IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. N. Tempat /tanggal lahir : Maluku, 13 November 1 3!

"tatus $erka%inan : Menikah $eker(aan : $urna%ira%an &lamat : &srama &iru) *T +1+/++ ,ilin-ing ANAMNESIS 1iambil )ari : &utoanamnesis. + .3+ Keluhan utama : N2eri ulu hati se(ak 1 minggu smrs. Riwayat Penyakit Sekarang : "e(ak 1 minggu smrs, os mengeluh n2eri )i ulu hati 2ang terasa seperti )itusuk-tusuk )an ti)ak men(alar. N2eri )irasakan hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. 3s mengatakan, n2eri timbul terutama setelah makan pe)as, asam )an )ipi-u oleh stress. N2eri akan menghilang setelah os minum obat maag 2ang )ibeli )i %arung. Namun beberapa (am setelah minum obat, n2eri kembali timbul )an )irasakan sama seperti sebelum minum obat. Ti)ak a)a mual )an muntah. #&K !-4 kali per hari seban2ak 5 .!+ --, ber%arna kuning (ernih, ti)ak n2eri )an ti)ak a)a batu, pasir, )an )arah. #&# 1 kali per hari, konsistensi lunak, ber%arna kuning ke-oklatan, ti)ak a)a len)ir maupun )arah. 3s (uga mengeluh sesak, terutama bila melakukan aktivitas 2ang berat, namun hilang )engan istirahat. 3s ti)ak mengeluh a)an2a sesak saat ti)ur terlentang maupun terbangun karena sesak pa)a malam hari. 1 hari smrs, n2eri ulu hati )irasakan bertambah berat )an ti)ak menghilang )engan obat maag 2ang biasa )ikonsumsi oleh os. Kemu)ian os )iba%a ke *"61 Ko(a. "ebetuln2a keluhan n2eri ulu hati ini su)ah )irasakan hilang timbul se(ak 7 bulan 2ang lalu, namun ti)ak mengganggu aktivitas sehingga os ti)ak berobat ke )okter )an han2a mengkonsumsi obat-obat maag )ari %arung. &)a ri%a2at merokok )an minum alkohol selama !+ tahun 2ang su)ah berhenti 5 1+ tahun 2ang lalu. 3s Tanggal : 3 Maret .+11. Jam : Jenis Kelamin : Laki-laki "uku #angsa : Maluku &gama : 'slam $en)i)ikan : "LT& Tanggal masuk pasien : ./ 0ebruari .+11

merokok seban2ak .+ batang per hari )an minum alkohol seban2ak 5 3++ ml per hari. *i%a2at menggunakan obat-obatan terlarang ti)ak a)a. Penyakit Dahulu : 8-9 ,a-ar 8-9 Malaria 8-9 1isentri 8-9 :epatitis 8-9 Ti;us &b)ominalis 8-9 "kro;ula 8-9 "i;ilis 8-9 >onore 8?9 :ipertensi 8-9 6lkus @entrikuli 8-9 6lkus 1uo)eni 8?9 >astritis 8-9 #atu Ampe)u 8-9 #atu gin(al/"al.kemih 8-9 #urut 8:emia9 8-9 $en2akit $rostat 8-9 <asir 8-9 1iabetes 8-9 &lergi 8-9 Tumor 8-9 $en2akit $embuluh 8-9 $en)arahan 3tak 8-9 $sikosis 8-9 Neurosis lain-lain : 8-9 3perasi 8-9 Ke-elakaan Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek &2ah 'bu "au)ara &nak-anak Umur (tahun Ti)ak )iketahui Ti)ak )iketahui Ti)ak )iketahui Ti)ak )iketahui B+ tahun 4B tahun .B tahun .7 tahun 14 tahun !eni" Kelamin Laki-laki $erempuan Laki-laki $erempuan $erempuan $erempuan Laki-laki $erempuan Laki-laki Kea#aan Ke"ehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal "ehat "ehat "ehat "ehat "ehat Penyebab meninggal Ti)ak )iketahui Ti)ak )iketahui Ti)ak )iketahui Ti)ak )iketahui 8-9 ,a-ar &ir 8-9 1i;teri 8-9 #atuk *e(an 8-9 ,ampak 8-9 'n;luen=a 8-9 Tonsilitis 8-9 Khorea 8-9 1emam *ematik &kut 8-9 $neumonia 8-9 $leuritis 8-9 Tuberkulosis

