Stase Ilmu Kesehatan Anak

LAPORAN KASUS RUANGAN

I. Identitas Pasien Nama Tanggal lahir Jenis kelamin Suku Pekerjaan Pendidikan Agama Tanggal masuk : Nasyila Adelia : ( 22 bulan) : Perempuan : Aceh : Belum bekerja : Belum sekolah : Islam : 26 Februari 2014

Tanggal Pemeriksaan : 26 Februari 2014 No CM II. Identitas Keluarga a. Nama Ayah Umur Suku Agama Alamat b. Nama Ibu Umur Suku Agama Alamat : : : : Islam : Sigli : : : : Islam : Sigli : 995502

1 | Putri Yulia Rusdi/ 0807101010006/ Ruangan Infeksi

Stase Ilmu Kesehatan Anak

III. Anamnesis a. Keluhan Utama b. Keluhan Tambahan : Kejang : Demam

c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami kejang sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya pasien mengalami demam sejak 5 hari yang lalu, demam bersifat terus-menerus, demam tinggi dan turun dengan obat penurun panas. Pasien juga mengalami muntah 1 minggu yang lalu, muntah hanya 1 hari sebanyak 3 kali muntah, berisi air berwarna kuning saja. Volume muntah yang pertama aqua gelas, muntah yang kedua dan ketiga aqua gelas. Sejak demam pasien tidak BAB, nafsu makan baik, kejang (+) sejak 1 hari SMRS. Kejang parsial, berulang dengan interval 30 menit kejang selama 15 detik, setelah kejang pasien sadar kembali. d. Riwayat Penyakit Dahulu e. Riwayat Penyakit Keluarga f. Riwayat Penggunaan Obat nama obatnya. g. Riwayat Kehamilan Ibu : hamil 9 bulan, ANC rutin ke bidan, demam (+), : disangkal. : disangkal : Obat dari Puskesmas namun keluarga pasien tidak tahu

hiperternsi (-), DM (-), ISK (-), keputiham (-). h. Riwayat kelahiran 3000 Gr i. Riwayat Tumbuh Kembang: Umur 0-3 bulan 3-6 bulan 6-9 bulan 9-12 bulan >=12 bulan Riwayat Pemberian Makanan ASI ASI+MP ASI ASI+MP ASI ASI+MP ASI ASI+Makanan Keluarga Riwayat Tumbuh Kembang Sesuai dengan usia Sesuai dengan usia Sesuai dengan usia Sesuai dengan usia Sesuai dengan usia : Lahir per vaginam di bidan. Ditolong oleh bidan BBL

2 | Putri Yulia Rusdi/ 0807101010006/ Ruangan Infeksi

Stase Ilmu Kesehatan Anak

IV. Pemeriksaan Fisik: a. Status Present Keadaan Umum Kesadaran Nadi Laju Pernapasan Suhu : sedang : GCS ; E4M6V5 = 15 : 120 x/menit : 30 x/menit : 38,6 0 C

b. Data Antropometri Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi : 6 kg : 78 cm : Gizi Kurang

c. Status Generalis Kulit Kepala Rambut Mata : Berwarna coklat : Bentuk oval, simetris, normocephali : Hitam, sukar dicabut : Konjugtiva tidak pucat, sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+) Telinga Hidung Mulut : normoaurikular, serumen (-/-) : Tidak ada nafas cuping hidung, sekret (-/-) : Bibir pucat (-), sianosis (-), kering (+) Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-), gigi karies (-) Leher Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi : Sulit dinilai : Sonor pada seluruh lapangan paru : Vesikuler (+/+), Ronkhi(-/-), Wheezing(-/-) : TVJ R-2 Cm H2O, Pembesaran KGB (-)

Jantung

: BJ I > BJ II, HR = 120 x/I, regular, bising (-), desah (-)

3 | Putri Yulia Rusdi/ 0807101010006/ Ruangan Infeksi

Stase Ilmu Kesehatan Anak

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : Tampak simetris, datar, distensi (-) : Soepel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba : Suara timpani di semua lapangan abdomen : Peristaltik normal

Genitalia Anus Ekstremitas

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : Superior Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2 : edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2

d. Status Neurologis GCS Mata TRM : E4M6V5 : bulat, isokor : kaku kuduk (-)

Refleks fisiologis: normorefleks Refleks patologis: (-/-) Sensorik Otonom : dalam batas normal : dalam batas norma

V. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 26 Februari 2014 Hb= 11,2 Ht= 32 Leu=15000 Kalium = 3,75 mmol/L Natrium = 129,32 mmol/L Chlorida = 98,5 mmol/L

