Anda di halaman 1dari 151

MATERI DASAR 1 FILOSOFI, KONSEP DAN IMPLEMENTASI INA - CBG

DESKRIPSI SINGKAT Undang-undang nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dibentuk dengan tujuan untuk memberikan jaminan sosial yang menyeluruh bagi seluruh rakyat Indonesia. Undang-undang nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) telah diatur menunjuk Badan Penyelenggara Jaminan Sosial tersebut yaitu BPJS Kesehatan (PT Askes (Persero) dan BPJS Ketenagakerjaan (PT Jamsostek). BPJS Kesehatan merupakan badan hukum publik yang bertanggungjawab kepada Presiden dan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Indonesia termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia. Ditargetkan pada 1 Januari 2014 BPJS Kesehatan beroperasi secara bertahap yang meliputi existing JPK yang selama ini dikelola oleh PT Askes (Persero) dan pengalihan program jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh Kementerian Kesehatan (Program Jakesmas), JPK Jamsostek, Yankes TNI/Polri dan sebagian PJKMU. Sebagaimana tertuang dalam Perpres 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan pasal 39 ayat (4) bahwa dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Nasional di Indonesia akan digunakan pola pembayaran prospektif dengan pola tarif INA-CBG atau Sistem Casemix sebagai sistem pembayaran biaya pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut. Pada tahap awal implementasinya, sistem Casemix digunakan sebagai metode pembayaran klaim Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) untuk Rumah Sakit dan dikenal dengan nama INA-DRG (Indonesia-Diagnosis Related Group). Namun terhitung mulai tanggal 31 September 2010, lisensi grouper INA-DRG telah berakhir dan per 1 Oktober 2010 beralih menggunakan UNU Grouper dari United Nation UniversityInternational Institute for Global Health (UNU-IIGH) yang berdampak pada nomenklatur dari INA-DRG (Indonesia-Diagnosis Related Groups) berubah menjadi INA-CBG (Indonesia Case Based Groups). Sistem pembayaran dengan sistem case mix merupakan hal baru bagi PT Askes (Persero) sehingga untuk memenuhi kompetensi SDM yang handal dan profesional khususnya Pelaksana Verifikator, secara progresif akan diselenggarakan pelatihan sistem pembayaran dengan pola tarif INA-CBGs yang saat ini telah digunakan oleh Program Jamkesmas. Modul ini membahas tentang sistem pembayaran provider, filosofi, konsep casemix, dan implementasi sistem Casemix di negara-negara lain maupun di Indonesia, yang diharapkan dapat membantu pemahaman peserta pelatihan secara baik terhadap rangkaian kegiatan pelatihan.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

MATERI JUMLAH JAMPEL

: FILOSOFI, KONSEP DAN IMPLEMENTASI INA CBG : 4 JAMPEL (@ 45 MENIT)

TUJUAN PEMBELAJARAN I. Tujuan Umum Setelah mempelajari materi, diharapkan peserta mampu memahami filosofi, konsep dan implementasi INA CBG. II. Tujuan Khusus : Setelah mempelajari materi, peserta latih mampu: 1. Memahami filosofi dan mekanisme pembayaran prospektif 2. Memahami konsep case-mix 3. Memahami implementasi case-mix di Indonesia (INA CBG) POKOK BAHASAN MATERI JAMPEL 1 : Agar peserta mampu memahami filosofi dan mekanisme pembayaran prospektif 1. Sistem Pembayaran Provider - Jenis pembayaran provider (prospektif vs retrospektif) - Keuntungan dan kerugian masing-masing sistem pembayaran 2. Casemix sebagai suatu pembayaran prospektif di pelayanan tingkat lanjut 3. Studi komparatif implementasi casemix di beberapa negara MATERI JAMPEL 2 : 1. Alur pembentukan komponen tarif casemix - Clinical pathway - Costing - Coding - IT 2. Alur pembentukan komponen tarif INA-CBG - Kondisi tarif INA-CBG saat ini MATERI JAMPEL 3 & 4 : 1. Implementasi INA DRG 2. Implementasi INA CBG

LANGKAH-LANGKAH PROSES PEMBELAJARAN 1. Narasumber a. Memperkenalkan diri b. Menyampaikan ruang lingkup bahasan c. Menggali pendapat peserta tentang sistem pembayaran pelayanan kesehatan d. Menyampaikan pokok bahasan e. Memberikan kesempatan kepada pembelajar untuk menanyakan hal-hal yang kurang jelas f. Memberikan jawaban atas pertanyaan yang diajukan peserta g. Merangkum hasil proses pembelajaran bersama peserta Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 2

2. Peserta a. Mempersiapkan diri, alat tulis serta pendukung pembelajaran yang dibutuhkan b. Mengemukakan pendapat atas pertanyaan narasumber c. Mendengar, mencatat dan menyimpulkan hal-hal yang dianggap penting d. Mengajukan pertanyaan sesuai dengan kesempatan yang diberikan e. Merangkum hasil proses pembelajaran bersama narasumber

Pokok Bahasan 1 : Filosofi dan Mekanisme Pembayaran Prospektif 1.1 Sistem pembayaran provider Sistem pembayaran kepada provider akan mempengaruhi interaksi antar stakeholders yang terlibat dalam suatu sistem pelayanan kesehatan dan mempengaruhi perilaku provider tersebut. Ketika suatu perubahan pola pembayaran diberlakukan, fasilitas kesehatan akan menyesuaikan perilaku sesuai dengan sifat sistem pembayaran sehingga tidak membebani faskes. Misalnya ketika sistem kapitasi diberlakukan menggantikan sistem fee-for-service, faskes cenderung mengurangi pelayanan sehingga revenue yang diperoleh pada saat fee-for-service tidak akan berkurang ketika implementasi kapitasi. Oleh sebab itu penentuan sistem pembayaran yang akan dipakai harus memperhitungkan efek dari kebijakan sistem pembayaran tersebut terhadap perilaku stakeholders yang terlibat, yaitu pembayar (payer), pasien, fasilitas kesehatan (provider) dan SDM yang terlibat dalam pemberian pelayanan (dokter dan paramedis). Suatu sistem pembayaran dikatakan baik apabila kebijakan sistem pembayaran tidak serta merta menyebabkan peningkatan utilisasi dan biaya serta berdampak pada keselarasan tujuan pembayar dan provider. Dan dikatakan buruk apabila Kebijakan sistem pembayaran dapat menyebabkan peningkatan utilisasi dan biaya. Pemilihan sistem pembayaran tergantung antara lain: kemampuan pendanaan, struktur manfaat, letak geografis, tingkatan pelayanan, struktur organisasi provider, undang-undang maupun ketentuan yang berlaku serta kapasitas pembayar (Kondstvedt S P,2012). Misalnya kebijakan untuk menggunakan kapitasi mungkin kurang tepat digunakan pada daerah rural dengan sebaran peserta yang tidak seragam dan kurang. Selain itu hal yang sangat penting adalah dukungan undang-undang suatu negara terhadap kebijakan sistem pembayaran. Contohnya adalah di Indonesia pada era JKN akan menggunakan sistem kapitasi sebagai pembayaran di faskes primer dan INA CBG sebagai sistem pembayaran di faskes sekunder. Provider Payment Methode (PPM) penting karena mempengaruhi: a. Kualitas Pelayanan o Kepuasan Peserta meningkat biasanya karena provider cenderung berlebih dalam memberikan layanan kesehatan. Contoh :pola pembayaran retrospektif (FFS). o Sedangkan untuk pola pembayaran prospektif, pelayanan yang diberikan kepada Peserta biasanya tidak berlebih atau bahkan dikurangi 3

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

(undertreatment) dalam rangka untuk mengingkatkan pendapatan RS, sehingga kepuasan peserta dapat menurun. b. Penyediaan Pelayanan o Dalam menjalankan operasional layanan kepada pasien, provider cenderung menyesuaikan dengan metode pembayaran yang berlaku karena perilaku provider dalam memberikan layanan kesehatan berdampak langsung pada finansial yang akan diterima provider (insentif dan disinsentif). o Provider layanan primer yang biasanya menerima metode pembayaran dengan pola kapitasi cenderung akan menekankan layanan kesehatan yang bersifat promotif, demikian juga dengan PPK lanjutan akan cenderung memberikan layanan secara kuratif rehabilitatif. c. Pengendalian Pelayanan Kesehatan (Cost Containment) o Provider akan terus menerus belajar tentang celah/kelemahan dari sebuah sistem pembayaran yang berlaku dalam rangka mempertahankan/meningkatkan pendapatan, sehingga payer harus jeli dalam menentukan pola pengendalian. o Pemilihan PPS yang tepat harus mendorong efisiensi sumber daya yang digunakan provider. Sehingga pola pembayaran FFS (Fee For Service) dianggap tidak relevan lagi karena cenderung menurunkan efisiensi sumber daya. d. Pembiayaan pelayanan kesehatan yang berkelanjutan (sustainabilitas pembiayaan). o Penentuan metode pembayaran kepada provider harus mempertimbangkan dampak yang ditimbulkan, termasuk dampak biaya yang mempengaruhi keberlangsungan pembiayaan kesehatan itu sendiri. Sistem pembayaran harus membantu pencapaian tujuan kebijakan kesehatan dengan meningkatkan akses terhadap pelayanan kesehatan, meningkatkan kualitas pelayanan dan meningkatkan ekuitas sekaligus mendorong penggunaan sumber daya kesehatan yang efektif dan efisien dan pengendalian biaya. Fasilitas kesehatan dibayar untuk pelayanan yang diberikannya kepada pasien dengan dua cara, yaitu: a. Sistem Pembayaran Prospektif Sistem pembayaran prospektif adalah sistem dimana pembayaran dilakukan sebelum pelayanan diberikan atau besaran biaya dan tata cara pembayarannya disepakati sebelum pelayanan diberikan. Contohnya adalah: Kapitasi Global Budget Case-based/casemix b. Sistem Pembayaran Retrospektif Sistem pembayaran retrospektif adalah fasilitas besarannya ditentukan setelah pelayanan diberikan.

kesehatan dibayar

dan

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

Contohnya adalah: Fee for service Per itemized bill Hubungan antara Pasien, Pembayar dan Fasilitas Kesehatan

Hubungan antara pasien, pembayar dan fasilitas kesehatan dapat dilihat dari ilustrasi di atas. Setiap metode pembayaran pada provider memiliki dampak pada pola transfer risiko yang khas baik kepada pasien, pembayar (payer) dan faskes, misalnya : a. Traditional Pada kondisi dimana dalam transaksi pelayanan kesehatan yang hanya melibatkan pasien dan provider, risiko finansial sepenuhnya menjadi beban dari pasien. b. Traditional Insurance Pada traditional insurance, pihak asuransi belum memiliki risk experience biaya pelayanan kesehatan sehingga belum dapat menetapkan metode pembayaran yang tepat, biasanya traditional insurance masih terkonsentrasi untuk asuransi individu dan jarang berorientasi pada kelompok (the law of the large number). Disamping itu Asuransi tradisional belum mengenal sistem kontrak dengan provider, sehingga tidak bisa menerapkan risk sharing biaya pelayanan kesehatan. c. Modern Insurance Pengalaman penyediaan jasa asuransi dalam pelayanan kesehatan yang telah lalu merupakan pelajaran berharga bagi Asuransi modern terutama dalam memperhitungkan dampak biaya atas metode pembayaran provider yang ditetapkan. Asuransi modern lebih memilih berbagi risiko biaya pelayanan kesehatan dengan provider melalui penetapan model pembayaran dan salah satunya dengan cara membatasi fasilitas kesehatan bagi pesertanya (peserta hanya ditanggung biaya pelayanan kesehatannya apabila menggunakan provider yang telah bekerjasama dengan pihak asuransi kecuali dalam kondisi tertentu sesuai dengan kesepakatan yang disebutkan pada polis asuransi).

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

Perbedaan antara Pola Pembayaran Prospective vs Retrospective


Uraian Pengertian Retrospective Payment sistem dimana pembayaran dilakukan sebelum pelayanan diberikan atau besaran biaya dan tata cara pembayarannya disepakati sebelum pelayanan diberikan. fasilitas kesehatan dibayar dan besarannya ditentukan setelah pelayanan diberikan Fee For Service Payment per itemised bill Payment per diem Otonomi klinisi tinggi Lebih disukai Faskes flexible Prospective Payment sistem dimana pembayaran dilakukan sebelum pelayanan diberikan atau besaran biaya dan tata cara pembayarannya disepakati sebelum pelayanan diberikan.

Contoh

karena lebih

Capitation Payment Global Budget Case-mix/DRG/CBGs Payment Biaya lebih predictable disukai payer (pembayar) Mendorong efisiensi Verifikasi klaim lebih cepat Tidak disukai provider Otonomi klinisi terbatas lebih

Keuntungan

Kerugian

Kecenderungan supplier-induceddemand tinggi Fraud dan Abuse lebih tinggi tidak efisien Proses verifikasi lebih lama Resiko finansial payer lebih tinggi Biaya unpredictable Sulit mengendalikan biaya

Sedangkan berdasarkan cara penetapan dan waktu pembayaran Pola Pembayaran Prospective dan Retrospektive dapat diklasifikasikan sebagai berikut : Pembayaran Prospektif Retrospektif Retrospektif Prospektif Retrospektif Retrospektif Prospektif

No 1 2 3 4 5 6 7

Sistem Pembayaran Line Item Budget FFS FFS dgn Pengelompokkan Kapitasi Per Diem Case-based (DRG) Global Budget

Penetapan Prospektif Retrospektif Prospektif Prospektif Prospektif Prospektif Prospektif

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

Ilustrasi di atas menggambarkan bahwa pada sistem pembayaran yang besarannya ditetapkan secara retrospektif dan dibayar secara restrospektif pula, besaran biaya yang akan diperoleh oleh fasilitas kesehatan tergantung pada penggunaan sumber daya yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan. Misalnya pada fee for service, revenue faskes akan bergantung pada banyaknya tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien. Semakin banyak tindakan yang diberikan, semakin besar biaya kesehatan yang diperoleh oleh fasilitas kesehatan. Beda halnya jika besaran tariff sudah ditentukan sebelumnya sebelum pelayanan diberikan. Pendapatan faskes akan tergantung pada output pelayanan yang diberikan, bukan pada banyaknya pelayanan. Misalnya jika suatu fasilitas kesehatan tidak bisa mengatur penggunaan resources saat menangani penyakit X, pada pola pembayaran casemix, tariff yang akan dibayarkan untuk pasien tersebut tetap sama walaupun faskes memberikan pelayanan yang lebih banyak.
(Source : Designing and Implementating Health Care Provider Payment System,2009)

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

Berikut ini adalah Jenis jenis Sistem Pembayaran berdasarkan Administrasi, Kualitas layanan dan Pengendalian Biaya :

Perbedaan antara beberapa metode tersebut dijelaskan dalam tabel 1.1 tersebut dibawah ini :

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

Tabel 1.1 Perbedaan Antara Beberapa Metode Pembayaran Metode Pembayaran Potensi Keunggulan PROSPEKTIF Anggaran biaya pelayanan untuk periode waktu tertentu diberikan sebelum pelayanan diberikan (umumnya per tahun) Penentuan anggaran tidak selalu berdasarkan performance Faskes (misalnya: volume, kualitas, kompleksitas kasus) Faskes akan melakukan rasionalisasi pelayanan jika anggaran terlalu rendah Jika rasionalisasi terjadi, maka Faskes cenderung akan merujuk pasien dengan kasus yang lebih kompleks untuk menghindari penggunaan resources Resiko finansial

Uraian

Potensi Kerugian

Tantangan

Fleksibel dalam menggunakan anggaran

Membutuhkan kemampuan untuk mengelola anggaran yang efektif dan efisien

Provider : Tinggi

Global Budget Beberapa metode penentuan besaran anggaran antara lain anggaran tahun sebelumnya mendorong faskes (historis); rate per kapita untuk melakukan dengan faktor penyesuaian efisiensi jenis kelamin dan umur, atau rate utilisasi tahun sebelumnya

harus memiliki cara untuk menelusuri penggunaan sumber daya di tiap departemen

Payer : Rendah

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

Pembayaran diberikan sebelum pelayanan diberikan kepada Faskes untuk tiap individu yang terdaftar di faskes tersebut

Fleksible dalam penggunaan anggaran

Faskes mungkin akan mengurangi kualitas pelayanan demi pengendalian biaya

Kapitasi dibayarkan per bulan atau per tahun Kapitasi Jenis pelayanan yang dijamin dalam kapitasi ditentukan berdasarkan kesepakatan pembayar dan faskes Kadang kala, faskes harus membeli pelayanan dari faskes lainnya jika tidak bisa menyediakan pelayanan yang tercakup dalam kapitasi

besaran kapitasi ditentukan berdasarkan besarnya populasi beserta faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan mereka akan pelayanan kesehatan, misalnya usia, jenis kelamin dan faktor demografi lainnya

kapitasi akan mendorong faskes untuk mendaftarkan dan hanya menerima pasien yang sehat dan yang beresiko rendah

Sistem manajemen dibutuhkan untuk memastikan kepesertaan terdaftar dan peserta tersebut hanya menggunakan faskes dimana dia terdaftar. UR dan supervisi yang berkelanjutan dibutuhkan untuk memastikan tidak terjadinya underutilisasi

Provider: tinggi

Payer: rendah

membatasi pasien untuk memilih provider

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

10

Pembayaran dilakukan per kasus atau episode

besaran pembayaran sudah ditentukan untuk tiap kasus atau penyakit untuk membayar semua pelayanan yang diberikan untuk menangani kasus tersebut. Case-based payment kasus diklasifikasikan berdasarkan diagnosa dan tindakan atau ciri klinis yang sama

besaran pembayaran sesuai dengan tingkat keparahan dan kompleksitas kasus

ada kemungkinan untuk mengurangi kualitas perawatan

Faskes cenderung mengurangi menurunkan lama perawatan

Pembayar perlu mekanisme kendali mutu yang kuat untuk mencegah terjadi underqualified dan underutilization

Provider: Sedang

Payer: Sedang

bisa mendorong terjadinya peningkatan rate re-admission klasifikasi pasien berdasarkan diagnosa dapat digunakan untuk memonitor performance faskes

biasanya bentuk pembayaran case-based digunakan pada pasien rawat inap

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

11

Per Diem

pembayaran per hari rawat dan mencakup semua jenis pelayanan yang diberikan keapda pasien pada hari tersebut.

fleksibel dalam penggunaan sumber daya memungkinkan faskes untuk menangani kasus yang kompleks pada hari rawat yang lebih lama

faskes cenderung untuk memperpanjang hari rawat

harus ada UR untuk memastikan tidak terjadi penambahan hari rawat oleh faskes

Provider: Rendah

Payer: Tinggi

RETROSPEKTIF Faskes lebih fleksible dalam menggunakan sumber daya otonomi faskes lebih tinggi untuk menentukan jenis pelayanan yang diberikan besaran pembayaran berbanding lurus dengan intensitas pelayanan Pembayar harus selalu memantau terjadinya abuse faskes UR harus dilakukan secara berkesinambungan untuk mencegah terjadinya overutilisasi

kemungkin SupplierInduced-Demand tinggi

Provider: Rendah

Fee for service

pembayaran dilakukan per jenis pelayanan yang telah diberikan

kecenderungan untuk memberikan pelayanan yang tidak dibutuhkan oleh pasien (unnecessary services)

Payer: Tinggi

overutilisasi tinggi

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

12

Kesimpulan: Ada 3 karakteristik utama pola pembayaran fasilitas kesehatan yaitu: 1. Apakah tariff/biaya ditetapkan sebelum pelayanan diberikan (prospektif) atau sesudah pelayanan diberikan (retrospektif) 2. Apakah biaya dibayarkan sebelum pelayanan diberikan (prospektif) atau sesudah pelayanan diberikan (retrospektif) 3. Apakah biaya yang dibayarkan kepada faskes besarannya ditentukan berdasarkan input yang digunakan (seperti gaji, biaya obat dan biaya operasional lainnya) atau berdasarkan output yang dihasilkan (pelayanan). 1.2 Casemix Sebagai Suatu KesehatanTingkat Lanjutan Sistem Pembayaran Prospektif di Fasilitas

Seperti yang terlihat dari tabel di atas, sistem pembayaran prospektif memberikan resiko finansial yang lebih tinggi kepada provider dibandingkan dengan pembayar. Ini berarti bahwa fasilitas kesehatan akan menanggung konsekuensi finansial jika biaya pelayanan kesehatan lebih besar dari yang diperkiraan pada awal kesepakatan besaran biaya. Namun demikian, fasilitas kesehatan juga bisa mendapatkan keuntungan jika biaya pelayanan kesehatan yang aktual lebih rendah dari besaran tarif yang ditetapkan. Hal ini bisa terjadi jika fasilitas kesehatan melakukan efisiensi, memberikan pelayanan dengan lebih efektif atau mungkin juga dengan mengurangi jenis pelayanan yang tidak perlu diberikan kepada pasien. Pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan lebih kompleks dan lebih cenderung mendorong terjadinya supplier-induced-demand terutama jika tenaga kesehatan di provider tersebut tidak sadar biaya (lack of cost awareness). Sikap tidak sadar biaya tersebut dapat mendorong overutilisasi dan inefisiensi. Oleh sebab itu diperlukan suatu sistem untuk mendorong terjadinya efisiensi biaya tanpa mengurangi mutu pelayanan. Casemix adalah suatu sistem pembayaran prospektif yang menempatkan risiko finansial pada posisi yang sama baik untuk fasilitas kesehatan maupun pada pembayar. Tidak seperti kapitasi yang lebih mendorong upaya preventif dan peningkatan kualitas kesehatan, casemix mengakomodir fungsi fasilitas kesehatan tingkat lanjut sebagai tempat pelayanan kuratif dan rehabilitatif dengan memperhitungkan kompleksitas dan keparahan kasus (severitas). Bagi pembayar, penetapan besaran biaya di muka memungkinkan untuk memprediksi biaya kesehatan yang akan datang. Dengan menggunakan casemix, pembayar dan stakeholders terkait bisa mendapatkan data epidemiologi (pola penyakit) untuk suatu populasi pada periode tertentu. Hal ini tidak hanya berguna untuk membuat prediksi biaya menjadi lebih akurat, namun bisa juga untuk pengambilan kebijakan di masa datang. Sistem casemix adalah suatu sistem yang mengklasifikasikan episode penanganan pasien untuk membentuk group-group dimana tiap group memiliki kesamaan dalam katakteristik klinis dan penggunaan sumber daya yang sama. Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 13

Sumber daya yang dimaksud termasuk sumber daya apapun yang digunakan oleh fasilitas kesehatan untuk merawat dan menangani pasien, baik akomodasi, makanan, obat, bahan habis pakai, penunjang diagnostik, tindakan medik dan non medik dan lain-lain. Jadi dalam suatu sistem casemix, ada dua variable utama yang mempengaruhi tarif, yaitu variable pasien (kompleksitas dan keparahan penyakit) dan variable yang berhubungan dengan organisasi dan manajemen RS. Tujuan utama penerapan konsep casemix adalah mendorong RS di Indonesia untuk bekerja secara efektif dan efisien sesuai dengan kompetensinya masing-masing. Tarif RS tipe D tentu berbeda dengan tarif RS tipe A karena RS Tipe A memiliki kompetensi yang lebih besar untuk menangani kasus yang lebih kompleks dan lebih parah. Sistem casemix juga menjadikan RS, terutama RS Pemerintah, untuk ikut menanggung beban pemerintah dengan penggunaan resources yang lebih efisien. Seperti kita ketahui bersama, jumlah penduduk yang mendapatkan bantuan iuran jauh lebih besar dari penduduk yang mampu membayar kontribusi. Hal ini menyebabkan anggaran menjadi lebih terbatas sedangkan kebutuhan akan pelayanan kesehatan makin meningkat. RS yang terorganisir dengan baik dan mampu menangani pasien lebih cepat dengan menggunakan sumber daya yang lebih sedikit akan mengeluarkan biaya yang lebih kecil namun tetap mendapatkan pembayaran penuh pada sistem casemix. Artinya dalam sistem casemix, RS yang efisien adalah RS yang mencetak lebih banyak profit.

No
1

Casemix
Pengelolaan sumberdaya RS secara independen shifting tanggung jawab ke RS itu sendiri Simpel qua verifikasi klaim cepat

Retrospektif
Pengelolaan sumberdaya RS dependen terkait dengan besaran tarif klaim pelayanan Rumit, berbelit lama

Peran dokter dan menegakkan dan diagnosa sangat besar

coder dalam mendefinisikan

Banyaknya jenis pelayanan kesehatan yang menentukan besaran klaim

Membutuhkan grouper sebagai engine pembangkit tarif klaim Diagnosa, prosedur dan kombinasi antaranya merupakan faktor dominan Informasi pola kesakitan (lokal, regional dan nasional) dapat dibangkitkan secara cepat dan (lebih) akurat Pola klaim berdasarkan pengelompokkan penyakit perencanaan penganggaran lebih mudah

Tarif klaim merupakan total dari jenis pelayanan yang diberikan Penegakan diagnosa (sesuai kaidah) bukan faktor dominan Informasi pola kesakitan sukar untuk ditampilkan. Informasi mengenai RS mengerjakan apa malah dapat ditampilkan Tiap klaim mempunyai spesifikasi unik yang berbeda antara satu klaim dengan lainnya

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

14

Dengan semua keunggulan casemix seperti yang dicantumkan di atas, Pemerintah menetapkan sistem casemix dengan nama INA-CBG sebagai metode pembayaran fasilitas kesehatan di RS pada era SJSN dengan harapan: CBG mendorong transparansi manajemen dan dokter/paramedis dalam pembiayaan rumah sakit CBG memungkinkan Tim Pengelola untuk mengontrol dengan lebih baik jumlah uang yang dibelanjakan guna membayar biaya pelayanan kesehatan rumah sakit CBG membantu Tim Pengelola memprediksi kewajiban finansial apa yang harus dibayar ke rumah sakit di masa depan CBG dapat menurunkan rata-rata biaya perawatan pasien di rumah sakit.

1.3

Studi Komparatif Implementasi Casemix di Beberapa Negara Diagnosis Related Groups (DRG) mulai diperkenalkan pertama kali oleh Profesor Bob Fetter dan Jon Thompson dari Yale University pada tahun 1980. Secara formal, sistem pembayaran DRG digunakan oleh pemerintah Amerika Serikat dalam program Medicare mulai 1 Oktober 1983. Dalam perjalannya implementasi DRG di Amerika dilakukan secara bertahap yang dimulai di beberapa wilayah terlebih dahulu. DRG pertama kali diimplementasikan di negara bagian New Jersey pada sejumlah kecil RS. Selama hampir 3 (tiga) tahun, pilot project di New Jersey berkembang dan diimplementasikan secara bertahap hingga pada pertengahan tahun 1983 semua RS di New Jersey mengimplementasikan DRG. Berangkat dari kesuksesan di New Jersey, kongres Amerika Serikat kemudian mensahkan DRG sebagai bentuk pembayaran faskes di seluruh negeri. Hingga saat ini sistem casemix telah digunakan oleh lebih dari 50 negara didunia. Sistem casemix yang paling banyak dikenal saat ini adalah Diagnosis Related Groups (DRG) dengan istilah yang berbeda, misalnya: a. Di Amerika dikenal istilah International Refined DRG (IR-DRG) b. Di Australia dikenal istilah Australian Refined-DRG (AR-DRG) c. Di United Kingdom dikenal dengan istilah Health Care Resource Groups (HRG) d. Di Malaysia dikenal dengan istilah Malaysian-DRG e. Di Singapura mengadopsi dari Australia dengan istilah yang sama (AN-DRG) f. Di Indonesia dahulu dikenal dengan Indonesia Diagnosis Related Group (INA-DRG) kemudian beralih menjadi INA-CBG. Berikut contoh negara-negara yang menggunakan sistem pembayaran casemix. a. Australia Australia merupakan salah satu negara dengan perkembangan casemix yang cukup signifikan. Casemix-based funding di Australia dimulai pada tahun 1988 dan sejak itu Australia terus mengembangkan sistem casemix-nya sendiri. Saat 15

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

ini Australia memiliki berbagai jenis produk casemix yang disesuaikan dengan kebutuhan klinis. Australia-Refined DRG diperkenalkan pada tahun 1998 dan sejak saat itu sudah direvisi hingga versi ke-6. AR-DRGs menggunakan ICD-10AM (Australian Modification) dan Australian Classification of Health Interventions (ACHI). Penggunaan casemix terdiri atas beberapa versi yaitu: - Klasifikasi Rawat Inap Akut a. Australian National DRGs (AN-DRGs) b. Australian Refined-DRGs (AR-DRGs) - Sub akut a. Casemix Rehabilitation Adjusted Funding Tree (CRAFT) b. Sub and non Acute Patient (SNAP) c. Resource Utilisation Groups (RUG) d. Functional Related Groups (FRG) - Rawat Jalan a. Victorian Ambulatory Classification System (VACS) b. Ambulatory Patient Groups (APG) c. National Hospital Cost Data Collection (Tier2) - Emergency a. Urgency Related Groups (URG) b. Urgency Dispostition Groups (UDG)

b.

Romania Romania mulai mengimplementasikan casemix sejak tahun 2002 yang dimulai dari 23 RS percontohan. Sejak tahun 2000, National Health Insurance of Romania mulai mengumpulkan data pembentuk tarif dari 23 RS tersebut. Pemerintah Romania mengimplementasikan casemix dengan nama Romanian DRGs sebagai solusi dari beberapa permasalahan dalam sistem pelayanan kesehatannya, yaitu: - Anggaran kesehatan rendah - Biaya pelayanan kesehatan sangat tinggi pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan - Kurangnya cost awareness di dalam penggunaan anggaran kesehatan - Kurangnya indikator untuk mengukur output dan kualitas pelayanan di RS Setelah implementasi casemix selama 6 (enam) bulan pertama, terlihat kecenderungan efisiensi dalam penggunaan sumber daya di RS dengan indikator yang paling jelas yaitu pada penurunan ALOS. Untuk mencegah terjadinya penurunan kualitas, pemerintah Romania terus melakukan kendali mutu kepada RS yang mengimplementasikan casemix. Berangkat dari keberhasilan di 23 RS tersebut, pada tahun 2004 Romanian DRGs diimplementasikan secara nasional di semua RS.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

16

c.

Jerman Jerman mulai mengimplementasikan G-DRG (German-DRG) pada 1 Januari 2004. Hampir semua RS yang menangani kasus akut di Jerman diwajibkan untuk menggunakan sistem ini dalam pembiayaan dan pentarifan pelayanan kesehatan. Berdasarkan UU yang berlaku, yaitu UU SGB 5, semua RS di Jerman wajib menggunakan sistem ini dalam penagihan pasien, termasuk pasien asing ataupun pasien umum. Hal ini memungkinkan untuk melakukan evaluasi perkiraan biaya dan tagihan RS dengan dengan dasar hukum. German DRGs membagi aktivitas RS menjadi 18 kategori yang berhubungan dengan sistem faal tubuh, misalnya penyakit pada mata, penyakit pada organ pernapasan, dll. Dalam masing-masing kategori ini, kemudian kode DRG akan ditentukan berdasarkan diagnosis, tindakan operasi medis yang diberikan selama dirawat, diagnose sekunder dan aspek penyulit lainnya yang ditemukan pada kasus. Pada tiap kode DRG yang jumlahnya hampir 800 kode akan ditentukan nilai ekonomi kasus atau cost weight yang kemudian akan dikalikan dengan base rate (tariff dasar). Base Rate ini biasanya lebih rendah pada RS yang lebih kecil dan bagian Jerman selatan. Untuk tiap DRG akan mencakup rata-rata lama hari rawat untuk masing-masing kasus. Hal ini bisa digunakan untuk mengevaluasi efektivitas pelayanan yang diberikan oleh RS berdasarkan length of stay rata-rata pada RS setingkat. Hampir semua RS memberikan kamar dengan 3 tempat tidur. Jika pasien membutuhkan kamar yang lebih private misalnya dengan 1 atau 2 tempat tidur, harus membayar biaya tambahan.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

17

Pokok Bahasan 2 : Konsep Casemix (INA-CBG) 2.1 Alur Pembentukan Komponen Tarif Casemix Komponen Case-Mix

Two Main Components Disease Classification - Coding for Diagnosis (ICD-10) - Coding for Procedures (ICD-9CM) Cost Analysis -Top-down Costing - Activity-based Costing - Clinical Pathways

a. Coding Coding yang dimaksud disini bukan kegiatan menterjemahkan peristiwa penyakit dan kematian yang terjadi pada pasien menjadi kode standar (kode INA-CBG) sesuai kaidah ICD-10 dan ICD-9CM, namun merupakan aktifitas perhitungan porsi masing-masing kode INA-CBG yang diformulasikan sedemikian rupa sehingga informasi data pelayanan tersebut dapat dimanfaatkan untuk menetapkan cost weight (CW) dan hospital based rate (HBR). b. Costing Ada beberapa metode yang dapat digunakan dalam menentukan pembiayaan untuk DRG, yaitu : 1) Top Down Costing Metode ini menggunakan informasi utama dari rekening atau data keuangan rumah sakit yang telah ada. Langkah pertama adalah mengidentifikasi pengeluaran-pengeluaran rumah sakit yang terkait dengan penyediaan layanan rawat inap. Langkah selanjutnya adalah mengklasifikasikan pengeluaranpengeluaran tersebut ke masing-masing cost center seperti bangsal rawat inap (wards), gaji dan jasa medis tenaga medis dan paramedis (medical salaries), ruang operasi (operating room), bahan dan barang farmasi (pharmacy), Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 18

radiologi (radiology), patologi (pathology), dan pekerja sosial serta unit-unit biaya lain yang terkait dengan penyediaan layanan kesehatan.

2) Activity Based Costing (ABC) ABC adalah suatu metodologi pengukuran biaya dan kinerja atas aktivitas, sumber daya, dan objek biaya. ABC memilik dua elemen utama, yaitu pengukuran biaya (cost measures) dan pengukuran kinerja (performance measures). Sumber daya-sumber daya ditentukan oleh aktivitas-aktivitas yang dilakukan, sedangkan aktivitas-aktivitas ditentukan berdasarkan kebutuhan yang digunakan oleh objek biaya. Konsep dasar ABC menyatakan bahwa aktivitas mengkonsumsi sumber daya untuk memproduksi sebuah keluaran(output), yaitu penyediaan layanan kesehatan. Melalui pemahaman konsep ABC tersebut di atas, keterkaitan antara service lines, tarif, sumber daya, dan biaya yang dikeluarkan penyedia sumber daya dalam kerangka interaksi antara pengguna layanan, rumah sakit, dan penyedia sumber daya. Pertama, mengumpulkan data mengenai aktivitas seluruh unit dalam rumahsakit yang mendukung output. Kedua, mengembangkan pola keterkaitan antara aktivitas-aktivitas tersebut terhadap masing-masing output. Ketiga, mengembangan perhitungan biaya atas aktivitas-aktivitas kepada output.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

19

c. Clinical Pathway Clinical Pathway adalah dokumen perencanaan pelayanan kesehatan terpadu yang merangkum setiap langkah yang dilakukan pada pasien mulai masuk RS sampai keluar RS berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan, dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur. Tujuan clinical pathway antara lain memfasilitasi : o penerapan clinical guide dan audit klinik dalam praktik klinik, o memperbaiki komunikasi dan perencanaan multidisiplin, o mencapai atau melampaui standar mutu yang ada, o mengurangi variasi yang tidak diinginkan dalam praktik klinik, memperbaiki komunikasi antara klinisi dan pasien, o meningkatkan kepuasan pasien, o identifikasi masalah, riset dan pengembangan. Clinical Pathways dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan efisiensi pembiayaan dengan memanfaatkan seoptimal mungkin hari rawat pasien, mengeliminasi pemeriksaan penunjang/laboratorium/tindakan yang tidak diperlukan, menggunakan obat-obatan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based; sehingga pelayanan efektif di samping tidak membedakan latar belakang pasien karena fokus kepada pasien dan penyakitnya. d. Teknologi Informasi Teknologi Informasi sangat penting peranannya dalam pembentukan tariff casemix. Komponen-komponen pembentuk tariff diproses dalam suatu mekanisme teknologi informasi sehingga menghasilkan tarif sesuai dengan pengelompokkan ciri klinis dan sumberdaya yang yang sama (peranannya sebagai grouper).

