Minggu, 27 November 2011

Askep Apendiktomi
Pengkajian a. Identitas klien b. Riwayat Keperawatan 1. Riwayat kesehatan saat ini ; keluhan nyeri pada luka post operasi apendektomi, mual muntah, peningkatan suhu tubuh, peningkatan leukosit. 2. Riwayat kesehatan masa lalu 3. Pemeriksaan fisik a. Sistem kardiovaskuler : Untuk mengetahui tanda-tanda vital, ada tidaknya distensi vena jugularis, pucat, edema, dan kelainan bunyi jantung. b. Sistem hematologi : Untuk mengetahui ada tidaknya peningkatan leukosit yang merupakan tanda adanya infeksi dan pendarahan, mimisan splenomegali. c. Sistem urogenital : Ada tidaknya ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit pinggang. d. Sistem muskuloskeletal : Untuk mengetahui ada tidaknya kesulitan dalam pergerakkan, sakit pada tulang, sendi dan terdapat fraktur atau tidak. e. Sistem kekebalan tubuh : Untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening.

Diagnosa Keperawatan Apendisitis

a. Pre operasi 1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah pre operasi. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal, ditandai dengan: Pernapasan tachipnea. Sirkulasi tachicardia. Sakit di daerah epigastrum menjalar ke daerah Mc. Burney Gelisah. Klien mengeluh rasa sakit pada perut bagian kanan bawah.. 3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. b. Post operasi 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka post operasi apendektomi. 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berkurang berhubungan dengan anorexia,mual. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi bedah. Kurang pengetahuan tentang perawatan dan penyakit berhubungan dengan kurang informasi.

PERENCANAAN
1. Persiapan umum operasi Hal yang bisa dilakukan oleh perawat ketika klien masuk ruang perawat sebelum operasi : a. Memperkenalkan klien dan kerabat dekatnya tentang fasilitas rumah sakit untuk mengurangi rasa cemas klien dan kerabatnya (orientasi lingkungan). b. Mengukur tanda-tanda vital. c. Mengukur berat badan dan tinggi badan. d. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium yang penting (Ht, Serum Glukosa, Urinalisa). e. Wawancara. 2. Persiapan klien malam sebelum operasi Empat hal yang perlu diperhatikan pada malam hari sebelum operasi :

a. Persiapan kulit Kulit merupakan pertahanan pertama terhadap masuknya bibit penyakit. Karena operasi merusak integritas kulit maka akan menyebabkan resiko terjadinya ifeksi. Beberapa ahli bedah lebih menyukai mencukur rambut karena bisa mengganggu prosedur operasi. b. Persiapan saluran cerna Persiapan kasus yang dilakukan pada saluran cerna berguna untuk : 1. Mengurangi kemungkinan bentuk dan aspirasi selama anestasi. 2. Mengurangi kemungkinan obstruksi usus. 3. Mencegah infeksi faeses saat operasi. Untuk mencegah tiga hal tersebut dilakukan : 1. Puasa dan pembatasan makan dan minum. 2. Pemberian enema jika perlu. 3. Memasang tube intestine atau gaster jika perlu. 4. Jika klien menerimaanastesi umum tidak boleh makan dan minum selama 8 - 10 jam sebelum operasi : mencegah aspirasi gaster. Selang gastro intestinal diberikan malam sebelum atau pagi sebelum operasi untuk mengeluarkan cairan intestinal atau gester. c. Persiapan untuk anastesi Ahli anastesi selalu berkunjung pada pasien pada malam sebelum operasi untuk melakukan pemeriksaan lengkap kardiovaskuler dan neurologis. Hal ini akan menunjukkan tipe anastesi yang akan digunakan selama operasi. d. Meningkatkan istirahat dan tidur Klien pre operasi akan istirahat cukup sebelum operasi bila tidak ada gangguan fisik, tenaga mentalnya dan diberi sedasi yang cukup. 3. Persiapan pagi hari sebelum operasi klien dibangunkan 1 (satu) jam sebelum obat-obatan pre operasi : 1. Catat tanda-tanda vital 2. Cek gelang identitas klien 3. Cek persiapan kulit dilaksanakan dengan baik 4. Cek kembali instruksi khusus seperti pemasangan infuse 5. Yakinkan bahwa klien tidak makan dalam 8 jam terakhir 6. Anjurkan klien untuk buang air kecil 7. Perawatan mulut jika perlu 8. Bantu klien menggunakan baju RS dan penutup kepala 9. Hilangkan cat kuku agar mudah dalam mengecek tanda-tanda hipoksia lebih mudah.

