Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --


ANAMNESIS Nama Tanggal lahir Nama A&ah Peker'aan a&ah Nama i)u Peker'aan i)u Alama Masuk RS anggal +iagn-sis masuk +-k er &ang mera1a Nama : An. I K A Umur : 3 Tahun : An. I K A : Ban ul! " Mei #$%$ : Tn. S : Buruh : N&. N : I)u Rumah Tangga : %0 Mei #$%3 Ruang Kelas Jenis Kelamin Umur Umur Pen(i(ikan a&ah Umur Pen(i(ikan i)u Jam : $".$$ ,IB : Anggrek : III : Perempuan : 3 Tahun : 3$ ahun : SMP : #* ahun : S+

: Sri)i ,-n-(-r- RT#.* Mul&-(a(i B)/ipur- Ban ul : -)s. Ke'ang susp K+S (( ME! Epilepsi : (r. S /! Sp.A! M.Kes 2-3asis en: 4 I P.

Tanggal : %0 Mei #$%3! All-3anamnesa (engan i)u pasien. KE/U5AN UTAMA KE/U5AN TAMBA5AN : Ke'ang : Ba uk! pilek! (an (emam

%. Ri1a&a Pen&aki Sekarang : 6 Jam SMRS pasien mengalami demam (+) yang tidak terlalu tinggi, batuk (+), ngikil (-), dahak (-), pilek (+) nyeri menelan (+), sesak nafas (-), muntah (-). Pasien mendapatkan obat penurun panas (paracetamol 10-15 mg !g"" kali diberikan 1 kali 1 cth) % 'am SMRS Pasien mengalami ke#ang tipe general tonik klonik $ % menit sebanyak 1 kali sempat menangis setelah ke#ang. &untah (-), anak tidak re'el, nafsu makan dan minum normal, "(! tidak nyeri dan panas, "(" tidak cair atau sulit, Pasien memiliki ri'ayat epilepsi dan rutin berobat ke dokter spesialis anak, tetapi dua bulan terakhir pasien tidak kontrol dan putus minum obat. #. Ri1a&a Pen&aki +ahulu : Pasein memiliki ri'ayat batuk pilek dan demam (+) sembuh dengan minum obat dari dokter Pasien mengalami ke#ang sebanyak ) kali sebelum ke#ang terakhir, yaitu pada saat usia* .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --


+sia 10 bulan ke#ang didahului oleh demam +sia 1) bulan ke#ang tanpa didahului oleh demam +sia % tahun ke#ang tanpa didahului oleh demam

Kesan: Ter(apa hu)ungan an ara Ri1a&a Pen&aki +ahulu (engan Ri1a&a Pen&aki Sekarang 3. Ri1a&a Pen&aki Keluarga (an lingkungan. !eluarga pasien tidak ada yang mempunyai ri'ayat ke#ang (-) !eluarga pasien tidak ada yang meninggal karena adanya peradangan pada otak !akak Pasien memiliki ri'ayat batuk, pilek, dan demam (+) sembuh dengan minum obat dari dokter. Kesan: Ti(ak er(apa hu)ungan an ara Ri1a&a Pen&aki Keluarga (engan Ri1a&a Pen&aki Sekarang 7. Ikh isar ke urunan :

An. IKA 83 ahun9 RI,A:AT PRIBA+I %. Ri1a&a kehamilan (an persalinan : A. Ri1a&a kehamilan +sia kehamilan cukup bulan, ), minggu. -bu melakukan (./ rutin di bidan daerah dan mendapat imunisasi 00 sebanyak % kali. -bu pasien pernah diperiksa +12 1 kali di dokter spesialis kandungan + ) minggu sebelum persalinan dan dinyatakan tidak ada kelainan,