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

20

Berikut ini adalah Perbedaan Tarif 2008 2012 2013 (JKN) :

Ada beberapa perbedaan antara tarif tahun 2008, tariff INA CBGs 2012 dan tariff JKN yaitu: a. Data coding tariff JKN berasal dari 6 juta record jika dibandingkan dengan tariff 2012 yang hanya berasal dari 1 juta record lebih yang berasal dari data klaim jamkesmas tahun 2011 sd 2012. b. Peningkatan jumlah RS sumber data costing yaitu 325 RS namun yang memenuhi criteria hanya 137 RS Pemerintah tipe A, B, C, D dan Khusus dibandingkan dengan tariff 2012 yang hanya berasal dari data 100 RS c. Terdapat tambahan 6 special CMGs pada tariff JKN d. Ada 13 kelompok tariff RS yaitu RS Kelas A, Kelas B Non Pendidikan, Kelas B Pendidikan, Kelas C, Kelas D dan Kelas Khusus sedangkan pada tariff 2012 dan 2008 hanya terdapat 12 kelompok tariff.

2.2

Alur Pembentukan Komponen Tarif INA-CBGs 1. Kondisi tarif INA-CBG saat ini Alur pembentukan komponen tarif Tarif INA CBGs dibagi menjadi tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D, tarif RSUPN dr.Cipto Mangunkusumo, tarif RSAB Harapan Kita, Tarif RSJP Harapan Kita dan tarif RS Kanker Dharmais.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

21

Proses Pembentukan Tarif DRG/CBG TARIF NASIONAL

Data Pasien : 14 Variabel Data

Data Cost Overhead cost Intermediate cost Final cost

Cost weight Casemix index Base rate DRG/CBG cost

2. Faktor-faktor pendukung perlunya dilakukan revisi tariff INA CBGs yang berlaku saat ini adalah : 1. Terdapat tarif yang masih rendah untuk beberapa kasus 2. Kurang mengakomodir kasus kronik, sub akut, special procedure, special investigation, special drug. 3. Tarif tidak sama (perbedaan cukup lebar) di setiap kelas rumah sakit 3. Upaya-upaya yang dilakukan untuk penyempurnaan tarif INA CBGs adalah : Merubah hospital base rate setiap tahun Merevisi Casemix index dan cost weight setiap 2-3 tahun Membentuk spesial groups untuk kasus khusus Pengelompokan tarif yang lebih proporsional Kesesuaian cost dengan tarif DRG

Pokok Bahasan 3 : Implementasi Casemix Di Indonesia 3.1 Implementasi INA-DRG Dalam penyusunan tarif INA-DRG Indonesia, Kementerian Kesehatan RI bekerjasama dengan Universiti Kebangsaan Malaysia (UKM) sebagai partner untuk merumuskan sistem Case-Mix yang paling sesuai bagi Indonesia, kerjasama ini berbentuk sebuah Pilot Project Implementasi Case-Mix di 15 Rumah Sakit di Indonesia. INA-DRG mulai dikenalkan pada tahun 2005 melalui SK Menkes No.1663/MENKES/SK/XII/2005 tentang Uji Coba Penerapan Sistem Diagnostic Related Group (DRG) Case-Mix di 15 Rumah Sakit di Indonesia antara lain: a. RSU H. Adam Malik, Medan b. RSUP Dr. M. Djamil, Padang c. RSUP Dr. M. Hoesin, Palembang d. RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta e. RSUP Fatmawati, Jakarta Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 22

f. g. h. i. j. k. l. m. n. o.

RSUP Persahabatan, Jakarta RS Anak Bunda Harapan Kita, Jakarta RS Jantung & Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta RS Kanker Dharmais, Jakarta RSUP Hasan Sadikin, Bandung RSUP Dr. Kariadi, Semarang RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta RSUP Sanglah, Denpasar RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar RSUP Dr. R. D. Kandou, Manado

Pemerintah kemudian membentuk Centre of Casemix yang saat ini dikenal dengan nama National of Casemix Centre (NCC) merupakan wadah yang dibentuk Kementerian Kesehatan RI, yang bertugas mengumpulkan, mengolah, dan menyajikan data dan informasi mengenai pelaksanaan Casemix di 15 Rumah Sakit yang telah ditunjuk pemerintah sebagai tempat uji coba sistem Casemix. Berbekal data yang dikirimkan dari rumah sakit-rumah sakit tersebut Center of Casemix menyusun daftar INA-DRG yang dimulai pada tahun 2006. Selanjutnya Pemerintah membuat kebijakan untuk menerapkan tarif INA-DRG dengan menggunakan Grouper (IR-DRG) dari PT 3M INDONESIA yang berbasis komersial (berbayar) pada progam Jamkesmas berdasarkan SK Menkes nomor 125/MENKES/SK/II/2008 di RS Vertikal sejak tanggal 1 September 2008 dan mulai tanggal 1 Januari 2009 diberlakukan pada Rumah Sakit Daerah (RSUD) dan seluruh Jaringan Rumah Sakit yang melayani Jamkesmas. Dalam implementasinya, terdapat beberapa permasalahan antara lain: 1. Menggunakan Grouper (IR-DRG) komersial (berbayar) 2. Hanya mencakup kasus-kasus penyakit Akut saja 3. Tarif tidak adekuat pada beberapa kasus, misalnya: a. Sub acut and chronic b. Special Prosedure c. Special investigation d. MRI e. Special drug f. Kemoterapi 4. Sulit merubah logic grouper bila terjadi perubahan sistem coding 5. Sulit dimodifikasi* Lisensi software Grouper INA-DRG dari PT 3M Indonesia berakhir pada tanggal 1 Oktober 2010 (expired). Dengan berakhirnya lisensi dari PT 3M Indonesia tersebut, maka software tidak bisa digunakan untuk grouping. Sebagai tindak lanjut atas berakhirnya lisensi software INADRG tersebut, Pemerintah kemudian melakukan hal-hal sebagai berikut : 1. Rapat teknis dengan 3 dan United Nation University (UNU) 2. Persiapan penggunaan INA-CBGs antara lain: a. Pembuatan software entry data b. Pembuata software migrasi data Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 23

3. Menerbitkan Surat edaran. 4. Legal Aspek implementasi INA-CBG

3.2

Implementasi INA-CBG Dengan mempertimbangkan berbagai aspek kelemahan penggunaan grouper (IRDRG) dari PT 3M INDONESIA, maka Pemerintah memutuskan untuk tidak lagi menggunakan istilah INA-DRG dan kemudian beralih menggunakan istilah INA-CBGs dan menggunakan grouper yang dikembangkan oleh UNU-IIGH (United Nation University International Institut for Global Health) dari Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB). Penggunaan grouper yang berbeda ini hanya berdampak pada perubahan susunan nomenklatur dari INA-DRG menjadi INA-CBGs akan tetapi tidak merubah besaran tarif. Penggunaan INA-CBGs pada pelayanan Program Jamkesmas dimulai pada bulan Oktober 2010. Dan sejak tahun 2013, Depkes merubah penyebutan istilah INA-CBGs menjadi INA-CBG. PT Askes (Persero) sebenarnya sudah mulai menggunakan tarif INA-CBG pada program PJKMU, sesuai SK Direksi Nomor 007 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan PJKMU, namun masih belum optimal dan hanya berlaku di beberapa Rumah Sakit. Salah satu kendalanya adalah terkait perhitungan premi (Premium Setting), dimana PT Askes sendiri belum memiliki pengalaman pembiayaan dengan model pola tarif INA-CBG. Dalam Perpres Nomor 12 Tahun 2013 pasal 39 ayat (3), BPJS telah ditentukan cara pembayaran klaim pada Fasilitas Rujukan tingkat lanjutan dengan menggunakan tarif INA-CBG, dan sebagai langkah persiapan, PT Askes (Persero) telah mulai menyiapkan daerah yang akan menjadi pilot project penerapan tarif INA-CBG antara lain Propinsi DKI Jakarta (program KJS), Propinsi Aceh (program JKA) dan pada Askes Sosial digunakan sebagai kajian pembanding.

Kesimpulan : Tidak Ada Sistem Pembayaran yang ideal seluruhnya tergantung pada kondisi dan kebutuhan dalam suatu wilayah Sistem Casemix di pelayanan tingkat lanjut dianggap sebagai PPS yang mendekati ideal Perlu dilakukan perbaikan terus menerus terhadap tarif dan monitor kualitas pelayanan yang ditunjang oleh kebijakan politis

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

24

REFERENSI 1. Cashin C, ODougherty S and Langenbrunner J., 2009, How To Manuals, The World Bank. 2. GIZ, 2012, International Approaches To Health Financing and Health Insurance, Inwent Germany. 3. German Hospital Services, 2013, German Hospital Services. Retrieved from http://english.german-hospital-service.com/html/drgs.html on October 7, 2013 4. Australian Institute of Health and Welfare, 2013, Australian Refined DRG, retrieved from http://www.aihw.gov.au/ar-drg-data-cubes/ on October 7, 2013 5. Norman C and Weber A, 1994, Social Health Insurance: A Guide for Planning, WHO 6. National Casemix Center

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

25

MATERI DASAR 2 KEBIJAKAN, ALUR PELAYANAN DAN IMPLEMENTASI INA-CBG PADA PROGRAM KARTU JAKARTA SEHAT (KJS)

DESKRIPSI SINGKAT I. LATAR BELAKANG Provinsi DKI Jakarta sebagai ibukota negara mempunyai penduduk sebanyak 9.604.329 jiwa, dimana sebanyak 4.7 juta jiwa terdiri dari penduduk miskin dan rentan. Menurut data PPLS penduduk miskin di DKI Jakarta sebanyak 1.2 juta jiwa. Diperkirakan sebanyak 3,5 juta adalah penduduk yang masuk dalam kelompok rentan. Sesuai

dengan Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta nomor 4 tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Daerah, maka Pemerintah Provinsi DKI Jakarta merancang suatu sistem Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi penduduk miskin dan rentan DKI Jakarta yang dinamakan Program Jakarta Sehat (KJS) seperti yang tertera dalam Peraturan

Gubernur Provinsi DKI Jakarta nomor 14 tahun 2013. Dengan adanya Program Jakarta Sehat (KJS) ini, diharapkan akan

meningkatkan akses penduduk miskin ke fasilitas kesehatan. Guna mendukung Program KJS, Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta telah bekerjasama dengan Fakultas Kedokteran UI-RSCM guna meningkatkan kemampuan dokter Puskesmas sehingga terjadi penguatan di pelayanan primer. Selain itu telah dibentuk Sistem Pelayanan Gawat Darurat Terpadu 119 (SPGDT 119) yang akan membantu petugas kesehatan dan

masyarakat untuk mengetahui ketersediaan tempat tidur di kelas III, ICU, ICCU, NICU dan PICU di rumah sakit provider Program KJS. Amanat UUD 45 Pasal 28H ayat 1 memberikan hak kepada penduduk untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Harus dipahami bahwa hak rakyat tersebut bukanlah hak alamiah yang dapat diperoleh tanpa ada kewajiban. Hak rakyat atas layanan kesehatan diperoleh setelah rakyat melaksanakan kewajiban seperti membayar pajak dan iuran jaminan sosial. Oleh karenanya hak atas pelayanan kesehatan tersebut telah dirumuskan lebih lanjut dengan Pasal 34 ayat (2) UUD 45 yang memerintahkan negara untuk mengembangkan Sistem Jaminan Sosial untuk seluruh rakyat. Amanat UUD 45 ini telah dijabarkan dengan lebih rinci dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), yang mewajibkan rakyat yang mampu untuk membayar iuran jaminan sosial, diantaranya jaminan kesehatan. Namun

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

26

demikian, rakyat yang belum mampu atau miskin berhak mendapatkan bantuan iuran, yang sifatnya sementara sampai rakyat mampu, guna mendapatkan jaminan kesehatan. Hasil amandemen Undang-Undang Dasar 1945 tahun 2002 pasal 33 dan 34 ayat (1), (2),dan (3) mengamanatkan, penyelenggaraan suatu jaminan sosial bagi

seluruh rakyat Indonesia terutama bagi Keluarga Miskin. Dan Undang-Undang No: 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional pasal 17 butir 4 menyatakan bahwa iuran program jaminan sosial bagi fakir miskin dan orang tidak mampu dibayar oleh pemerintah. 1. Upaya pemerintah menjamin penduduk miskin dan kurang mampu melalui program Jamkesmas masih terbatas pada fasilitas kesehatan tertentu. Selain itu, terbatasnya obat-obatan dan layanan yang dijamin membuat penduduk miskin dan kurang mampu masih belum sepenuhnya terbebas dari pengeluaran biaya. 2. Masih banyaknya penduduk DKI Jakarta yang miskin dan hampir miskin yang belum memiliki jaminan kesehatan sama sekali, meskipun sebagian dari mereka mampu membayar biaya berobat yang relatif murah terutama untuk rawat jalan, namun

sebagian besar mereka tidak sanggup membayar biaya rawat inap yang dapat melampaui kemampuan bayarnya. 3. Berdasarkan kondisi di atas, maka Pemerintah Provinsi DKI Jakarta merancang suatu sistem jaminan pemeliharaan kesehatan bagi penduduk miskin dan hampir miskin DKI Jakarta yang dinamakan Program Kartu Jakarta Sehat (KJS).

II. SASARAN Sasaran Program KJS adalah penduduk Provinsi DKI Jakarta yang miskin dan rentan dengan lama domisili minimal 3 (tiga) tahun, sebagaimana diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 14 Tahun 2013 pasal 6 ayat 2 dengan maksimum kuota 4.700.000 jiwa termasuk peserta Jamkesmas DKI Jakarta, penduduk yang telah mendapatkan Kartu Jakarta Sehat yang diterbitkan sebelum 1 April 2013, Kartu JPK Gakin dan Kartu Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, serta penduduk DKI Jakarta yang berobat ke Puskesmas, dan yang dirawat inap di kelas 3 (tiga) rumah sakit, tidak termasuk Peserta Askes Sosial, Pejabat Negara, Peserta Jaminan Pelayanan Kesehatan (JPK) Jamsostek, karyawan Badan Usaha Milik Negara, Karyawan Lembaga/Institusi/Perusahaan, dan penduduk yang telah mempunyai jaminan pemeliharaan kesehatan lainnya, kecuali yang termasuk dalam definisi masyarakat rentan sesuai Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta nomor 14 tahun 2013.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

27

III TUJUAN PEMBELAJARAN I. Tujuan Umum Setelah mempelajari materi, peserta mampu memahami dan menjelaskan kembali tentang kebijakan dan pelaksanaan Program KJS dan Implementasi INA CBGs pada Program KJS. II. Tujuan Khusus : Setelah mempelajari materi, peserta latih mampu : 1. Memahami Kebijakan dan Pelaksanaan Program KJS 2. Implementasi Verifikasi Berbasis INA CBGs pada Program KJS

IV. POKOK BAHASAN A. Memahami Kebijakan dan Pelaksanaan Program KJS 1. Kepesertaan Program KJS 1.1 Ketentuan Umum 1.2 Kewajiban Peserta 1.3 Hak Peserta 1.4 Identitas Peserta Untuk Mendapatkan Pelayanan Kesehatan 1.5 Identitas Kartu Peserta KJS 1.6 Pengadaan dan Penerbitan Kartu Peserta KJS 1.7 Mutasi/Perubahan Data Peserta KJS 2. Manfaat dan prosedur KJS 2.1 Ketentuan Umum 2.2 Manfaat 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Rujukan Pelayanan Alat Kesehatan Pelayanan Yang Tidak Dijamin Fasilitas Kesehatan KJS

2.3 Prosedur Pelayanan Kesehatan 2.3.1 2.3.2 2.3.3 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan Pelayanan Kesehatan Peserta KJS di Luar Wilayah Propinsi DKI Jakarta Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 28

2.3.4

Alur Bisnis Proses Pelayanan KJS

3. Pendanaan dan Sistem Pembiayaan 3.1 Pendanaan 3.2 Sistem Pembayaran B. Implementasi Verifikasi Berbasis INA CBGs pada Program KJS 1. Alur Proses Tagihan Klaim Pada Program KJS 1.1 Verifikasi dengan Aplikasi INA CBGs (NCC) 1.2 Verifikasi oleh petugas Verifikator Askes (Aplikasi VI) 2. Titik Kritis yang perlu menjadi perhatian Verifikator pada saat melakukan verifikasi

V. LANGKAH-LANGKAH PROSES PEMBELAJARAN 1. Narasumber a. Memperkenalkan diri b. Menyampaikan ruang lingkup bahasan c. Menggali pendapat peserta tentang pelaksanaan Program KJS d. Menyampaikan pokok bahasan e. Memberikan kesempatan kepada pembelajar untuk menanyakan hal-hal yang kurang jelas f. Memberikan jawaban atas pertanyaan yang diajukan peserta

g. Merangkum hasil proses pembelajaran bersama peserta 2. Peserta a. Mempersiapkan diri, alat tulis serta pendukung pembelajaran yang dibutuhkan b. Mengemukakan pendapat atas pertanyaan narasumber c. Mendengar, mencatat dan menyimpulkan hal-hal yang dianggap penting d. Mengajukan pertanyaan sesuai dengan kesempatan yang diberikan e. Merangkum hasil poses pembelajaran bersama narasumber

VI. URAIAN MATERI I. KEBIJAKAN KEPESERTAAN PROGRAM KJS I.1 Peserta adalah penduduk DKI Jakarta yang miskin dan rentan, sebagaimana diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 14 Tahun 2013 pasal 6 ayat 2, mempunyai KTP dan terdata dalam Kartu Keluarga Provinsi DKI Jakarta dengan lama domisili minimal 3 (tiga) tahun yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Kelurahan yang ditanda-tangani oleh Lurah Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 29

I.2 Peserta mempunyai Kartu JPK Gakin, Kartu Jamkesda, Kartu JPK Penghargaan dan Kartu Jakarta Sehat I.3 Peserta yang tercantum dalam sasaran Kartu Jakarta Sehat sebagaimana diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 14 Tahun 2013

II. KEWAJIBAN PESERTA PROGRAM KJS II.1 Kewajiban Peserta saat berobat bila sakit adalah WAJIB berobat ke FASILITASKESEHATAN PRIMER atau PUSKESMAS dengan membawa : Kartu Jakarta Sehat (KJS) Bila belum memiliki Kartu Jakarta Sehat (KJS), dapat diganti dengan Kartu JPK Gakin/Kartu Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI

Jakarta/BLSM/Sertifkat Panti/Yayasan-Rumah Singgah. Selanjutnya oleh Petugas PUSKESMAS mendaftarkannya sebagai peserta Program KJS dan memberikan pasien tersebut Nomor Registrasi KJS. Bagi yang tidak memiliki kartu identitas Program Pemerintah dalam Pemberantasan Kemiskinan seperti disebut di atas, dapat membawa KTP DKI Jakarta asli/ Kartu Keluarga DKI Jakarta asli dengan syarat lama domisili minimal 3 (tiga) tahun. Selanjutnya oleh Petugas PUSKESMAS mendaftarkannya sebagai peserta Program KJS dan memberikan pasien tersebut Nomor Registrasi KJS. Bagi anak dibawah 17 tahun membawa Kartu Keluarga DKI Jakarta asli dan Bayi yang baru lahir membawa Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir asli bila belum masuk dalam Kartu Keluarga DKI Jakarta. Selanjutnya oleh Petugas PUSKESMAS mendaftarkannya sebagai peserta Program KJS dan memberikan pasien tersebut Nomor Registrasi KJS. II.2 Apabila dirujuk ke FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

(SEKUNDER/TERSIER), baik untuk rawat jalan maupun rawat inap, maka peserta wajib melapor ke bagian administrasi Rumah Sakit untuk pembuatan Surat Jaminan Pelayanan (SJP), yang diterbitkan oleh PT Askes (Persero). Khusus untuk rawat inap, SJP harus diterbitkan dalam waktu 3x24 jam sejak masuk rawat inap rumah sakit; II.3 WAJIB mematuhi peraturan/kebijakan seperti keharusan berobat dengan mekanisme sistem rujukan berjenjang dari fasilitas kesehatan tingkat

pertama/primer sampai rujukan ke tingkat sekunder dan tersier kecuali : a. Dalam keadaan darurat / emergensi Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 30

b. Pasien-pasien rutin (pasien lama) Rumah Sakit atau Rumah Sakit Khusus Tertentu pada kasus Kelainan Jiwa, Kanker, Hemofilia dan keperluan

Hemodialisis c. Pasien yang berdomisili di Pulau Pramuka Kabupaten Kepulauan Seribu dapat berobat langsung ke RSUD Pulau Seribu tanpa menggunakan rujukan puskesmas

III. HAK PESERTA Hak Peserta adalah sebagai berikut : III.1 Setiap Peserta berhak memperoleh Nomor Registrasi KJS di Puskesmas; III.2 Setiap Peserta berhak memperoleh Kartu Jakarta Sehat; III.3 Peserta berhak mendapatkan penjaminan biaya atas pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan UP Jamkesda sebagai Fasilitas Kesehatan KJS, sepanjang sesuai dengan ketentuan dan mengikuti prosedur yang berlaku. III.4 Mendapatkan pelayanan kesehatan meliputi : a. Pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), b. Pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) kelas III dengan mekanisme sistem rujukan berjenjang; dan c. Pelayanan gawat darurat III.5 Khusus untuk kasus bersalin/melahirkan, prioritas pelayanan dan pembiayaan bersalin/melahirkan mengacu pada Program Jaminan Persalinan III.6 Bagi bayi baru lahir dengan Program Jampersal yang apabila karena penyakitnya memerlukan perawatan yang lebih lama dan jaminan Program Jampersal telah berakhir, maka berhak mendapatkan jaminan Program KJS setelah melengkapi persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku

IV. IDENTITAS DAN KARTU PESERTA PROGRAM KJS IV.1 Identitas Peserta Identitas Peserta Program KJS untuk mendapatkan pelayanan kesehatan adalah:

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

31

1. Nomor Register KJS adalah identitas yang sah untuk mendapatkan jaminan kesehatan Program KJS yang diperoleh di Puskesmas dan dapat dipergunakan untuk berobat sebelum mendapatkan kartu KJS; 2. Kartu Peserta Program KJS adalah identitas yang sah untuk mendapatkan jaminan kesehatan Program KJS; 3. Untuk Bayi Baru Lahir, persyaratan yang dibutuhkan sebagai bukti untuk mendapatkan pelayanan kesehatan adalah menunjukkan Surat

Keterangan Lahir asli atau identitas lain (surat keterangan RT/RW), serta Kartu Peserta Program KJS asli/KTP dan KK asli salah satu orang tua dimana salah satu atau kedua orang tua sudah terdaftar sebagai Peserta KJS (sudah memiliki Nomor Registrasi KJS).

IV.2

Kartu Peserta Program KJS 1. Kartu Peserta Program KJS diberikan secara perorangan; 2. Bentuk fisik berupa kartu plastik dengan warna oranye diatas dengan logo Pemerintah Provinsi DKI Jakarta (JAYA RAYA) dan tulisan Kartu Jakarta Sehat di sebelah kiri, dan warna putih di bagian bawah. Di antara warna oranye dan putih terdapat bendera merah putih; 3. Bagian atas kanan tulisan kecil-kecil Kartu Jakarta sehat; 4. Bagian kanan bawah terdapat barcode dan tulisan Masa berlaku : 2 tahun; 5. Kartu Jakarta Sehat ini jika di foto copy akan keluar kata COPY di bagian kiri bawah; 6. Bagian muka tercantum Nomor Kartu, Nama, No. KTP/NIK, Tanggal lahir, Alamat, Nomor Kartu Keluarga; 7. Dalam Barcode dan magnetic stripe berisi Nomor Registrasi KJS; 8. Bagian belakang Kartu Jakarta Sehat tertulis perturan dan hukuman jika peserta dengan sengaja membuat kecurangan kecurangan; pita merah putih diakhiri dengan gambar

Catatan : Kartu Jakarta Sehat berlaku selama Program KJS masih diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta selama 2 tahun

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

32

Kartu Jakarta Sehat (Tampak Depan)

Kartu Jakarta Sehat (Tampak Belakang) IV.3 Pengadaan blanko kartu, Pendataan peserta, Penerbitan dan

Pendistribusian Kartu Peserta Program KJS a. Pengadaan Blanko Kartu Peserta Program KJS Pengadaan Kartu Peserta Program KJS dilakukan dengan ketentuan: Pengadaan Blanko Kartu Peserta Program KJS dilakukan oleh UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

33

Pengadaan

Kartu

Peserta

Program

KJS

mengikuti

ketentuan

pengadaan barang dan jasa sesuai Peraturan Presiden R.I. No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah, yang direvisi melalui Peraturan Presiden R.I. No. 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden R.I. No. 54 Tahun 2010, dengan menggunakan DPA-UKPD UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2013;

b.

Pendataan Peserta Pendataan Peserta adalah proses pendataan penduduk DKI Jakarta yang berhak untuk mendapatkan jaminan pemeliharaan kesehatan melalui Program KJS. Data Peserta yang dijadikan sebagai data awal Peserta Program KJS adalah: Data BPS dan/atau TNP2K atau PPLS Data BPS dan/atau TNP2K atau PPLS terbaru yang sudah menjadi database Jamkesmas DKI Jakarta tahun 2012 dan diserahkan oleh UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta kepada PT Askes (Persero) Divisi Regional IV (dibuktikan dengan Berita Acara), untuk kemudian divalidasi dan diberikan penomoran unique dan dijadikan Masterfile Kepesertaan Program KJS; Penduduk miskin dan rentan yang berobat ke Puskesmas : a. Puskesmas dapat mengusulkan penduduk miskin dan rentan yang berobat ke Puskesmas dan belum masuk dalam data BPS dan/atau TNP2K atau PPLS terbaru, sebagai Peserta Program KJS ke UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta; b. Data yang diusulkan Puskesmas tersebut, kemudian dientri oleh petugas Puskesmas ke Aplikasi Kepesertaan Program KJS, dan masuk ke server PT Askes (Persero); c. Data hasil entri yang ada dalam server PT Askes (Persero) ini kemudian divalidasi oleh PT Askes (Persero), diberikan

penomoran unique dan dijadikan Masterfile Kepesertaan Program KJS; S Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 34

c.

Penerbitan Kartu Peserta Program KJS Penerbitan Kartu Peserta Program KJS dilakukan oleh UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta berdasarkan database Masterfile Kepesertaan KJS yang dibentuk dan diserahkan oleh PT Askes (Persero) kepada UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta (dengan Berita Acara serah terima data). Biaya penerbitan menggunakan DPA-UKPD UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Tahun anggaran 2013 yang dikelola oleh UP Jamkesda DKI;

d.

Pendistribusian Kartu Peserta Program KJS Kartu yang sudah diterbitkan dikirim/diserahkan oleh UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta kepada Puskesmas

Kecamatan, yang kemudian diteruskan ke Puskesmas Kelurahan untuk didistribusikan kepada Peserta yang bersangkutan. Semua proses penyerahan dan distribusi kartu dibuktikan dengan berita acara serah terima kartu. Pada saat pendistribusian kartu kepada Peserta, Puskesmas wajib melakukan validasi ulang untuk memastikan keberadaan Peserta (dibuktikan dengan Berita Acara Validasi Distribusi Kartu). Apabila terjadi ketidaksesuaian sasaran kepesertaan, maka kartu wajib dicabut, termasuk jika peserta sudah meninggal dunia; Apabila terjadi kesalahan cetak identitas pada kartu, maka Peserta dapat mengurus pencetakan ulang kartu dengan membawa KTP dan KK (Kartu Keluarga) ke Puskesmas domisili, selanjutnya Puskesmas mengurus pencetakan ulang kartu secara kolektif ke UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. Puskesmas kelurahan diharuskan membuat laporan ke Suku Dinas Kesehatan, yang kemudian direkap dan dilaporkan ke UP Jamkesda Dinas Kesehatan tentang jumlah kartu yang telah didistribusikan,

kartu yang rusak, kartu dengan salah alamat maupun nama peserta.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

35

IV.4

Pendaftaran, Mutasi, Perubahan Data Peserta Program KJS. IV.4.1 Pendaftaran Peserta Pendaftaran Peserta adalah proses registrasi penduduk DKI Jakarta (lama domisili minimal 3 tahun) yang berhak untuk mendapatkan jaminan pemeliharaan kesehatan melalui Program KJS. Prosedur pendaftaran peserta adalah sebagai berikut: Peserta datang berobat ke Puskesmas domisili dengan membawa KTP DKI Jakarta asli dan Kartu Keluarga DKI Jakarta asli (untuk anak yang belum mendapatkan KTP membawa Kartu Keluarga asli dan Akte Kelahiran/Surat Keterangan Lahir asli) + Surat Keterangan Lurah dan kartu Kepesertaan Gakin/Jamkesda/ Kartu Jakarta Sehat yang diterbitkan sebelum 1 April 2013 bagi penduduk yang telah dijamin dalam program pelayanan kesehatan tersebut; Petugas Puskesmas melakukan entry data Kepesertaan Program KJS, pada Aplikasi

sehingga didapatkan Nomor

Register KJS untuk masing-masing Peserta; Isian data pada Aplikasi Kepesertaan Program KJS sesuai dengan format isian yang telah ditentukan; Format Data yang diisi pada Aplikasi Kepesertaan Program KJS antara lain: 1 Nomor Kartu Keluarga 2 NIK/ No. KTP : Diisi dengan 16 digit nomor yang tertera di bagian paling atas (WAJIB DIISI) : Diisi dengan 16 digit nomor yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) (WAJIB DIISI) 4 Nomor Referensi/Pendaftar 5 Nama : No Referensi/Pendaftar diisi dengan Nomer KJS Lama (jika ada) : Diisi dengan Nama lengkap sesuai KTP tanpa gelar (WAJIB DIISI) 6 Nama pada kartu : Diisi dengan Nama yang akan dicetak pada kartu, dapat dengan gelar (WAJIB DIISI) 7 Tanggal Lahir : Tanggal Lahir diisi dengan format : TT/BB/TT (tanggal/bulan/tahun) (WAJIB DIISI) 8 Hubungan Keluarga : Hubungan Keluarga diisi dengan memilih salah 36

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

satu: Peserta (Kepala Keluarga), Istri/Suami, Anak, Tanggungan 9 Jenis Kelamin : Jenis Kelamin diisi dengan memilih P/L (P:Perempuan, L: Laki-laki) 10 Status Perkawinan 11 Kab/Kota 12 Kecamatan : Status Kawin diisi dengan Kawin/Tidak : Kab/Kota diisi sesuai yang tertera pada KTP/KK Otomatis terisi sesuai Kecamatan Puskesmas : Pengentri 13 Kelurahan Otomatis terisi sesuai Kelurahan Puskesmas : Pengentri 14 Alamat Diisi dengan alamat sesuai dengan KTP/KK : (WAJIB DIISI) 15 Kode Pos 16 RT : Diisi dengan kode pos domisili Diisi dengan RT sesuai dengan KTP/KK (WAJIB : DIISI) 17 RW Diisi dengan RW sesuai dengan KTP/KK (WAJIB : DIISI) 18 No Telp/HP : Diisi dengan no Telp/No HP yang berlaku saat ini

IV.4.2. Mutasi/Perubahan Data Peserta Program KJS Mutasi peserta terdiri atas mutasi tambah, mutasi kurang, mutasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdaftar, mutasi alamat domisili serta perubahan data lain yang direkam melalui Aplikasi Kepesertaan Program KJS. a. Mutasi tambah : Terjadi karena kelahiran, pernikahan penduduk DKI Jakarta dengan penduduk non DKI Jakarta yang kemudian menetap di DKI Jakarta, pindahan penduduk dari luar DKI Jakarta yang menetap di DKI Jakarta dibuktikan dengan kepemilikan KTP DKI Jakarta dan masuk dalam Kartu Keluarga DKI Jakarta. Persyaratan yang dibutuhkan adalah dengan melampirkan

dokumen pendukung antara lain:

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

37

Kelahiran

melampirkan

fotokopi

surat

keterangan

kelahiran/Akte Kelahiran; Pernikahan melampirkan fotokopi KTP dan KK, serta surat nikah ;

Catatan : Penduduk pindahan dari Luar DKI Jakarta dapat mengikuti Program Jakarta Sehat setelah memiliki KTP DKI Jakarta dan berdomisili minimal 3 (tiga) tahun di DKI Jakarta. Alur proses Mutasi tambah: Berdasarkan persyaratan/dokumen pendukung yang dibawa oleh peserta, Petugas Puskesmas melakukan updating data

kepesertaan (penambahan anggota keluarga) melalui proses entry pada Aplikasi Kepesertaan Program KJS; Hasil entry data kepesertaan akan terbaca di server PT Askes (Persero) dan diberi nomor kepesertaan unik dan masuk ke Masterfile Kepesertaan KJS. Data mutasi tambah pada Masterfile Kepesertaan KJS ini kemudian disampaikan oleh PT Askes (Persero) kepada UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta secara berkala (dengan Berita Acara) untuk kemudian dilakukan penerbitan dan pendistribusian kartu Peserta oleh UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta ke Puskesmas Kecamatan dan Puskesmas kelurahan hingga Kartu Jakarta Sehat sampai ke tangan Peserta;

b. Mutasi kurang : Terjadi karena kematian, pindah keluar dari Provinsi DKI Jakarta dan mempunyai Jaminan Pelayanan Kesehatan lain; a. Peserta datang ke Puskesmas dengan membawa dokumen pengurangan Peserta (surat keterangan kematian, akta cerai, dll.) b. Petugas Puskesmas melakukan penarikan Kartu Jakarta Sehat peserta yang sudah tidak berhak dan melaporkan kepada UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta secara kolektif; Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 38

c. UP Jamkesda kemudian menyerahkan data peserta yang sudah tidak berhak kepada PT Askes (Persero) disertai berita acara, untuk dilakukan penonaktifan data pada Masterfile PT Askes (Persero) melalui Aplikasi Kepesertaan Program KJS. d. Untuk peserta yang telah dinyatakan menjadi peserta Program KJS, namun kemudian diketahui memiliki Jaminan Pelayanan Kesehatan lain (Asuransi swasta/Askes Sosial/Asuransi

Kesehatan Jamsostek dll), maka Peserta ini kehilangan haknya sebagai peserta Program KJS, dan petugas Puskesmas wajib untuk menarik Kartu Jakarta Sehat peserta serta menyerahkan data tersebut secara kolektif ke UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, untuk kemudian diserahkan kepada PT Askes (dengan berita acara) dan dinonaktifkan pada Masterfile Kepesertaan Program KJS.

c. Mutasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama/Primer terdaftar : Peserta mengajukan permohonan mutasi Puskesmas /

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama/Primer ke PT Askes (Persero) Kantor Cabang terdekat; Kantor Cabang melakukan updating data (perubahan Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama) melalui proses entry ke Aplikasi Kepesertaan Program KJS. Database Kepesertaan akan secara otomatis ter-update pada Masterfile Kepesertaan Program KJS.

d. Mutasi alamat domisili serta perubahan data lain yang terekam dalam Master File Kepesertaan : Peserta yang pindah domisili antar Kabupaten/Kota dalam Provinsi DKI Jakarta mengajukan permohonan mutasi alamat domisili yang dilegalisasi Lurah dan disampaikan kepada Puskesmas domisili baru; Peserta yang ada perubahan data lain yang terekam dalam Masterfile Kepesertaan Program KJS, mengajukan

permohonan mutasi data ke Puskesmas domisili untuk kemudian dientri ke Aplikasi Kepesertaan Program KJS; Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 39

Petugas Puskesmas kemudian melakukan updating data alamat, dan hasil entry ini secara otomatis terekam pada Masterfile Kepesertaan Program KJS.

PT

Askes

(Persero)

menyerahkan

data

Peserta

yang

mengalami perubahan domisili kepada UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta secara periodik (dengan berita acara) untuk kemudian dilakukan pencetakan kartu (dengan perubahan data) oleh UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;

IV.5

Lain-lain Masyarakat miskin yang tidak memiliki identitas KTP DKI Jakarta, meliputi gelandangan, pengemis, penghuni panti-panti sosial

(rekomendasi dinas sosial atau panti sosial), penghuni rutan/lapas (rekomendasi kepala rutan/lapas) dan penderita Thalasemia Mayor, penderita kejadian ikutan paska imunisasi (KIPI) adalah peserta non kartu Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat). Pelayanan dan Pembiayaan kesehatan untuk peserta non kartu Jamkesmas mengacu pada Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat

(Jamkesmas).

V. JENIS PELAYANAN KESEHATAN: 5.1 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama/Primer atau dasar adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar. 1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) a. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan; b. Pemeriksaan laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin) c. Pemeriksaan radiologi sederhana; d. Tindakan medis sesuai kapasitas dan kompetensi. e. Obat dan bahan habis pakai. f. Perawatan dan pengobatan gigi dasar. g. Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita. h. Pelayanan gawat darurat. i. Pelayanan kesehatan jiwa. 40

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

j.

Pelayanan pemberian rujukan atas indikasi medis.

k. Pelayanan KB suntik 1 kali sebulan l. Pelayanan imunisasi dasar.

