Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN PSIKOMOTOR

DISUSUN OLEH: Anggi Purnamasari 200970126 DOKTER PEMBIMBING: dr. Dian Nurul Al Amini, Sp. THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2014

STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat MRS : Nn. IK : 15 tahun : Perempuan : Sukapura, Jakarta Utara : 28/01/2014

1.2 Anamnesa Keluhan utama : Nyeri pada tenggorokan sejak 2 hari

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tenggorokan yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, tenggorokan juga dirasakan terasa gatal dan nyeri saat menelan, nyeri sangat terasa sakit saat pagi hari. Keluhan juga disertai dengan batuk berdahak disertai demam dirasakan sejak 2 hari yang lalu, dan nafsu makan menurun. Ibunya mengaku anak saat tidur mendengkur. Tidak ada suara yang menjadi serak. Keluhan lain seperti pilek, sakit kepala, nafas berbau, nyeri telinga maupun gangguan pendengaran disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya hanya sering merasakan nyeri saat menelan, tidak ada riwayat asma, anak mengaku bahwa sebelumnya mengeluh sering demam

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien.

Riwayat Pengobatan : Sebelumnya sudah mengkonsumsi obat demam, demam hilang namun rasa sakit ditenggorokan tetap ada.

Riwayat Alergi: Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal oleh pasien.

1.3 Pemeriksaan Fisik KU Kesadaran Tanda vital: Tekanan Darah Frekuensi Nadi Suhu Frekuensi Nafas : Tidak diukur : 95 x/m : 36,3o C : 22 x/m : Tampak sakit sedang : Composmentis, kurang kooperatif

Status Generalis Kepala - Bentuk Mata Konjungtiva tidak anemis, ikterik -/-. : normocephal

Thoraks Paru Inspeksi Palpasi : Pergerakan dada simetris dextra-sinistra : fokal fremitus dextra-sinistra sama

Perkusi Auskultasi

: sonor diseluruh lapang paru : VBS dextra-sinistra, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba di ICS V sinistra, kuat angkat : batas jantung dalam batas normal : bunyi jantung III, murni, regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Splen Splenomegali (-) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : datar : supel, asites (-) : timpani : bising usus (+) normal

Hepar Hepatomegali (-)

Ekstremitas Atas Bawah : hangat +/+, udema -/-, RCT < 2 s, sianosis -/: hangat +/+, udema -/-, RCT < 2 s, sianosis -/-

Status Lokalis THT Telinga Kelainan Dextra Auris Sinstra

Bagian

Preaurikula

Kelainan kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan

Aurikula

Kelainan kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tarik Edema Hiperemis Nyeri tekan Radang Tumor Sikatriks Kelainan kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma Warna Intak Reflek cahaya

Tenang Semi transparan + +

Tenang Semi transparan + +

Retroaurikula

Canalis Acustikus Externa

Membrana Timpani

Hidung Pemeriksaan Keadaan Luar Warna, bentuk dan ukuran Mukosa Sekret Concha inferior Rhinoskopi anterior Septum Polip/tumor Pasase udara +

Dextra Dalam batas normal Tenang Eutrofi

Sinistra Dalam batas normal Tenang Eutrofi

Deviasi tidak ada +

- Pangkal hidung Nyeri tekan :


- Pipi

- Dahi

Tenggorok Bagian Kelainan Mukosa mulut Lidah Mulut Palatum molle Gigi geligi Uvula Halitosis Mukosa Tonsil Besar Kripta Detritus Mukosa Faring Granula Post nasal drip Keterangan Tenang bersih, basah, Simetris, massa (-), bercak keputihan (-) Caries (-) Ukuran dan bentuk normal, letak ditengah Hiperemis T3/T3 Melebar +/+ -/Hiperemis (-) -

1.4 Resume Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tenggorokan yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, tenggorokan juga dirasakan terasa gatal dan nyeri saat menelan, nyeri sangat terasa sakit saat pagi hari. Keluhan juga disertai dengan batuk berdahak disertai demam dirasakan sejak 2 hari yang lalu, dan nafsu makan menurun. Ibunya mengaku anak saat tidur mendengkur. Sebelumnya hanya sering merasakan nyeri saat menelan, tidak ada riwayat asma, anak mengaku bahwa sebelumnya mengeluh sering demam. Sebelumnya sudah mengkonsumsi obat demam, demam hilang namun rasa sakit ditenggorokan tetap ada.

. Pada pemeriksaam fisik didapatkan pada tonsil yang hiperemis, ukuran tonsil T3/T3, kripta melebar, detritus (-), faring hiperemis.

1.5 Diagnosis Tonsilitis akut

1.6 Penatalaksanaan Ambroxol 3dd1 Antibiotik : Cefixim 3 dd 1 Rencana Penatalaksanaan : Tonsilektomi

1.7 Prognosis Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanactionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam