketsa, tidak ada tes ditunjukkan ke#uali lain tengkorak+ saraf defisit mengembangkan (menunjukkan lebih luas penyakit*, tidak ada pemulihan tiga sampai enam minggu setelah timbulnya gejala, atau kedutan wajah atau kejang didahului palsy Bell (menunjukkan terus menerus wajah+saraf iritasi sugestif tumor*. =emuan kolektif wajah+ saraf pembengkakan, perubahan &') yang konsisten dengan peradangan, dan data yang tersedia mengenai hasil klinis mendukung penggunaan kursus singkat prednison dalam waktu / sampai 14 hari setelah timbulnya gejala. "arena palsy Bell dikaitkan dengan infeksi -S., pengobatan anti$irus bisa membantu, meskipun data masih kurang untuk menunjukkan bahwa pengobatan pemulihan ke#epatan atau mengarah ke hasil yang lebih baik jangka panjang. 6alam kasus yang dijelaskan dalam sketsa, saya akan mengobati pasien dengan lisan $ala#y#lo$ir (g 1 dua kali sehari selama tujuh hari* atau famsiklo$ir (35 mg tiga kali sehari* dan prednison oral (1 mg per kilogram per hari selama tujuh hari*. !rednison harus digunakan hati+hati pada pasien dengan penyakit diabetes, ulkus peptikum, disfungsi ginjal atau hati, atau hipertensi berat. @ntah $ala#y#lo$ir atau fam#i#lo$ir adalah lebih baik untuk asiklo$ir karena kepatuhan terhadap pengobatan lebih baik dibandingkan dengan asiklo$ir, yang membutuhkan lima dosis harian 7 mg. !ada anak+anak, dosis agen prednison dan anti$irus harus disesuaikan dengan berat badan. !erlakuan yang sama dapat diberikan selama kehamilan, meskipun keamanan agen anti$irus pada kehamilan belum ditetapkan. =idak perlu untuk lan#ip dosis prednison setelah hanya satu minggu pengobatan. Jika kelumpuhan wajah lengkap masih ada setelah satu minggu pengobatan medis, ele#troneurography harus dilakukan. Jika dokumen ele#troneurography 5 persen saraf degenerasi, dekompresi dapat dipertimbangkan, meskipun tidak ada data dari uji klinis untuk mendukung use./3 nya Jika dekompresi dilakukan, waktu sangat penting. Casib ner$us fa#ialis palsy di Bell mungkin memutuskan dalam dua sampai tiga minggu pertama setelah onset symptoms.0/ Akhirnya, untuk pasien dengan kelumpuhan wajah permanen, berbagai prosedur bedah ada untuk rekonstruksi dinamis dari ner$e.05 wajah 6idukung sebagian oleh dana dari )nstitut "esehatan Casional (CS0/2/0 dan AG 21/3*.

Saya berhutang budi pada -elen &a#Farlane untuk bantuan dengan angka, 6rs. Cadine Girard, Bodo "ress, =oshibumi "inoshita, dan @nriDue !ala#ios untuk meninjau bagian pada otak &'), untuk 6r Ste$en 6eit#h bantuan dengan diagram komputer, 6rs. Ste$en 6eit#h, 6eborah -all, Adam Gilden =sai, dan "enneth =yler untuk kritik+hati, ke &arina -offman untuk editorial, dan untuk <athy Allen untuk bantuan dalam penyusunan naskah.