Alur Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama a. Pasien lama wajib membawa persyaratan kepesertaan : Kartu Jakarta Sehat / Nomor Registrasi KJS + KTP/KK/Sertifikat Panti b. Bagi pasien baru (menunjukan KTP DKI Jakarta) akan teregister pada saat berobat di Puskesmas dan mendapatkan nomor registrasi KJS sebagai pengganti KJS, dan simpan dengan baik. (Puskesmas dapat memberikan Nomor Registrasi KJS dalam bentuk Surat Keterangan yang berlaku sampai dengan diterimanya Kartu Jakarta Sehat kepada peserta) c. Apabila pasien membutuhkan rawat inap yang sederhana maka pasien dapat dirawat di Puskesmas Kecamatan yang memiliki fasilitas rawat inap d. Apabila karena keterbatasan kapasitas dan kompetensi maka pasien tersebut dapat dirujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah atau ke Rumah Sakit yang terdekat yang bekerja sama dengan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. e. Peserta tidak dibenarkan meminta rujukan ke Rumah Sakit apabila : Rujukan atas permintaan sendiri Pasien sudah dirawat-inap di Rumah Sakit Pasien dirawat inap di rumah sakit yang masuk melalui IGD (Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit) f. Rujukan diberikan sesuai dengan daftar jenis penyakit yang dapat di rujuk ke Rumah Sakit

2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Rawat Inap Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang memiliki fasilitas rawat inap, dimana peserta dapat menginap sedikitnya 1 (satu) hari berdasarkan kebutuhan medis yang meliputi pelayanan kesehatan sebagaimana ditetapkan dalam Manlak KJS. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), meliputi: a. Akomodasi rawat inap; b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 41

c. Pemeriksaan Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin); d. Pemeriksaan radiologi sederhana; e. Tindakan medis yang sesuai; f. Pemberian obat dan alat medis habis pakai

g. Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) h. Apabila memerlukan rawat inap lebih lanjut akibat keterbatasan kompetensi maka pasien tersebut dapat dirujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah atau ke Rumah Sakit yang terdekat yang bekerja sama dengan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

5.2 Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan adalah fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan UP. Jamkesda dalam memberikan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan/pelayanan spesialistik bagi Peserta Program KJS, baik rawat jalan maupun rawat inap, termasuk kasus gawat darurat (emergency) di rumah sakit umum/khusus daerah, rumah sakit milik Pemerintah, rumah sakit milik

TNI/POLRI dan rumah sakit milik Swasta/Yayasan. a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) di rumah sakit, meliputi: a. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik kesehatan oleh dokter spesialis; b. Pemeriksaan Penunjang medis c. Tindakan medis yang membutuhkan pembiusan lokal atau pembiusan tanpa rawat inap; d. Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan; e. Kontrasepsi mantap pasca persalinan/keguguran, penyembuhan efek samping dan komplikasinya (kontrasepsi disediakan BKKBN), terintegrasi dengan Program Pemerintah; f. Pemberian obat mengacu pada obat generik dan formularium Rumah Sakit serta bahan dan alat kesehatan habis pakai; g. Pelayanan darah; h. Pelayanan Dialisa; i. Pelayanan Rehabilitasi medis dan atau jiwa serta penyuluhan

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

42

Alur Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit Pasien datang ke Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit dengan membawa : - Surat Rujukan dari Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama - Kartu Jakarta Sehat / No.Registrasi (+ KTP/KK DKI Jakarta) b. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) 1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) dilaksanakan pada

ruang perawatan kelas III (tiga) rumah sakit, meliputi: a. Akomodasi rawat inap pada kelas III; b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan atau jiwa serta penyuluhan kesehatan; c. Penunjang diagnostik terdiri dari: patologi klinik, patologi anatomi,

laboratorium mikrobiologi, radiologi dan elektromedis; d. Tindakan medis; e. Operasi sedang atau besar sesuai kebutuhan medis; f. Pelayanan rehabilitasi medis;

g. Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU, High care); h. Pemberian obat-obatan, bahan dan alat kesehatan habis pakai; i. j. Pelayanan darah; Pelayanan dialisa;

Alur Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan 1. Pasien Rawat Inap dapat berasal dari : IGD tanpa rujukan Instalasi Rawat Jalan dengan rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama / Puskesmas Pasien dirawat dengan surat pengantar rawat baik dari IGD maupun dari Instalasi Rawat Jalan 2. Dalam waktu 3 x 24 jam hari kerja peserta segera melengkapi persyaratan administrasi untuk penerbitan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) oleh PT Askes (Persero). Persyaratan administasi yang dimaksud sebagai berikut : Kartu Jakarta sehat / No. Register (+ KTP/KK DKI Jakarta/Serifikat panti) Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 43

Surat Permintaan rawat inap

3. Jika dalam waktu 3 x 24 jam pasien tidak dapat melengkapi persyaratan adminsitrasi kepesertaan sebagaimana dimaksud point 2 diatas, maka Surat Jaminan Pelayanan tidak dapat diterbitkan dan pasien tersebut dianggap sebagai pasien tunai/umum, termasuk walaupun pasien meminta dirawat-inap di kelas 3 . 4. Apabila dalam waktu kurang 3x24 jam pasien dirawat-inap dirumah sakit melalui IGD dan meninggal dunia, maka Surat Jaminan Pelayanan dapat diterbitkan dengan cukup melampirkan KJS/KTP DKI Jakarta bagi pasien yang belum memiliki Kartu Jakarta Sehat/Nomor Registrasi KJS. 5. Apabila dalam waktu lebih dari 3x24 jam pasien dirawat inap dirumah sakit melalui IGD dapat menunjukkan Kartu Jakarta Sehat/Nomor Registrasi KJS, maka Surat Jaminan Pelayanan dapat diterbitkan dengan terhitung mulai tanggal melapor untuk menggunakan Program KJS bagi pasien yang memiliki Kartu Jakarta Sehat atau mulai tanggal

mendapatkan Nomor Registrasi KJS. 6. Apabila karena sesuatu hal seperti misalnya tidak tersedianya tempat tidur, peserta akan dirujuk ke Rumah Sakit lain yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, setelah teratasi (kondisi pasien stabil); 7. Peserta KJS yang meminta dirawat pada kelas perawatan yang lebih tinggi atas permintaan sendiri/keluarga, maka gugur haknya untuk mendapat pelayanan dengan jaminan Program KJS pada periode sakit tersebut, dan wajib mengisi form pernyataan pindah kelas karena keinginan sendiri; 8. Peserta yang meminta pelayanan penunjang diagnostik, pelayanan obat, dan/atau pelayanan lain yang bukan atas indikasi medis, maka seluruh biaya pelayanan pada periode sakit tersebut tidak ditanggung oleh Program KJS dan menjadi tanggungan Peserta; 9. Peserta yang melakukan pelayanan penunjang diagnostik, pelayanan obat, dan/atau pelayanan lain yang atas BIAYA SENDIRI, maka seluruh biaya pelayanan pada periode sakit tersebut tidak ditanggung oleh Program KJS dan menjadi tanggungan Peserta; 10. Apabila terbukti ada petugas RS/tenaga medis/dokter yang menganjukan peserta KJS untuk membeli obat tertentu atas biaya peserta KJS, baik Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 44 life saving

untuk pelayanan rawat jalan/rawat inap/gawat darurat, maka segala biaya yang dikeluarkan akan dibebankan ke fasilitas kesehatan yang

bersangkutan serta memberi sanksi oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, baik untuk petugas RS/tenaga medis/dokter maupun fasilitas kesehatan tersebut. 11. Pemberian pelayanan kepada peserta oleh Fasilitas Kesehatan beserta tenaga kesehatannya bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medis sesuai dengan standar pelayanan medis dan standar profesi kedokteran, menerapkan harus dilakukan kendali secara biaya efisien dan dan kendali efektif, mutu. dengan Untuk

prinsip

mewujudkannya maka dianjurkan manajemen Lanjutan melakukan analisis pelayanan dan secara internal;

Fasilitas

Kesehatan balik

memberi umpan

12. Pasien pasca rawat inap diberikan kesempatan kontrol sebanyak 2 kali tanpa memerlukan surat rujukan dari Puskesmas, cukup menggunakan surat kontrol yang dituliskan pada saat pasien pulang. Setelah hasil Rumah Sakit wajib merujuk kembali ke

kontrol dinyatakan baik, maka

Rumah Sakit asal atau kembali ke Puskesmas, dengan disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan, jika secara medis peserta sudah dapat dilayani di fasilitas kesehatan yang merujuk;

Keterangan tambahan : 1. Peserta yang langsung berobat ke Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit tanpa rujukan dari Puskesmas dianggap sebagai pasien umum, maka Peserta WAJIB membayar seluruh biaya berobat tersebut, termasuk walaupun kemudian pasien meminta dirawat-inap di kelas 3 . 2. Ambulan rumah sakit maupun Ambulan Gawat Darurat Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dapat digunakan untuk mengantar pasien dari rumah ke rumah sakit, antar rumah sakit, dengan membubuhkan tanda tangan keluarga pasien dan petugas rumah sakit yang dituju disertai stempel Rumah Sakit. 3. Bila terjadi kecurangan kecurangan yang dilakukan oleh peserta KJS atau oknum Rumah Sakit maupun karena ketidak-telitian PT. Askes

(Persero) maka jaminan rawat peserta dapat dibatalkan oleh UP Jamkesda. Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 45

4. Biaya Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan Bencana (KLB), KDRT, trafficking dan JPK Penghargaan LVRI mengacu pada pola tarif INA-CBGs versi 3.1. 5. Biaya pelayanan Ambulan ditagihkan langsung ke UP Jamkesda Provinsi DKI Jakarta dengan tarif mengacu pada tarif Rumah Sakit, dan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta bagi Ambulan Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. 6. Untuk dapat mengoperasikan software INA-CBGs versi 3.1, maka fasilitas kesehatan lanjutan harus mempunyai nomor registrasi. Apabila fasilitas kesehatan lanjutan belum mempunyai nomor registrasi, maka fasilitas kesehatan membuat surat permintaan nomor registrasi kepada Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan;

5.3 Pelayanan Gawat Darurat 1. Pada keadaan gawat darurat (emergency), peserta Program KJS dapat menggunakan seluruh fasilitas kesehatan yang ada di wilayah DKI Jakarta. 2. Fasilitas kesehatan di seluruh DKI Jakarta wajib memberi pelayanan gawat darurat kepada seluruh penduduk DKI Jakarta yang membutuhkan; 3. Bila pasien dengan kriteria bukan dalam Surat Keputusan gawat darurat sebagaimana tercantum Kesehatan Republik Indonesia

Menteri

No.856/Menkes/SK/IX/2009 (terlampir)

tentang Standar Instalasi Gawat

Darurat maka pasien tersebut dapat dipulangkan setelah diperiksa dokter IGD. 4. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan tanpa surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama/dasar/primer. 5. Pada keadaan gawat darurat, apabila setelah penanganan

kegawatdaruratannya peserta memerlukan rawat inap, sedangkan identitas kepesertaannya belum lengkap, maka yang bersangkutan diberikan waktu 3 x 24 jam hari kerja untuk melengkapi persyaratan administrasi kepesertaan dan penjaminan pembiayaannya di rumah sakit. Apabila pasien tidak bisa melengkapi persyaratan sesuai ketentuan Program KJS, maka dianggap sebagai pasien umum atau beban biaya rumah sakit ditanggung sendiri oleh pasien. Termasuk bila pasien pindah ke kelas perawatan yang lebih tinggi maka jaminan Program KJS dinyatakan gugur/batal, dan seluruh beban biaya rumah sakit menjadi tanggungan sendiri oleh pasien Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 46

6. Pasien dengan berobat di IGD dengan kasus emergensi dan tidak memerlukan rawat inap di rumah sakit, apabila ada kendala pembiayaan, maka cukup melengkapi persyaratan administrasi berupa KTP DKI Jakarta agar mendapat jaminan pembiayaan melalui Program Jakarta Sehat. Selanjutnya pasien dianjurkan untuk kontrol ke Puskesmas domisili sambil mengurus kepesertaannya di Program Jakarta Sehat. Untuk pasien yang tidak dapat menunjukkan KTP DKI Jakarta, maka pembiayaan pelayanan gawat darurat dibebankan ke Jamkesmas. 7. Pasien yang berobat di IGD dengan kasus tidak emergensi dan tidak memerlukan rawat inap di rumah sakit, tidak dapat dijamin pembiayaannya melalui Program Jakarta Sehat. 8. Pembiayaan untuk kasus gawat darurat akibat kecelakaan lalu lintas dapat dijamin oleh Program Jakarta Sehat setelah dikurangi jaminan oleh Asuransi Jasa Rahardja, baik untuk pasien ber-KTP DKI Jakarta maupun pasien yang tidak memiliki identitas. Untuk pasien tidak memiliki identitas, dokter IGD dapat memberikan surat keterangan/pernyataan sebagai pengganti identitas pasien. 9. Rumah Sakit dilarang menolak pasien Keluarga Miskin dan Rentan (Kurang Mampu) sesuai dengan Undang undang Rumah Sakit Nomor 44 Tahun 2009. 10. Apabila pelayanan penanganan kasus gawat darurat dilakukan pada Rumah Sakit bukan provider Fasilitas Kesehatan Program KJS, maka berlaku ketentuan sebagai berikut : 1) Fasilitas Kesehatan tersebut wajib melaporkan kepada UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dalam waktu 1 x 24 jam, guna penerbitan penjaminan pelayanan kesehatan Peserta Program KJS dari PT. Askes (Persero) atas permintaan UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. 2) Apabila dalam jangka waktu 1 x 24 jam Fasilitas Kesehatan/Rumah Sakit yang bersangkutan tidak melapor, maka seluruh pembiayaan pelayanan kesehatan kasus tersebut menjadi tanggungan Fasilitas

Kesehatan/Rumah Sakit terkait fungsi sosial Rumah Sakit dan tidak boleh dibebankan pada Peserta Program KJS. 3) Setelah keadaan gawat darurat teratasi dan kondisi pasien telah stabil, dalam waktu 1 x 24 jam pasien harus dirujuk ke Rumah Sakit jaringan Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 47

Program KJS. Selanjutnya Rumah Sakit yang bersangkutan mengajukan klaiman seluruh beban biaya pengobatan/perawatan sesuai ketentuan tarif INA-CBG versi 3.1 Surat Edaran Jamkesmas tahun 2013 melalui PT Askes (Persero) untuk dilakukan verifikasi, sebelum dibayar oleh UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

VI. Tata Laksana Pelayanan Program KJS 6.1 Rujukan a. Diberlakukan sistem rujukan berjenjang. b. Setiap tenaga kesehatan yang merujuk ke fasilitas kesehatan lebih tinggi harus membuat surat rujukan yang jelas (nama peserta, umur, alamat peserta, bagian poliklinik rumah sakit yang dituju, diagnosa sementara, pemeriksaan penunjang yang sudah diperiksa dan obat-obatan yang sudah diberikan) c. Pasien yang meminta jaminan Program KJS tetapi tidak memiliki Surat Rujukan Fasilitas Kesehatan Primer/Puskesmas atau Surat Rujukan Atas Permintaan Sendiri (APS) ke rumah sakit, maka seluruh beban biaya rumah sakit ditanggung sendiri oleh pasien. d. Rumah Sakit wajib melakukan rujuk balik seluruh pasien kepada fasilitas kesehatan pengirim rujukan disertai nasehat / advis medis penanganan selanjutnya. e. Pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit lainnya dapat menggunakan rujukan eksternal antar rumah sakit dengan approval PT Askes (Persero) atas persetujuan Komite Medis / Direktur Pelayanan Medis Rumah Sakit. f. Masa berlaku surat rujukan dari fasilitas kesehatan primer/Puskesmas adalah 1 (satu) kali episode pelayanan. g. Pasien-pasien rutin (pasien lama) Rumah Sakit atau Rumah Sakit Khusus tertentu untuk kasus Kelainan Jiwa, Kanker, Hemofilia dan keperluan Hemodialisis, SJP dapat diberikan tanpa surat rujukan dari fasilitas kesehatan primer/Puskesmas pada setiap kali berobat ke rumah sakit/rumah sakit khusus tertentu.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

48

6.2 Alat Kesehatan dan Obat Yang Ditagihkan Tersendiri (Di Luar Paket INACBG) a. Pelayanan alat kesehatan yang dijamin dalam Program KJS di luar paket INA-CBGs versi 3.1, sebagai berikut: 1. Stent Arteri (Jantung) 2. Implant Spine dan Non Spine (ortopedi)

b. Pelayanan obat-obatan yang dijamin dalam Program KJS di luar paket INACBGs versi 3.1, sebagai berikut: 1. Obat Hemofillia 2. Obat Onkologi

c. Penggunaan alat kesehatan dan obat-obatan yang dijamin dalam Program KJS diluar paket INA-CBGs di fasilitas kesehatan/rumah sakit harus berkoordinasi dengan PT. Askes (Persero). d. Besaran penggantian biaya alat kesehatan yang dijamin dalam Program KJS diluar paket INA CBGs ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. e. Penggunaan obat hemofilia dan onkologi mengacu pada DPHO dan dengan biaya penggantian sesuai dengan harga yang tertulis pada DPHO.

Catatan : Pasien dengan Thalasemia mayor dijamin oleh Jamkesmas, termasuk pengganti obat dan pompa kelasinya.

6.3 Pelayanan Tidak Dijamin Jika: a. Penduduk KTP DKI yang berdomisili kurang dari 3 tahun; b. Tidak memiliki KTP DKI; c. Memakai resi KTP; d. Ber-KTP DKI, akan tetapi berdomisili di Luar DKI Jakarta e. Pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur f. Pelayanan yang tidak melalui rujukan atau disertai surat rujukan dengan APS (Atas Permintaan Sendiri) g. Pelayanan atau perawatan yang yang berkaitan dengan tujuan kosmetik

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

49

h. Gangguan kesehatan akibat perbuatan sendiri (misal konsumsi minuman keras, bunuh diri) i. Pelayanan kesehatan yang sudah dijalankan oleh Program Pemerintah / Kementerian j. Medical check up

k. Pengobatan alternatif (tradisional, terapi alternatif lain). l. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya memperoleh keturunan m. Pelayanan kesehatan dalam kondisi bencana alam yang dijamin dengan sumber dana lain. n. Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial. o. Pasien yang pindah dari ruang perawatan yang lebih tinggi ke kelas III dan sebaliknya. p. Pindah status pembiayaan pasien rawat inap di Rumah Sakit (misal dari status bayar/umum pindah ke Program KJS atau sebaliknya). q. Masyarakat yang diketahui telah mempunyai Asuransi Jaminan Kesehatan lain. r. Penambalan gigi dengan sinar tanpa indikasi medis di Puskesmas

s. Pembersihan karang gigi tanpa indikasi medis di Puskesmas t. Pembuatan gigi palsu bagian depan (gigi 1 s/d 3, atas bawah)

u. Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis. v. Kaca mata, Korset, tongkat dan kursi roda. w. Pengurusan KIR (Surat Keterangan Sehat). x. Tindakan diluar kepentingan medis (atas permintaan sendiri).

6.4 Fasilitas Kesehatan Program KJS a. Fasilitas kesehatan Program KJS adalah fasilitas kesehatan yang ditunjuk melayani peserta Program KJS melalui kerjasama antara Fasilitas

kesehatan/Rumah Sakit dan UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. Fasilitas Kesehatan tersebut wajib mematuhi seluruh ketentuan untuk Program KJS. b. Penunjukkan fasilitas kesehatan KJS didasarkan pada hasil penilaian UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

50

c. Fasilitas Kesehatan yang ingin berpartisipasi dalam Program KJS, dapat mengajukan permohonan ke UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dengan menyertakan dokumen: 1) Profil Fasilitas Kesehatan; 2) Diutamakan yang telah mempunyai fasilitas NICU, PICU, ICU 3) Rekomendasi Bidang Pelayanan Kesehatan (Yankes) Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. 4) Perizinan Fasilitas Kesehatan oleh Instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan (ijin tetap atau ijin operasional sementara). 5) Penetapan Kelas Rumah Sakit (Kelas A, Kelas B, Kelas C, atau Kelas D) dari Kementerian Kesehatan. Khusus Balkesmas disetarakan dengan Rumah Sakit Kelas C atau Kelas D. 6) Pernyataan bersedia mengikuti ketentuan dalam program di KJS atas

sebagaimana diatur dalam pedoman ini yang materai Rp. 6.000,-

ditandatangani

oleh Direktur Rumah Sakit / Pimpinan Fasilitas

Kesehatan. 7) Pernyataan kesediaan untuk secara bertahap memiliki tenaga Dokter tetap (khusus untuk fasilitas kesehatan swasta). Apabila fasilitas kesehatan /rumah sakit telah memenuhi persyaratan diatas, maka dilakukan Perjanjian Kerjasama (PKS) antara Fasilitas

Kesehatan/rumah sakit dengan UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta d. Setelah mengikat perjanjian kerjasama sebagai povider Program KJS, fasilitas kesehatan bertanggung-jawab untuk memenuhi berbagai ketentuan Program KJS termasuk mengelola seluruh tenaga, baik dokter, dokter gigi, dokter spesialis, apoteker, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya agar segala ketentuan penyelenggaraan Program KJS dapat terlaksana dengan sebaikbaiknya; e. Seluruh fasilitas kesehatan yang telah menandatangani perjanjian kerja sama dengan UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta harus menandatangani kesediaan memberikan segala data yang diperlukan dalam rangka evaluasi program KJS dan pengembangan pembiayaan pelayanan kesehatan; f. Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada tingkat primer, Puskesmas dapat menjadi unit yang otonomi dalam mengelola Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 51

pendapatan dari Program KJS sehingga berdampak pada tingkat efisiensi Program KJS karena peran Puskesmas sebagai gate keeper akan berfungsi efektif. g. Puskesmas diharuskan membuka pelayanan sesuai jam kerja yang berlaku h. Puskesmas dapat langsung menggunakan dana kapitasi Program KJS untuk operasional pelayanan kesehatan dasar dan perorangan antara lain meliputi obat, bahan habis pakai, jasa sarana/pengadaan sarana ringan (antara lain; ember, sapu, bola lampu), insentif jasa medis, paramedis, dan non medis.

VII. Prosedur Pelayanan Prosedur pelayanan kesehatan bagi peserta adalah sebagai berikut: 1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama a) Peserta yang sakit wajib mendatangi fasilitas kesehatan tingkat

pertama/dasar di Puskesmas beserta jaringannya dengan membawa Kartu Jakarta Sehat (KJS). Khusus bagi penduduk yang sebelumnya telah memiliki Kartu JPK Gakin, Kartu Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, JPK Penghargaan dan Kartu Jakarta Sehat, wajib membawa kartu tersebut pada saat berobat ke Puskesmas dan sekaligus mendaftarkan kembali sebagai peserta Program JKS. b) Peserta yang datang ke Puskesmas akan diidentifikasi terlebih dahulu jenis kepesertaannya sebagai dasar penjaminan sebagai peserta Program KJS. c) Setelah selesai dilakukan identifikasi kepesertaan sebagai Peserta Program KJS, peserta berhak mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai manfaat di pelayanan rawat jalan tingkat pertama. d) Apabila berdasarkan pemeriksaan dokter, pasien perlu dilakukan rawat inap yang dapat dilaksanakan di Puskesmas, maka dokter di fasilitas kesehatan dasar menerbitkan Surat Perintah Rawat Inap. e) Apabila menurut pemeriksaan dokter pada fasilitas kesehatan dasar dinyatakan peserta membutuhkan pelayanan kesehatan lebih lanjut, baik rawat jalan maupun rawat inap, dokter di fasilitas kesehatan dasar dapat merujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan provider KJS terdekat dengan mengacu pada Sistem Rujukan.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

52

2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan a. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (RJTL dan RITL), dirujuk dari Puskesmas beserta jaringannya dengan menunjukkan identitas peserta program KJS dan Surat Rujukan yang masih berlaku dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas Kecamatan dan Puskesmas Kelurahan). b. Ketentuan penjaminan peserta dilakukan oleh PT. Askes (Persero) adalah sebagai berikut : Peserta Program KJS dapat diterbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) sebagai peserta Program KJS oleh PT. Askes (Persero) Peserta yang tidak membawa surat rujukan dari Puskesmas beserta jaringannya maka secara otomatis tidak dapat dijamin dalam Program KJS. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagaimana di atas meliputi: 1) Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (Spesialistik) a) Peserta akan dilayani oleh dokter spesialis yang sesuai dengan kebutuhan medis peserta. b) Pelayanan yang diperoleh Peserta di Rumah Sakit mengacu pola INACBGs, dimana pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit merupakan pelayanan yang menyeluruh baik pemeriksaan umum, pemeriksaan penunjang medis, pemeriksaan lanjutan dan pelayanan obat. c) Pasien rujukan rawat jalan hanya dilayani pada hari kerja dengan jam buka sesuai dengan jam buka fasilitas kesehatan yang bersangkutan. d) Apabila atas kondisi medis Peserta, fasilitas kesehatan sekunder memiliki keterbatasan tenaga dan alat, maka peserta dapat dirujuk ke rumah sakit yang lebih tinggi di Wilayah DKI Jakarta provider Program KJS. e) Apabila Peserta tersebut memerlukan rawat inap, maka dokter yang memeriksa wajib membuat Surat Perintah Rawat Inap dengan akomodasi ruang rawat Kelas III f) Tagihan klaim bagi Peserta dengan Rawat Jalan dimana pada hari yang sama dilakukan Rawat Inap, maka tagihan klaim dihitung hanya 1 (satu) episode atau hanya dapat menagihkan klaim RITL saja sesuai dengan kaidah INA-CBGs.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

53

g) Pasien yang menjalani rawat jalan pada hari yang sama dengan dua diagnosa utama yang berbeda maka dapat ditagihkan dengan tagihan klaim terpisah ( dua tagihan INA CBGs ) h) Pembayaran klaim tagihan rumah sakit dibayar sesuai pola INA-CBGs versi 3.1 Surat Edaran Jamkesmas Tahun 2013.

2) Pelayanan Rawat Inap di Kelas III a) Peserta KJS yang membutuhkan rawat inap berhak mendapatkan seluruh pelayanan kesehatan di kelas III sesuai dengan kebutuhan medis. b) Peserta yang mendapatkan pelayanan di kelas III tidak dibolehkan dibebankan biaya apapun untuk kebutuhan pelayanan kesehatannya, termasuk pelayanan pemeriksa penunjang medis dan pelayanan obatobatan). c) Pelayanan yang diperoleh Peserta di Rumah Sakit mengacu pola INACBGs, dimana pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit merupakan pelayanan yang menyeluruh baik pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang medis, pemeriksaan lanjutan, tindakan medis, alat medis habis pakai dan pelayanan obat serta akomodasi tempat rawat inap & pelayanan gizi. d) Apabila peserta naik kelas rawat inap atas keinginannya sendiri dan sebaliknya maka haknya untuk mendapatkan pelayanan Program KJS pada periode sakit saat itu dinyatakan gugur. e) Apabila peserta mendapatkan pelayanan rawat inap di kelas yang lebih tinggi, bukan atas keinginan yang bersangkutan melainkan akibat kelas III tidak tersedia (penuh), maka biaya perawatannya dibayar sesuai hak peserta KJS dan tidak boleh dibebani biaya lainnya oleh rumah sakit, biaya pelayanannya tetap diklaimkan menurut tarif paket INA-CBGs kelas III. f) Apabila atas kondisi medis Peserta, fasilitas kesehatan sekunder memiliki keterbatasan tenaga dan alat, maka peserta dapat dirujuk ke rumah sakit yang lebih tinggi di Wilayah DKI Jakarta provider Program KJS. g) Pembayaran klaim tagihan rumah sakit dibayar sesuai pola INA-CBGs versi 3.1 Surat Edaran Jamkesmas Tahun 2013 dan ketentuan tentang pelayanan alat kesehatan dan obat yang diluar paket INA CBGs.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

54

3. Pelayanan Penderita Sakit Jantung Peserta KJS yang menderita sakit jantung berobat ke Fasilitas Kesehatan Primer, karena keterbatasan sarana penunjang medis dan kompetensi dokter di Fasilitas Kesehatan Primer, maka pasien peserta KJS dapat dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Sekunder untuk mendapatkan peleyanan kesehatan yang spesialistik. Khusus untuk tindakan Kateterisasi Jantung, Fasilitas Kesehatan Primer dan Sekunder dapat merujuk ke RSUD Cengkareng dan RSUD Tarakan. Khusus untuk tindakan operasi CABG (Bypass Jantung), Katup Jantung dan Jantung Kongenital, Fasilitas Kesehatan Primer dan Sekunder dapat merujuk ke RSUD Tarakan. Selanjutnya RSUD Cengkareng dan RSUD Tarakan dapat merujuk kasuskasus jantung yang tidak dapat ditangani ke RSCM, RS Jantung Harapan Kita dan RS Kelas A lainnya.

4. Pelayanan Gawat Darurat Pada kasus gawat darurat pasien dapat dilayani pada fasilitas kesehatan terdekat. Dalam hal fasilitas kesehatan yang menolong pasien tersebut tidak bekerjasama sebagai provider Program KJS, maka PT Askes (Persero) akan memberikan penggantian dengan pola pembayaran Paket INA-CBG versi 3.1 Surat Edaran Jamkesmas Tahun 2013. Semua kasus emergensi tanpa perlu rawat inap di rumah sakit dan ada kendala pembayaran beban biaya IGD, dapat dianggap pasien Program KJS dengan menunjukkan KTP DKI Jakarta dan melampirkan resume medis. Untuk kasus emergensi dengan identitas bukan KTP DKI Jakarta, pelayanan dan pembiayaanya mengacu pada Pedoman Pelaksana Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Dalam hal peserta Program KJS mengalami kondisi gawat darurat berobat tanpa rujukan, maka pasien wajib dilayani tanpa dibebani biaya apapun. Rumah Sakit non provider Program KJS yang menerima pasien Program KJS dalam kondisi gawat darurat, wajib melaporkan ke UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta/PT Askes (Persero) dalam waktu 1 X 24 jam. Apabila dalam waktu 1x24 jam kondisi pasien sudah stabil wajib dirujuk ke rumah sakit provider Program KJS.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

55

5. Tambahan a. Untuk pasien dengan keadaan gawat darurat dan masuk melalui IGD dan memerlukan perawatan rawat inap dapat dijamin KJS bila masuk dalam ruang perawatan kelas III, namun bila peserta pindah kelas perawatan yang lebih tinggi, maka seluruh beban biaya rumah sakit menjadi tanggungan pasien sendiri. b. Dalam kondisi pasien memerlukan ambulans gawat darurat, fasilitas pelayanan kesehatan dapat menggunakan fasilitas ambulans yang disediakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta dan seluruh biaya ditagihkan langsung ke UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta sesuai peraturan yang berlaku. c. Pelayanan kesehatan RJTL dan RITL di Rumah Sakit dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaim dan diperhitungkan sebagai satu kesatuan sesuai tarif paket INA-CBGs. d. Peserta/Pasien dilarang meminta, mendesak, atau memaksa dokter agar dirujuk ke rumah sakit (RS) untuk pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut, karena dokter memiliki otonomi dan kewenangan penuh, sesuai keilmuannya, untuk menetapkan perlu tidaknya rujukan. Jika tetap meminta maka pasien harus mengisi formulir permintaan tersebut dan seluruh biaya akibat pelayanan rujukan tidak ditanggung/dijamin oleh Program KJS. e. Pelayanan Rumah Sakit diharapkan dapat dilakukan dengan cost-effective dan cost-efficient agar tercapai biaya pelayanan seimbang.

VIII. Pelayanan Kesehatan Peserta Program KJS di luar Wilayah Provinsi DKI Jakarta 1) Pelayanan kesehatan peserta KJS diluar wilayah Provinsi DKI Jakarta dapat dijamin hanya dalam kondisi gawat darurat dengan menunjukkan identitas peserta Program KJS. 2) Biaya Pelayanan kesehatan peserta Program KJS yang dilakukan diluar wilayah Propinsi DKI Jakarta dilaksanakan dengan mengacu pada pola tarif INA CBGs yang berlaku di daerah tersebut dan tidak mengenakan iur biaya kepada peserta. 3) Pelayanan gawat darurat di fasilitas pelayanan kesehatan diluar wilayah DKI Jakarta, biaya pelayanan kesehatan ditagihkan oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh PT Askes (Persero), Berita Acara Hasil Verifikasi tersebut diserahkan ke Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 56

UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta untuk penyelesaian pembayaran.

IX. Tatacara Pemberian Penjaminan Peserta Program KJS di Rumah Sakit 9.1 Rumah Sakit dengan Petugas Askes Program KJS 1) Pasien datang ke loket pendaftaran di Rumah Sakit dengan membawa identitas sesuai ketentuan (mengikuti ketentuan Kepesertaan) dan Surat Rujukan dari PPK Tingkat I (Puskesmas) atau Rumah Sakit. 2) Petugas PT. Askes (Persero) melakukan verifikasi administrasi kepesertaan, pengecekan nomor Surat Rujukan pada Aplikasi IT yang tersedia dan melakukan entry data administrasi Peserta sesuai Aplikasi IT. 3) Petugas PT. Askes (Persero) mencetak Form Surat Jaminan Pelayanan by system berdasarkan data yang telah dientrikan pada Aplikasi. 4) Petugas PT. Askes (Persero) memberikan Form Surat Jaminan Pelayanan beserta identitas dan Surat Rujukan kepada Petugas PT. Askes (Persero) lain. 5) Petugas PT. Askes (Persero) lain melakukan approval / legalisasi dengan membubuhkan tanda tangan dan stempel pada Form Surat Jaminan Pelayanan yang sudah dicetak. 6) Pasien dapat melakukan pelayanan sesuai Poliklinik tujuan sesuai alur pelayanan rumah sakit. 7) Apabila terjadi suatu kelalaian petugas PT. Askes (Persero) dalam hal verifikasi administrasi kepesertaan yang mengakibatkan terbitnya Jaminan Pelayanannya dan ternyata ditemukan kecurangan dalam hal persyaratan, resep, obat maupun tindakan, maka Jaminan Pelayanannya dapat dibatalkan baik oleh petugas Jamkesda maupun PT. Askes (Persero). Seluruh pembiayaan pasien tersebut menjadi tanggung jawab PT. Askes (Persero).