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --


kondisi #anin baik. 1aat hamil, ri'ayat mondok, demam tinggi dan lama, tekanan darah tinggi, diabetes melitus, merokok disangkal. 1aat melahirkan usia ibu %) tahun. B. Ri1a&a Persalinan Pasien lahir secara spontan di bidan dari ibu 2%P1(0 dengan umur kehamilan ), minggu. Persalinan ter#adi tanpa dipacu, ri'ayat ketuban pecah dini (-), sisa air ketuban #ernih. 3ama persalinan dari mulai kenceng-kenceng hingga bayi lahir berlangsung kurang dari 1% #am. "ayi lahir ber#enis kelamin perempuan dengan berat badan %400 gram, pan#ang badan 56cm, sedangkan lingkar kepala dan lingkar lengan atas tidak bisa diingat oleh ibu pasien. 1etelah lahir bayi langsung menangis, bergerak aktif dengan kulit kemerahan. 1atu hari setelah persalinan, ibu dan bayi dii#inkan pulang dengan kondisi baik. 2. Ri1a&a pas;a persalinan (nak tidak mengalami kuning pada seluruh tubuh, tidak pucat, tidak ke#ang, tidak demam, reflek menelan baik. -bu hanya memberikan (1- 7ksklusif. Kesan: Ri1a&a selama kehamilan i)u )aik! ri1a&a pr-ses persalinan )aik! k-n(isi se elah persalinan )aik. #. Ri1a&a Nu risi
+mur (bulan) 0-4 8enis &akanan (1- eksklusif 9iberi makanan pendamping (1- (nasi tim, buah pisang, bubur dll) 9iberi makanan (nasi lembek, sayur, lauk-pauk) 1usu 8umlah perhari 1ekenyang bayi (610 kali sehari)

5,5-1% 1%-14

5-4 kali sehari 5-4 kali sehari 5 kali sehari

Kesan : Makanan pasien menuru kuan i as (an kuali as ;ukup. 3. Perkem)angan (an kepan(aian: Pasien pada saat balita sesuai umurnya sudah mampu mengangkat kepalanya, merespon senyuman ayah dan ibunya atau orang lain yang menatapnya. Pasien #uga berespon dengan suara anggota keluarga yang menga#ak berbicara. Kesan: Perkem)angan pasien se'ak lahir hingga sekarang se;ara m- -rik! )ahasa sesuai (engan usian&a. .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

7. <aksinasi 8Imunisasi9 &enurut ibu pasien, pasien telah melakukan imunisasi secara lengkap sesuai saran bidan. 9an imunisasi dilakukan di bidan dan Posyandu. 1elama beberapa kali imunisasi, pasien tidak pernah mengalami keluhan setelah imunisasi. 1. "/2 %. 9P0 ). Polio 5. :epatitis " 5. /ampak Kesan : Imunisasi sesuai (engan 'a(1al. 6. S-sial! Ek-n-mi (an /ingkungan ; S-sial Pasien se#ak lahir tinggal bersama ayah, ibu, nenek dan 1 kakak laki-laki. 1elama ini pasien lebih banyak diasuh oleh ibunya dan kadang oleh neneknya. "eberapa anak-anak tetangga pasien sering mendatangi dan bermain dengan pasien. ; Ek-n-mi 1umber pendapatan pokok keluarga berasal dari ayah yang beker#a sebagai buruh yang setiap hari beker#a di sa'ah. 1edangkan ibu pasien adalah ibu rumah tangga biasa. Penghasilan yang didapat dirasakan cukup untuk kebutuhan sehari-hari. ; /ingkungan 1e#ak lahir pasien dira'at dirumah, lingkungan dalam rumah bersih, <entilasi dan #endela ruangan dirasa cukup. =umah tinggal pasien berada di 'ilayah pedesaan. !egiatan &/! dilakukan dalam kamar mandi milik keluarga. 9apur dan sumur terletak bersebelahan, sedangkan kamar mandi berada terpisah. 1umber air #ernih, bersih tidak berbau dan berasa ta'ar, bersumber dari sumur. !eluarga memasak makanan sendiri untuk memenuhi kebutuhan makan keluarga sehari-hari. Kesan : S-sial! ek-n-mi (an lingkungan ;ukup )aik. . :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

*. Anamnesis sis em ; ; ; ; ; ; ; ; Sis em sara= pusa : 9emam (+), ke#ang (+), penurunan kesadaran (-), menggigil (-), pusing (-). Sis em kar(i->askular : .yeri dada (-), Sis em respirasi : 1esak napas (-), batuk (+), pilek (+), mengi (-), batuk menggonggong (-), nafas mengorok (-), nafas cepat (-) Sis em gas r-in es inal : .yeri telan (-), nyeri perut (-), "(" cair atau keras (-), mual (-), muntah (-). Sis em ur-geni al Sis em in egumen um Sis em urinaria : (nus (+), urethra (+) : 2atal (-), nyeri (-), bengkak (-), kulit kering (-) : "(! nyeri (-), anyang-anyangen (-) Sis em mus;ul-skele al : !aku (-), nyeri otot (-)