A#akah kerabat yang men#erita: Penyakit &lergi &sma Tuber-ulosis &rthritis *ematisme :ipertensi Jantung >in(al Lambung $a Ti#ak Ti)ak Ti)ak Ti)ak Ti)ak Ti)ak Ti)ak Ti)ak Ti)ak Hubungan

Ca

ANAMNESIS SISTEM
Kulit 8-9 #isul 8-9 Kuku Ke%ala 8-9 Trauma 8-9 "inkop Mata 8-9 N2eri 8-9 "ekret 8-9 Kuning/'kterus Telinga 8-9 N2eri 8-9 "ekret 8-9 Tinitus 8-9 >angguan $en)engaran 8-9 Kehilangan $en)engaran 8-9 *a)ang 8-9 >angguan $englihatan 8-9 Keta(aman $englihatan menurun 8-9 "akit Kepala 8-9 N2eri pa)a "inus 8-9 *ambut 8-9 Kuning/'kterus 8-9 Keringat Malam 8-9 "ianosis 8-9 $ete-hie

Hi#ung 8-9 Trauma 8-9 N2eri 8-9 "ekret 8-9 Apistaksis Mulut 8-9 #ibir kering 8-9 Li)ah kotor 8-9 >e(ala $en2umbatan 8-9 >angguan $en-iuman 8-9 $ilek

8-9 >angguan penge-apan 8-9 "elaput Tengg&r&kan 8-9 N2eri Tenggorokan 'eher 8-9 #en(olan

8-9 >usi ber)arah 8-9 "tomatitis 8-9 $erubahan "uara

8-9 N2eri Leher

Da#a ( !antung ( Paru ) %aru 8-9 N2eri )a)a 8-9 #er)ebar 8-9 3rtopnoe Ab#&men ( 'ambung U"u" 8-9 *asa Kembung 8-9 Mual 8-9 Muntah 8-9 Muntah 1arah 8-9 "ukar Menelan 8?9 N2eri $erut 8-9 #en(olan Saluran Kemih ( Alat Kelamin 8-9 1isuria 8-9 "tranguri 8-9 $oliuria 8-9 $olakisuria 8-9 :ematuria 8-9 Ken-ing #atu 8-9 Ngompol Katanemia 8-9 Leukore 8-9 lain D lain Hai# 8-9 :ai) terakhir 8-9 Teratur/ti)ak 8-9 >angguan hai) 8-9 Jumlah )an laman2a 8-9 N2eri 8-9 $as-a menopause 8-9 Menar-he 8-9 >e(ala Klimakterium 8-9 $en)arahan 8-9 Ken-ing Nanah 8-9 Kolik 8-9 3liguria 8-9 &nuria 8-9 *etensi 6rin 8-9 Ken-ing Menetes 8-9 $en2akit $rostat 8-9 $erut Membesar 8-9 <asir 8-9 Men-ret 8-9 Tin(a 1arah 8-9 Tin(a #er%arna 1empul 8-9 Tin(a #er%arna Ter 8?9 "esak Napas 8?9 #atuk 1arah 8?9 #atuk

Sara* #an +t&t 8-9 &nestesi 8-9 $arestesi 8-9 3tot Lemah 8-9 Ke(ang 8-9 &;asia 8-9 &mnesia 8-9 lain D lain Ek"tremita" 8-9 #engkak 8-9 N2eri ,erat ,a#an : #erat ba)an rata D rata 8kg9 #erat tertinggi kapan 8kg9 #erat ba)an sekarang 8bila pasien ti)ak tahu )engan pasti9 8-9 Tetap 8?9Turun 8-9Naik : /7 kg : /4 kg : /1 kg 8-9 1e;ormitas 8-9 "ianosis 8-9 "ukar Mengingat 8-9 &taksia 8-9 :ipo / :iper-esthesi 8-9 $ingsan 8-9 Ke)utan 8Eti-kF9 8-9 $using 8@ertigo9 8-9 >angguan bi-ara 81isartri9