9.2 Rumah Sakit tanpa Petugas PT. Askes (Persero) (Petugas Askes KJS mobile) 1) Pasien datang ke loket pendaftaran Rumah Sakit dengan membawa identitas sesuai ketentuan (mengikuti ketentuan Kepesertaan) dan Surat Rujukan dari PPK Tingkat I (Puskesmas) atau Rumah Sakit. 2) Petugas Rumah Sakit melakukan pengecekan nomor Surat Rujukan pada Aplikasi SJP KJS dan melakukan entry data administrasi Peserta sesuai Aplikasi. Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 57

3) Petugas Rumah Sakit mencetak Form Surat Jaminan Pelayanan by sistem berdasarkan data yang telah dientrikan pada Aplikasi. 4) Pasien dapat melakukan pelayanan sesuai Poliklinik tujuan sesuai alur pelayanan rumah sakit 5) Petugas Rumah Sakit memberikan Form Surat Jaminan Pelayanan beserta identitas dan Surat Rujukan kepada Petugas Askes mobile saat datang ke Rumah Sakit 6) Petugas Askes KJS mobile melakukan approval / legalisasi dengan membubuhkan tanda tangan dan stempel pada Form Surat Jaminan Pelayanan yang sudah dicetak. 7) Untuk kasus yang meragukan, Petugas Rumah Sakit melakukan konfirmasi by phone kepada Petugas Askes KJS mobile sebelum memberikan pelayanan kepada Peserta.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

58

X Tata Laksana Pembiayaan Kesehatan 10.1 Sumber Dana Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Daerah Dana untuk kegiatan pelaksanaan Jaminan Pelayanan Kesehatan Provinsi DKI Jakarta ini berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi DKI Jakarta (APBD) melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran yang

dialokasikan melalui Unit Penyelenggara Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

10.2. Dana Pengelolaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Daerah Dana pengelolaan jaminan pemeliharaan kesehatan daerah digunakan sebagai dana pengelolaan untuk kegiatan PT Askes (Persero) mengacu pada Surat Kontrak No.90/2013 Pasal 3 yang meliputi 9 (Sembilan) kegiatan yang dikerjasamakan dengan PT Askes (Persero) yang terdiri dari : a. Manajemen Kepesertaan; b. Penerbitan Jaminan Pelayanan Kesehatan; c. Keperluan Pelayanan Kesehatan; d. Pengendalian Pelayanan Kesehatan; e. Penanganan Keluhan Peserta; f. Penyediaan Sistem Informasi Manajemen;

g. Pemberlakuan tarif dan Sistem Pembayaran; h. Verifikasi Klaim dari Fasilitas Kesehatan; dan i. Penyediaan pelaporan secara online

XI. Mekanisme dan Tahapan Pembayaran Kepada Fasilitas Kesehatan 11.1 Pembayaran Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama kepada

Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama/Primer 1. Pembayaran untuk Pelayanan RJTP a. Jumlah peserta Program KJS terdaftar per Puskesmas per bulan adalah berdasarkan Masterfile Kepesertaan Program KJS. b. UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta melakukan pembayaran secara kapitasi kepada Puskesmas sebesar Rp 2.000 x

jumlah peserta (jiwa) per bulan, dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 59

c. UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta menginformasikan besaran pembayaran dengan cara mengirimkan Fax ke Puskesmas untuk dibuatkan Kwitansi sebesar yang akan dibayarkan; d. UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta melakukan pembayaran kepada Puskesmas masing-masing Puskesmas melalui transfer bank ke Rekening setelah Puskesmas

Kecamatan

mengirimkan Kwitansinya;

2. Pembayaran untuk tagihan non kapitasi dan pelayanan RITP

a. Pembayaran Pelayanan non kapitasi dan Rawat Inap di Puskesmas


berdasarkan tarif Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta yang berlaku (Per Diem);

b. Puskesmas melakukan penagihan klaim non kapitasi dan RITP (file dan
berkas tagihan lengkap) kepada UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta paling lambat tanggal 10 setiap bulannya.

c. Verifikator UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta


melakukan verifikasi dan approval tagihan klaim non kapitasi dan RITP Puskesmas selambatnya 10 (sepuluh) hari kerja setelah berkas tagihan klaim diterima lengkap

d. Hasil verifikasi dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh


Kepala UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

e. UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta menginformasikan


besaran pembayaran dengan cara mengirimkan Fax ke Puskesmas untuk dibuatkan Kwitansi sebesar BAP;

f. UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta melakukan


pembayaran kepada Puskesmas melalui transfer bank ke Rekening masing-masing Puskesmas Kecamatan paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah Puskesmas mengirimkan Kwitansinya.

g. UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta membuat laporan


tagihan tertunda (pending) atau tagihan yang tidak dapat dibayarkan beserta alasannya kepada Puskesmas dan Rumah Sakit.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

60

11.2 Pembayaran Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut (Rumah Sakit) 1. Pembayaran untuk Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut (Rumah Sakit) Fasilitas kesehatan Program KJS di wilayah DKI Jakarta a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut dibayar dengan pola Tarif Paket INA-CBGs versi 3.1 dengan Surat Edaran Jamkesmas 2013 dan ketentuan tentang Pelayanan alat kesehatan dan obat diluar paket INA CBGs. b. Rumah Sakit melakukan penagihan klaim RJTL dan RITL (file + berkas tagihan lengkap) kepada PT Askes (Persero) paling lambat tanggal bulan berikutnya (N + 1). c. Petugas PT. Askes (Persero) melakukan verifikasi dan approval tagihan klaim RJTL dan RITL Rumah Sakit selambatnya 10 (sepuluh) hari kerja setelah berkas tagihan klaim diterima lengkap. Dan dituangkan dalam Berita Acara yang ditanda-tangani oleh PT. Askes (Persero) dan Rumah Sakit. d. Dalam pembuatan Berita Acara tersebut diatas oleh PT Askes (Persero), terinformasikan berapa jumlah biaya rill Rumah Sakit, jumlah biaya yang diaplikasikan ke INA CBGs hasil verifikasi INA CBGs serta selisih INA CBGs. e. PT. Askes (Persero) mengirimkan Berita Acara tersebut diatas kepada UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta untuk penyelesaian proses pembayaran. f. UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta menginformasikan besaran pembayaran dengan cara mengirimkan Fax ke Rumah sakit untuk dibuatkan Kwitansi sebesar yang akan dibayarkan; g. UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta melakukan pembayaran kepada Rumah Sakit melalui transfer bank ke Rekening masing-masing Rumah sakit paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah Rumah Sakit mengirimkan Kwitansinya; h. PT Askes (Persero) membuat laporan tagihan tertunda (pending) atau tagihan yang tdk dapat dibayarkan beserta alasannya kepada Rumah Sakit. i. Tagihan tertunda atau terpending dapat diajukan kembali jika Rumah Sakit sudah melengkapi persyaratan sesuai dengan ketentuan. 20

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

61

2. Pembayaran untuk Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut (Rumah Sakit) Non Fasilitas kesehatan Program KJS di luar wilayah DKI a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut dibayar dengan pola Tarif sesuai kesepakatan PT Askes (Persero) dengan Rumah Sakit di wilayah setempat atau sesuai tarif umum Rumah Sakit apabila Rumah Sakit tersebut tidak bekerjasama dengan PT Askes (Persero). b. Rumah Sakit melakukan penagihan klaim RJTL dan RITL (file dan berkas tagihan lengkap) kepada PT Askes (Persero) Kantor Cabang setempat paling lambat tanggal 20 setiap bulannya. c. Petugas PT. Askes (Persero) Kantor Cabang penerima pelayanan melakukan verifikasi tagihan klaim Rumah Sakit selambatnya 10 (sepuluh) hari setelah berkas tagihan klaim diterima lengkap. d. PT. Askes (Persero) Kantor Cabang penerima pelayanan mengirimkan hasil verifikasi tagihan klaim RS kepada PT Askes (Persero) Cabang Utama Jakarta Pusat. e. PT Askes (Persero) Cabang Utama Jakarta Pusat melakukan approval tagihan klaim Rumah Sakit kiriman dari Kantor Cabang penerima pelayanan kepada UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta secara manual. f. UP Jamkesda membayar tagihan klaim RJTL dan RITL Rumah Sakit melalui transfer bank paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah Rumah Sakit mengirimkan Kwitansinya. g. PT Askes (Persero) membuat laporan tagihan tertunda (pending) atau tagihan yang tidak dapat dibayarkan beserta alasannya kepada Rumah Sakit.

XII. Penagihan Klaim Prosedur penagihan klaim pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut : 1. Pelayanan Kesehatan. a. Fasilitas Kesehatan lanjutan mengajukan klaim ke PT Askes (Persero) dengan lampiran : 1) Surat pengantar pengajuan klaim 2) Berita Acara penyerahan klaim 3) Rekapitulasi tagihan klaim

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

62

4) Bukti pendukung tagihan klaim pelayanan yang telah dilakukan Fasilitas Kesehatan (berkas klaim), yaitu : SJP Resume medis Rincian biaya Hasil gruping per peserta

b. Fasilitas Kesehatan lanjutan wajib mengajukan klaim setiap tanggal 20 bulan berikutnya. c. Proses verifikasi dan approval tagihan klaim pelayanan yang dilakukan oleh PT Askes (Persero) paling lama 10 (sepuluh) hari setelah berkas tagihan klaim diterima lengkap oleh PT Askes (Persero). Dan dituangkan dalam Berita Acara yang ditanda-tangani oleh PT. Askes (Persero) dan Rumah Sakit. d. PT. Askes (Persero) mengirimkan Berita Acara tersebut diatas kepada UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta untuk proses

penyelesaian pembayaran klaim. e. Kepala cabang PT. Askes (Persero) membuat surat pernyataan di setiap Berita Acara Hasil Verifikasi ditandatangani di atas materai Rp 6000,- yang menyatakan bahwa hasil verifikasi benar sesuai dengan tarif INA CBGs, dapat dipertanggungjawabkan f. UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta menginformasikan besaran pembayaran dengan cara mengirimkan Fax ke Fasilitas Kesehatan (Puskesmas dan Rumah Sakit) untuk dibuatkan Kwitansi sebesar yang akan dibayarkan; g. UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta melakukan

pembayaran

kepada

Fasilitas Kesehatan

melalui transfer bank ke

Rekening masing-masing Fasilitas Kesehatan paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah Fasilitas Kesehatan mengirimkan Kwitansinya. h. PT Askes (Persero) membuat laporan tagihan tertunda (pending) atau tagihan yang tidak dapat dibayarkan beserta alasannya per Rumah Sakit. i. Tagihan tertunda atau terpending dapat diajukan kembali jika Rumah Sakit sudah melengkapi persyaratan sesuai dengan ketentuan j. Apabila terjadi kesalahan pembayaran oleh UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta akibat kesalahan perhitungan atau verifikasi oleh PT. Askes (Persero)/fasilitas kesehatan, maka PT. Askes (Persero)/fasilitas Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 63

kesehatan wajib bertanggung jawab dan memberikan ganti rugi akibat kesalahan pembayaran tersebut.

XIII. Masa Berlaku Klaim Kadaluarsa klaim terhitung sejak 3 (tiga) setelah bulan pelayanan di berikan, kecuali: Tagihan klaim sampai dengan bulan pelayanan Nopember 2013 baik Fasilitas Kesehatan Program KJS atau Non Fasilitas Kesehatan Program KJS harus sudah masuk kepada PT Askes (Persero) secara lengkap selambatnya tanggal 5 bulan Desember 2013, selanjutnya PT Askes (Persero) mengirimkan approval klaim kepada UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta selambatnya tanggal 16 Desember 2013.

XIV. Ketentuan Tambahan Unit Penyelenggara Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta sebagai Satuan Kerja Perangkat Provinsi DKI Jakarta merupakan representatif Pemerintah DKI Jakarta dalam pelaksana teknis Program KJS dan memiliki wewenang menyusun ketentuan-ketentuan tambahan untuk kelancaran dan akuntabilitas Program KJS. Dalam rangka peningkatan pelayanan Program KJS, maka PT. Askes (Persero) WAJIB memberikan LAPORAN tentang 20 (dua puluh) penyakit dengan tagihan terbesar per bulan dari masing-masing fasilitas kesehatan lanjutan, baik RJTL maupun RITL serta 10 (sepuluh) kasus terbanyak rujukan per bulan dari masing-masing Puskesmas dan 10 (Sepuluh) Puskesmas dengan angka rujukan tertinggi per bulan pada masing-masing fasilitas kesehatan lanjutan.Hal ini diperlukan dalam rangka pembinaan dan evaluasi Program KJS.

XV. Tata Laksana Pengorganisasian 15.1 Per 1 April 2013 telah ditandatangani perjanjian kerjasama pekerjaan Pengelolaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Daerah dalam program Jakarta Sehat di Provinsi DKI Jakarta oleh UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta yang dalam hal ini diwakili oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dengan PT Askes (Persero) antara lain untuk pelaksanaan pekerjaan sebagai berikut : a. Manajemen Kepesertaan; Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 64

b. Penerbitan Jaminan Pelayanan Kesehatan; c. Keperluan Pelayanan Kesehatan; d. Pengendalian Pelayanan Kesehatan; e. Penanganan Keluhan Peserta; f. Penyediaan Sistem Informasi Manajemen;

g. Pemberlakuan tarif dan Sistem Pembayaran; h. Verifikasi Klaim dari Fasilitas Kesehatan; dan i. Penyediaan pelaporan secara online

15.2 Adapun Hak dan Kewajiban dari UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dan PT Askes (Persero) sesuai yang tercantum dalam kontrak adalah sebagai berikut : UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta berhak : a. Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh PT Askes (Persero) setiap saat b. Meminta laporan secara periodik atas seluruh lingkup pekerjaan yang dilaksanakan oleh PT Askes (Persero) UP Jamkesda berkewajiban membayar pekerjaan sesuai perjanjian yang telah ditetapkan kepada PT Askes (Persero) PT Askes (Persero) berhak : a. Menerima pembayaran dari UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta sesuai perjanjian yang telah ditanda-tangani; b. Menerima daftar peserta yang memenuhi ketentuan dan prosedur yang ditetapkan PT Askes (Persero) berkewajiban : a. Manajemen Kepesertaan; o Terbangunnya database Kepesertaan yang valid dalam program KJS secara bertahap berdasarkan data dari UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dan pihak-pihak yang berwenang, dengan kuota 4.700.000 jiwa b. Jaminan Pelayanan Kesehatan; o o Tersedianya Petugas pembuat Surat Jaminan Pelayanan di PPK Sekunder atau lanjutan yang kerjasama dengan KJS Diterbitkannya Surat Jaminan Pelayanan (SJP) Bagi Peserta Program KJS baik yang mempunyai kartu JPK Gakin, Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya Kartu 65

Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, Kartu KJS maupun masyarakat yang miskin dan rentan yang hanya menggunakan KTP dan Kartu Keluarga di Provinsi DKI Jakarta yang berobat ke di PPK Sekunder atau lanjutan yang kerjasama dengan KJS sesuai dengan ketentuan dalam keadaan emergency c. Keperluan Pelayanan Kesehatan; o Tersedianya data utilisasi Rawat Jalan, Rawat Inap di PPK Primer, Sekunder dan Tertier; termasuk kasus-kasus dengan tagihan tertinggi dan rujukan tertinggi o o Terlaksananya keperluan penggunaan alat kesehatan dan obatobatan di luar paket INA-CBGs berikut kajiannya Data tersebut diatas direkap berdasarkan bulan pelayanan setiap tanggal 10 bulan berikutnya. d. Pengendalian Pelayanan Kesehatan; o o Terlaksananya penguatan fasilitas kesehatan primer dan pola rujukan berjenjang. Data-data Puskesmas dengan rujukan tertinggi beserta kajian analisanya e. Penanganan Keluhan Peserta/masyarakat; o o Tersedianya Penanganan keluhan peserta/masyarakat, termasuk di hari libur; Terselesaikannya setiap keluhan pelanggan (mengacu Pedoman Pelaksanaan Jaminan Pelayanan Kesehatan) secara cepat dan tepat, termasuk keluhan masyarakat yang tidak dijamin oleh Program KJS dalam waktu kurang dari 2x24 jam. f. Pelaksanaan Sistem Informasi Manajemen; o Terbangunnya Jaringan Komunikasi Data Online di seluruh PPK Tingkat I, di PPK Sekunder atau lanjutan KJS, UP Jamkesda Dinas Kesehatan dan kantor Wakil Gubernur DKI Jakarta o Tersediannya sistem rujukan online dari PPK tingkat pertama ke PPK tingkat lanjutan dengan identitas pasien, tempat dan waktu rujukan yang jelas sistem rujukan kecuali

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

66

g. Pemberlakuan tarif dan Sistem Pembayaran; o Terlaksananya Aplikasi INA CBG versi 3.1 Surat Edaran Jamkesmas Tahun 2013 di PPK Sekunder dan Tertier KJS sebagai dasar pembayaran klaim o Terbitnya Berita Acara hasil verifikasi dan segera dikirimkan ke UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dibayarkan ke PPK KJS h. Verifikasi Klaim PPK ; o Terselesaikannya proses verifikasi klaim N+10 hari setelah klaim di entry oleh PPK Lanjutan KJS dan berkas klaim diterima lengkap dari PPK bulan pelayanan April s/d Desember 2013 o o o Tersedianya informasi untuk tagihan tagihan yang ditagihkan, dibayarkan dan tidak terbayarkan beserta alasannya; Tersedianya kajian terhadap klaim PPK beserta solusinya; Tersedianya rekonsiliasi triwulanan bersama PPK dan UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta i. Sistem pelaporan secara online o o Tersedianya Laporan Kepesertaan & Pelayanan setiap tanggal 10 bulan berikutnya. Tersedianya Laporan jika dibutuhkan segera atas permintaan Pimpinan dan atau o j. pemeriksaan sesuai kesepakatan dan untuk

ketersediaan data dalam sistem informasi Tersedianya Laporan Tahunan

Pekerjaan lain yang masih dalam lingkup perjanjian kerja antara UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dan PT. Askes (Persero).

15.3 PT Askes (Persero) menjamin terlaksananya seluruh pekerjaan sesuai lingkup pekerjaan pada point yang tersebut diatas. Oleh karenanya hal hal yang harus disiapkan adalah sebagai berikut : A. PT Askes (Persero) 1) Menyiapkan Aplikasi Primary Care (P-Care) 2) Menyiapkan Aplikasi SJP KJS 3) Menyiapkan Aplikasi Tool VI 4) Menyiapkan Aplikasi Kantor Cabang Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 67

5) Menyiapkan Aplikasi Monitoring Kunjungan Puskesmas dan Rumah Sakit 6) Menyiapkan Aplikasi Dashboard 7) Menyiapkan Petugas Askes KJS untuk melakukan pembuatan surat jaminan dan legalisasi SJP (Surat Jaminan Pelayanan) 8) Menyiapkan Petugas Askes KJS untuk melakukan verifikasi tagihan Klaim

B. Puskesmas 1) Menyiapkan Komputer untuk menjalankan Aplikasi Kepesertaan dan Aplikasi Primary Care (PCare) 2) Menyiapkan Petugas Puskesmas untuk melakukan entry pada Aplikasi Kepesertaan KJS dan entry transaksi pelayanan pada Aplikasi Primary Care 3) Menyiapkan laporan kunjungan dan rujukan perbulan kepada UP.Jamkesda, Kepala Suku Dinas Kesehatan yang tembusannya disampaikan kepada PT Askes (Persero) setiap tanggal 10 bulan selanjutnya.

C. Rumah Sakit 3. Menyediakan Komputer untuk melakukan entry tagihan klaim dengan Aplikasi INA-CBGs 4. Menyediakan Petugas Rumah Sakit untuk melakukan penagihan dengan Aplikasi INA-CBGs

D.

UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta 1) Menyiapkan Surat Edaran ke seluruh Fasilitas Kesehatan Program KJS tentang Pemberlakuan dan Ketentuan Masa Transisi. 2) Menyiapkan Surat Edaran ke Puskesmas tentang Pelayanan dan Pola Pembayaran RJTP (Kapitasi) dan RITP (Non Kapitasi) 3) Menyiapkan Surat Edaran tentang penyelenggaraan penjaminan Program KJS oleh PT Askes (Persero) dan penggunaan tarif INACBG versi.31 dengan Surat Edaran Jamkesmas Tahun 2013

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

68

4)

Menyiapkan Surat Edaran tentang kebijakan kepesertaan dan Pelayanan Kesehatan dan hal-hal lain yang belum diatur dalam Pedoman Pelaksanaan.

5)

Menyiapkan Perjanjian Kerjasama/ Addendum PKS antara UP Jamkesda dengan Rumah Sakit.

6) 7)

Melakukan Pembayaran Pengelolaan ke pada PT Askes (Persero) Melakukan Pembayaran Hasil Verifikasi Tagihan PT Askes (Persero) setelah Puskesmas dan Rumah Sakit mengirimkan Kwitansi.

8)

Membuat Surat Teguran baik kepada PT Askes (Persero) maupun Fasilitas Kesehatan Program KJS apabila melaksanakan program KJS tidak sesuai dengan ketentuan dalam Manlak dan aturan lain yang mengikat.

XVI. Sosialisasi Program a. Agar masyarakat DKI Jakarta memperoleh informasi tentang Jaminan Kesehatan Masyarakat DKI Jakarta, mengetahui hak dan kewajiban,

mengetahui prosedur serta ketentuan lain yang harus dipahami, maka harus dilakukan sosialisasi dan pemberian informasi langsung dan tidak langsung; b. Media yang digunakan untuk sosialisasi dapat melalui media televisi, radio, surat kabar, spanduk, poster, leaflet, penyuluhan langsung, dan media lainnya; c. Sosialisasi melalui spanduk digunakan untuk penyampaian informasi dasar / pokok berbentuk pesan singkat yang dipasang pada tempattempat strategis seperti jalan protokol, kantor Pemerintah Daerah, RS, Puskesmas dan jaringannya serta Kecamatan dan Kelurahan; d. Sosialisasi melalui poster digunakan untuk penyampaian informasi yang lebih lengkap tentang program KJS, hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan. Poster dipasang pada tempat tempat yang strategis di masing-masing wilayah Kota Administrasi dan Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu, Kecamatan dan Kelurahan; e. Sosialisasi melalui leaflet dilakukan untuk menjamin seluruh Peserta telah memahami hak, kewajiban dan prosedur Kepesertaan serta pelayanan; f. Selain itu juga dilakukan sosialisasi langsung melalui kegiatan penyuluhan langsung dengan melibatkan pihak-pihak terkait seperti Camat, Lurah dan Kepala Puskesmas;

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

69

g. Seluruh kegiatan sosialisasi baik langsung maupun melalui media dilakukan oleh UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dan biaya sosialisasi tersebut menjadi beban anggaran DPA-UKPD UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2013 yang dikelola oleh UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

XVII. Penanganan Keluhan dan Permintaan Informasi Penanganan keluhan merupakan bagian dari pemantauan dan evaluasi. Keluhan ini dapat berasal dari peserta pengguna pelayanan kesehatan, pemerhati, petugas pemberi pelayanan kesehatan, Fasilitas Kesehatan Program KJS, Pemerintah Provinsi DKI Jakarta dan Pemerintah Kabupaten/Kota.

A. Prinsip-prinsip penanganan keluhan adalah: 1. Semua pengaduan atau keluhan harus ditangani dengan cepat oleh PT Askes (Persero), UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dan Fasilitas Kesehatan bersangkutan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. 2. PT Askes (Persero) harus menunjuk seorang petugas penanggung jawab penerima dan penyelesaian komplain kemudian membuat laporan yang ditujukan kepada Direktur RS dan UP. Jamkesda Dinas kesehatan Provinsi DKI Jakarta setiap bulannya. 3. Pengaduan melalui media cetak dan media elektronik harus ditangani dengan cepat oleh PT Askes (Persero) berkoordinasi dengan UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, Puskesmas dan rumah sakit ; 4. Penyelesaian penanganan keluhan baik dari masyarakat, Rumah

sakit maupun UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta diselesaikan segera kurang dari 2 x 24 jam oleh PT Askes (Persero). 5. Pengaduan/keluhan dapat berasal dari peserta KJS atau masyarakat dan PPK, yang meliputi hal-hal kepesertaan, pelayanan dan pembiayaan. 6. PT Askes (Persero) membuat laporan/berita acara semua

penyelesaian keluhan per bulan, yang akan digunakan oleh UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta sebagai bahan evaluasi Program KJS. Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 70

7. Penanganan Keluhan dan Permintaan Informasi dapat dilakukan melalui: Pelayanan Kesehatan : a. PT Askes (Persero): i. Hotline Service (24 jam): 1. Kantor Cabang Utama Jakarta Pusat 8415 147 2. Kantor Cabang Utama Jakarta Selatan 8415 148 3. Kantor Cabang Jakarta Timur 8415 149 4. Kantor Cabang Jakarta Barat 5. Kantor Cabang Jakarta Utara : 0812 8415 124 : 0812 8571 582 : 0812 : 0812 : 0812

ii. Call Center Hallo Askes 500 400 (Senin-Jumat pukul 06.00 s/d 22.00 WIB); iii. Toll Free 0800 11 27537 (ASKES), pada Hari dan Jam Kerja; iv. PT Askes (Persero) Divisi Regional IV: Bidang Pemasaran dan Kepesertaan (Telp. 021-7943239, 7943240) v. Petugas Askes Center di Rumah Sakit Fasilitas Kesehatan KJS b. Petugas Rumah Sakit yang ditunjuk c. Petugas Puskesmas d. UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta : 02134833515, 021-3487877(fax) Informasi Gawat Darurat dan Kebutuhan Kamar Rawat serta Mobil Jenazah : SPGDT (021) - 119 XVIII. Titik Kritis 1. Pendaftaran Peserta Kesalahan dalam melakukan entri data Peserta KJS, sehingga pada saat penertiban SJP online, data tidak valid 2. Pada saat pendaftaran Peserta KJS, data yang dibutuhkan hanya KTP+KK/AKTE LAHIR/Surat Keterangan Lahir+Surat Keterangan Lurah, sehingga ada kemungkinan Peserta KJS bukan kelompok miskin atau rentan 3. Rujukan Tindakan Jantung Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 71

Mispersepsi bagi RS-RS, sehingga semua pasien dengan penyakit Jantung dirujuk ke RSUD Tarakan dan RSUD Cengkareng, akibatnya RS tersebut kewalahan melayani tumpukan Pasien Jantung 4. Gangguan Jaringan - Pendaftaran Peserta KJS dialihkan ke Puskesmas lain, sehingga menimbulkan keluhan Peserta maupun Puskesmas - SJP diterbitkan secara manual 5. Coder dan pihak RS melakukan unbundling penagihan, agar tarif INA-CBGs mendekati tarif RiiL RS 6. Coder dan pihak RS mengutak ngatik data coding, agar tarif INA-CBGs mendekati tarif RiiL RS, sehingga berkas tagihan lambat diberikan ke verifikator keterlambatan klaim 7. Untuk Rawat Jalan, obat hanya diberikan 3-5 hari, sehingga untuk Pasien dengan penyakit kronis, harus bolak-balik ke RS hanya untuk mendapatkan obat rutin 8. Untuk RS swasta, tarif INA-CBGs tidak mencukupi, sehingga menimbulkan keluhan dan penolakan terhadap Pasien KJS yang datang berobat, terutama untuk rawat inap pasien dirujuk ke RS lain nya

XIX. Rangkuman
PROGRAM NO URAIAN ASKES PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/Polri, Bidan dan Dokter PTT, Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya Kartu Askes KJS - Penduduk DKI yang miskin dan rentan (memiliki KTP dan Kartu Keluarga DKI Jakarta dengan lama domisili minimal 3 tahun) Nomor Register KJS, Kartu KJS atau identitas lain sesuai ketentuan Dilakukan di Puskesmas atau pada saat Emergency

Kepesertaan

Identitas Peserta

Alur registrasi/keabsahan Dilakukan dikantor Cabang peserta

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

72

NO
2

URAIAN
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Aplikasi Rujukan Aplikasi pelayanan Sistem pembayaran

PROGRAM ASKES KJS

Pelayanan KC Kapitasi, Per Diem

Menggunakan aplikasi rujukan online Aplikasi Pelayanan KC*) Kapitasi dan Non Kapitasi

Tingkat Lanjutan Pelayanan Gawat Darurat Diluar PPK Askes klaim perorangan

Kelas Rawat Inap Pelayanan ambulance Simtem pembayaran

Dapat dilayani diseluruh fasilitas kesehatan di DKI Jakarta. Untuk PPK yang tidak bekerjasama dengan Program KJS akan diverifikasi oleh PT Askes dan dibayarkan dengan pola tarif INA CBG's versi 3.1) . Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) sesuai Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) dengan golongan Peserta kelas III Disediakan oleh Pemda DKI Paket & fee for service sesuai Permenkes INA CBG's versi 3.1 416/2011 & Permenkes 029/2012

KET : *) Aplikasi Pelayanan KC yang ditanam pada PKM

XX. Evaluasi (pertanyaan-pertanyaan terkait dengan resume materi)

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

73

MATERI INTI 1 PENGENALAN DAN KAIDAH ICD-10, ICD-9 CM SERTA MEKANISME CODING INA-CBG
DESKRIPSI SINGKAT Teori klasifikasi penyakit mulai pada abad ke-17 ketika John Graunt menandai kebutuhan untuk mengatur data mortalitas ke dalam beberapa bentuk yang logis, dan untuk pertamakalinya mengembangkan studi penyakit secara statistic yang disebut dengan London Bills of Mirtality. Selama abad 18, Saurages pertama kali mengusahakan klasifikasi seluruh penyakit secara sistematis dalam suatu kerja yang disebut Nosologia Methodica. Kerja kedua orang tersebut kemudian dikembangkan oleh William Farr, ahli statistik medis pertama. Farr membentuk dasar rekomendasi untuk menciptakan Daftar Internasional Sebab Kematian yang dipresentasikan untuk Kongres Statistik Internasional pertama di Brussel pada tahun 1853, kemudian dimodifikasi pada tahun 1874, 1180 dan 1186. Namun sangat disayangkan klasifikasi Farr tidak menerima pendapat umum. Jacques Bertillon dari Paris membuat peraturan umum klasifikasi yang mencakup prinsip pengklasifikasian yang berdasarkan letak bagian tubuh. Bertillon mengembangkan suatu klasifikasi yang mempengaruhi seluruh tubuh (penyakit sistemik) dan menlokalisasikan letak bagian tubuh tertentu. Klasifikasi Bertillon tentang sebab kematian menampung pendapat umum dan dibuat untuk dapat dipakai oleh beberapa negara. Ketika Asosiasi Kesehatan Masyarakat Amerika merekomendasikan hal ini untuk Kanada, Meksiko dan USA, juga dikembangkan rencana untuk memperbaiki klasifikasi setiap 10 tahun. Pada saat itu di awal 1900-an hanya ada 179 kelompok sebab kematian. Pada tahun 1920, Organisasi Kesehatan Liga Bangsa-Bangsa, yang mengambil peran aktif dalam pengumpulan dan klasifikasi statistik kematian, yang menandakan bahwa hal tersebut akan mengambil alih pengelolaan klasifikasi sebab kematian. Ketika merevisi klasifikasi untuk ke empat dan ke lima kali pada tahun 1929 dan 1938, organisasi ini memasukkan klasifikasi kondisi non-fatal untuk pertama kalinya. Pada tahun 1946, komisi interim dari WHO bertanggung jawab atas kelanjutan revisi klasifikasi. Konferensi revisi ke enam ditandai dengan kejadian penting dalam pengumpulan statistic vital kesehatan. Publikasi baru berjudul International Classification of Diseases, Injuries and Cause of Death dikeluarkan pada tahun 1948 berdasarkan kerja terdahulu tetatpi memasukkan rekomendasi untuk pengumpulan data morbiditas dan juga statistik mortalitas. Pada tahun 1975 ke 46 negara anggota WHO bertempat di Jenewa (Geneva) mulai mengembangkan buku ICD revisi ke sembilan. Hasil dari pertemuan tersebut maka pada Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 74

tahun berikutnya World Health Assembly menyetujui revisi klasifikasi sebagai pendampin g klasifikasi penyakit. Pada tahun 1978, Pusat Nasional Statistik Kesehatan di USA memutuskan untuk memodifikasi ICD-9 untuk dgunakan di Rumah Sakit Amerika. Mengembangkan klasifikasi yang lebih spesifik, terutama dengan penambahan angka kelima disebut ICD-9-CM modifikasi klinis ICD-9. ICD-9-CM sesuai dengan ICD-9 pada level 3 angka. Hal ini penting mengingat statistik internasional dipublikasikan secara umum pada klasifikasi tingkat tiga angka. Revisi ke sepuluh ICD mulai dipersiapkan oleh WHO pada September 1983 di Geneva diikuti sebagai rapat komite para ahli pada tahun 1984 dan 1987 untuk membuat keputusan arah kerja dan proposal akhir.

MATERI : PENGENALAN DAN KAIDAH ICD-10, ICD-9 CM SERTA MEKANISME CODING INA-CBGs

JUMLAH JAMPEL

: 5 JAMPEL (@ 45 MENIT)

TUJUAN PEMBELAJARAN I. Tujuan Umum Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu memahami konsep dan Kaidah ICD-10 dan ICD-9 CM serta Mekanisme Coding dalam INA-CBGs III. Tujuan Khusus : Setelah mempelajari materi, peserta latih mampu : 1. Mengenal dan Memahami Kaidah ICD-10 2. Mengenal dan Memahami Kaidah ICD-9 CM 3. Dapat melakukan coding POKOK BAHASAN Materi Jampel 1 dan 2 : Agar peserta mampu mengenal dan memahami kaidah ICD-10 dan 9-CM 1. Alur Proses Koding 2. Pengertian dan Istilah 3. Sejarah 4. Mekanisme Coding dan Penggunaannya

MATERI JAMPEL 3, 4 dan 5 : Agar peserta dapat melakukan coding 1. Standar coding 2. Langkah-langkah mencoding 3. Penentukan diagnosis utama dan diagnosis sekunder 4. Cara-cara melakukan reseleksi 5. Pengenalan code creep, asterix dan deggers 6. Coding dalam INA CBG Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 75

LANGKAH-LANGKAH PROSES PEMBELAJARAN 1. Narasumber a. Memperkenalkan diri b. Menyampaikan ruang lingkup bahasan c. Menggali pendapat peserta tentang Kaidah ICD-10 dan ICD-9-CM d. Menyampaikan pokok bahasan e. Memberikan kesempatan kepada pembelajar untuk menanyakan hal-hal yang kurang jelas f. Memberikan jawaban atas pertanyaan yang diajukan peserta g. Merangkum hasil proses pembelajaran bersama peserta 2. Peserta a. Mempersiapkan diri, alat tulis serta pendukung pembelajaran yang dibutuhkan b. Mengemukakan pendapat atas pertanyaan narasumber c. Mendengar, mencatat dan menyimpulkan hal-hal yang dianggap penting d. Mengajukan pertanyaan sesuai dengan kesempatan yang diberikan e. Merangkum hasil proses pembelajaran bersama narasumber

Pokok Bahasan I : Alur Proses Koding INA-CBG

Proses Penentuan Kode INA-CBG beserta tarifnya dimulai pada saat pasien keluar dari rumah sakit, data yang harus dimasukkan dalam software INA-CBG Versi 3.1 adalah data variable yang dapat diambil dari resume medik dan data sosial pasien, kedua data tersebut dapat dikumpulkan secara manual maupun komputerisasi dari Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) bagi rumah sakit yang telah mempunyai SIMRS. Setelah data variabel tersebut dimasukkan ke dalam Software INA-CBG kemudian dilakukan grouping sehingga menghasilkan kode INA-CBG beserta tarif pelayanan.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

76

Data Variabel yang diperlukan dalam software adalah sebagai berikut : 1. Identitas Pasien (Nomor Rekam Medik dan lain-lain) 2. Nomer Jaminan Peserta 3. Nomer Surat Keabsahan Peserta 4. Jenis Perawatan 5. Tanggal masuk rumah sakit 6. Tanggal keluar rumah sakit 7. Lama Perawatan (LOS) 8. Nama Dokter 9. Jumlah Biaya Riil Rumah Sakit 10. Tanggal Lahir 11. Umur (dalam tahun) ketika masuk rumah sakit 12. Umur (dalam hari) ketika masuk rumah sakit 13. Jenis Kelamin 14. Pengesahan Severity Level 15. Surat Rujukan 16. Status ketika pulang 17. Berat badan baru lahir (dalam gram) 18. Diagnosis Utama 19. Diagnosis Sekunder (Komplikasi & Ko-morbiditi) 20. Prosedur/Tindakan Utama 21. Prosedur/Tindakan Sekunder

Tugas dan Tanggung Jawab Dokter dalam implementasi INA-CBG ini antara lain adalah menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medis pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit dalam satu episode perawatan. Tugas dan Tanggung Jawab Koder adalah melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 77

diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan.

Pokok Bahasan II : Pengertian dan Istilah ICD merupakan singkatan dari International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems. ICD memuat klasifikasi diagnostik penyakit dengan standar internasional yang disusun berdasarkan sistem kategori dan dikelompokkan dalam satuan penyakit menurut kriteria yang telah disepakati pakar Internasional. Kode Klinis adalah terjemahan dari penyakit, hal-hal yang berhubungan dengan kesehatan dan konsep prosedur dari naskah sampai dengan kode abjad/angka untuk penyimpanan, mencari keterangan dan analisa. Klasifikasi adalah suatu sistem kategori atau pengelompokan bagi penyakit, cedera, kondisi dan prosedur yang ditempatkan sesuai kriteria tertentu. Contoh kriteria : etiologi, anatomi, umur, patofisiologi, tanda dan gejala serta prognosis. Klasifikasi digunakan untuk : - Memudahkan penyimpanan, menampilkan kembali dan analisa data - Memudahkan perbandingan data antar Rumah Sakit Propinsi atau Negara

Pokok Bahasan III : Sejarah Pertama kali ICD digunakan untuk membuat klasifikasi dari penyebab kematian pada pelaporan kematian, kemudian selanjutnya kegunaan diperluas untuk mencatat penyakit dan diagnosis serta dapat juga digunakan untuk mencatat berbagai masalah seperti alasan memasukkan pasien ke rumah sakit, kondisi yang diobati dan alasan untuk konsultasi. 3.1 Sejarah ICD - 10 1. Pertama kali dikembangkan pada International Statistical Congress (William Farr, 1855): Klasifikasi William Farrs 2. ICD 1 (Versi dari ICD series, 139 Kategori Penyakit) 3. Revisi hingga versi ke-5 4. ICD 6 (ditetapkan WHO pada tahun 1948, direvisi setiap 10 tahun) 5. ICD 9 (diperkenalkan WHO pad tahun 1975, klasifikasi penyakit kedalam 17 bab) 6. ICD 10 (dikeluarkan pada tahun 1993 dan penggunaan kode Alpha-Numerik)

3.2 ICD-10 ICD-10 adalah suatu klasifikasi bervariasi yang berarti data epidemiologi dan data statistik dikelompokkan sebagai berikut : Penyakit-penyakit epidemik Penyakit-penyakit individual dan umum Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 78

Penyakit-penyakit spesifik daerah tertentu Penyakit-penyakit pertumbuhan Cedera

Elemen Utama untuk struktur ICD -10 adalah: 1. Terdiri dari 3 volume 2. Terdiri dari 21 bab 3. Alfanaumerik

ICD-10 terdiri dari 3 volume, terdiri dari : 1. Daftar Tabulasi, berupa daftar alfanumerik dari penyakit dan kelopok penyakit, beserta catatan inclusion dan exclusion dan beberapa cara pemberian kode. 2. Instruksi Manual yang berisi : pengenalan dan petunjuk bagaimana menggunakan jilid 1 dan 3 petunjuk membuat sertifikat dan aturan-aturan kode Mortalitas petunjuk mencatat dan mengkode kode Morbisitas

3. Indeks abjad dari penyakit dan kondisi yang terdapat pada daftar tabulasi.

3.3 Struktur ICD -10 Karakter pertama dari kode adalah karakter abjad yang diikuti oleh 2,3 atau 4 karakter angka Struktur dengan tiga kategori karakter adalah :

37

Karakter pertama A s/d Z

Diikuti 2 angka

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

79

Kebanyakan kategori tiga karakter dibagi lagi ke dalam subkategori untuk memungkinkan kode dari penyakit lebih spesifik.