PEMERIKSAAN JASMANI PEMERIKASAAN UMUM Jenis Kelamin Kesan umum Kesa(aran Tekanan +arah Na(i Suhu )a(an Perna=asan Bera )a(an Pan'ang )a(an /ingkar Kepala : "aik

Nama : An. I K A Umur : 3 Tahun

Ruang Kelas

: Anggrek : III

: Perempuan : /ompos mentis : 100 >0 mm:g : 106? menit, isi dan tegangan * kuat dan teratur : )>,50/ : %4 ? menit, tipe thorakoabdominal, reguler. : 11 kg : 66 cm : 55 cm

/ingkar /engan Kiri : 14,5 cm S a us gi?i : "erat badan 3ingkar kepala Kesimpulan s a us gi?i Kuli Kelen'ar lim=a OTulang Sen(i * 11 kg Pan#ang badan * 66 cm umur * ) 0ahun * 55 cm. : Ber(asarkan BB.TB.Umur! s a us gi?i )aik. 1tatus gi@i berdasarkan "" 0" * $ % 19

: 0idak kering, tidak lembab, turgor kulit kembali A % detik, petekie (-) capillary refill A % detik. : tidak ter#adi perbesaran baik daerah sub mandibula, pre auricula, post auricula, aksila, inguinal : eutrofi, tonus dan kekuatan otot baik, clonus (-). : deformitas (-), krepitasi (-) : dislokasi (-), tanda radang (-), keterbatasan gerak (-), kaku (-).

PEMERIKSAAN K5USUS : /E5ER +A+A Jan ung : : !elen#ar getah bening tak teraba, kaku kuduk (-), 8BP 5 + 0,) cm

-nspeksi Palpasi Perkusi

* -ctus cordis (-) * -ctus cordis (+) * "atas-batas #antung "atas kanan ba'ah * 1-/ -B, 3P1 de?tra "atas kiri ba'ah * 1-/ B, 3&/ sinistra * 1-/ --, 3P1 sinistra

"atas kanan atas * 1-/ --, 3P1 de?tra "atas kiri atas

(uskultasi * 2allop (-), murmur (-), bising pansistolik (-), bising mid-diastolik (-), suara 11 dan 1% normal, bising #antung (-). Paru3paru :
+epan -nspeksi Palpasi Perkusi Kanan 0ampak simetris, barrel chest (-) retraksi (-) ketinggalan gerak (-), massa (-), deformitas (-) 1onor pada seluruh lapangan paru (-), Belakang -nspeksi Palpasi Perkusi (uskultasi stridor inspiratoir Kanan 1imetris !etinggalan kananCkiri 1onor pada seluruh lapangan paru 1uara dasar <esicular, ronkhi (-), 'hee@ing (-), ekspirasi diperpan#ang (-). gerak (-), <ocal fremitus 1imetris !etinggalan kananCkiri 1onor pada seluruh lapangan paru 1uara dasar <esicular, ronkhi (-), 'hee@ing (-), ekspirasi diperpan#ang (-). gerak (-), <ocal fremitus (-) ekspirasi (uskultasi 1uara dasar <esicular, ronkhi (-),'hee@ing diperpan#ang (-). Kiri 0ampak simetris, barrel chest (-), retraksi (-), ketinggalan gerak (-), massa (-), deformitas (-), 1onor pada seluruh lapangan paru 1uara dasar <esicular, ronkhi (-),'hee@ing (-), stridor inspiratoir (-), ekspirasi diperpan#ang (-). Kiri

PERUT -nspeksi (uskultasi Perkusi Palpasi :epar 3ien * * * * distensi (-), sikatrik (-). peristaltik (+) normal. timpani. defans muskular (-), massa (-), nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat A % detik. * tidak teraba * tidak teraba

EKSTREMITAS : akral hangat, perfusi #aringan baik, capillary refill A % detik, sianosis (-), deformitas (-), edema (-), #ari tabuh (-). ungkai Kanan @erakan : )e)as! hiper=leksi kiri )e)as! hiper=leksi kanan )e)as lengan kiri )e)as