INTERVENSI KEPERAWATAN a. Pre operasi 1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah pre operasi. a. Monitor tanda-tanda vital. Rasional : Merupakan indicator secara dini tentang hypovolemia. b. Monitor intake dan out put dan konsentrasi urine.

1.

2. 3. 4. 5. 6.

Rasional : Menurunnya out put dan konsentrasi urine akan meningkatkan kepekaan/endapan sebagai salah satu kesan adanya dehidrasi dan membutuhkan peningkatan cairan. c. Beri cairan sedikit demi sedikit tapi sering. Rasional : Untuk meminimalkan hilangnya cairan. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal, ditandai dengan : Pernapasan tachipnea. Sirkulasi tachicardia. Sakit di daerah epigastrum menjalar ke daerah Mc. Burney Gelisah. Klien mengeluh rasa sakit pada perut bagian kanan bawah. Tujuan : Rasa nyeri akan teratasi dengan kriteria : Pernapasan normal. Sirkulasi normal. Kaji tingkat nyeri, lokasi dan karasteristik nyeri. Rasional : Untuk mengetahui sejauh mana tingkat nyeri dan merupakan indiaktor secara dini untuk dapat memberikan tindakan selanjutnya. Anjurkan pernapasan dalam. Rasional : Pernapasan yang dalam dapat menghirup O2 secara adekuat sehingga otot-otot menjadi relaksasi sehingga dapat mengurangi rasa nyeri. Lakukan gate control. Rasional : Dengan gate control saraf yang berdiameter besar merangsang saraf yang berdiameter kecil sehingga rangsangan nyeri tidak diteruskan ke hypothalamus. Beri analgetik.

Rasional : Sebagai profilaksis untuk dapat menghilangkan rasa nyeri (apabila sudah mengetahui gejala pasti). 2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan 1. Evaluasi tingkat ansietas, catat respons verbal dan non verbal pasien. Dorong ekspresi bebas akan emosi Rasional : ketakutan dapat terjadi karena nyeri hebat, meningkatkan perasaan sakit, penting pada prosedur diagnostic dan kemungkinan pembedahan. Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakaan Rasional : mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan ansietas Jadwalkan isitrahat adekuat dan periode menghentikan tidur Rasional : membatasi kelemahan, menghemat energy, dan dapat meningkatkan kemampuan koping. b. Post operasi 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka post operasi apendektomi. Intervensi : kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, beratnya (skala 0-10) Rasional : berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan. Perubahan pada karakterisitk nyeri menunjukkan terjadinya abses/peritonitis, memerlukan upaya evaluasi medic dan intervensi Pertahankan istirahat dengan posisi semi-fowler Rasional : gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah dan pelvis, menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi telentang Dorong ambulasi dini Rasional : meningkatkan normalisasi fungsi organ, contoh merangsang peristaltic dan kelancaran flatus, menurunkan ketidaknyamanan abdomen Berikan aktivitas hibuaran

2. 3.

a.

b.

c.

d.