4 | Putri Yulia Rusdi/ 0807101010006/ Ruangan Infeksi

Stase Ilmu Kesehatan Anak

VII. Diagnosis Sementara Kejang Demam Simpleks

VIII. Penatalaksanaan IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ampicillin Paracetamol syr 3x1 cth

IX. Prognosis Dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 26/02/2014 (H-1)

Vital Sign S/ Kejang(),demam(+) Mata O/ vs. N : 120 x/menit RR: 30 x/menit T: 38,6 0 C

Pemeriksaan Fisik & Penunjang Kepala : normocephali Rambut: Hitam, sukar dicabut Mata: Konjugtiva tidak pucat, sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/), pupil isokor, refleks cahaya (+/+) Telinga: normoaurikular, serumen () Hidung : Tidak ada nafas cuping hidung, sekret (-/-) Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), kering (+), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-), gigi karies (-) Leher : TVJ R-2 Cm H2O, Pembesaran KGB (-) P/ -

Terapi IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ampicillin Paracetamol syr 3x1 cth

5 | Putri Yulia Rusdi/ 0807101010006/ Ruangan Infeksi

Stase Ilmu Kesehatan Anak

Paru-paru: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi; Sonor pada seluruh lapangan paru Ves (+/+), Rh (-/-), Wh(-/-)

Jantung: BJ I > BJ II, HR = 120 x/I, regular, bising (-), desah (-) Abdomen :

Tampak simetris, datar, distensi (-) Soepel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba; Suara timpani di semua lapangan abdomen; Peristaltik normal Ekstremitas: Superior: edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2 Inferior: edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2

A/ Kejang demam simpleks 27/02/2014 (H 2) S/ kejang(),demam(-) Mata O/ vs. N : 108 x/menit RR: 30 x/menit T: 36,3 0 C Kepala : normocephali Rambut: Hitam, sukar dicabut Mata: Konjugtiva tidak pucat, sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/), pupil isokor, refleks cahaya (+/+) Telinga: normoaurikular, serumen () Hidung : Tidak ada nafas cuping hidung, sekret (-/-) Th/ IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ampicillin Paracetamol syr 3x1 cth

6 | Putri Yulia Rusdi/ 0807101010006/ Ruangan Infeksi

Stase Ilmu Kesehatan Anak

Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), lembab, Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-), gigi karies (+) Leher: TVJ R-2 Cm H2O, Pembesaran KGB (-)

Paru-paru: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi; Stem fremitus dada kanan = Stem fremitus dada kiri; Sonor pada seluruh lapangan paru Ves (+/+), Rh (-/-), Whg(-/-)

Jantung: BJ I > BJ II, HR = 92 x/I, regular, bising (-), desah (-) Abdomen :

Tampak simetris, datar, distensi (-) Soepel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba; Suara timpani di semua lapangan abdomen; Peristaltik normal

Genitalia: laki-laki Anus : tidak ada kelainan

Ekstremitas: Superior: edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2 Inferior: edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2

7 | Putri Yulia Rusdi/ 0807101010006/ Ruangan Infeksi

Stase Ilmu Kesehatan Anak

A/ kejang demam simpleks 13/02/2014 (H 2) Mata O/ vs. N : 116 x/menit RR: 30 x/menit T: 38,5 C
0

S/ demam(+)

Kepala : normocephali Rambut: Hitam, sukar dicabut Mata: Konjugtiva tidak pucat, sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/), pupil isokor, refleks cahaya (+/+) Telinga: normoaurikular, serumen () Hidung : Tidak ada nafas cuping hidung, sekret (-/-) Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), lembab, Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-) Leher: TVJ R-2 Cm H2O, Pembesaran KGB (-)

Th/ IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ampicillin Paracetamol syr 3x1 cth

Paru-paru: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi; Stem fremitus dada kanan = Stem fremitus dada kiri; Sonor pada seluruh lapangan paru Ves (+/+), Rh (-/-), Whg(-/-)

Jantung: BJ I > BJ II, HR = 116 x/I, regular, bising (-), desah (-) Abdomen :

Tampak simetris, datar, distensi (-)

8 | Putri Yulia Rusdi/ 0807101010006/ Ruangan Infeksi

Stase Ilmu Kesehatan Anak

Soepel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba; Suara timpani di semua lapangan abdomen; Peristaltik normal

Genitalia: laki-laki Anus : tidak ada kelainan

Ekstremitas: Superior: edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2 Inferior: edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2

A/ kejang demam simpleks

9 | Putri Yulia Rusdi/ 0807101010006/ Ruangan Infeksi