T-nus Tr-=i 2l-nus

: : :

n-rmal eu r-=i 839 reflek achilles (+ +)

n-rmal eu r-=i 839

n-rmal eu r-=i

n-rmal eu r-=i

Re=leks 4isi-l-gis : reflek biceps (+ +), reflek triceps (+ +), reflek patella (+ +), Re=leks Pa -l-gis : reflek babinski (- -), reflek openheim (- -), reflek hoffman (- -), troffmer(- -). M.Sign Sensi)ili as KEPA/A Ben uk Ma a 5i(ung Telinga Mulu Pharing @igi : 3ingkar kepala 55 cm, normocephal : pupil bulat isokor (- -), refleks cahaya langsung (+ +), kon#ungti<a pucat (- -), papilledema (- -), sklera ikterik (- -) : nafas cuping hidung (-), discharge hidung (-), hidung tampak mendatar : discharge telinga (-), nyeri tekan tragus (-) : mukosa mulut kering (-), mukosa mulut hiperemis (-), bibir trismus (-), bibir sianosis (-) : hyperemia (+), edema (-) : caries (-) : kaku kuduk (-), brud@inski - -- (- -), kernig sign (- -) :-

Ren;ana Pemeriksaan 1. Pemeriksaan darah lengkap %. +rin 3engkap ). 772

5asil Pemeriksaan 3aboratorium 9arah :b A/ (7 (0 :mt :itung 8enis 3eukosit* 1%,> grD %"!% ri)u.ul 5,41 #uta ul )0) ribu ul )>,% D

7osinofil "asofil "atang 1egmen 3imfosit &onosit +rin 3engkap

0D 0D 0D 0A B 15 D >D

Earna !uning !ekeruhan 8ernih =eduksi .egatif "ilirubin .egatif !eton .egatif "8 1,015 "lood 0race P: >,0 Protein .egatif +robilinogen ).% .itrit .egatif 3eukosit 7sterase .egatif 179-&7. 7ritrosit 0-1 3eukosit %-) 1el 7pitel Positif !=-10(3 /a Fksalat .egatif (sam +rat .egatif (morf .egatif 1-3-.97= 7ritrosit .egatif 3eukosit .egatif 2ranula .egatif "akteri .egatif 3ain-3ain .egatif !esan* 3eukositosis dengan peningkatan neutrofil segmen. +rin lengkap dalam batas normal. 772* !esan* 9isritmik dengan focus iritatif difus (&ei %011) 772 selan#utnya rencana melalui poli Kesimpulan anamnesis! pemeriksaan =isik! (an penun'ang: (nak perempuan berusia ) tahun dengan "" 11 !g "atuk (+) ngikil (+), dahak (-), pilek (+), nyeri menelan (+)

!e#ang tipe general tonik klonik $ % menit sebanyak 1 kali =i'ayat pendidikan orang tua =i'ayat ke#ang (+) Putus obat epilepsi selama % bulan. 1tatus gi@i baik Bital sign dalam batas normal !aku kuduk (-), meningeal sign (-), refleks patologis (-) Garing hiperemis (+) 3eukositosis dengan peningkatan neutrofil segmen. +rin lengkap dalam batas normal 772 9isritmik dengan focus iritatif difus

+a= ar Masalah Aki = : (nak perempuan berusia ) tahun dengan "" 11 !g "atuk (+) ngikil (+), dahak (-), pilek (+), nyeri menelan (+) !e#ang tipe general tonik klonik $ % menit sebanyak 1 kali =i'ayat pendidikan orang tua =i'ayat ke#ang (+) Putus obat epilepsi selama % bulan. 1tatus gi@i baik Bital sign dalam batas normal !aku kuduk (-), meningeal sign (-), refleks patologis (-) Garing hiperemis (+) 3eukositosis dengan peningkatan neutrofil segmen. +rin lengkap dalam batas normal 772 9isritmik dengan focus iritatif difus

+iagn-sis Ban(ing : 7pilepsi !e#ang 9emam 1ederhana !e#ang 9emam !ompleks &eningoenchepalitis

+iagn-sis Ker'a : 7pilepsi belum terkontrol e.c putus obat =hinofaringitis akut e.c bacterial infection Terapi: "" 11 !g -nfus =3 6 tpm -n#. /efota?im (100-%00 mg !g"" dibagi ) dosis) diberikan ) ? )00 mg Paracetamol (10-15 mg !g""" kali) )-5? 1 cth (sam Balproat (15 mg !g"" dibagi % dosis) diberikan % ? %,% cc 9ia@epam tab (0,5 mg !g"" kali) diberikan 5 mg #ika suhu lebih dari )60/ 9ia@epam suppositoria (1 mg !g"" !ali) diberikan 10 mg #ika ke#ang.

RM.$%.

Anda mungkin juga menyukai