Rasional: focus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi, dan dapat meningkatkan kemampuan koping. e. Pertahankan puasa Rasional : menurunkan ketidaknyamanan pada peristaltic usus dini dan iritasi gaster/muntah f. Berikan analgesic sesuai indikasi Rasional : menghilangkan nyeri mempermudah kerja sama dengan intervensi terapi lain, contoh ambulasi dan batuk g. Berikan kantong es pada abdomen Rasional : menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui penghilangan rasa ujung saraf. Catatan : jangan lakukan kompres panas karena dapat menyebabkan kongesti jaringan 2.Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berkurang berhubungan dengan anorexia,mual. Intervensi : catat adanya muntah/diare Rasional : jumlah besar dari aspirasi gaster dan muntah/diare diduga obstruksi usus, memerlukan evaluasi lebih lanjut. Auskultasi bising usus, catat bunyi tak ada/hiperaktif Rasional : meskipun bising usus sering tak ada, inflamasi/iritasi usus dapat menyertai hiperaktivitas usus, penurunan absorpsi air dan diare. Ukur lingkar abdomen Rasional : memberikan bukti kuantitas perubahan distensi gaster/usus Timbang berat badan dengan teratur Rasional : kehilangan/peningkatan dini menunjukkan perubahan hidrasi tetapi kehilangan lanjut diduga ada deficit nutrisi
Kaji abdomen dengan sering untuk kembali ke bunyi yang lembut, penampilan bising usus normal,

dan kelancaran flatus Rasional : menunjukkan kembalinya fungsi usus ke normal dan kemampuan untuk menilai masukan peroral. 3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh, ditandai dengan : Suhu tubuh di atas normal. Frekuensi pernapasan meningkat. Distensi abdomen. Nyeri tekan daerah titik Mc. Burney Leuco > 10.000/mm3 Tujuan : Tidak akan terjadi infeksi dengan kriteria : Tidak ada tanda-tanda infeksi post operatif (tidak lagi panas, kemerahan). a. Catat factor resiko individu contoh trauma abdomen, apendisitis akut, diaisa peritoneal Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi b. Kaji tanda vital dengan sering, catat tidak membaiknya atau berlanjutnya hipotensi, penurunan tekanan nadi, takikardi, demam, takpinea Rasional : tanda dan syok septic, endotoksin sirkulasi menyebabkan vasodilatasi, kehilangan cairan dari sirkulasi dan rendahnya status curah jantung. c. Catat perubahan status mental (contoh bingung, pingsan) Rasional : hipoksemia, hipotensi dan asidosis dapat menyebabkan penyimpangan status mental d. Catat warna kulit, suhu, kelembaban Rasional : hangat, kemerahan, kulit kering adalah tanda dini septicemia. Selanjutnya manifestasi termasuk dingin, kulit pucat lembab dan sianosis sebagai tanda syok. e. Awasi haluaran urin

Rasional : oliguria terjadi akibat penurunan fungsi ginjal, toksin dalam sirkulasi mempengaruhi antibiotic. f. Pertahankan teknik aseptic ketat pada perawatan drein abdomen, luka insisi/terbuka, dan sisi invasive. Berikan atau larutan yang tepat. Rasional : mencegah meluas dan membatasi penyebaran organisme infektif g. Observasi drainase pada luka Rasional : memberikan informasi tentang status infeksi h. Pertahankan teknik steril bila pasien dipasang kateter, dan berikan perawatan kateter/ kebersihan perineal rutin. Rasional : mencegah penyebaran, membatasi pertumbuhan bakteri pad traktus urinarius i. Awasi/ batasi pengunjung dan staf sesuai kebutuhan. Beri perlindungan isolasi bila diindikasikan. Rasional : menurunkan risiko terpajan infeksi pada pasien yang mengalami tekanan imun. EVALUASI. Untuk mengetahui pencapaian tujuan dalam asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada klien perlu dilakukan evaluasi dengan mengajukan pertanyaan sebagai berikut : Apakah klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh?. Apakah klien dapat terhidar dari bahaya infeksi?. Apakah rasa nyeri akan dapat teratasi?. Apakah klien sudah mendapat informasi tentang perawatan dan pengobatannya.
Diposkan oleh dewi_rosandi di 23.13