37 . 1

Karakter pertama A s/d Z

Diikuti 2 angka

Titik

Terakhir angka lain

DAFTAR TABULASI Beberapa hal penting : 1. Sebagian besar bab berhubungan dengan sistem tubuh tertentu, penyakit-penyakit khusus atau faktor luar. Satu pengecualian yaitu bab XVIII Gejala, Tanda dan Kelainan Klinis serta Laboratorium, tidak ada diklasifikasi manapun 2. Beberapa kategori yang ditempatkan kesatu bab dipengaruhi oleh beberapa penyakit dan keluhan yang termasuk dalam bab tersebut. 3. Empat belas bab menggunakan satu huruf dan menggunakan hampir 100 kategori yang tersedia. Contoh : Bab XI berisi kode dari K 00-K 93, kode K 94-K 99 belum digunakan 4. Tiga bab mempunyai jumlah kategori yang terkecil, menggunakan satu huruf bergabung dengan bab lain 5. Empat bab menggunakan lebih dari satu huruf. Misalnya : Bab II. Bab-bab yang menggunakan lebih dari satu huruf Bab I Bab II Bab XIX Penyakit infeksi dan parasit Neoplasm Cedera, keracunan dan konsekuensi yang disebabkan oleh Luar Bab XX Faktor luar dari morbiditas dan mortalitas V, W, X, Y AB CD ST

Daftar Tabulasi ICD-10 menggunakan istilah tertentu : 1. Istilah inclusion (termasuk), dimaksudkan sebagai tambahan diagnostik yang dapat diklasifikasikan ke dalam kelompok yang bersangkutan. Contoh : G 91 Hydrocephalus includes, hydrocephalus yang didapat Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 80

2. Istilah exclusions (tak termasuk) Beberapa pokok bahasan tertentu berisi kondisi yang didahului dengan kata exclusions. Istilah ini menunjukkan kode ditempat lain, tidak di dalam kategori ini. Kode yang benar adalah yang diberi tanda dalam kurung yang mengikuti istilah itu. Contoh : Excludes plydactyly (Q 69-), reduction defect of limb (Q 71-Q 73)

3. Penjelasan kata istilah (Glossary) Bab V : Gangguan Mental dan Perilaku, menggunakan penjelasan glossary untuk menunjukkan isi rubrik ini.

4. Kode rangkap Sistem Dagger (sangkur) dan Asteris (bintang) Sistem kode rangkap dari kombinasi kode melalui tambahan tanda sangkur () dan tanda bintang (*) telah digunakan pada ICD-10. Jadi membolehkan penjelasan kondisi dalam istilah yang mendasar penyebab atau etiologi () dan manifestasi (*). Kode primer untuk penyakit yang mendasari penyebab ditandai dengan tanda (). Kode untuk

manifestasiditandai dengan tanda bintang (*). Kode sangkur harus selalu digunakan dalam kondisi tunggal dan kode bintang tidak pernah digunakan sendirian.

5. Tanda kurung ( ) Digunakan dalam empat cara (1) Untuk menyertakan kata-kata tambahan, yang akan mengikuti istilah diagnostik tanpa mempengaruhi angka kode yang dirujuk oleh kata diluar kurung Contoh : (2) G 11.1 Early-onset cerebellr attaxia (2) Untuk menyertakan kode yang dimaksud dalam istilah exclusion Contoh : (1) B 25 Cytomegaloviral disese excludes congenital cytomegalovirus infection (P 35.1) (3) Untuk menyertakan kode tiga karakter dari kategori dalam blok tertentu Contoh : Disease of pritoneum (K 65-K67) (4) Untuk menyertakan kode sangkur dalam kategori bintang atau kode bintang istilah sangkur Contoh : K 77.0 Liver disorders in infectiom and parasitic disease clasified elsewhere Hepatiits Cytomegaloviral (B 25.1 ) 81

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

6. Kurung besar [ ] Kurung bisa digunakan : (1) Utuk menyertakan sinonim, kata-kata alternatif atau kalimat penjelasan Contoh : A 84.0 Far Eastern tick-borne encephalitis (2) Untuk merujuk pada catatan Contoh : C 21.8 Overlapping lession of rectum, anus and anal canal (3) Untuk merujuk ke kelompok susdivisi karekater ke empat yang dinyatakan sebelumnya. Contoh : F 10 Mental and behaviol disorders due to use of alcohol 7. Titik dua ( : ) Digunakan dalam daftar istilah inclusion, jika kata yang mendahului tidak lengkap penetapan istilanya dalam rubrik Contoh : G 71.0 Muscular dystrophy autosomal recessive benign distal 8. Tandakurung besar { } Digunakan dalam istilah inclusion dan exclusion untuk menunjukkan bahwa baik kata terdahulu maupun kata sesudahnya adalah istilah lengkap.Sembarang istilah dibelakang tanda kurung besar, seharusnya dikualifikasi oleh satu atau dua lebih istilah yang mengikutinya. Contoh : I 24 : 0 Coronary thrombosis not resulting in myocardial infarction Coronary (artery) (vein) : mbolism occlusion thrpmboembolism } } not resulting in myocardial infarction }

9. NOS (yang tak ditentukan ) NOS adalah sinhkatan dari :Not Otherwise Specified: artinya tidak dispesifikasikan atau tidak dikualifikasikan Contoh : K 14.9 Disease of tongue, unspecified Glossopathy NOS

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

82

10. Not Elsewhere Classified NEC adalah singkatan Not Elsewhere Classified. Apabila digunakan judul pada kategori tiga-karakter, NEC merupakan sebagai peringatan bahwa beberpa jenis tertentu dari kondidi yang tercantum dalam rubrik tersebut, bisa saja terdapat pada klasifikasi lain Contoh : K 73 Chronic hepatitis, not elswhere classified 11. Pemakaian and dalam judul Berarti dan /atau/ Contoh : S 49.9 Unspecofoed injury of shoulder and upper arm berarti cedera yang tak dispef\sifikasi dari bahu atau cedera lengan atas yang tak dispesifikasikan atau cedera yang tak dispesifikasikan dari bahu dan lengan atas.

12. Titik strip (.-) Digunakan sebagai pengganti karakter keempat dari satu kategori yang menunjukkan pada pemberi kode bahwa ada satu karakter keempat dan sebaiknya dicari dalam kategori yang cocok padadaftar tabulasi Contoh : D 59.1 Other autoimmunune hemolytic anenias Excludes hemolytic disease of fetus and newborn (P55.-)

INDEX ABJAD Jilid 3 adalah indeks abjad dari daftar Tabulasi Jilid 1 Jilid 3 terdiri dari :

Pendahuluan,menerangkan kegunaan Indeks secara umum Bagian I adalah daftar istilah abjad yang berhubungan dengan penyakit,sifat cedera akibat kontak dengan pelayanan kesehatan dan faktor yang mempengaruhi seseorang sehat

Bagian II adalah daftar abjad sebab luar cedera morbiditas dan mortalitas Bagian III adalah susunan abjad obat-obatan dan bahan kimia :

Judul Indeks terdiri dari

Istilah utama (lead term) atau kata-kata kunci (key words),biasanya dalam bentuk kata benda Sebagian besar merujuk ke penyakit dan keluhan

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

83

Sesuai dengan tingkat penjelasannya,makin jelas ditulis makin ke kanan.Biasanya penjelasan menunjuk ke berbagai letak dan situasi yang mempengaruhi pemberiab kode.Penjelasan (modifier) yang tidak mempengaruhi kode terdapat didalam kurung ( ) kecuali with yang selalu tercantum pertama Contoh : untuk mengkode Hernia Inguinalis disertai gangren dan obstruksi,pertama menunjukkan kata kunci (hernia),kemudian ikuti rentetan identitas dalam indeks sampai semua gambaran diagnosis telah tercakup Hernia ---inguinal ------bilateral --------with -------------gangren (dan obstruksi) K 40.1

Jumlah kode yang mengikuti istilah dalam indeks mungkin tercantum dalam kategori 3 angka atau dibagikan dengan angka ke 4 atau titik strip (.-).Apabila sistem dual coding (kode rangkap) + dan * digunakan,kedua kode tercantum dalam indeks.Bila tidak dapat mengidentifikasi kata kunci dalam indeks,ada beberapa cara standar sehingga sebagai kode dapat ditemukan.Gunakan istilah generik kata kunci berikut ini: ----disease ----complication ----syndrome ----pregnancy ----labour ----delivery ----puerperal ----maternal condition affecting fetus or newborn ----injury ----sequelae ----suicide ----assault ----legal intervention ----examination ----history ----problem Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 84

----screening ----status ----vaccination

Catatan

Ejaan Amerika seluruhnya digunakan pada jilid 3,dengan rujuk silang (crossreference) kemanapun diftong muncul pada awal istilah (contoh : oesophag (o)...see Esophag (o)......bagaimanapun,dalam jilid I ejaan Inggris digunakan,Misal : Haemochromatosis with refractory anaemia. Konvensi 1. Tanda kurung ( ) Tanda kurung digunakan sama seperti dalam jilid I,untuk menyertakan modifikasi non-esential Contoh : Dermatitis --cosmetics (contact) L 25.0 2. NEC Not elsewhere classified menunjukkan bahwa sesuatu yang ditentukan itu berbeda,kondisinya diklasifikasi ditempat lain. Contoh : Depriviation (efects) --emotional NEC Z 65.8 3. Rujuk silang (cross-reference) Rujuk silang digunakan untuk menghindari duplikasi istilah yang tak diperlukan didalam indeks. see diminta pemberi kode merujuk ke istilah lain Contoh : Ingestion ----chemical --see Table of drug and chemical see also,pemberi kode langsung merujuk ketempat lain dalam indeks jika pernyataan kode berisi informasi lain yang tidak ditemukan dibawah istilah see also Contoh : Injury (see also specified injury type) Cari

3.4

ICD-9 CM (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification) 3.4.1 ICD 9 CM (1978) Diperkenalkan oleh US ( Commission of Professional & Hospital Activities) Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 85

3 volumes : Volume 1 Diseases : Tabular List Volume 2 Diseases : Alphabetical List Volume 3 Prosedures : Tabular and Alphabetical List ICD 9 CM

3.4.2

-Operative Prosedure

3.4.3

Klasifikasi Prosedur ICD-9-CM a. Diterbitkan berisi daftar yang tersusun dalam tabel dan Index Alfabetis b. Prosedur bedah dikelompokkan pada bagian 01-86 c. Prosedur bukan bedah dibatasi pada bagian 87-99 d. Struktur klasifikasi berdasarkan anatomi e. f. Kode angka Berdasarkan struktur 2-digit dengan 2 digit desimal diperlukan

Pokok Bahasan 4 : Mekanisme Coding 4.1 Petunjuk Dasar Pengkodean Bagian ini hanya menerapkan mengenai penggunaan Alphabetic Index dan pedoman dasar dalam pengkodean. 1. Penggunaan Alphabetic Index Buku ICD 10 terdiri dari 3 jilid (volume) dan volume ke 3 disebut Alphabetic Index atau untuk lebih memudahkan ingatan,sebut saja kamus Didalam buku setebal 880 halaman ini akan melihat berbagai pembagian sebagai berikut: Section I : terlihat indeks dengan susunan abjad A - Z (hal 13 688) yang berisi seluruh termologi dari bab (chapter) I XIX dan bab XXI,kecuali tentang obat-obatan dan zat kimia lainnya (drugs and other chemicals) Section II : terlihat indeks dengan susunan abjad A - W (hal 689 740) yang berisi seluruh terminologi tentang kejadian sebab luar morbiditas dan mortalitas (external causes of morbidity and mortality) dari bab XX,kecuali tentang obatobatan dan zat kimia lainnya (drugs and other chemicals) Section III : terlihat index tabel obat-obatan dan zat kimia (drugs and other chemicals) dengan susunan abjad A - Z (hal 741 881) yang berisi daftar setiap Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 86

substansi dari bab XIX disertai dengan kolom-kolom kode keracunan dan efek samping penggunaan terapetik dari bab XX dan dibagi dalam keterangan apakah keracunan disebabkan karena faktor kecelakaan (accidental),sengaja mencederai diri sendiri (deliberete,self harm),tidak diketahui (undetermined),atau karena efek yang merugikan (adverse effect) dari pemberian dosis secara tepat.

4.2 Struktur Untuk menggunakan volume 3 tentang Alphabetic Index (kamus) akan dijumpai beberapa istilah-istilah/ketentuan yang harus dipahami sejak awal.Istilahistilah/ketentuan yang dimaksud adalah sebagai berikut : Lead term yaitu keberadaan kata sebelah paling kiri kolom dan menjadi kata kunci untuk turunan kata-kata dibawahnya (indent).Lalu turunannya hanya mendapatkan tanda minus dimukanya (-).Untuk memudahkannya dianggap sebagai tanda idem atau sama dengan diatas atau disimbolkan dengan tanda ICD 10 mengistilahkannya dengan sinonim modifier atau qualifiers.Lihat hal 418 : Lingua (lidah) -geographica K 14.1 -nigra (villosa) K 14.3 -plicata K 14.5 -tylosis K 13.2 Lingua adalah kata yang memimpin turunan kata dibawahnya.Dengan tanda minus kecil dimuka kata geographica,nigra,plicata,tylosis itu artinya sama ibarat idem (lihat keterangan diatas),jadi kata lingua tetap disebut dimuka turunan kata-kata itu karena lingua memang dispesifikasi dengan 4 turunan kata itu.Jadi sebut dulu lingua dan ikuti dengan nama turunan yang anda pilih. Dalam section I,bentuk lead term (indent modifier/qualifier) merupakan -Variasi (contohnya : arthritis hal 67-68) -Tempat (sites) (contohnya: lipoma hal 418 pada site classification) -Atau keadaan circumtances) Yang kesemua bentuk itu mempengaruhi kode Dalam section II,lead term menggambarkan tipe-tipe kejadian kecelakaan atau dimana terjadinya dan jenis kendaraan yang terlibat.Adanya kata-kata penjelasan lain (modifier) yang terdapat dalam tanda kurung,tidak mempengaruhi kode.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

87

4.2.1 Nomor Kode Adanya nomor kode yang mengikuti terminologi artinya menunjukkan kategori atau sub kategori terminologi yang harus diklasifikasikan.Bila kode hanya terdiri dari 3 karakter,hal ini dapat diartikan bahwa kategori belum dirinci.Dalam beberapa kejadian dimana kategori telah dirinci,nomor kode di index akan tampak dalam karakter ke 4.Tanda minus diletakkan diposisi ke empat. Misal 003.artinya kategori telah dirinci dan karakter ke 4 dapat dijumpai dengan melihat ke tabular list.Bila sistem dagger (sangkur) dan asteris (bintang) digunakan maka kedua kode akan ditampilkan.

4.2.2 Ketetapan Dalam menggunakan volume 2,panitia ICD berketetapan menggunakan

tanda/kode baca sebagai berikut : Parenthese atau dua tanda kurung ( ) dalam Index sama penggunaannya seperti pada volume 1 yaitu untuk kelompok modifier (=sebagai yang termasuk dalam kelompok itu) NEC = Not elsewhere classified artinya tidak diklasifikasikan dimanapun lainnya.Jadi,bila dimungkinkan terminologi yang lebih tepat harus dicari dalam index. Cross-references = tunjuk silang.Digunakan untuk menghindari istilah ganda yang tidak perlu pada index. Istilah yang dijumpai yaitu : Kata see kata memberitahu penentu kode untuk melihat ke istilah lain.Pernyataan yang akan dikode mempunyai informasi yang tidak ada pada turunan lead term (indent) dari kata see also Misalnya padaICD 10 hal 224,vol 3 : Disease,diseased : cerebellar,cerebellumsee Disease,brain cerebral (see also Disease,brain G 93.9 degenerative see Degeneration,brain

4.3 Pedoman Dasar Pengkodean Dalam ICD 10 terdapat 3 jilid yang terdiri dari Tabular List (vol 1).Pedoman ICD 10 (vol 2) dan Alphabetical Index (vol 3)

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

88

ICD 10 vol 3 yang dikenal sebagai Alphabetical Index atau kamus memuat banyak istilah yang tidak terdapat dalam ICD 10 volume 1.Oleh karena itu dalam pengkodean diperlukan kedisiplinan untuk senantiasa melihatnya pada Index (vol 3) dan Tabular List (vol 1) Sebelum melaksanakan pengkodean,harus memahami terlebih dahulu prinsip klasifikasi dan pengkodean serta pernah mendapat latihan praktis.Semakin sering menjumpai kasus yang unik sebaiknya dicatat dalam buku khusus (secara

pribadi).Kunci kesuksesan adalah dengan banyak bertanya kepihak-pihak yang lebih tahu tentang mengkode secara benar maupun dengan menanyakan kasus penyakit ke tenaga kesehatan serta perbanyak ketrampilan mengkode berbagai kasus (umum dan khusus).

4.3.1 Pedoman Sederhana Yang Dapat Membantu Pengkodean : 1. Identifikasi tipe pernyataan yang akan dikode dan buku volume 3 Alphabetical Index (kamus).(Bila pernyataan adalah penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I XIX atau XXI vol.1,lihat section I pada Index vol 3.Bila pernyataan adalah penyebab luar = external cause dari cedera atau kejadian lain yang terdapat pada bab XX vol 1,lihat section II pada Index vol 3) 2. Lihat Lead Term.Untuk penyakit dan cedera : biasanya merupakan kata benda untuk kondisi patologis.Walaupun begitu,beberapa kondisi

diekspresikan sebagai kata sifat (adjectives) atau eponym (menggunakan kata penemu) yang terdapat dalam Index sebagai lead term. 3. Baca seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah term. 4. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung ( ) sesudah lead term (kata dalam tanda kurung = modifier,itu tidak mempengaruhi nomor kode).Istilah lainnya yang dibawah lead term (dengan tanda minus = idem = indent) dapat mempengaruhi diperhitungkan) 5. Ikuti secara hati-hati setiap tunjuk silang (cross references) dan lihat see dan see also yang terdapat dalam index. 6. Lihat tabulasi List (vol 1) untuk melihat nomor kode yang paling tepat.Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi ke empat yang berarti bahwa isian untuk kode ke empat itu adalah dalam volume 1 dan merupakan posisi karakter tambahan yang tidak ada dalam index (volume 3) Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 89 nomor kode,sehingga semua kata-kata diagnostik

7. Ikuti pedoman inclusion atau exclusion pada kode yang dipilih atau dibagian bawah suatu bab (chapter),blok atau judul kategori. 8. Cantumkan kode yang dipilih.

4.3.2 Pemberian Kode Morbiditas 4.3.2.1 Pengertian Morbiditas Istilah morbiditas diartikan sebagai cakupankondisi penyakit, cedera dan alasan kontak dengan pelayanan kesehatan, termasuk screening dan upaya pencegahan. Pemberian kode biasanya terkait dengan satu peristiwa pelayanan kesehatan di institusi kesehatan maupun saat mengadakan survey. Lazimnya morbiditas dikaitkan dengan satu periode masa pemberian pelayanan kesehatan (single episode). Satu episode pemberian pelayanan kesehatan didefinisikan sebagai : Satu periode perawatan pasien Atau Kontak (atau kontak beruntun dalam satu jangka waktu tertentu) dengan praktek kesehatan dalam kondisi yang sama atau sebagai akibat langsung.

4.3.2.2 Sumber Data Morbiditas Berbagai sumber data untuk dituangkan dalam kode morbiditas berasal dari : Pencatatan di Rumah Sakit Rekam Medis Sekolah Sertifikat Kematian Pencatatan pelayanan kesehatan TNI POLRI Rekam Medis Tenaga Kerja Survey kesehatahan Pencatatan Rawat Jalan Pencatatan Pelayanan di KIA Pencatatan kejadian di daerah sentinel atau keadaaan seperti cacad bawaan, penyakit menular dll. Pencatatan Kanker dan Penyakit Kronis

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

90

Pencatatan yang menindaklanjuti pasien yang lahir pada waktu tertentu dan menderita penyakit spesifik atau cedera Pencatatan lain.

Data morbiditas dapat digunakan untuk : Memberikan jawaban atas penyebab penyakit Menjadi dasar pengambilan keputusasn tentang ukuran lampau atau alokasi sumber atau untuk penentuan prioritas program pencegahan penyakit

4.4 Konsep Konsep Pokok Pengkodean a. Pengkodean secara Single Condition Ada dua cara dalam memberikan kode Diagnosis / kondisi penyakit, yaitu hanya memilih satu diagnosis (single condition) atau mengkode semua keluhan (multi condition). Pilihan kode dengan satu diagnosis disebabkan adanya keterbatasan sumber daya (coding, administrative) atau karena yang diperlukan hanyalah perolehan data yang sederhana sesuai kebutuhan. Hal yang harus diperhatikan pihak penentu kode / koder terhadap kode tunggal (single condition coding) yaitu harus memilih keluhan utama (main condition) dari beberapa diagnosis yang muncul. ICD 10 volume 2 hal 96 section 4.4 membahas : Ketentuan dan panduan untuk pemilihan single cause atau keluhan untuk tabulasi rutin dari rekam medis morbiditas Pedoman penggunaan tata tertib pengkodean keluhan yang dipilih untuk tabulasi

b. Pengkodean Keluhan Utama (Main Condition) Berdasarkan definisinya, maka keluhan utama ( main condition) adalah suatu diagnosis yang ditegakkan diakhir episode pelayanan kesehatan dan menjadi kondisi utama penyebab pasien memperoleh perawatan atau pemeriksaan atau dengan kata lain keluhan utama merupakan kondisi penentu yang bertanggung jawab atas episode pelayanan kesehatan. Klinisi dan koder tidak mempunyai kesulitan dalam memilih keluhan utama pasien yang dirawat hanya untuk satu kondisi, namun dalam kenyataannya banyak kejadian yang tidak mudah.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

91

c. Pengkodean Keluhan Tambahan ( Other Condition ) Kondisi lain didefinisikan sebagai keadaaan yang menyertai atau berkembang selama peristiwa / episode pelayanan kesehatan dan mempengaruhi manajemen pasien. Hal yang mempengaruhi manajemen pasien untuk kepentingan pengkodean adalah kondisi lain pada pasien yang sedang menjalani kegiatan : Evaluasi Klinis Perawatan, Pengobatan (terapetik) Prosedur diagnostic Perpanjangan masa perawatan di Rumah Sakit Membutuhkan tambahan asuhan keperawatan dan atau monitoring

Dari ketentuan tersebut maka dapat dipahami bahwa : Keluhan yang digunakan dalam analisis morbiditas kondisi tunggal (single condition) adalah keluhan utama yang diobati (treated) atau diperiksa ( investigated ) selama pasien dalam episode pelayanan kesehatan terkait. Keluhan Utama ( main condition ) didefinisikan sebagai kondisi yang didiagnosis di akhir episode pelayanan kesehatan dan bertanggung jawab atas kebutuhan pengobatan atau pemeriksaan yang diambil. Bila terdapat lebih daari satu kondisi maka yang bertanggung jawab dalam pemanfaatan sumber sumber di sarana pelayanan kesehatan itulah yang harus dipilih. Bila tidak terdapat diagnosis, maka gejala utama, kelainan temuan atau masalah yang tampak harus diambil sebagai keluhan utama (main condition) Dengan membatasi analisis untuk satu keluhan pada setiap episode pelayanan, beberapa informasi yang tersedia menjadi hilang, oleh karenanya disarankan bila dimungkinkan sebaiknya diterapkan pengkodean dengan keluhan ganda ( multi condition coding ) dan tambahan analisa untuk data rutin.

4.5

Ketentuan Memilih Ulang Keluhan Utama Dalam banyak kejadian, masalah keluhan utama ( main condition ) yang dicatat oleh dokter tidak konsisten dengan definisi WHO, dengan kata lain tidak ada keluhan utama yang spesifik. Untuk mengatasi hal ini, maka WHO mengembangkan satu ketentuan ( rules ) yang dapat digunakan dan menjamin bahwa kondisi utama yang dipilih dan dikode menggambarkan kondisi yang bertanggung jawab bagi satu episode pelayanan,

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

92

dimana koder harus terbiasa dan mampu menggunakannya, ketentuan kondisi morbiditas yang dimaksud adalah ketentuan ( rules ) MB 1 MB4. MB 1 : Keluhan sederhana dicatat sebagai keluhan utama, sedangkan keluhan tambahan yang lebih signifikan (bermakna) dinyatakan sebagai keluhan tambahan. Bila kondisi sederhana (minor) atau yang telah lama ataupun masalah yang kurang penting (incidental) dicatat sebagai keluhan utama sedang keluhan yang lebih bermakna, berhubungan dengan perawatan dan atau spesialis yang menangani pasien, dicatat sebgai keluhan lain, maka pilih ulang hal yang terakhir sebagai keluhan utama. MB 2 : Beberapa keluhan tercatat sebagai keluhan utama. Bilamana beberapa keluhan yang secara bersamaan tidak dapat dikode sebagai keluhan utama sedangkan rincian lain ada yang menunjukan salah satunya sebagai keluhan utama dari pasien yang sesuai dengan unit spesialisasi yang menangani pasien, maka pilihlah keluhan yang ditunjuk tersebut. Bilamana sebaliknya, pilihlah keluhan yang pertama tersebut. MB 3 : Kondisi yang tercatat sebagai kondisi utama menggambarkan gejala diagnosis, kondisi yang diobati. Bilamana gejala atau tanda (Bab XVIII) atau masalah (Bab XXI) tercatat sebagai kondisi utama padahal

menggambarkan tanda, gejala atau problem diagnosis kondisi tercatat di suatu tempat lain dan perawatan diberikan untuk yang terakhir, maka pilihlah ulang diagnosis kondisi sebagai kondisi utama. MB 4 : Spesifitas (specifikasi). Bilamana diagnosis yang tercatat sebagai keluhan utama menggambarkan pengertian keluhan dalam istilah umum dan istilah yang menggambarkan informasi yang lebih tepat tentang lokasi atau sifat dasar keluhan tercatat di suatu tempat lain, maka pilihlah ulang hal yang disebut terakhir sebagai keluhan utama. MB 5 : Alternative Main Diagnosis. Bilamana gejala atau tanda tercatat sebagai keluhan utama dengan indikasi bahwa keberadaanya disebabkan karena salah satu keluhan lainya, pilih gejala sebagai keluhan utama. Bilamana dua atau lebih keluhan dicatat sebagai pilihan diagnostic untuk keluhan utama, pilihlah keluhan pertama yang tercatat.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

93

4.6

Pedoman Untuk Pengkodean Keluhan Utama Dan Keluhan Tambahan Pemilihan suatu keluhan utama biasanya dilakukan sejak awal oleh klinisi yang merawat pasien atau saat pengkodean dengan menerapkan aturan (rules) seleksi ulang Sekali telah dipilih keluhan utama secara tepat, dapat dilanjutkan dengan mengkode kasus yang mengikuti prosedur normal Untuk memperoleh pedoman penseleksian kode keluhan utama secara benar (lihat volume 2 bagian 4.4) Bila keluhan utama telah diseleksi secara tepat, kemudian kode menurut prosedur yang normal Tambahan pengkodean morbiditas sebagai berikut :
SEMUA KASUS SELEKSI KELUHAN UTAMA KODE KELUHAN UTAMA KODE KELUHAN TUNGGAL DAN GANDA KODE KELUHAN GANDA KODE KELUHAN TAMBAHAN

Bila dapat dilaksanakan, keluhan tambahan harus dicatat, meski bila analisis penyebab tunggal diadakan. Hal ini memberikan gambaran lengkap kasus pada koder sehingga membuatnya semakin mudah dalam memberikan kode ICD yang lebih spesifik untuk keluhan utama

4.7

Kode Tambahan Yang Tidak Wajib (Optional) Klasifikasi IDC 10 kadang menyebutkan bahwa keluhan utama = main condition dapat dibuat menjadi lebih spesifik dengan menambahkan kode lain. Pengkodean untuk keluhan keluhan yang menggunakan sistem dagger dan asterisk (dual system). Tanda dagger ( ) dan asterisk ( * ), harus digunakan bersama sama, sebab underlying desease, sedangkan kode asterisk adalah kode tambahan yang tidak wajib untuk menggambarkan manifestasi. Dalam hal ini kode dagger adalah keluhan utama yang lebih diharapkan.

Penyebab Luar Morbiditas dan Cedera Cedera dapat diklasifikasikan dalam keadaan aslinya (nature bab XIX) dan luar (external bab XX) yang menyebabkan terjadinya cedera. Semua kode harus Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 94

digunakan namun kode keadaan cedera (nature of injury) merupakan keluhan utama yang dikehendaki dalama pengkodean morbiditas.

Sequelae (late effects) of certain condition Kategori yang disediakan untuk member kode masa lampau sebagai penyebab masalah sekarang. Dalam keadaan seperti ini, masalah sekarang ditetapkan dengan keluhan utama. Namun perlu diperhatikan bila keluhan lampau bertanggung jawab terhadap keluhan ganda sekarang dan tidak satupun dari keluhan sekarang dapat dianggap lebih menonjol, maka kode sequel dapat digunakan sebagai pilihan keluhan utama dan diikuti dengan kode kode untuk setiap keluhan sekarang.

Kode untuk kondisi yang dicurigai ada (suspected condition), gejala yang tidak dapat dijelaskan dan temuan abnormal serta situasi tidak sakit. Bab XVIII dan BAB XXI hanya digunakan bila klinis tidak mungkin menggambarkan suatu kasus yang lebih spesifik. Bila diagnosis akhir cenderung dicurigai atau dipertanyakan , maka keadaan itu harus dikode seakan sebagai diagnosis yang pasti.

Keluhan ganda Ada kategori kategori yang muncul untuk memberikan indikasi keluhan ganda pada satu nomor kode ( pada HIV). Bila dianggap layak, kode ganda dapat digunakan sebagai keluhan utama dan kode kode tambahan boleh diberikan untuk menggambarkan setiap kondisi spesifik. Penjelasan ini merupakan hal yang dapat ditempuh bila tidak ada satu keluhan yang ditulis klinisi sebagai keluhan utama atau bila tidak satupun diterapkan sebagai hal yang menonjol untuk diobati.

Kategori Kombinasi Dijumpai bila dua atau lebih keluhan atau keluhan yang berhubungan dapat diwakili satu kode

Keluhan kronis yang akut (atau sub akut) Bila seorang pasien menderita penyakit kronis yang akut dan buruk dan tidak ada kategori kombinasi yang tersedia, maka keluhan akut adalah keluhan utama yang dipilih dan aspek khonis sebagai kode tambahan yang bersifat tidak wajib (optional) Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 95

Keluhan Pasca Tindakan dan Komplikasi Kode T80 T88 pada BAB XIX diperuntukan bagi pengklasifikasian kompilasi tertentu yang berhubungan dengan pembedahan dan prosedur lainya. Kode kompilasi ini biasanya mempengaruhi seluruh tubuh. Kategori lain juga tersedia setiap akhir bab tentang system tubuh, yang dapat terjadi akibat tidak adanya suatu organ yang mempengaruhi system tubuh tertentu.

Definisi keluhana paska tindakan atau komplikasi : Keluhan yang disebabkan oleh ketiadaan suatu organ Keluhan yang timbul akibat suatu prosedur pembedahan Efek yang muncul paska radioterapi atau pengobatan lain.

Beberapa keluhan memang lazim muncul paska tindakan. Keluhan itu dikode dengan cara biasa, dan kode tambahan (additional code) dapat digunakan untuk mengidentifikasi hubungan keluhan ke tindakan sebelumnya. Kode tambahan dapat dilihat di BAB XX, penyebab morbiditas dan mortalitas (Y83, Y84). Bila keluhan paska tindakan atau kompilasi tercatat sebagai keluhan utama, maka penting bagi koder untuk melihat keterangan lain (modifier) pada index sehingga yakin bahwa kode yang dapat dipilih adalah benar.

CODE CREEP Banyak kajian yang menyatakan bahwa code creep adalah faktor yang berkontribusi terhadap klaim yang tidak benar. Definisi code creep itu sendiri sulit diartikan, namun Seinwald dan Dummit (1989) merangkum code creep sebagai perubahan dalam pencatatan Rumah Sakit (rekam medis) yang dilakukan praktisi untuk meningkatkan penggantian biaya dalam sistem Casemix.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

96

Code Creep sering disebut sebagai upcoding, dan apabila mengacu pada konteks Tagihan Rumah Sakit (hospital billing) maka disebut DRG Creep. Kurangnya pengetahuan koder juga dapat menimbulkan Code Creep. Namun, tidak semua variasi yang timbul dalam pengkodingan dapat disebut code creep. Pengembangan serta revisi sistem koding, serta kebijakan yang diambil oleh suatu negara dalam pengklaiman kasus tertentu dapat menyebabkan variasi pengkodean. Berikut adalah kajian mengenai kualitas dan akurasi pengkodean beberapa negara :

Name of studies

Country

Year of studies

Duration of case-mix implemented

% (error)

Accuracy of injury coding In Victorian hospital Implementation of casemix in Thailand Evaluation of coding data quality of the HCUP national inpatient sample Physician & coding errors in patient record
The quality of diagnosis & procedure coding in HUKM The quality of diagnosis & procedure coding in HUKM

Australia

1994-1995

5 years

73

Thailand

2001

10 years

20-45

USA

1995

21 years

70% hospital (<15) 30% hospital (>15)

USA

1985

3 years

35

Malaysia

2003

9 month

35

Malaysia

2004

2 years

8.0

Kode Z dan R tidak dapat dipakai sebagai diagnosa utama apabila diagnosa lain : Contoh : Dx utama Dx sekunder Seharusnya Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 97 : R07.1 Chest pain : I20.0 Unstable angina pectoris

Dx Utama Dx sekunder

: I20.0 Unstanle angina pectoris : R07.1 Chest pain

Tindakan/Prosedur seharusnya relevan dengan diagnosa utama Contoh : Dx utama Dx sekunder Tindakan Seharusnya Dx Utama Dx sekunder Tindakan : I25.1 Atherosclerotic heart disease (CAD) : K30 Dyspepsia : 36.06 Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) : K30 Dyspepsia : I25.1 Atherocsclerotic heart disease (CAD) : 36.06 Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA)

Beberapa diagnosa yang seharusnya dikode jadi satu : Contoh 1: Hypertensi renal disease (RHD) = I12.9 Hypertensi heart disease (HHD) = I11.9 Congestive heart failure (CHF) = I50.0 Seharusnya I13.0 Hypertensi Heart Disease + Renal Heart Disease + Congestive Heart Failure atau I11.0 Congestive Heart Failure + Hypertensi Heart Disease Contoh 2: Dx Utama : Appendicitis Acute (K35.0) (K65.9) (47.09)

Dx Sekunder : Peritonitis Prosedur Re-selection Dx Utama : Appendectomy

: Acute appendicitis with generalized peritonitis K35.0

Dx Sekunder : Prosedur : Appendectomy (47.09)

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

98

Aturan input kode Dagger Asteris Contoh : I41.0* myocardium A18.5 Tuberculosis of ather specified organs Seharusnya A18.5 Tuberculosis of ather specified organs I41.0* myocardium

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

99

MATERI INTI 2 PRAKTEK VERIFIKASI BERBASIS INA-CBG DAN VERIFIKASI OLEH VERIFIKATOR
DESKRIPSI SINGKAT
Sebagai badan penyelenggara jaminan sosial salah satu tugasnya adalah memastikan bahwa pembayaran yang dilakukan kepada PPK adalah tepat. Pola tarif casemix (InaCBGs) merupakan cara pembayaran yang baru bagi verifikator Askes. Dalam modul ini akan dibahas tentang pengertian, tujuan dan langkah-langkah verifikasi. Verifikator dalam pelaksanaan tugasnya perlu dibekali dengan teknik verifikasi dan pengenalan terhadap aplikasi baru. Oleh karena itu, modul ini akan memaparkan tentang pengertian teknik verifikasi dan hal-hal penting yang mendapat perhatian pada saat melakukan verifikasi menggunakan aplikasi verifikator. Metode yang digunakan dalam pembahasan modul ini adalah curah pendapat, ceramah tanya jawab, diskusi, dan penugasan.

TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Memahami tujuan pelatihan materi Praktek Verifikasi Berbasis INA CBGs dan Verifikasi oleh Verifikator 2. Memahami tugas, wewenang, dan tanggung jawab verifikator 3. Memahami proses bisnis pelayanan dan proses bisnis verifikasi dari proses penerimaan file txt dari RS (Aplikasi INA CBGs), proses penggabungan file txt, konversi data, sampai dengan proses verifikasi dengan menggunakan Aplikasi Verifikator Independen 4. Memahami teknik verifikasi dan titik-titik kritis verifikasi klaim INA CBGs 5. Mampu melakukan proses penerimaan data dan verifikasi klaim INA CBGs serta mampu mengenali kesalahan-kesalahan dalam pengajuan klaim INA CBGs

POKOK BAHASAN DAN SUB POKOK BAHASAN 1. Tugas, wewenang, dan tanggung jawab verifikator 2. Proses bisnis Pelayanan dan Verifikasi berbasis INA-CBGs 3. Teknik verifikasi dan titik-titik kritis 4. Praktek Verifikasi menggunakan aplikasi verifikator LANGKAH-LANGKAH PEMBELAJARAN Langkah 1. Pengkondisian 1. Fasilitator memperkenalkan diri, kemudian menyampaikan tujuan pembelajaran, waktu yang tersedia serta keterkaitan materi ini dengan materi sebelumnya 2. Fasilitator menggali pendapat peserta mengapa modul/ materi ini diperlukan dalam pelatihan ini. Berikan kesempatan kepada peserta untuk menyampaikan pendapat atau pengetahuannya tentang Praktek verifikasi berbasis INA-CBGs dan verifikasi oleh verifikator

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

100

3. Peserta lain diminta untuk memberikan tanggapan, sehingga terjadi interaksi antarpeserta yang dinamis. Langkah 2. Membahas pokok bahasan tentang tugas, wewenang dan tanggung jawab verifikator 1. Fasilitator mulai dengan curah pendapat, menggali pendapat/ pemahaman peserta tentang tugas, wewenang dan tanggung jawab verifikator 2. Fasilitator menyampaikan penjelasan materi dengan menayangkan bahan presentasi, serta menghubungkan dengan pendapat yang dikemukakan oleh peserta. Dengan demikian peserta merasa dihargai dan didengar, walaupun pendapatnya berbeda. Langkah 3. Membahas pokok bahasan proses bisnis pelayanan dan proses bisnis verifikasi 1. Fasilitator mulai dengan curah pendapat, menggali pendapat/ pemahaman peserta tentang proses bisnis pelayanan dan proses bisnis verifikasi 2. Fasilitator menyampaikan penjelasan materi dengan menayangkan bahan presentasi, serta menghubungkan dengan pendapat yang dikemukakan oleh peserta. Dengan demikian peserta merasa dihargai dan didengar, walaupun pendapatnya berbeda. Langkah 4. Membahas pokok bahasan teknik verifikasi dan titik kritis verifikasi 1. Fasilitator mulai dengan curah pendapat, menggali pendapat/ pemahaman peserta tentang Teknik Verifikasi dan titik kritis verifikasi 2. Fasilitator menyampaikan penjelasan materi dengan menayangkan bahan presentasi, serta menghubungkan dengan pendapat yang dikemukakan oleh peserta. Dengan demikian peserta merasa dihargai dan didengar, walaupun pendapatnya berbeda. 3. Peserta dibagi dalam 5 kelompok @ 6 orang. Masing-masing kelompok membahas tentang verifikasi klaim pelayanan. Langkah 5. Melakukan praktek verifikasi berbasis Ina CBGs 1. Fasilitator mendemonstrasikan dan menjelaskan cara pengisian format verifikasi langkah-langkah dan panduan-panduan pengisian setiap format satu per satu, sambil meminta peserta menyebutkan jenis format tersebut serta kegunaannya sampai peserta paham. 2. Setelah selesai dengan penjelasan pengisian format verifikasi Fasilitator memberikan penugasan, yaitu latihan mengisi format verifikasi. Fasilitator meminta peserta secara bersama-sama mengikuti langkah-langkah yang dijelaskan di komputer masing-masing. Sebaiknya setiap peserta disediakan satu buah laptop/komputer. 3. Fasilitator (tim fasilitator) selama peserta mengerjakan latihan selalu siap mendampingi serta membantu peserta. Sampaikan latihan pengisian format verifikasi selesai dikerjakan. Ajaklah peserta supaya aktif sampai benar-benar mengerti dan menguasi cara pengisian format verifikasi

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

101

Pokok Bahasan 1 : Praktek Verifikasi Berbasis INA CBGs dan Verifikasi oleh Verifikator
PENGANTAR Perubahan pola pembayaran dari pola tarif paket per diem/ fee for service yang sudah lama digunakan oleh PT. Askes (Persero) menjadi pola pembayaran case mix (InaCbgs), menuntut perubahan pola pikir dan kompetensi verifikator Askes. Jika selama ini dalam proses verifikasi, diagnosa yang dituliskan dokter tidak terlalu menjadi perhatian, dengan pola pembayaran InaCBGs diagnosa merupakan penentu untuk menetapkan biaya yang akan dibayarkan. Pertanyaan tentang bagaimana verifikasi obat, tindakan medis dan laboratorium seperti yang selama ini, bukan lagi fokus pada verifikasi berbasis InaCBGs. Yang menjadi fokus adalah Diagnosa utama, diagnosa sekunder (komorbiditi dan komplikasi), dan tindakan. Verifikasi adalah adalah teknik audit menguji kebenaran pencatatan dan pelaporan dengan cara mentrasir kesesuaian pencatatan dan pelaporan dengan sumber/ acuannya dan mengecek, serta memperbaiki dan memeriksa kebenaran perhitungan atas pencatatan dan pelaporan data objek yang diverifikasi. Audit adalah pengujian atas kegiatan obyek pemeriksaan dengan cara membandingkan keadaan yang terjadi (kondisi) dengan keadaan yang seharusnya (kriteria) atas suatu entitas manajemen.

1.1

Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Verifikator Tugas verifikator adalah memastikan verifikasi klaim sesuai kaidah INA CBGs dan pedoman yang berlaku. Wewenang verifikator adalah meminta klarifikasi, memeriksa kesesuaian berkas, meminta kelengkapan berkas pendukung (SJP, resume medis, laporan operasi), melakukan pengecekan ke Medical Record jika diperlukan. Tanggung jawab verifikator adalah memastikan klaim selesai tepat waktu dan diverifikasi dengan benar. Proses Bisnis Pelayanan dan Verifikasi

1.2

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

102

1.3 Teknik Verifikasi Langkah verifikasi adalah kegiatan untuk menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan (RS). Langkah-langkah verifikasi dilakukan melalui tahapan-tahapan mulai dari scanning, konfirmasi, perbandingan, rekonsiliasi, trasir, rekomputasi, dan analisis. ( Lihat modul Teknik Verifikasi dan deteksi dini kasus klaim). Hal-hal yang menjadi perhatian dalam verifikasi Verifikasi administrasi klaim : 1. Surat Jaminan Pelayanan : Pastikan identitas yang tertera terisi No. Kartu, Nama, Tanggal lahir, No. Rekam Medis, Poli tujuan atau Ruang Perawatan Bandingkan antara nama dan nomor di kartu dengan yang tertera di SJP Pastikan SJP ditanda tangani oleh peserta, dan petugas Askes 2. Resume Medis : Pastikan identitas, tanggal pelayanan sama antara SJP dan resume medis Pastikan dokter yang merawat sesuai dengan kompetensinya (contoh : dokter spesialis penyakit dalam melakukan operasi kebidanan, dokter spesialis anak merawat peserta usia 40 tahun) Bandingkan kesesuaian antara diagnosa yang ditulis dokter dengan koding yang ditentukan oleh koder, jika meragukan lakukan konfirmasi ke Rumah Sakit atau mintalah Medical Record untuk meminta kejelasan. (Contoh : Dokter menulis diagnosa Appendicitis Akut, dikoding menjadi Thypoid Abdominalis (A10) ) Memastikan diagnosa utama yang dikoding bukan symptom/ gejala dengan kode R (contoh : Dokter menulis diagnosa Febris, di koding Diagnosa utama Febris unspecified dan diagnosa sekunder Thypoid Abdominalis). Bandingkan kesesuaian antara pemeriksaan laboratorium, tindakan dengan koding yang ditentukan koder, jika meragukan lakukan konfirmasi ke Rumah Sakit atau mintalah Medical Record untuk meminta kejelasan. (contoh : Dokter menulis diagnosa Bronkhitis kronis, dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah, dikoding Diagnosa Utama Bronkhitis Kronis dan diagnosa sekunder Diabetes Mellitus.) Memastikan bahwa koding yang ditentukan koder tidak di unbundling (contoh : Diabetes Mellitus with Nephrophaty menjadi Diagnosa utama Diabetes Mellitus dan diagnosa sekunder Nephrophaty). 3. Laporan Operasi : Pastikan identitas, tanggal pelayanan sama antara SJP dan Laporan operasi Pastikan dokter yang melakukan tindakan sesuai dengan kompetensi nya Memperhatikan kesesuaian lama waktu operasi dengan koding yang ditagihkan (contoh : operasi Kraniotomi lama operasi 30 menit) Memperhatikan kesesuaian antara kegiatan operasi dengan koding yang ditagihkan (contoh : tindakan operasi Sectio Caesaria ditagihkan operasi Histerektomi)

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

103

1.4 Verifikasi Menggunakan Aplikasi Verifikator Panduan penggunaan aplikasi verifikator lihat Modul Verifikasi Kemenkes. Pada saat verifikasi menggunakan aplikasi verifikator hal-hal yang menjadi perhatian : a. Inisialisasi Rumah sakit sesuai dengan Rumah sakit yang akan di verifikasi, dilakukakan satu kali saja. Jika PPK berubah kelas tarif dan verifikator pindah laptop atau komputer. b. Konversi data dilakukan satu kali untuk data yang sama, DILARANG melakukan dua kali konversi data pada data yang sama karena akan menimbulkan double klaim. c. Melakukan verifikasi administrasi Membandingkan antara data di SJP, Resume medis dan Laporan operasi sesuai dengan yang ditagihkan oleh petugas RS di Aplikasi verifikator Memastikan identitas peserta di SJP, resume medis dan laporan operasi sesuai dengan di aplikasi verifikator Memastikan koding yang di entry ke aplikasi sama dengan koding yang tertulis di resume medis dan laporan operasi Pada menu verifikasi administrasi klaim terdapat 3 pilihan yaitu Layakkan, tidak layakkan dan pending. Layakkan dipilih jika antara berkas dan data yang di entry ke aplikasi sudah benar Tidak layakkan dipilih jika terdapat perbedaan antara berkas dan data yang dientrykan atau berkas klaim belum lengkap untuk dikembalikan ke Rumah sakit Pending dipilih jika pekerjaan tertunda untuk diteruskan pada waktu berikutnya d. Melakukan verifikasi Lanjutan Memastikan verifikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error verifikasi dan potensi double klaim. Melakukan pemeriksaan double klaim antara RJTL-RITL, RJTL-RJTL dengan mengklik langkah 1, langkah 2 dan langkah 3 verifikasi potensi double klaim dengan mengisi selang hari 0 sampe 30 hari Memasukkan kode InaCBGs dan diagnosa utama yang tidak layak bayar pada pemeriksaan langkah 4 dan 5 untuk dilakukan pencarian klaim yang tidak layak bayar Pada verifikasi lanjutan, klaim yang ditidak layakkan tidak dapat ditagihkan kembali oleh Rumah Sakit

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

104

KECENDERUNGAN FRAUD DAN ABUSE DENGAN SISTEM INA CBG


Pihak Kegiatan Fraud dan Abuse Untuk Kasus RJTL Penyakit Kronis seperti DM, Hipertensi pihak PPK melakukan pemecahan pelayanan dimana kedatangan pasien diatur setiap minggu atau per 10 hari melihat dari perkiraan biaya obat. Alasan PPK/PESERTA Dampak ke PT. Askes (Persero) a. Dampak Biaya Tindak Lanjut/Solusi

a. Biaya obat bila diberikan dalam satu bulan biaya yang diklaim tidak mencukupi b. Obat Kronis yang diberikan lebih sering obat-obat dengan biaya mahal Untuk Pelayanan Penunjang RJTL dilakukan a. Ada tindakan penunjang yang dihari lain dengan terlebih dahulu mahal seperti MRI, MSCT dengan mendaftarakan pasien ke poli sebelum harga mahal yang dengan biaya dilakukan penunjang klaim RTL INA CBG tidak Cukup

b. Peningkatan Keluhan Peserta karena harus berkali-kali datang ke RS a. Dampak Biaya a. Tidak dapat dibayarkan karena masih dalam satu periode

Untuk Pelayanan Penunjang RJTL dimana Rumah Sakit tidak ada fasilitas atau alat penunjang sedang rusak, maka pasien di berlakukan alih rawat ke RS yang akan melakukan tindakan penunjang. Bila hasil telah di dapat pasien akan dirujuk balik ke Rumah Sakit Awal

b. Peningkatan Keluhan Peserta b. Aplikasi Verifikasi belum karena harus berkali-kali datang mengakomodir ke RS pengecekan terhadap data Unbundling a. Bila RS merunjuk hanya untuk a. Dampak Biaya Penunjang maka pihak RS harus membayar sebesar harga Real penunjang di RS penerima rujukkan

PPK

b. Peningkatan Keluhan Peserta karena harus tidak dapat langsung ke Penunjang di RS penerima rujukkan c. Pihak RS penerima rujukkan terbebani oleh jumlah pasien yang seharusnya dapat ditangani di RS yang merujuk Tindakan oleh Terapis untuk tindakan a. Terapis adalah orang dengan a. Dampak Biaya a. Tidak dapat dibayarkan, fisioterapi di tagihkan keahlian khusus telah masuk dalam periode ketika berkunjung ke Poli Rehab Medik Tindakan Hemodialisa untuk tiap kelas RS a. Biaya tidak mencukupi a. Peningkatan keluhan Peserta harganya berbeda-beda, untuk yang kelas C ada indikasi penarikkan iur biaya di bawah tangan Kegiatan yang masuk dalam paket dan yang a. Adanya perbedaan persepsi a. Dampak Biaya a. Konsultasi ke NCC dapat ditagihkan tersendiri seperti obat antara pihak-pihak yang pendamping onkologi seperti obat berkepentingan Filgastrim untuk pasien kanker yang leukopenia berat. Kategori 3 AMHP b. Tidak dapat dibayarkan Kasus RITL Readmission a. Biaya tidak mencukupi a. Dampak Biaya b. Peningkatan Keluhan Pasien a. Dampak Biaya b. Peningkatan Keluhan Pasien Penagihan dua diagnosa utama pada satu hari, menggunakan 2 nomor SJP berbeda a. Biaya tidak mencukupi a. Dampak Biaya

Kasus RITL yang alih rawat ke kelas yang a. Tidak dapat menangani (??) sejajar atau lebih tinggi

Peserta yang mempunyai kesehatan memakai fasilitas KJS PESERTA

jaminan a. Tidak ada biaya

a. Dampak Biaya b. Temuan Pemeriksa (??) a. Dampak Biaya

Peserta penduduk DKI dadakan, dimana a. Tidak ada biaya tempat tinggal sekedar menumpang di DKI, walau domisili menetap di luar DKI Perubahan jaminan dari tunai ke KJS a. Tidak ada biaya Pendataan yang tidak sasaran tidak tercapai valid, sehingga a. Menyeseuaikan manlak dalam hal register kepesertaan

a. Dampak Biaya

PUSKESMAS

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

105

MATERI PENUNJANG 1 PERSPEKTIF PT ASKES (PERSERO) TERHADAP IMPLEMENTASI INA CBG

JUMLAH JAMPEL

: 3 JAMPEL (@ 45 MENIT)

TUJUAN PEMBELAJARAN Tujuan Umum Setelah mempelajari materi, diharapkan peserta mampu memahami perspektif Grup Manajemen Manfaat terhadap implementasi INA CBG Tujuan Khusus : Setelah mempelajari materi, peserta latih mampu: 1. Memahami fitur INA CBG 2. Memahami tantangan dalam implementasi INA CBG 3. Memahami posisi dan perspektif PT Askes (Persero) terhadap implementasi INA CBG POKOK BAHASAN MATERI JAMPEL 1 : Agar peserta mampu memahami fitur INA CBG 1. Tahapan Pembentukan Tarif 2. Formulasi Tarif 3. Progress pada Perbaikan Pembentukan Tarif INA CBG MATERI JAMPEL 2 : Agar peserta mampu memahami tantangan pada implementasi INA CBG 1. Aspek Operasional 2. Aspek Finansial MATERI JAMPEL 3 Agar peserta mampu memahami perspektif PT Askes (Persero) terhadap implementasi INA CBG 1. Analisa Dampak pada Era JKN 2. Harapan dan Solusi

LANGKAH-LANGKAH PROSES PEMBELAJARAN 1. Narasumber a. Memperkenalkan diri b. Menyampaikan ruang lingkup bahasan c. Menggali pendapat peserta tentang sistem pembayaran pelayanan kesehatan d. Menyampaikan pokok bahasan e. Memberikan kesempatan kepada pembelajar untuk menanyakan hal-hal yang kurang jelas f. Memberikan jawaban atas pertanyaan yang diajukan peserta g. Merangkum hasil proses pembelajaran bersama peserta Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 106

2. Peserta a. Mempersiapkan diri, alat tulis serta pendukung pembelajaran yang dibutuhkan b. Mengemukakan pendapat atas pertanyaan narasumber c. Mendengar, mencatat dan menyimpulkan hal-hal yang dianggap penting d. Mengajukan pertanyaan sesuai dengan kesempatan yang diberikan e. Merangkum hasil proses pembelajaran bersama narasumber

Pokok Bahasan 1 : Fitur INA CBG 1.1 Tahapan Pembentukan Tarif Tarif INA CBG dibentuk dari data costing dan data coding dari RS. Template data costing dikirim kepada RS untuk diisi dengan biaya operasional dan jumlah kasus yang ditangani oleh RS tersebut. Data costing diperoleh dari 325 RS yang berpartisipasi namun hanya 137 RS yang memenuhi criteria. Data costing yang dimaksud adalah data biaya operasional RS, gaji, biaya jasa medis dan jasa non medis, biaya pembelian alat kesehatan dalam 5 tahun terakhir dan investasi gedung dalam 20 tahun terakhir. Untuk memastikan biaya yang dikeluarkan nilainya sama dengan keadaan sekarang, biasanya menggunakan dasar inflasi nilai mata uang dengan sistem compounding. Misalnya dengan menggunakan data tahun 2012 biaya operasional RS per pasien sebesar Rp 1 juta rupiah dan tingkat inflasi sebesar 1.045% maka nilai uang tersebut pada tahun 2013 sebesar Rp 1 juta dikali tingkat inflasi = Rp 1.045.000. Dengan menggunakan teknik ini nantinya akan terbentuk hospital base rate yang sesuai dengan nilai uang saat ini. Dari data costing akan ditentukan unit cost untuk masing-masing pasien yang ditangani di RS tersebut. Hal ini bisa diperoleh jika RS juga menyediakan data jumlah pasien beserta lama rawat dalam tahun tersebut. Data coding tariff JKN berasal dari 6 juta record jika dibandingkan dengan tariff 2012 yang hanya berasal dari 1 juta record lebih yang berasal dari data klaim Jamkesmas tahun 2011 sd 2012. Data coding ini merupakan txt file dari klaim Jamkesmas yang dibayarkan oleh RS, yang mencakup kode CBGs, jumlah data dan length of stay masing-masing kasus. Dari kedua jenis data ini akan diolah sedemikian rupa menggunakan metode statistic sehingga data yang tidak memenuhi criteria seperti outliers itu dihilangkan. Olahan data ini akan mengeluarkan output hospital base rate dan cost weight yang kemudian digunakan untuk menghitung tariff per kasus. Untuk memastikan tariff yang dikeluarkan proporsional dan logis, pihak National Casemix Center (NCC) juga melakukan beberapa adjustment seperti rasio per kelompok tariff.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

107

1.2 Formulasi Tarif Tarif terbentuk dari formula: Tarif = hospital base rate x cost weight x adjustment factor

Adjustment factor adalah indeks pengali per regional yang dibentuk berdasarkan indeks harga konsumen masing-masing wilayah. Kementerian Kesehatan, melalui National Casemix Center (NCC) sudah melakukan beberapa perbaikan pada pola pembentukan tariff JKN 2014 dibandingkan dengan tariff INA CBG 2012 yang sekarang berlaku. Perbedaan tersebut dapat dilihat dari table berikut:

Sumber: NCC pada rapat simulasi tariff tanggal 28 September 2013

Ada beberapa perbedaan antara tarif tahun 2008, tariff INA CBGs 2012 dan tariff JKN yaitu: e. Data coding tariff JKN berasal dari 6 juta record jika dibandingkan dengan tariff 2012 yang hanya berasal dari 1 juta record lebih yang berasal dari data klaim jamkesmas tahun 2011 sd 2012. f. Peningkatan jumlah RS sumber data costing yaitu 325 RS namun yang memenuhi criteria hanya 137 RS Pemerintah tipe A, B, C, D dan Khusus dibandingkan dengan tariff 2012 yang hanya berasal dari data 100 RS Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 108

g. Terdapat tambahan 6 special CMGs pada tariff JKN h. Ada 13 kelompok tariff RS yaitu RS Kelas A, Kelas B Non Pendidikan, Kelas B Pendidikan, Kelas C, Kelas D dan Kelas Khusus sedangkan pada tariff 2012 dan 2008 hanya terdapat 12 kelompok tariff i. Yang belum diputuskan dari draft tariff ini adalah proporsi tariff yang akan diimplementasikan, misalnya pada tahun 2012 tarif yang diimplementasikan 75% dari perhitungan tariff. Selain itu regionalisasi untuk perhitungan adjustment factor juga belum final. 1.3 Progress Pada Pembentukan Tarif INA CBG Seperti yang terlihat pada table di atas, tariff JKN yang akan berlaku pada tanggal 1 Januari 2014 telah mengalami beberapa perbaikan yang cukup signifikan. 1. Data coding mengalami peningkatan sumber data sekitar 600%. Hal ini berarti bahwa cost weight dan hospital base rate yang akan digunakan pada tariff JKN jauh lebih baik daripada tariff INA CBG saat ini. Dengan data klaim sebanyak 6 juta kasus, akan terbentuk case mix index yang lebih akurat sehingga tariff nantinya akan lebih mendekati pada actual cost RS. 2. Jumlah RS yang berpartisipasi dalam pengumpulan data costing mengalami peningkatan lebih dari 300% yaitu sebanyak 325 RS. Walaupun demikian, hanya sekitar 137 RS yang memiliki data costing yang bisa dipakai. Hampir sepertiga data costing RS kurang dikategorikan kurang lengkap atau termasuk data outliers yaitu data costing yang besarnya sangat jauh berbeda dari data costing RS yang setara. 3. Untuk tariff JKN, RS swasta juga berpartisipasi dalam pengumpulan data costing. Hal ini berbeda dengan pembentukan tariff sebelumnya dimana hanya RS pemerintah yang berpartisipasi. 4. Pada pembentukan tariff JKN, 6 spesial CMGs akan dibentuk untuk mengakomodir pelayanan pada kasus kronis, kasus dengan special procedure ataupun kasus denngan prothesa khusus. Tujuan pembentukan Special CMG adalah: - mengurangi risiko provider dan meningkatkan penerimaan provider terhadap metode pembayaran prospektif - Selektif untuk kasus tertentu - Perlu kehati-hatian dan monitoring karena besarnya dampak pada alokasi/budget 5. Spesial CMGs adalah: 1) Special procedures 2) Special prosthesis 3) Special investigations 4) Special drugs 5) Sub acute group 6) Chronic group

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

109

6. Kelompok tariff yang saat ini terdiri atas 12 kelompok tariff akan dikelompokkan lagi sehingga tidak menyebabkan disparitas yang terlalu tinggi. Pada kelompok tariff sebelumnya, terdapat RS Pendidikan dengan hospital base rate yang lebih tinggi dari RS Non Pendidikan. Begitu pula dengan kelompok RS Khusus Jiwa, Kusta, Paru dan Mata yang masing-masing memiliki kelompok tariff tersendiri. Pada pengelompokkan yang baru, pihak Kemenkes mengusulkan hanya 6 kelompok tariff yaitu: 1) RS Kelas A 2) RS Kelas B 3) RS Kelas C 4) RS Kelas D 5) RSCM sebagai RS Umum Pendidikan Nasional (RSUPN) 6) RS Rujukan Nasional yaitu RS Kanker Dharmais, RS Jantung Harapan Kita dan RS Anak Bunda Harapan Kita Dengan adanya re-klasifikasi ini, inefisiensi RS Pendidikan tidak lagi menjadi beban BPJS Kesehatan. Begitu pula dengan RS Khusus yang juga menangani pasien di luar kekhususannya tidak lagi menjadi masalah karena RS Khusus dikelompokkan ke dalam kelompok RS yang setara. 7. Pada tariff INA CBG yang sekarang diiimplementasikan ada 4 regional yaitu 1) Regional I : Sumatera, 2) Regional II : Jawa 3) Regional III : Kalimantan, Sulawesi, Bali dan NTB 4) Regional IV : Ambon, Papua dan NTT Untuk tariff JKN, regionalisasi berdasarkan data Badan Pusat Statistik yang terbaru tentang indeks harga konsumen. Mengikuti perkembangan ekonomi terbaru, saat ini NCC mengusulkan 5 (lima) regional tariff yaitu: 1) Regional I : Jawa 2) Regional II : Bali dan Maluku 3) Regional III : Sulawesi dan Sumatera 4) Regional IV : Papua dan Kalimantan 5) Regional V : NTB dan NTT Namun demikian, adjustmen faktor dan regionalisasi akan terus berkembang dan sesuai dengan perkembangan terbaru dari indeks harga konsumen dan situasi ekonomi Indonesia. 8. Cakupan JKN tidak hanya kelas 3 yaitu peserta PBI namun juga peserta kelas 1 dan kelas 2. Oleh sebab itu pembentukan tariff kelas 1 dan kelas 2 hingga saat ini masih dikembangkan oleh pihak Kemenkes dan proporsi kenaikan tariff kelas 1 dan 2 dibandingkan kelas 3 masih diolah berdasarkan perhiutngan tariff riil RS untuk ketiga kelas yang berbeda.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

110

Pokok Bahasan 2: Tantangan Pada Implementasi INA CBG 2.1 Aspek Operasional 1. Kesiapan Tarif Tarif JKN yang sekarang dikembangkan sedang dalam tahap finalisasi. Hal ini tentu saja merupakan tantang tersendiri bagi PT Askes (Persero) karena waktu yang dibutuhkan untuk sosialisasi tariff tersebut kepada fasilitas kesehatan, negosiasi tariff dan pembentukan kontrak. Oleh sebab itu penting bagi semua Duta Askes untuk memahami filosofi dan konsep tariff INA CBG untuk memudahkan proses sosialisasi tersebut. 2. Disparitas Tarif Antar RS Pada tariff INA CBG yang sekarang diberlakukan terdapat disparitas tariff yang sangat besar antar tariff RS kelas A dengan tariff RS Kelas C dan D. Disparitas tariff yang cukup besar ini mengancam sistem rujukan berjenjang karena adanya kemungkinan pasien ditolak di RS Tipe C dan D karena persepsi tariff yang terlalu rendah. Untuk tariff JKN, disparitas tersebut diminimalisir dengan beberapa penyesuaian pada rasio kelompok tariff. Untuk itu semua Duta Askes perlu menyampaikan informasi ini kepada faskes sehingga tidak timbul masalah dalam penerimaan faskes terhadap tariff JKN. 2.2 Aspek Finansial 2.2.1 Sustainabilitas Pembiayaan Dari aspek sustainabilitas pembiayaan, yang menjadi concern PT Askes (Persero) adalah proporsi tarif terhadap besaran premi. Kedua hal ini harus selaras untuk memastikan terjadinya kecukupan dana BPJS Kesehatan dan tidak terjadi underbudget pada BPJS Kesehatan. Untuk itu, pihak PT Askes (Persero) sebagai pelaksana BPJS Kesehatan bersama-sama dengan pihak Kementerian Kesehatan melakukan simulasi preliminary tarif terhadap kecukupan premi JKN. Diharapkan dengan dilakukannya simulasi sebelum finalisasi tarif dapat dilakukan beberapa precautions terhadap dampak finansial dan operasional yang mungkin timbul pada era JKN. 2.2.2 Perbandingan dengan Actual Cost RS Besaran tariff harus mendekati actual cost yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit sehingga tidak ada RS yang dibayar berlebih (overpaid) apalagi yang dibayar kurang (underpaid). Menurut Perpres No 12 Tahun 2013, tariff INA CBG akan direview minimal 1 kali dalam 2 tahun. Untuk itu, Duta Askes perlu meningkatkan pemahaman kepada fasiltias kesehatan agar dalam mengisi template costing berdasarkan pada actual cost RS. Pembentukan tariff INA CBG menggunakan metode top down costing yang berarti bahwa tariff dibentuk berdasarkan data beban operasional RS.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

111

2.3 Kesiapan Faskes Fasilitas kesehatan yang belum pernah terpapar dengan sistem INA CBG akan butuh waktu untuk beradaptasi. Terhadap faskes yang seperti ini, Duta Askes perlu melakukan pendekatan dengan member pemahaman tentang konsep dan filosofi INA CBG. Hal yang tidak kalah pentingnya adalah memberi pemahaman kepada staf dan managemen RS tentang sistem ini karena pada sistem casemix staf dan Manajemen RS harus sadar biaya (cost-aware) terutama dalam penggunaan sumber daya. Dalam sistem ini, faskes tidak akan dibayar atas berapa banyak pelayanan yang diberikan kepada pasien namun berdasarkan seberapa efektif dan efisien pelayanan yang diberikan. Tenaga medis tidak bisa lagi mengacuhkan konsep biaya dalam pelayanan kesehatan, karena sebagai institusi semua pihak dalam RS harus menanggung risiko atas penggunaan sumber daya tersebut. Faskes juga harus menyiapkan sarana yang memadai untuk implementasi INA CBG. Disamping computer sebagai sarana utama, pengaturan rekam medis yang lebih baik juga penting untuk memastikan terimplementasinya sistem ini dengan baik. Selama ini banyak RS yang tidak menganggap penting pengaturan rekam medik, malah ada beberapa RS yang bahkan tidak memiliki sistem pencatatan rekam medic. Data rekam medis merupakan dasar dibuatnya kode CBG pada saat pasien pulang dan merupakan dasar hukum legalnya suatu kode CBG. Hal lain yang tidak kalah penting adalah ketersediaan SDM yang kompeten terutama koder yang akan menerjemahkan diagnose yang ditulis oleh dokter pada rekam medic. Peningkatan kompetensi koder harus selalu dilakukan oleh Rumah Sakit untuk memastikan terbayarnya pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Koder yang tidak kompeten tidak hanya akan merugikan RS atau BPJS Kesehatan namun juga dalam jangka panjang kesalahan pengkodean akan mempengaruhi besaran tariff yang akan datang. Hal ini disebabkan oleh revisi tariff berikutnya berdasarkan data koding klaim Rumah Sakit.

Pokok Bahasan 3: Analisa Dampak, Harapan dan Solusi 3.1 Analisa Dampak Implementasi Tarif INA CBG PT Askes (Persero) sudah melakukan pilot project implementasi INA CBG pada Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) dan Kartu Jakarta Sehat (KJS). Pada kedua program tersebut, telah dilakukan analisa dampak implementasi INA CBG sebagai sistem pembayaran pada kedua program tersebut. Hasil review dampak sebagai berikut: 1) RS belum memahami filosofi INA CBG sehingga RS melakukan defensive mechanism seperti upcoding, readmisi dan penurunan jumlah dan kualitas pelayanan. 2) Belum tersedianya coder yang kompeten di RS 3) Terjadi penurunan kualitas pelayanan kepada pasien karena: - Pengurangan jumlah pemberian obat kronis kemudian pasien di-readmisi - Pembatasan LOS pasien rawat inap Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 112

Pembebanan beberapa obat mahal kepada pasien ketidakcukupan tariff Pembatasan pelayanan dengan plafon tariff INA CBG

dengan

alasan

Permasalahan di atas disebabkan kurangnya pemahaman faskes terhadap filosofi dan konsep INA CBG sehingga Duta Askes harus terus mensosialisasikan konsep ini kepada faskes. Faskes yang sudah memahami tentang filosofi INA CBG cenderung tidak akan merubah perilaku karena perubahan pola pembayaran. PT Askes juga harus ikut memantau perilaku provider dengan memastikan berjalannya sistem kendali mutu di RS tersebut. 3.2 Harapan PT Askes (Persero) berhadap INA CBG akan membawa dampak positif bagi sistem kesehatan Indonesia seperti halnya pada negara lain. Hal ini harus ditunjang dengan peningkatan kompetensi dan pemahaman Duta Askes terhadap sistem ini. Transfer pengetahuan antar Duta Askes maupun kepada pihak eksternal harus terus berjalan sehingga semua stakeholders dapat memahami filosofi sistem ini. Duta Askes juga harus tetap aware dengan perubahan perilaku provider sebagai kompensasi perubahan pola bayar. Walaupun casemix dianggap sebagai inovasi paling berpengaruh dalam sistem pembiayaan kesehatan, namun kadang terdapat efek samping yang dapat mengurangi kepuasan peserta. Tugas bagi seluruh Duta Askes adalah memastikan tidak terjadi penurunan kepuasan peserta maupun kualitas pelayanan yang diberikan. Hal ini bisa berjalan dengan memastikan dilakukannya audit medis dan quality tracking system lainnya.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

113

MATERI PENUNJANG 2 KONSEP PENGENDALIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN UTILIZATION REVIEW BERBASIS INA CBG I. DESKRIPSI SINGKAT Implementasi Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) bidang kesehatan pada tahun 2014 merupakan suatu momentum yang sangat krusial bagi bangsa Indonesia. Kondisi ini merefleksikan keinginan dari pemerintah sebagai representasi rakyat untuk mewujudkan kesejahteraan bagi masyarakat berdasarkan prinsip keadilan sosial. Penyediaan dan pengelolaan sistem pelayanan kesehatan sejatinya telah disepakati menjadi kewajiban pokok pemerintah sebagaimana termaktub dalam UUD 45. Sistem pelayanan kesehatan telah diakui sebagai hak setiap warganegara sehingga keberadaannya harus dapat dimanfaatkan oleh setiap lapisan masyarakat. Perlu dilakukan transformasi secara menyeluruh dari sistem pelayanan kesehatan untuk mendukung penerapan SJSN tersebut. Didalam operasionalisasi BPJS Kesehatan, inti bisnis yang diselenggarakan adalah menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu bagi peserta dengan biaya yang efisien. Pelayanan kesehatan tidak dilakukan oleh BPJS Kesehatan, tetapi oleh jaringan Fasilitas Kesehatan (Faskes) yang menjalin ikatan kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Pelayanan kesehatan kepada peserta diberikan oleh Faskes, namun output akhirnya, yaitu mutu pelayanan dan biaya yang ditimbulkan menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan. Sudah menjadi kebijakan perusahaan bahwa premi yang diterima

dipergunakan untuk sebesar-besar manfaat bagi peserta dan dialokasikan untuk biaya pokok, yaitu untuk biaya pelayanan kesehatan langsung dan biaya pelayanan

kesehatan tidak langsung. Biaya yang dialokasikan ini terutama biaya pelayanan kesehatan langsung harus dikelola dengan baik sehingga pemanfaatannya efektif, tepat sasaran serta tidak terjadi pemborosan secara sengaja maupun tidak sengaja oleh pihak Rumah Sakit, peserta maupun BPJS Kesehatan. Penyelenggaraan asuransi kesehatan dengan prinsip Managed Care adalah sistem yang diterapkan oleh BPJS Kesehatan, yaitu integrasi dan sinkronisasi antara sistem pelayanan kesehatan dengan sistem pembiayaan dalam kerangka kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan. Jadi muara dari implementasi Managed Care merupakan dua kutub yang selalu harus seimbang, yaitu Pelayanan Kesehatan yang

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

114

bermutu dengan biaya yang efisien. 5 elemen dasar dalam implementasi ManagedCare, yaitu:

Seleksi provider berdasarkan kriteria Sistem pembayaran provider Risksharing dengan Provider Sistem Pelayanan Kesehatan berjenjang Utilization Review Upaya promotif dan preventif
Semua elemen tersebut diatas harus dilaksanakan dalam satu sistem dan tatanan yang saling terkait untuk mencapai pelayanan kesehatan yang bermutu dengan biaya efisien. Karakteristik pelayanan kesehatan sangat khas bila dibandingkan dengan produk jasa lainnya. Dalam jasa layanan kesehatan peran produsen, dalam hal ini Faskes sangat dominan, dan konsumen dalam banyak hal pada posisi ketidaktahuan. Artinya tindakan dan pengobatan yang diberikan oleh Faskes kepada pasien (peserta) kurang dipahami (dari aspek medis) oleh pasien. BPJS Kesehatan sebagai penyandang dana juga tidak sepenuhnya paham akan intervensi medis yang diberikan kepada pesertanya, namun bertanggung jawab atas pembiayaan kesehatan pesertanya.

II. TUJUAN PEMBELAJARAN A. Tujuan Umum Setelah pelatihan, diharapkan peserta mampu memahami strategi kemitraan dan kebijakan pengendalian penggunaan manfaat pelayanan kesehatan mampu mengimplementasikan strategi tersebut di lapangan B. Tujuan Khusus : Setelah selesai pelatihan peserta mampu : 1. Menjelaskan kembali strategi kemitraan BPJS Kesehatan 2. Mengimplementasikan strategi kemitraan 3. Menerapkan kebijakan pengendalian penggunaan manfaat pelayanan kesehatan peserta BPJS Kesehatan 4. Melakukan utilization review penggunaan manfaat pelayanan kesehatan secara periodik 5. Melakukan pencegahan dan identifikasi terjadinya fraud dan abuse BPJS serta

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

115

III. POKOK BAHASAN i. ii. iii. Pengelolaan Fasilitas Kesehatan; Kebijakan pengendalian biaya pelayanan kesehatan; Prinsip dan pelaksanaan utilization review penggunaan manfaat pelayanan kesehatan iv. Pencegahan dan deteksi Fraud dan Abuse Pelayanan Kesehatan

IV. URAIAN MATERI Pokok Bahasan I : Pengelolaan Fasilitas Kesehatan A. Konsep Dasar Pengelolaan Faskes Dalam teori ekonomi klasik, titik berat pemikiran adalah pada sisi supply ( supply side), sehingga dikenal istilah "supply create its own demand" (Wealth of Nation, Adam Smith) yang menjelaskan bahwa seberapapun banyaknya supply yang disediakan pasti ada saja demand-nya. Yang digolongkan sebagai supply bagi BPJS Kesehatan dalam hal ini adalah Sumber Daya Manusia (man), anggaran (money), kebijakan strategis, regulasi/pedoman yang jelas (method), infrastruktur termasuk teknologi (material), serta provider ( Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan ) yang efektif dan efisien (machine). Adapun konsep optimalisasi sisi supply dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut : INPUT PROSES OUTPUT - Kepercayaan Peserta - Sustainabilitas Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS

Kebijakan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS: - Benefit BPJS - Jumlah Peserta (Analisa Rasio Faskes banding Peserta - Pola dan Besaran Tarif (landasan negosiasi) - Prognosa Utilisasi per wilayah - Sistem Pelayanan Kesehatan (sistem rujukan &gatekeeper)

Manajemen Kemitraan Faskes BPJS: - Pemetaan Kebutuhan Faskes per wilayah - Seleksi Faskes BPJS (cre & recredensialing) - Negosiasi dengan Asosiasi Wilayah - Kontrak Faskes BPJS - Update Profil Jaringan Faskes BPJS - Penilaian Kinerja (kinerja) Faskes BPJS - Hubungan Kemitraan Daerah

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

116

B. Landasan Hukum Pengelolaan Faskes 1. UU 24/2011 Pasal 11 a. huruf d, Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Pemerintah; b. huruf e, membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan; 2. UU 40/2004 Pasal 23 Ayat 1, Manfaat jaminan kesehatan diberikan pada fasilitas kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS. 3. UU 40/2004 Pasal 24 a. Ayat 1, Besar pembayaran berdasarkan kesepakatan BPJS dengan Asosiasi Faskes wilayah b. Ayat 2, BPJS wajib membayar faskes paling lambat 15 hari c. Ayat 3, BPJS mengembangkan sistem pelkes, kendali mutu, dan sistem pembayaran pelkes untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jamkes Catatan: Terkait Faskes berdasarkan penjelasan Pasal 24 ayat 3 bahwa BPJS membayar faskes yang efektif dan efisien 4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan a. Pasal 38 Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas kesehatan b. Pasal 39 BPJS Kesehatan dalam memenuhi kebutuhan jaringan pemberi pelayanan kesehatan bagi Peserta BPJS memperhatikan hal-hal sebagai berikut: Fasilitas kesehatann pemerintah dan pemerintah daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas kesehatan swasta yang memenuhi persyaratan dapat

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan BPJS kesehatan dengan fasilitas kesehatan membuat perjanjian tertulis sebagai landasan kerjasama Persyaratan sebagai fasilitas kesehatan mengacu pada peraturan menteri kesehatan yang berlaku c. Pasal 45 Fasilitas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan mengutamakan hal-hal yang menjadi aspek kinerja provider sebagai berikut: Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 117

Pemenuhan standar mutu pelayanan kesehatan (sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan standar operasional prosedur tindakan medis)

Keamanan Pasien (patient safety) Kesesuaian pelayanan kesehatan dengan kebutuhan pasien Efektivitas tindakan Pemantauan luaran kesehatan peserta

C. Analisa Kebutuhan Fasilitas Kesehatan 1. Identifikasi Jenis Fasilitas Kesehatan Langkah pertama analisa kebutuhan fasilitas kesehatan BPJS Kesehatan dimulai dari identifikasi jenis jenis fasilitas kesehatan, yang dibedakan menjadi fasilitas kesehatan Tingkat Pertama dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama a) Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) 1) Puskesmas Non Perawatan 2) Puskesmas Perawatan (Puskesmas dengan Tempat Tidur) b) Fasilitas Kesehatan milik Tentara Nasional Indonesia (TNI) 1) Milik TNI Angkatan Darat Polkes Poskes Sikes

2) Milik TNI Angkatan Laut Balkes A, dan D Balai Pengobatan A, B, dan C Lembaga Kesehatan Kelautan Lembaga Kedokteran Gigi

3) Milik TNI Angkatan Udara Seksi kesehatan TNI AU Lembaga Kesehatan Penerbangan dan Antariksa (Laksepra) Lembaga Kesehatan Gigi & Mulut (Lakesgilut)

c) Fasilitas Kesehatan milik Polisi Republik Indonesia (POLRI) 1) 2) 3) 1) 1) Poliklinik Induk POLRI Poliklinik Umum POLRI Poliklinik Lain milik POLRI Tempat Perawatan Sementara (TPS) POLRI

Praktek Dokter Umum / Klinik Umum

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

118

2) Praktek Dokter Umum Perseorangan 3) Praktek Dokter Umum Bersama 4) Klinik Dokter Umum / Klinik 24 Jam 5) Praktek Dokter Gigi 6) Klinik Pratama 7) Rumah Sakit Pratama b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan a) Rumah Sakit 1) Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum Pemerintah Pusat (RSUP) Rumah Sakit Umum Pemerintah Daerah (RSUD) Rumah Sakit Umum TNI Rumah Sakit Umum Bhayangkara (POLRI) Rumah Sakit Umum Swasta 2) Rumah Sakit Khusus Rumah Sakit Khusus Jantung (Kardiovaskular) Rumah Sakit Khusus Kanker (Onkologi) Rumah Sakit Khusus Paru Rumah Sakit Khusus Mata Rumah Sakit Khusus Bersalin Rumah Sakit Khusus Kusta Rumah Sakit Khusus Jiwa Rumah Sakit Khusus Lain yang telah terakreditasi 3) 4) Rumah Sakit Bergerak Rumah Sakit Lapangan

b) Balai Kesehatan 1) 2) 3) 4) Balai Kesehatan Paru Masyarakat Balai Kesehatan Mata Masyarakat Balai Kesehatan Ibu dan Anak Balai Kesehatan Jiwa

Selain fasilitas kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan, untuk mendukung pelayanan kesehatan juga terdapat beberapa fasilitas kesehatan penunjang yang tidak bekerjasama secara langsung dengan BPJS Kesehatan namun merupakan jejaring dari fasilitas kesehat an tingkat pertama maupun fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

119

Fasilitas kesehatan penunjang tersebut antara lain meliputi : a. Laboratorium Kesehatan b. Apotek c. Unit Transfusi Darah d. Optik

2. Mapping Fasilitas Kesehatan Mapping fasilitas kesehatan bertujuan untuk mendapatkan gambaran ketersediaan dan sebaran fasilitas kesehatan baik fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan pada tiap tiap kabupaten / kota sebagai dasar perhitungan kebutuhan penyediaan fasilitas kesehatan BPJS Kesehatan. Sumber data yang digunakan untuk melakukan mapping fasilitas kesehatan antara lain data fasilitas kesehatan yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maupun fasilitas kesehatan yang belum bekerjasama yang bersumber dari : Data fasilitas kesehatan nasional PUSDATIN Kemenkes RI Data Puskes TNI Data Pusdokkes Polri Data Keanggotaan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Data Penerbitan STR dari Konsil Kedokteran Indonesia Data Penerbitan Surat Ijin Praktek / Surat Ijin Operasional dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Komponen data yang dibutuhkan untuk melakukan mapping fasilitas kesehatan meliputi: Nama Fasilitas Kesehatan Jenis Fasilitas Kesehatan ( Tingkat Pertama/Tingkat Lanjutan/Penunjang) Kode dan nama desa Kode dan nama kecamatan Kode dan nama kabupaten Kode dan nama propinsi Kode Pos

Mapping fasilitas kesehatan dilakukan secara periodik setiap tahun oleh Kantor Cabang, divalidasi dan direkapitulasi oleh Kantor Divisi Regional sebelum dilakukan sinkronisasi dan digabung menjadi data mapping fasilitas kesehatan nasional oleh Kantor Pusat. Proses entry data, validasi, sikronisasi dan gabung data mapping fasilitas kesehatan dapat dilakukan secara manual maupun memanfaatkan dukungan aplikasi SIM.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

120

3. Profiling Fasilitas Kesehatan Profiling fasilitas kesehatan bertujuan untuk mendapatkan informasi profil dan kapasitas pelayanan dari setiap fasilitas kesehatan baik fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan pada tiap tiap kabupaten / kota sebagai dasar perhitungan kebutuhan penyediaan fasilitas kesehatan BPJS Kesehatan. Sumber data yang digunakan untuk melakukan profiling fasilitas kesehatan antara lain data updating profil fasilitas kesehatan yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan ( hasil rekredensialing ) maupun fasilitas kesehatan yang belum bekerjasama yang bersumber dari : Data fasilitas kesehatan nasional PUSDATIN Kemenkes RI Data Profil Keanggotaan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Data Profil fasilitas kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Data Primer yang dikumpulkan langsung oleh Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Komponen data yang dibutuhkan untuk melakukan profiling fasilitas kesehatan meliputi : a. Faskes Tingkat Pertama b. Foto fasilitas kesehatan (tampak luar dan dalam) Kepemilikan Ketenagaan ( dr, dr gigi, perawat,bidan, apoteker) Cakupan Pelayanan Waktu Pelayanan Akses Pelayanan

Faskes Tingkat Lanjutan Foto fasilitas kesehatan (tampak luar dan dalam) Kepemilikan Ketenagaan ( dr, dr gigi, dr spesialis ) Cakupan Pelayanan Jumlah Tempat Tidur

Profiling fasilitas kesehatan dilakukan secara periodik setiap tahun pada triwulan III oleh Kantor Cabang, divalidasi dan direkapitulasi oleh Kantor Divisi Regional sebelum digabung menjadi data profil fasilitas kesehatan nasional oleh Kantor Pusat. Proses entry data, validasi, sikronisasi dan gabung data mapping fasilitas kesehatan dapat dilakukan secara manual maupun memanfaatkan dukungan aplikasi SIM. Khusus profil fasilitas kesehatan yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dapat dipublikasi sebagai bagian dari informasi pelayanan peserta BPJS Kesehatan.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

121

4. Perhitungan kebutuhan fasilitas kesehatan Proses selanjutnya setelah dilakukan mapping dan profiling adalah perhtungan kebutuhan fasilitas kesehatan. Berbagai hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan fasilitas kesehatan antara lain : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Ketersediaan (Available) Kelayakan (appropriate) Kesinambungan (continue) Penerimaan (acceptable) Ketercapaian (achievable) Keterjangkauan (affordable) Efisien (efficiency) Efektif (effectivity)

Selain hal hal tersebut diatas, aspek-aspek yang juga perlu menjadi pertimbangan dalam melakukan perhitungan kebutuhan fasilitas kesehatan adalah : 1. 2. 3. Pertumbuhan jumlah peserta Karakteristik peserta tiap wilayah Kalkulasi rate Beberapa referensi yang bisa digunakan dalam perhitungan kebutuhan fasilitas kesehatan adalah : Rasio Cakupan Faskes Primer 1 : 2.500 penduduk (UU Praktek Kedokteran, WHO, IDI) Rasio Cakupan Faskes Sekunder 1 : 50.000 sd 500.000 (NHS) Rasio Cakupan Tempat Tidur Rawat Inap 1 : 1000 (WHO, Kemenkes RI) 4. 5. Keadaan khusus Penentuan target Faskes

Hal terakhir yang juga perlu dipertimbangkan adalah kemampuan internal PT Askes (Persero) dalam hal ini adalah Sumber Daya Manusia (Kualitas dan Kuantitas) dan sarana penunjang. Jaringan pelayanan kesehatan yang dibentuk harus dikelola dan dibina sehingga fungsi yang diharapkan dapat telaksana dengan baik.

D. Seleksi Fasilitas Kesehatan Untuk mendapatkan fasilitas kesehatan yang berkualitas serta memiliki komitmen tinggi untuk memberikan pelayanan yang berkualitas kepada peserta diperlukan proses seleksi yang biasa disebut sebagai kredensialing dan rekredensialing.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

122

Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui penilaian terhadap pemenuhan beberapa persyaratan bagi fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Rekredensialing adalah proses seleksi ulang terhadap pemenuhan persyaratan dan kinerja pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah dan akan melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan. 1. Tujuan Kredensialing dan rekredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif. 2. Sasaran a. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan yang akan dan masih berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan. b. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta / Perorangan. 3. Waktu Pelaksanaan a. Kredensialing masa transisi peralihan program dilakukan pada triwulan III IV tahun 2013 kepada seluruh fasilitas kesehatan yang telah dan masih bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI b. Selanjutnya Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai

kebutuhanpenambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta. c. Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian kerjasama 4. Kriteria Penilaian Kredensialing dan Rekredensialing Kredensialing a. Kriteria Administratif 1) Faskes Tingkat Pertama a. Surat Ijin Praktek b. Surat Ijin Operasional ( Bagi Klinik Pratama, Puskesmas dan fasilitas kesehatan lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan) c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) d. Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan) e. Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional. Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 123

2)

Faskes Tingkat Lanjutan a. Surat Ijin Operasional (Bagi Klinik Utama) b. Surat Ijin Tetap Penyelenggaraan RS c. Surat Penetapan Kelas RS d. Surat Akreditasi RS e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan f. Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan) g. Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional.

Kriteria administratif bersifat mutlak dan harus dipenuhi oleh fasilitas kesehatan, kecuali pada masa transisi sebagaimana diatur dalam Permenkes atau kondisi khusus yang ditetapkan oleh Direksi BPJS Kesehatan. b. Kriteria Teknis 1) Faskes Tingkat Pertama a. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, pelatihan kompetensi, asuransi,

pengalaman

kerja,

pengalaman

kerjasama

dengan

penghargaan yang dimiliki. b. Sarana dan Prasarana : bangunan, ruangan pendukung, perlengkapan praktek, perlengkapan penunjang administrasi dan perlengkapan penunjang umum. c. Peralatan Medis dan Obat-obatan : peralatan medis mutlak, peralatan kedaruratan, obat-obatan, peralatan medis tambahan, peralatan kunjungan rumah dan perlengkapan edukasi. d. Lingkup Pelayanan : konsultasi/pemeriksaan, pelayanan gigi, pelayanan obat, pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan imunisasi,

pelayanan KB, promosi kesehatan dan kunjungan rumah. e. Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan. 2) Faskes Tingkat Lanjutan a. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, klasifikasi RS, akreditasi RS, sertifikasi ISO, pengalaman kerjasama dengan asuransi, penghargaan yang dimiliki. b. Sarana dan Prasarana : bangunan, jumlah tempat tidur, perlengkapan penunjang administrasi, ruangan penunjang klinik.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

124

c. Sistem dan Prosedur : Hospital bylaws, KPRS, Mediko Legal dan Kode Etik, Pencatatan dan Pelaporan klinis, SPO Kejadian Edukasi, Tidak Diharapkan, asuhan

pelaksanaan

panduan

standar

keperawatan, regulasi hak pasien & keluarga, SIM RS, Survei Kepuasan. d. Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan rujuk balik, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan. Kriteria teknis bersifat opsional yang diharapkan dapat dipenuhi oleh fasilitas kesehatan. Hasil penilaian terhadap pemenuhan kriteria teknis berupa angka skor tertentu yang menentukan peringkat penilaian terhadap suatu faskes

dibandingkan faskes sejenis lainnya. Rekredensialing a. Kriteria Administratif 1) Faskes Tingkat Pertama Updating Surat Ijin Praktek dan Surat Ijin Operasional 2) Faskes Tingkat Lanjutan Updating Surat Ijin Operasional (Bagi Klinik Utama), Surat Penetapan Kelas RS dan Surat Akreditasi RS b. Kriteria Teknis 1) Faskes Tingkat Pertama a. Sumber Daya Manusia (updating) : ketenagaan, pelatihan kompetensi, pengalaman kerja, penghargaan yang dimiliki. b. Sarana dan Prasarana (updating) : bangunan, ruangan pendukung, perlengkapan praktek, perlengkapan penunjang administrasi dan

perlengkapan penunjang umum. c. Peralatan Medis dan Obat-obatan (updating) : peralatan medis mutlak, peralatan kedaruratan, obat-obatan, peralatan medis tambahan,

peralatan kunjungan rumah dan perlengkapan edukasi. d. Lingkup Pelayanan (updating) : konsultasi/pemeriksaan, pelayanan gigi, pelayanan obat, pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan

imunisasi, pelayanan KB, promosi kesehatan dan kunjungan rumah. e. Realisasi Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

125

f. Kinerja Faskes : Angka kepuasan pasien, angka rujukan, angka keberkunjungan prolanis, ketepatan waktu penyampaian laporan 2) Faskes Tingkat Lanjutan a. Sumber Daya Manusia (updating) : ketenagaan, klasifikasi RS, akreditasi RS, sertifikasi ISO, penghargaan yang dimiliki. b. Sarana dan Prasarana (updating) : bangunan, jumlah tempat tidur, perlengkapan penunjang administrasi, ruangan penunjang klinik. c. Sistem dan Prosedur (updating) : Hospital bylaws, KPRS, Mediko Legal dan Kode Etik, Pencatatan dan Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan, pelaksanaan panduan klinis, SPO Edukasi, standar asuhan keperawatan, regulasi hak pasien & keluarga, SIM RS, Survei Kepuasan. d. Realisasi Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan rujuk balik, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan. e. Kinerja : Angka kepuasan, ketepatan waktu pengajuan klaim, BOR, ALOS, BTO, TOI, NDR, CDR.

5. Hasil Penilaian Kredensialing dan Rekredensialing Hasil penilaian kredensialing dan rekredensialing dikelompokkan dalam

kategorisasi sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. Skor 85 100 Skor 70 84 Skor 60 69 Skor < 60 = Kategori A (sangat direkomendasikan) = Kategori B (direkomendasikan) = Kategori C (dapat direkomendasikan) = Kategori D ( tidak direkomendasikan)

Selain faskes yang berkualitas, BPJS Kesehatan juga harus memastikan ketersediaan faskes sesuai kebutuhan peserta. Oleh karena itu BPJS Kesehatan menetapkan standar kelulusan yang ditingkatkan secara bertahap sesuai kondisi masing-masing wilayah s.d. terpenuhinya target ideal tahun 2019.

6. Mekanisme Kredensialing dan Rekredensialing Kegiatan kredensialing dan rekredensialing dilakukan oleh Tim Seleksi Fasilitas Kesehatan yang ditetapkan oleh Kepala Kantor Cabang dengan jumlah anggota disesuaiakn dengan kebutuhan. Tim Seleksi diketuai Kepala Bagian Managemen Provider dan Utilisasi, melibatkan Kepala Bagian lainnya di Kantor Cabang dan Kepala Kantor Kabupaten/Kota sebagai ketua sub tim serta beranggotakan staf Kantor Cabang yang jumlahnya disesuaikan dengan kebutuhan) Langkah langkah yang dilakukan adalah : Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 126

a. Proses Kredensialing 1) Bagian Manajemen Provider dan Utilisasi : a) Membuat dan menyampaikan surat penawaran kerja sama ( Request for Aplication / RFA) dengan Faskes mengacu pada Rekapitulasi Hasil Analisa Kebutuhan Faskes BPJS, menyertakan formulir self assesmen untuk menjadi Faskes BPJS b) Menerima Berkas aplikasi permohonan kerja sama dari Faskes dilengkapi dengan formulir self assesmen yang telah diisi Fasilitas Kesehatan. c) Melakukan verifikasi kelengkapan dokumen administrasi permohonan kerja sama dari Faskes 2) Tim Seleksi Faskes : a) Melakukan Survey lapangan/supervisi ke Faskes pemohon b) Melakukan penilaian dari hasil survey dan hasil pemeriksaan administrasi (sesuai form penilaian) c) Melakukan entry data kredensialing pada aplikasi ECM d) Menyusun rekap hasil penilaian (scoring) faskes diurut berdasarkan score tertinggi (luaran aplikasi) e) Menyampaikan rekap hasil penilaian (scoring) faskes dalam Sidang Pleno seluruh Tim Seleksi Faskes. f) Menyampaikan usulan persetujuan hasil kredensialing kepada Kepala Cabang 3) Kepala Cabang: a) Menganalisa rekapan hasil penilaian (scoring) faskes b) Memberikan persetujuan hasil penilaian (scoring) faskes 4) Bagian Manajemen Provider dan Utilisasi a) Mengajukan permohonan approval kredensialing kepada Divisi Regional / Grup Manajemen Provider dan Utilisasi Kantor Pusat. b) Menginformasikan secara tertulis hasil penilaian kredensialing kepada faskes. c) Melakukan tindak lanjut terhadap faskes yang lulus kredensialing : (1) Negosiasi kesepakatan tarif dengan Asosiasi Faskes bersangkutan. (2) Proses Penandatangan Perjanjian Kerjasama b. Proses Rekredensialing 1) Bagian Manajemen Provider dan Utilisasi : a) Membuat dan menyampaikan surat pemberitahuan pelaksanaan

rekredensialing kepada faskes pada 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 127

masa perjanjian kerjasama dengan menyertakan formulir aplikasi permohonan perpanjangan kerjasama dan formulir self assesmen untuk perpanjangan kerjaama dengan BPJS b) Menerima Berkas aplikasi permohonan perpanjangan kerja sama dari Faskes dilengkapi dengan formulir self assesmen yang telah diisi Fasilitas Kesehatan. c) Melakukan verifikasi kelengkapan dokumen administrasi permohonan kerja sama dari Faskes serta penilaian kinerja faskes. 2) Tim Seleksi Faskes : a) Melakukan Survey lapangan/supervisi ke Faskes pemohon b) Melakukan penilaian dari hasil survey dan hasil pemeriksaan administrasi (sesuai form penilaian) c) Melakukan entry data rekredensialing pada aplikasi ECM d) Menyusun rekap hasil penilaian (scoring) faskes diurut berdasarkan score tertinggi (luaran aplikasi) e) Menyampaikan rekap hasil penilaian (scoring) faskes dalam Sidang Pleno seluruh Tim Seleksi Faskes. f) Menyampaikan usulan persetujuan hasil rekredensialing kepada Kepala Cabang 3) Kepala Cabang: a) Menganalisa rekapan hasil penilaian (scoring) faskes b) Memberikan persetujuan hasil penilaian (scoring) faskes 4) Bagian Manajemen Provider dan Utilisasi a) Mengajukan permohonan approval rekredensialing kepada Divisi

Regional / Grup Manajemen Provider dan Utilisasi Kantor Pusat. b) Menginformasikan secara tertulis hasil penilaian rekredensialing kepada faskes. c) Melakukan tindak lanjut terhadap faskes yang lulus rekredensialing : (1) Negosiasi kesepakatan tarif dengan Asosiasi Faskes bersangkutan. (2) Proses Penandatangan Perjanjian Kerjasama.

E.

Negosiasi Tarif Negosiasi dilakukan untuk menetapkan jenis pelayanan dan pembayaran pelayanan pada Faskes BPJS. Hasil negosiasi disepakati bersama dan dituangkan dalam perjanjian kerjasama dengan Faskes BPJS. 1. Landasan Negosiasi

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

128

Dalam negosiasi pembayaran Faskes, perlu memperhatikan ketentuan permenkes serta peraturan lain yang berkaitan. 2. Langkah Negosiasi a. Bidang Manajemen Pelayanan Kesehatan pada Divisi Regional 1) Mempelajari ketentuan yang ada terutama: a) Peraturan Menteri tentang Pola Pembayaran Faskes b) Ketentuan Direksi tentang Implementasi Pola dan Besaran Pembayaran Faskes c) Ketentuan Direksi tentang panduan negosiasi dan kontrak Faskes 2) Mengumpulkan data pola pembayaran seluruh Faskes di wilayah Regional 3) Menganalisa pola pembayaran per wilayah provinsi dan Kabupaten / Kota 4) Menentukan range besaran pembayaran sebagai bahan negosiasi 5) Melakukan negosiasi dengan Asosiasi Faskes tingkat Regional

(Provinsi/Kabupaten/Kota) 6) Membuat Kesepakatan dengan Asosiasi Faskes tentang Pola dan Besaran Pembayaran Faskes wilayah Regional (Provinsi/Kabupaten/Kota) b. Kantor Cabang 1) Sosialisasi hasil kesepakatan tarif dengan asosiasi faskes kepada seluruh jajaran internal 2) Sosialisasi hasil kesepakatan tarif dengan asosiasi faskes kepada seluruh faskes yang lulus kredensialing 3) Melakukan kesepakatan pola dan besaran pembayaran dengan setiap Faskes sesuai kesepakatan dengan asosiasi faskes. 4) Membuat kontrak kerja sama BPJS dan Faskes

F. Kontrak Kerja Sama


Mekanisme kerjasama antara BPJS dan Faskes adalah sistem kontrak, dimana halhal yang menjadi hak dan kewajiban masing masing pihak disepakati dalam dokumen kontrak kerjasama untuk satu periode tertentu. 1. Manfaat Kontrak Sebagai dokumen tertulis tentang pelayanan yang dapat diberikan kepada peserta Pengawasan terhadap pelayanan, utilisasi, dan biaya Proteksi hukum mencegah mispersepsi tentang tanggungjawab,

mekanisme pembayaran dan issu lain yang disepakati.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

129

2. Sistematika Kontrak Mengacu pada Pedoman dan Teknik Penulisan dan Perancangan Naskah Perjanjian PT. Askes (Persero) yang berlaku. 3. Ruang Lingkup Kontrak Cakupan Pelayanan (benefit package) dan prosedur pelayanan kesehatan oleh PPK Hak dan kewajiban masing masing pihak Ketentuan biaya pelayanan kesehatan Tata cara penagihan dan pembayaran Sanksi Jangka waktu perjanjian

4. Hal-hal yang harus tertuang dalam kontrak Jenis pelayanan yang dapat diberikan oleh Faskes dan waktu pelayanan; jenis pelayanan disini sebaiknya cukup rinci dan jelas baik bagi BPJS maupun Faskes Jenis pelayanan yang tidak ditanggung Jenis pelayanan yang tidak tertera dalam Peraturan Menteri yang berlaku, dapat disetarakan dengan tindakan yang tertera dalam peraturan dimaksud Besaran Tarif pelayanan kesehatan Besaran iur biaya (jika ada) Mekanisme pemberian pelayanan kepada peserta Mekanisme pembayaran pelayanan : Cara dan waktu pengajuan klaim oleh Faskes Cara dan waktu pembayaran oleh BPJS Proses jaga mutu dan optimalisasi kinerja Faskes Tanggungjawab finansial para pihak Sistim Administrasi dan Informasi Kewenangan melihat medical record apabila diperlukan konfirmasi 5. Yang berhak menandatangani Kontrak adalah pihak yang diakui secara hukum mewakili faskes bersangkutan. 6. Kontrak yang disepakati oleh kedua belah pihak ini berlaku dalam satu periode yakni 1 tahun s.d 3 tahun. Periode kontrak dapat lebih dari satu tahun, apabila ke dua belah pihak meyakini bahwa dalam periode tersebut tidak ada perubahan yang signifikan, yang dapat merugikan pihak Faskes, BPJS, atau peserta.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

130

G. Evaluasi Kinerja Faskes Untuk memastikan tersedianya pelayanan yang berkualitas, efektif dan efisien diperlukan pengukuran atas kinerja fasilitas kesehatan, meliputi: Indikator Kinerja tiap Faskes Mekanisme Penilaian Kinerja Faskes Penilaian kinerja sebagai syarat mutlak dilakukannya proses recredentialing perpanjangan kontrak kerja sama Faskes BPJS. 1. Indikator Kinerja Faskes Faskes Tingkat Pertama a. Kepuasan Peserta : dilaksanakan Kantor Cabang pada setiap faskes dengan tools yang telah ditetapkan b. Kualitas Pelayanan Kesehatan : Komprehensivitas pelkes sesuai kewenangan, kesesuaian kebutuhan medis pasien dengan panduan klinis ( diagnosa dan tindakan ), Efektivitas Tindakan, pencapaian luaran status kesehatan c. Pemenuhan Komitmen Pelayanan : kepatuhan isi kontrak, pemenuhan waktu praktek, respon time, penggunaan aplikasi SIM d. Efisiensi Pembiayaan : Rasionalisasi rujukan Faskes Tingkat Lanjutan a. Kepuasan Peserta : dilaksanakan Kantor Cabang pada setiap faskes dengan tools yang telah ditetapkan b. Kualitas Pelayanan Kesehatan : Aspek keamanan pasien (Hasil review pemeriksaan tim audit medis), Efektifitas tindakan (Readmision rate, Pencapaian luaran status kesehatan), Kesesuaian kebutuhan medis pasien dengan panduan klinis (diagnosa dan tindakan), Ketepatan Penjadwalan Tindakan, c. Pemenuhan Komitmen Pelayanan : kepatuhan isi kontrak, pemenuhan waktu praktek, respon time, penggunaan aplikasi SIM d. Efisiensi Pembiayaan : Efisiensi biaya (Review laporan keuangan pelkes faskes, Pemilihan tindakan efektif dengan biaya paling efisien), Utilization Review (Evaluasi pelkes Sekunder/Tertier) e. Indikasi Kejadian fraud & abuse 2. Mekanisme Penilaian Kinerja Faskes a. b. c. d. Pembentukan Tim Penilaian Kinerja Faskes Pengumpulan data sesuai komponen penilaian Menganalisa data dan memberikan penilaian terhadap kinerja provider Melakukan rekapitulasi, skoring dan pemeringkatan faskes sesuai kinerja yang menjadi dasar dalam program pembinaan kenmitraan serta rekredensialing.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

131

H. Hubungan Kemitraan Kegiatan pembinaan hubungan kemitraan dengan fasilitas kesehatan bertujuan untuk terwujudnya kerjasama dan saling menunjang dengan faskes serta diperolehnya kualitas pelayanan yang baik dengan indikator menurunnya keluhan peserta. Bentuk bentuk kegiatan dalam rangka membina hubungan kemitraan dengan fasilitas kesehatan antara lain : 1. Supervisi Fasilitas Kesehatan Supervisi adalah kunjungan / observasi lapangan untuk mendapatkan gambaran khususnya tentang perbedaan antara pelaksanaan dengan ketentuan yang berlaku atau perbedaan yang menyolok antara hasil pelaksanaan di satu faskesr dengan hasil pelaksanaan di faskes lainnya yang sejenis. Tujuan yang ingin dicapai dari kegiatan supervisi adalah diperolehnya gambaran riil kondisi pelayanan pada fasilitas kesehatan serta terbangunnya komunikasi yang lebih baik dengan fasilitas kesehatan. Kegiatan supervisi faskes juga dapat dilakukan sewaktu-waktu sesuai kebutuhan, antara lain apabila terjadi permasalahan mengenai pelayanan kesehatan pada

provider tertentu, baik terkait dengan hasil verifikasi, keluhan peserta / provider, data utilisasi bulanan / triwulan / semester / tahunan serta permasalahan lainnya. Kegiatan yang dilakukan pada saat supervisi berupa : Pengamatan dan pemantauan serta penelitian pelayanan kesehatan di faskes sesuai dengan kontrak yang disepakati.etentuan dan perjanjian kerja sama yang berlaku dan disepakati. Tindak lanjut atas permasalahan yang terjadi pada faskes yang dikunjungi. 2. Pertemuan kelompok Fasilitas Kesehatan Pertemuan kelompok adalah suatu kegiatan pertemuan antara kelompok faskes setingkat maupun lintas tingkatan, sebagai tindak lanjut dari hasil serangkaian kegiatan supervisi maupun kebutuhan sosialisasi program BPJS Kesehatan. Tujuan yang ingin dicapai dari kegiatan supervisi antara lain adalah diperolehnya pemahaman faskes terhadap kebijakan dan program yang dilaksanakan BPJS Kesehatan serta dukungan faskes untuk pelaksanaannya. Sasaran kegiatan pertemuan kelompok adalah seluruh faskes, baik faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan dengan frekwensi minimal 2 kali per tahun. Kegiatan pertemuan kelompok faskes juga dapat dilakukan sewaktu-waktu sesuai kebutuhan, antara lain apabila terdapat perubahan kebijakan yang perlu segera disosialisasikan maupun kondisi lain yang membutuhkan pemahan dan perlu diketahui oleh sekelompok atau seluruh faskes. Kegiatan yang dilakukan pada saat pertemuan kelompok berupa : Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 132

Penyampaian rencana program BPJS Kesehatan. Sosialisasi terhadap ketentuan ketentuan baru serta penyamaan persepsi terhadap ketentuan ketentuan lama yang sering menimbulkan mispersepsi. Identifikasi permasalahan , penyebab masalah dan upaya pemecahan masalah. 3. Pertemuan Forum Kemitraan Pertemuan forum kemitraan adalah suatu kegiatan pertemuan koordinasi antara stakeholder pelayanan kesehatan di propinsi dan kabupaten /kota sebagai media komunikasi dalam rangka pelaksanaan dan akselerasi program BPJS Kesehatan. Stakeholder yang terkait antara lain Pemerintah Daerah, Dinas Kesehatan, perwakilan faskes / asosiasi faskes, perwakilan peserta dan angota DPRD terkait. Tujuan yang ingin dicapai dari pertemuan forum kemitraan adalah diperolehnya pemahaman dan dukungan di tingkat pengambil kebijakan dalam rangka pelaksanaan dan akselerasi program yang dilaksanakan BPJS Kesehatan. Frekwensi kegiatan pertemuan forum kemitraan baik di tingkat propinsi maupun kabupaten / kota minimal 2 kali per tahun. Kegiatan forum kemitraan juga dapat dilakukan sewaktu-waktu sesuai kebutuhan, antara lain apabila terdapat

perubahan kebijakan yang perlu segera disosialisasikan dan perlu dukungan kebijakan stakeholder di daerah. 4. Pertemuan Kelompok dengan Petugas Administrasi Faskes Merupakan suatu bentuk kegiatan pertemuan antara BPJS Kesehatan dengan petugas yang melaksananakan kegiatan pelayanan administrasi bagi peserta BPJS Kesehatan baik di faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan. Tujuan yang ingin dicapai dari pertemuan kelompok petugas administrasi faskes adalah diperolehnya pemahaman terhadap prosedur dan alur pelayanan

administrasi di fasilitas kesehatan serta kemampuan pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta BPJS Kesehatan. Frekwensi kegiatan pertemuan kelompok petugas administrasi faskes di Kantor Cabang minimal 1 kali per tahun. Kegiatan pertemuan biasa berupa pertemuan petugas administrasi seluruh faskes setingkat maupun beberapa faskes sasaran sesuai prioritasnya. 5. Utilization Review Kegiatan Utilisasi review adalah kegiatan untuk mengevaluasi tingkat Utilisasi / Pemakaian / Pelaksanaan tiap jenis pelayanan yang diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang mendapatkan pelayanan baik di faskes tingkat pertama maupun lanjutan. Evaluasi dilaksanakan dengan membandingkan jumlah

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

133

pelayanan dari waktu ke waktu, ratio antara satu jenis pelayanan tertentu dengan jumlah kasus yang dilayani. Tujuan yang ingin dicapai dari pertemuan UR adalah diperolehnya umpan balik terhadap data utilisasi faskes serta kesepakatan kesepakatan yang terkait

dengan upaya peningkatan mutu dan pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Frekwensi kegiatan pertemuan UR di Kantor Cabang minimal 2 kali per tahun. Kegiatan pertemuan biasa berupa pertemuan seluruh faskes setingkat maupun beberapa faskes sasaran sesuai prioritasnya. 6. Program Reward Faskes Untuk mendorong peningkatan kinerja faskes sekaligus memberikan apresiasi terhadap faskes yang memiliki kinerja baik, dilakukan program reward berupa penyertaan/pengiriman petugas administrasi maupun petugas medis/paramedis faskes tingkat pertama maupun lanjutan dalam berbagai kegiatan

seminar/simposium baik yang diselenggarakan BPJS Kesehatan maupun Pihak lain. Jumlah dan frekwensi pelaksanaan program reward disesuaikan dengan ketersediaan anggaran BPJS Kesehatan. 7. Pelayanan Informasi dan Penanganan Keluhan Selain bentuk bentuk kegiatan kemitraan sebagaimana tersebut diatas, BPJS Kesehatan juga melakukan pelayanan informasi dan penanganan keluhaan dari faskes secara perorangan/per institusi baik yang disampaikan secara langsung kepada petugas BPJS Kesehatan maupun dikirimkan melalui surat/faksimili/email. Mekanisme pencatatan, penanganan dan pelaporan atas kegiatan pelayanan informasi maupun penanganan keluhan merujuk pada ketentuan penanganan keluhan dari Grup Manajemen Pelayanan Pelanggan.

Pokok Bahasan II : Kebijakan Pengendalian Biaya Pelayanan Kesehatan 1. Prinsip pengendalian pelayanan kesehatan:

Dilaksanakan secara seimbang antara pengendalian mutu dan biaya, artinya pengendalian biaya tidak boleh mengorbankan mutu pelayanan. Upaya pengendalian diutamakan pada pencegahan/minimalisasi Fraud dan Abuse dari pihak Faskes, Peserta dan BPJS Kesehatan. Dilaksanakan pada phase sebelum (Prospective), pada saat (Concurrent) dan sesudah (Retrospective) pelayanan kesehatan. Dilaksanakan pada setiap jenjang pelayanan kesehatan. Melibatkan Peserta, Faskes dan Dewan Pertimbangan Medik BPJS Dilaksanakan secara berkelanjutan, berkesinambungan dan profesional.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

134

Melakukan umpan balik kepada Faskes.

2. Sistem pembayaran biaya pelayanan kesehatan kepada provider juga merupakan bagian dari upaya kendali mutu dan kendali biaya. 3. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama di bayar dengan sistem Kapitasi. Sistem Kapitasi artinya besarnya biaya pelayanan ditentukan hanya berdasarkan jumlah peserta yang menjadi tanggung jawab Faskes tersebut (jumlah peserta terdaftar pada Faskes tersebut), tanpa memperhatikan tingkat penggunaan pelayanan oleh peserta. Besarnya biaya per jiwa per bulan ditetapkan dan dibayar pada bulan berjalan. Dengan sistem kapitasi diharapkan Faskes dapat mengelola kesehatan peserta sedemikian rupa sehingga peserta sehat dan tidak memerlukan pengobatan. Dengan demikian maka dana kapitasi menjadi insentif bagi Dokter. Namun sistem kapitasi dapat pula menjadi tidak bermanfaat dalam kendali biaya, yaitu bila dokter keluarga tidak melakukan fungsi gatekeepertetapi melakukan rujukan secara berlebihan, artinya pelayanan yang sebenarnya dapat dilaksanakan di Faskes tingkat pertama dirujuk ke pelayanan spesialistik di Rumah Sakit. Beberapa hal menjadi pra syarat yang harus dipenuhi agar pengendalian biaya dapat berfungsi pada pelayanan yang dibiayai dengan sistem Kapitasi adalah sebagai berikut : 1) Dokter memahami akan sistem managed care 2) Indikasi rujukan harus jelas 3) Rekam Medis baik dan lengkap Dalam rekam medis di dokter keluarga harus dicatat setiap transaksi pelayanan yang diberikan kepada peserta, meliputi :

Tanggal Pelayanan Diagnosa Pemeriksaan dan hasil Pengobatan dan Tindakan Tindak lanjut Selesai, Kontrol, Dirujuk ke FASKES tingkat lanjut.

Sering sekali kualitas rekam medis di dokter keluarga terabaikan atau dianggap kurang penting; padahal untuk dapat melakukan kendali mutu dan biaya di pelayanan tingkat pertama data dalam rekam medis merupakan alat yang paling penting terutama untuk menilai perilaku dokter dalam memberi pelayanan. 4) Pemantauan kunjungan dan rujukan Dalam pemantauan kunjungan dan rujukan di Faskes tingkat pertama, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

135

Laporan kunjungan dan rujukan dari Faskes Tk pertama. Rujukan sesuai indikasi medis dan bersifat spesialistik Rujukan bukan atas keinginan peserta.

5) Komunikasi Faskes dan BPJS Kesehatan yang optimal. Komunikasi antara BPJS Kesehatan dengan Faskes tidak hanya berkaitan pada saat pembayaran secara kapitasi akan tetapi hubungan antara BPJS Kesehatan dengan Faskes harus intensif dan komunikatif hingga Faskes Tk Pertama merasa memiliki dan turut melakukan pengendalian mutu dan biaya pelayanan kesehatan dengan cara melakukan hubungan kemitraan. 4. Pola dan Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan Pola tarif Faskes rujukan tingkat lanjutan adalah pola tarif INA CBGs (Indonesian Case Base Groups ) dengan standar tarif ditetapkan oleh Petraturan Menteri Kesehatan. Tarif INA CBGs dibagi menjadi 2 bagian yaitu: 1) Tarif rawat inap, yang merupakan paket tarif yang termasuk di dalamnya jasa pelayanan, prosedur/tindakan, penggunaan alat, pemeriksaan

penunjang diagnostik, ruang perawatan, obat-obatan, darah dan Alat Medis dan Bahan Medis Habis Pakai (AMBHP) yang digunakan selama pasien dirawat. 2) Tarif rawat jalan, yang merupakan paket tarif yang di dalamnya termasuk jasa pelayanan, pemeriksaan penunjang, prosedur/tindakan, darah dan Alat Medis dan Bahan Medis Habis Pakai (AMBHP) dan obat-obatan yang dibawa pulang. Besaran tarif untuk setiap Rumah Sakit ditetapkan berdasarkan negosiasi antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di Wilayah tersebut, dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Esensi dari pola dan besaran tarif ini adalah agar BPJS Kesehatan membayar biaya pelayanan kesehatan secara wajar dan bermutu serta mendorong provider untuk efisien. Sebagai konsekuensi dari sistem tarif ini adalah:

Rumah Sakit harus dapat menghitung unit cost pelayanan. BPJS Kesehatan harus memahami perhitungan unit cost. BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan harus bersama sama mendiskusikan perhitungan tarif.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

136

5. Kendali Utilisasi Dan Biaya Kendali utilisasi artinya mengendalikan penggunaan pelayanan kesehatan yang disediakan dengan mencegah pelayanan kesehatan yang berlebihan (over utilisasi) atau pelayanan kesehatan yang tidak perlu (unnessessary services). Upaya ini dilakukan pada 3 phase, yaitu prospective (sebelum pelayanan dilaksanakan), concurrent (pada saat pelayanan terjadi dan retrospective (sesudah pelayanan terjadi). 1) Pengendalian Secara Prospektif Adalah upaya pengendalian yang dilakukan sebelum pelayanan diberikan kepada peserta. Contoh : a. Pemberian Surat Rujukan atau disebut Referral authorization/Primary Care Physician Referral Authorization System (Sistem Rujukan) b. Pemberian Surat Eligibilitas Peserta (SEP) atau Preadmission

certification, adalah pemberian surat jaminan kepada peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan yang ditanggung atau yang disepakati dalam Perjanjian Kerja Sama ( PKS ). c. Manajemen Kasus (Case Management) adalah proses penilaian, perencanaan, pengkoordinasian, monitoring dan evaluasi terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan, terutama untuk kasus penyakit katastropik (catastrophic illnesses). d. Outpatient precertification adalah pengesahan atau legalisasi jenis pemeriksaan/penetapan kesehatan yang diagnosa/jenis peserta. tindakan/pemakaian Pola pembayaran alat diperlukan dengan

menggunakan INA CBGs, pengesahan atau legalisasi dilakukan untuk pelayanan diluar paket INA CBGs. e. Second Opinion adalah pendapat dari dokter ahli lain untuk meyakinkan atau mendukung bahwa tindakan atau perawatan yang direkomendasikan kepada peserta memang perlu dilakukan. 2) Pengendalian Fase Prospektif Pengendalian dalam phase prospective adalah upaya pengendalian yang dilakukan sebelum pelayanan diberikan kepada peserta. Contoh: a. Pemeriksaan Eligibilias Peserta Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan peserta harus menunjukkan bahwa yang bersangkutan layak untuk mendapatkan pelayanan. Persyaratan tentang eligibilitas adalah: Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya 137

Kartu identitas asli sebagai peserta (Kartu Identitas yang berlaku, Kartu BPJS Kesehatan, atau kartu kepesertaan yang diberlakukan Surat rujukan asli yang masih berlaku

b. Otorisasi pelayanan khusus 3) Pengendalian Fase Konkuren Pengendalian Fase Konkuren adalah upaya pengendalian pelayanan yang dilakukan pada saat peserta mendapat pelayanan kesehatan. Tindakan pengendalian yang dilaksanakan pada phase ini adalah sebagai berikut: a) Pengendalian Utilisasi b) Second Opinion c) Customer Visit 4) Pengendalian Phase Retrospektive Pengendalian pada phase ini lebih dimaksudkan untuk melakukan review evaluasi pola pelayanan Faskes dengan mutu yang terkendali dan biaya yang wajar sesuai indikasi medis serta mencegah pembiayaan pelayanan kesehatan yang tidak perlu. Hasil review retrospektif juga digunakan untuk menyusun rencana pembiayaan.

Pokok Bahasan 3 : Melakukan Utilization Review Penggunaan Manfaat Pelayanan Kesehatan Secara Periodik Utilization Review adalah mengukur pemanfaatan pelayanan berdasarkan indikator yang telah ditetapkan. Beberapa indikator utama yang sering digunakan yaitu rate, ratio, unit cost dan ALOS. Kemudian dilakukan evaluasi dan tindak lanjut. Kegiatan tersebut bermanfaat untuk perencanaan, evaluasi dan pengendalian biaya. 3.1 Indikator Dalam Utilization Review Dalam utilization review terdapat 4 (empat) indikator utama yang digunakan untuk perencanaan, evaluasi dan pengendalian biaya. Indikator tersebut adalah sebagai berikut : 1. Rate Indikator rate berguna untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa). 2. Rasio Indikator rasio utilisasi berguna untuk melihat perilaku PPK PT Askes (Persero) dalam memberikan pelayanan kesehatan.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

138

3. Unit Cost Indikator unit cost merupakan indikator yang berhubungan langsung dengan masalah biaya yang berguna untuk menilai besaran biaya perkasus. Indikator unit cost berguna untuk perencanaan, evaluasi dan pengendalian biaya.

4. Average Length Of Stay (ALOS) Indikator ini berguna dalam menilai kinerja dan kualitas pelayanan rawat inap di Rumah Sakit melalui rata-rata jumlah hari rawat. a. Standar Indikator dalam Utilization Review Standar indikator Rate, Rasio, Unit Cost dan ALOS untuk masing-masing Kantor Regional dan Kantor Cabang berbeda. Hal ini disebabkan pemanfaatan pelayanan yang berdampak pada biaya pelayanan tergantung pada kondisi perbedaan geografi dan demografi masing-masing wilayah, sehingga memberikan gambaran penyakit yang berbeda serta tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan yang berbeda. Berdasarkan hal tersebut maka penetapan standar indikator per unit kerja setiap tahunnya ditetapkan oleh Kantor Pusat dengan mempertimbangkan rata-rata pemanfaatan pelayanan per masing-masing unit kerja Divisi Regional dan KC. Untuk penetapan standar indikator per Rumah Sakit ditetapkan tersendiri oleh masing-masing Kantor Cabang. b. Analisa Data Utilization Review Utilization review pelayanan kesehatan di setiap unit kerja mencakup : Data utilization review RJTP Data utilization review RITP Data utilization review RJTL Data utilization review RITL Data utilization review Pelayanan Obat Data utilization review Morbiditas

3.2 Utilization Review RJTP a. Sumber data yang digunakan adalah luaran aplikasi P-Care. b. Melakukan analisa atas data luaran aplikasi, poin yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut : 1) Untuk mendapatkan data yang valid diperlukan komitmen faskes dalam melakukan entry data sesuai ketentuan.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

139

2) Melakukan review terhadap jenis diagnosa yang dirujuk ke faskes rujukan, apabila diagnosa termasuk ke dalam 155 jenis penyakit yang termasuk level kompetensi 4A dalam SKDI tahun 2012, maka lakukan umpan balik kepada Faskes Tingkat Pertama tersebut. 3) Perhatikan angka-angka indikator : Angka rate RJTP rendah dapat mengindikasikan kurang optimalnya pemanfaatan Faskes Tingkat Pertama oleh peserta di suatu wilayah. Bisa saja hal tersebut dikarenakan status kesehatan yang baik atau pelayanan pada Faskes Tingkat Pertama yang kurang memenuhi harapan peserta atau akses yang sulit. Standar rasio rujukan masing-masing daerah tidaklah sama karena dipengaruhi antara lain oleh karakteristik peserta, fasilitas kesehatan yang tersedia dan kondisi geografis wilayah. Namun perlu diwaspadai faskes dengan rasio rujukan yang tinggi. 4) Menentukan Faskes Tingkat Pertama yang menjadi prioritas : Menghitung rasio rujukan berdasarkan jenis Faskes. Fokus kepada Faskes dengan rasio rujukan diatas standar indikator dan buat peringkatnya. Tentukan Faskes prioritas berdasarkan peringkat tersebut.

c. Indikator dalam pelaksanaan UR :

No 1.

Indikator

Rumus

Kegunaan Untuk memantau angka morbiditas peserta BPJS dan memantau tingkat kunjungan pelayanan RJTP disetiap Faskes tingkat pertama dan untuk mengetahui risiko sakit/kunjungan per 1000 jiwa per bulan dari peserta yang terdaftar di Kabupaten/Kota.

Rate kunjungan per Jml kunj RJTP x 1000 Jml peserta 1000 jiwa

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

140

No 2

Indikator Rate Rujukan

Rumus Jml Rujukan ke RJTL.x 1000 Jml Peserta

Kegunaan Untuk memantau jumlah peserta yg dirujuk per 1000 jiwa terdaftar perbulan di suatu wilayah. Untuk memantau perilaku Faskes Primer, severitas penyakit dan tingkat rujukan peserta ke pelayanan tingkat lanjutan di setiap Faskes Primer Untuk perencanaan, evaluasi, dan pengendalian biaya per kunjungan di setiap Faskes Primer dan untuk mengetahui unit cost pelayanan RJTP di Kabupaten/Kota Untuk memantau kunjungan pelayanan imunisasi bayi dan balita disetiap Faskes tingkat pertama per 1000 jiwa per bulan dari peserta yang terdaftar di Kabupaten/Kota Untuk memantau kunjungan pelayanan kehamilan (K1,K2,K3,K4) disetiap Faskes tingkat pertama per 1000 jiwa per bulan dari peserta yang terdaftar di Kabupaten/Kota Untuk memantau kunjungan pelayanan Busui (sampai dengan 2 tahun) disetiap

3.

Rasio Rujukan

Jml Rujukan ke RJTL.x 100% Jml Kunjungan RJTP

4.

Unit Cost per RJTP Kunjungan

Jml Biaya Pelkes RJTP (Rp). Jml Kunjungan RJTP

5.

Rate kunjungan Jml kunj Imunisasi x 1000 Imunisasi per 1000 Jml peserta jiwa

6.

Rate Kunjungan kehamilan (K1, K2, K3 dan K4) per 1000 jiwa

Jml kunj kehamilan x 1000 Jml peserta

7.

Rate Ibu (sampai tahun)

Kunjungan menyusui dengan 2 per 1000

Jml kunj Busui x 1000 Jml peserta

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

141

No jiwa

Indikator

Rumus

Kegunaan Faskes tingkat pertama per 1000 jiwa per bulan dari peserta yang terdaftar di Kabupaten/Kota Untuk memantau angka morbiditas peserta BPJS dan memantau tingkat kunjungan pelayanan RJTP di Drg disetiap Faskes tingkat pertama dan untuk mengetahui risiko peny gigi/kunjungan per 1000 jiwa per bulan dari peserta yang terdaftar di Kabupaten/Kota. Untuk memantau perilaku Drg, severitas penyakit gigi dan tingkat rujukan peserta ke pelayanan gigi tingkat lanjutan di setiap Faskes Primer

Rate kunjungan Jml kunj RJTP di Drg x 1000 RJTP di Drg per Jml peserta 1000 jiwa

Rasio Rujukan Drg

Jml Rujukan Drg ke RJTL.x 100% Jml Kunjungan RJTP

3.3 Utilization Review RITP

No 1.

Indikator Rate kasus RITP

Rumus Jml kasus RITP (n bln) x 1000 Jml peserta (n bln)

Kegunaan Untuk memantau tingkat pemanfaatan pelayanan RITP dari 1000 peserta yang terdaftar di Kabupaten/Kota perbulan.

2.

Proporsi Kasus Jml Ks Salin di Faskes Tk.I x Untuk memantau kasus Persalinan di 100% Jml Kss RITP tmsk persalinan dibanding Faskes tingkat I persalinan kasus RITP di Faskes

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

142

No

Indikator

Rumus primer

Kegunaan

3.

Proporsi Kasus Jml Ks salin normal di Faskes Untuk memantau kasus Persalinan Normal Tk.I x 100% Jml Kss persalinan persalinan normal di Faskes tingkat I dibanding kasus persalinan di Faskes primer Proporsi Kasus Jml Kss salin Persalinan penyulit pervaginamx 100% pervaginam di persalinan Faskes tingkat I penyulit Untuk memantau kasus Jml Kss persalinan penyulit pervaginam dibanding kasus persalinan di Faskes primer Untuk monitoring dan evaluasi atas biaya pelayanan RITP per kasus Untuk monitoring dan evaluasi atas biaya Persalinan di Faskes TK. I per kasus Untuk memantau efektifitas pelayanan rawat inap di Pkm

4.

5.

Unit Cost RITP

Jml Biaya RITP (Rp) Jml Kasus RITP

6.

Unit Cost Persalinan Jml Biaya Kasus Persalinan (Rp) Jml Kasus Persalinan Faskes Tingkat I

7.

Alos RITP

Jml hari rawat inap di pkm Jml kasus RITP

8.

Alos Persalinan

Jml hari rawat inap persalinan di Untuk memantau pkm efektifitas pelayanan Jml kasus persalinan RITP rawat inap persalinan di Faskes primer.

3.4 Utilization Review RJTL a. Sumber data yang digunakan adalah luaran aplikasi EIS. b. Untuk mendapatkan data yang valid diperlukan komitmen faskes dalam melakukan entry data sesuai ketentuan. c. Perhatikan angka-angka indikator : - Tren rate RJTL yang meningkat menggambarkan pemanfaatan yang tinggi, beberapa kemungkinan penyebab yaitu : meningkatnya tren jumlah peserta, meningkatnya rujukan dari Faskes Tingkat Pertama. Perlu diwaspadai apabila penyebabnya adalah meningkatnya rasio rujukan dari Faskes Tingkat Pertama.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

143

- Pembentuk rate RJTL adalah jumlah kunjungan RJTL. - Dalam menganalisa unit cost, bandingkan unit cost pelayanan yang sama antar RS yang setipe di propinsi yang sama ataupun secara nasional. Bandingkan pula dengan tipe RS diatas atau dibawahnya. - Hasil rasio RITL terhadap RJTL yang tinggi mengindikasikan tingginya jumlah rujukan dari pelayanan RJTL ke RITL. - Angka ALOS menunjukkan efektifitas pelayanan rawat inap di RS. Didalam pola pembayaran INA CBGs penting untuk membandingkan ALOS real RS dengan ALOS luaran INA CBGs pada diagnosa yang sama.

d. No 1.

Indikator dalam pelaksanaan UR : Indikator Rate RJTL Rumus Kegunaan Untuk monitoring dan evaluasi pemanfaatan pelayanan RJTL

Kunjungan Jml kunj. RJTL (n bln) x 1000 Jml peserta (n bln)

2.

Rate per Case Mix Jml kunj.per CMGs (n bln) x Untuk monitoring dan Main Group 1000 evaluasi pemanfaatan (CMGs) pelayanan RJTL Jml peserta (n bln) Unit Cost RJTL per Total Biaya Pely RJTL Kasus Pelayanan Jml Kasus RJTL RJTL Untuk perencanaan, evaluasi, dan pengendalian biaya pelayanan RJTL di setiap Faskes

3.

4.

Unit Cost per Case Total Biaya per CMGs (n bln) x Untuk perencanaan, 1000 Mix Main Group evaluasi, dan (CMGs) pengendalian biaya Jml kunj.per CMGs (n bln) pelayanan RJTL di setiap Faskes

3.5 Utilization Review RITL

No 1

Indikator Rate RITL

Rumus Jml Kunj. RITL (n bln) x 1000 Jml Peserta (n bln)

Kegunaan Untuk monitoring dan evaluasi serta memantau pemanfaatan pelayanan RITL dari 1000 peserta terdaftar

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

144

No

Indikator

Rumus

Kegunaan perbulan.

2.

Rate per Case Mix Jml kunj.per CMGs (n bln) x Untuk monitoring dan Main Group 1000 evaluasi pemanfaatan Jml peserta (n bln) (CMGs) pelayanan RITL Rasio RITL Jml Kunj. RITL x 100% Jml Kunj. RJTL Terhadap RJTL Untuk memantau tingkat kekerapan setiap Faskes dalam merujuk pelayanan RJTL ke pelayanan RITL Untuk memantau tingkat keparahan penyakit di rawat inap dan prilaku setiap rumah sakit. Untuk monitoring dan evaluasi perilaku provider pertipe Rumah sakit

Proporsi Tingkat Jml Kss Severity Tk I x 100% Severitas terhadap Jml Kasus RITL Jml Kss Severity Tk II x 100% kasus rawat inap Jml Kasus RITL Jml Kss Severity Tk III x 100% Jml Kasus RITL Proporsi severity Ratio level 1 level per tipe Rumah Ratio level 2 Ratio level 3 sakit

Rata-rata hari rawat Jml hari rawat inap Jml kunj. RITL inap (ALOS)

Untuk memantau efektifitas pelayanan rawat inap di rumah Catatan : ALOS RS, bukan ALOS sakit standar INA CBGs Untuk perencanaan, evaluasi, dan pengendalian biaya pelayanan RITL di setiap Faskes

Unit Cost RITL per Total Biaya Pely RITL Jml kunj. RITL kunjungan Pelayanan RITL

8.

Unit Cost per Case Total Biaya per CMGs (n bln) x Untuk perencanaan, Mix Main Group 1000 evaluasi, dan Jml kunj.per CMGs (n bln) (CMGs) pengendalian biaya pelayanan RITL di setiap FASKES Proporsi Status Pasien Pulang (Sembuh, Meninggal, Dirujuk, Pulang paksa) Jml Kunj Pasien Sembuh x100% . Jml Kunjunan RITL Jml Kunj Pasien meninggal x100% .Jml Kunjungan RITL Jml Kunj Pasien Plg dirujuk Untuk menilai mutu pelayanan RITL pada Faskes

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

145

No

Indikator

Rumus x100%Jml Kunjunan RITL Jml Kunj Pasien x100% . Jml Kunjunan RITL Plg Paksa

Kegunaan

10

Re Admission

Jml Kunj re admission X100%Jml Untuk menilai mutu Kunjunan RITL pelayanan Faskes dan pengendalian biaya Cat: readmission dihitung pada pelayanan RITL pasien dengan diagnosa yang sama dalam kurun/ range waktu tertentu : < 10 hari 11 20 hari 21 - 30 hari

Dalam penilaian Ratio Severity Level (SL) per tipe RS maka harus diperhatikan : Untuk Tiper RS tipe A sperti RSCM dll SL 1 harusnya lebih kecil, karena RSCM sebagai RS pusat rujukan dari RS tipe di bawahnya Bila ratio SL 3 di RS tipe C dan D lebih tinggi dari tipe A atau diatas rata-rata nasional maka perlu pendalaman lebih lanjut kemungkinannya Code Creep, dll

3.6 Utilization Review Persalinan

No 1

Indikator

Rumus

Kegunaan Untuk memantau tingkat pemanfaatan pelayanan persalinan (normal, dengan penyulit) yang dilayani diseluruh Faskes (Tingkat Pertama dan Tingkat Lanjutan) Untuk memantu tingkat pelayanan persalinan dengan penyulit terhadap pelayanan persalinan

Rate Persalinan Jml kunj. Persalinan (n bln) x (Normal, dengan 1000 Jml Peserta (n bln) penyulit) Catatan : Jumlah kasus persalinan di RITP dan RITL

Proporsi kasus Jml Persalinan penyulit x 100% persalinan penyulit Jml persalinan (vaginam/abdomina n) terhadap persalinan

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

146

No 3

Indikator

Rumus .

Kegunaan Untuk memantau jumlah hari rawat pelayanan persalinan

Rata-rata hari rawat Jml Hari Rawat persalinan (ALOS) kasus Jml Kasus Persalinan persalinan

3.7 Utilization Review Morbiditas a. Manfaat UR morbiditas : 1) 2) Mengetahui angka morbiditas. Mendapatkan gambaran tingkat morbiditas di wilayah KC/Divre per kelompok umur, jenis kelamin dan jenis kepesertaan. 3) Mengetahui gambaran perbandingan tingkat morbiditas per kelompok umur, jenis kelamin dan jenis kepesertaan antar KC/ Divre. 4) Mendeteksi secara dini adanya diagnosa yang tidak wajar di suatu KC/ Divre. 5) Memberikan umpan balik kepada KC/Divre mengenai kinerjanya atas data morbiditas tersebut. 6) Dengan memantau jenis penyakit yang terbanyak yang ada di suatu wilayah, dapat menggambarkan kondisi kesehatan penduduk disuatu wilayah sehingga dapat digunakan untuk perencanaan alokasi biaya kesehatan di wilayah tersebut. b. Sumber data yang digunakan adalah luaran aplikasi EIS. c. Indikator utama : No 1. Indikator Rumus Kegunaan

Nama INA CBG's Sort by deskripsi kode INA CBG's Untuk memantau jenis terbanyak dengan kunjungan terbanyak penyakit dengan (RJTL/RITL) kunjungan terbanyak di tingkat pelayanan (RJTL/RITL) Nama INA CBG's Sort by deskripsi kode INA CBG's Untuk memantau jenis terbanyak per kel dengan kunjungan terbanyak penyakit dengan usia perkelompik usia kunjungan terbanyak di tingkat pelayanan (RJTL/RITL) per kelompok usia Nama INA CBG's Sort by deskripsi kode INA CBG's Untuk memantau jenis terbanyak perjenis dengan kunjungan terbanyak penyakit dengan kelamin perjenis kelamin kunjungan terbanyak di tingkat pelayanan

2.

3.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

147

No

Indikator

Rumus

Kegunaan (RJTL/RITL) per jenis kelamin

4.

Nama INA CBG's Sort by deskripsi kode INA CBG's Untuk memantau jenis biaya terbesar dengan biaya terbesar penyakit dengan biaya (RJTL/RITL) terbanyak di tingkat (RJTL/ RITL). Kasus Nama INA Sort by deskripsi kode INA CBG's Untuk memantau jenis CBG's terbanyak dengan jumlah penderita/peserta penyakit dengan (RJTL/RITL) terbanyak peserta terbanyak di tingkat pelayanan (RJTL/RITL). Contact Rate (RJTP,RITP,RJTL, RITL) Jml kunj. RJTP (perpeserta) x Untuk memantau 100% jumlah peserta ke Jml Populasi Faskes RJTP, RJTL dan RITL. Jml kunj. RITP (perpeserta) x 100% Jml Populasi Jml kunj. RJTL (perpeserta) x 100% Jml Populasi Jml kunj. RITL (perpeserta) x 100% Jml Populasi Catatan : Kunjungan perpeserta dihitung 1 kali

5.

6.

hanya

Pokok Bahasan IV : Pencegahan Dan Deteksi Fraud Dan Abuse Pelayanan Kesehatan Fraud di dalam pelayanan kesehatan didefinisikan sebagai suatu bentuk upaya atau kegiatan yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain; atau setiap jenis pemberian keterangan yang tidak benar (misrepresentasi) yang dilakukan oleh suatu kelompok atau perorangan, yang dengan jelas mengetahui bahwa perbuatan tersebut akan mendatangkan keuntungan yang tidak seharusnya bagi kelompok, perorangan ataupun pihak lain. Fraud di dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal-hal atau keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan, cakupan/

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

148

manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya/ pembayaran jasa atau produk kesehatan. Abuse dapat diartikan sebagai penyalahgunaan atau tindakan yang bersifat tidak baik, tidak benar, tidak seharusnya, menyalahgunakan, cenderung kriminal dan

mengganggu secara legal, formal maupun etika. Di dalam pelayanan kesehatan Abuse adalah bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan. Istilah ini lebih banyak digunakan dalam asuransi kesehatan yang diartikan sebagai kegiatan atau tindakan yang merugikan dalam pelayanan kesehatan tetapi tidak termasuk dalam kategori fraud. Abuse dapat berupa malpraktek atau overutilization. Abuse adalah setiap praktek Provider yang tidak konsisten dengan standar pelayanan kesehatan, yang mengakibatkan perusahaan asuransi : Membiayai hal-hal yang tidak perlu atau tidak memenuhi kebutuhan manfaat, Memberikan penggantian biaya untuk pelayanan yang diberikan tidak sesuai kebutuhan medis, Membiayai pelayanan yang disebabkan oleh pelayanan yang tidak sesuai dengan standard profesional dalam kontrak.Termasuk didalam Abuse adalah praktek/ kegiatan yang dilakukan peserta yang mengakibatkan perusahaan asuransi mengeluarkan biaya yang seharusnya tidak perlu. Menyadari kondisi-kondisi yang telah disampaikan diatas, maka Fraud pelayanan kesehatan bagi peserta Askes merupakan kenyataan permasalahan dalam pelayanan peserta yang harus disikapi secara serius karena kejadian Fraud dan Abuseberpotensi memberikan dampak besar bagi pembiayaan pelayanan kesehatan peserta BPJS Kesehatan. Oleh karena itu diperlukan adanya upaya-upaya penanggulangan yang komprehensif untuk mencegah dan mendeteksi Fraud dan Abuse. 4.1 Pelaku Fraud dan Abuse Pelaku Fraud dan Abuse bisa berasal dari PPK/ Provider, Peserta maupun Pegawai. Bentuk-bentuk kejadian Fraud & Abuse yang kemungkinan terjadi adalah sebagai berikut :

1. Provider Fraud
Kejadian Fraud yang dilakukan oleh provider sangat luas, mulai dari pengajuan klaim fiktif, penyelewengan terhadap pelayanan-pelayanan, hingga berbagai rekayasa laporan biaya pelayanan kesehatan. Karakteristik umum tindakan kecurangan Provider : Tagihan untuk pembayaran yang tidak disertai dengan tersedianya dukungan dokumen/ bukti pelayanan seperti radiologi atau laboratorium. Tagihan atas jasa/ tindakan yang tidak pernah dilakukan. Pemalsuan diagnosa untuk mensahkan pelayanan yang tidak dibutuhkan dan pelayanan dengan tarif mahal.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

149

Tanggal pelayanan, prosedur dan supply tidak sesuai dengan fakta dan kronologis kasus.

2. Consumer Fraud
Consumer Fraud adalah Fraud yang dilakukan oleh peserta, yaitu kondisi ketika pasien berupaya melakukan fraud untuk pelayanan kesehatannya sendiri, biasa pula disebut beneficiary fraud.

3. Internal Fraud
Pegawai juga kadangkala dapat melakukan aktifitas Fraud, beberapa kemungkinan diantaranya adalah seperti hal-hal berikut ini : Kejadian penggelapan dana/ klaim Mendorong orang luar untuk mengajukan klaim yang tidak layak. Mengajukan klaim fiktif dari provider ataupun dari Peserta. Memanfaatkan kartu yang tidak berlaku. Membuatkan kartu kepada yang tidak berhak. Menerbitkan SEP yang tidak memenuhi syarat. Bekerjasama dengan peserta atau provider mengajukan klaim berulang. Bekerjasama dengan provider untuk merubah database pelayanan, misalnya pada saat penentuan klasifikasi tarif. Dll

4.2 Deteksi Kejadian Fraud dan Abuse Deteksi Fraud dilakukan pada setiap Jenjang Pelayanan. Kenali Red Flag Fraud yang ada dari Peserta ataupun dari Provider. Berikut ini adalah beberapa Red Flag yang dapat menjadi tanda bahwa suatu tagihan pelayanan kesehatan perlu dicermati dan diinvestigasi lebih lanjut. 4.3 Instrumen untuk mendeteksi Fraud dan Abuse 1. Mendeteksi potensi fraud dan abuse melalui peraturan pelayanan kesehatan. BPJS telah membuat pedoman pelaksanaan tentang tatacara dan langkah-langkah dari seluruh kegiatan yang menjadi proses bisnis perusahaan. Aturan-aturan tersebut sekaligus merupakan rambu yang dapat digunakan untuk dapat mendeteksi potensi Fraud dan Abuse terkait pelayanan kesehatan. Contohnya adalah sebagai berikut : a) Proses penerbitan kartu peserta Askes diatur di dalam Buku Pedoman Administrasi Kepesertaan. b) Di dalam proses penerbitan, legalisasi SEP, verifikasi klaim di BPJS Center, proses pengajuan dan penyelesaian tagihan klaim diatur di dalam pedoman

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

150

Verifikasi dan UR serta Pedoman Konsep Pelayanan Kesehatan Kesehatan Tahun 2014.

BPJS

c) Proses pengajuan dan penyelesaian tagihan klaim baik klaim kolektif maupun perorangan telah diatur di dalam Pedoman Administrasi Pelayanan Kesehatan.

2. Mendeteksi Fraud dan Abuse Melalui Aplikasi, misalnya : Deteksi Readmisi pasien rawat inap untuk pasien yang sama dalam waktu yang berdekatan di PPK yang berbeda atau yang sama

KESIMPULAN Sesuai dengan amanat Undang-undang nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan UU nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial, PT Askes (Persero) mendapat tugas untuk memberikan jaminan pelayanan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. Dalam pengelolaan jaminan kesehatan, salah satu prinsipnya adalah kesetaraan (equity) dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatan serta efisiensi dalam operasionalisasinya. Prinsip kendali mutu dan biaya harus diterapkan secara utuh di setiap tingkatan pelayanan. PT Askes (Persero) sebagai BPJS Kesehatan menyelenggarakan jaminan kesehatan dengan konsep asuransi kesehatan sosial, menerapkan prinsip managed care, yaitu suatu konsep dimana penyelenggaraan dan pembiayaan pelayanan kesehatan diintegrasikan sebagai upaya meraih suatu pelayanan kesehatan yang efektif dan bermutu dengan biaya yang tetap efisien dan terkendali. Dalam implementasinya, elemen-elemen dari konsep managed care ini diterjemahkan ke dalam berbagai program, antara lain seleksi Fasilitas Kesehatan dengan kredentialing dan rekredentialing, memperkuat gate keeper, memberlakukan sistem rujukan berjenjang, menggunakan metode pembayaran kapitasi untuk Faskes primer dan Ina CBGs untuk Faskes lanjutan dan selalu memantau pelayanan melalui evaluasi utilisasi pada setiap jenjang pelayanan. Sebagai Duta PT Askes (Persero) yang siap bertransformasi menjadi BPJS Kesehatan, maka Duta Askes dituntut untuk memahami tentang managed care dan secara langsung mengimplementasikan program-program tersebut dalam menjalankan tugas sehari-hari.

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

151