Anda di halaman 1dari 9

SANGGAR SENI

Sanggar Seni
SAMUDERA JAYA

Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat

SAMUDERA JAYA

Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

Cianjur, 01 Maret 2014 Nomor Lampiran Perihal : 05/SJ/III/2014 : 1 (Satu) Berkas : Permohonan Bantuan

Yang terhormat Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Up. Direktur Jenderal Kebudayaan Gedung E Kemendikbud Lantai 4 Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta

Berdasarkan informasi yang disampaikan Balai Pelestarian Nilai Budaya kepada KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA perihal program bantuan sosial Komunitas Budaya, dengan hormat kami mengajukan permohonan bantuan sosial dimaksud untuk KOMUNITAS BUDAYA kami. Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan proposal bantuan sosial dimaksud untuk dijadikan bahan pertimbangan. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Ketua KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

SOLIHIN, S.Pd.

SANGGAR SENI
Sanggar Seni
SAMUDERA JAYA

Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat

SAMUDERA JAYA
PROPOSAL

Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

1. Nama KOMUNITAS BUDAYA 2. Alamat KOMUNITAS BUDAYA a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi f. Kode Pos g. No. Telepon/HP 3. Jenis usulan Kegiatan 4. Biaya Pelaksanaan

: SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA : SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 : Cidamar : Cidaun : Cianjur : Jawa Barat : 43275 : 085 871 116 787 / 085 797 161 617 : :

Rincian biaya pelaksanaan terlampir. 5. Rencana jadwal pelaksanaan (paling lambat sampai dengan tanggal 15 Desember tahun anggaran berjalan) 6. Data propil KOMUNITAS BUDAYA terlampir. Ketua KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

SOLIHIN, S.Pd.

Tembusan : Balai Pelestarian Nilai Budaya Bandung

Lampiran :

Sanggar Seni
SAMUDERA JAYA

SANGGAR SENI
Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat

SAMUDERA JAYA

Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

PROPOSAL BANTUAN SOSIAL KOMUNITAS BUDAYA


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Latar Belang Tujuan Bentuk Bantuan Kemanfaatan Tahapan Kegiatan Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan Jadwal Kegiatan Personalia Rencana Biaya

10. Analisis Resiko

LAMPIRAN 1. 2. 3. 4. Akte Notaris NPWP Foto Copy No. Rekening (BNI, BRI, Mandiri, BTPN) Surat Pernyataan

SANGGAR SENI
Sanggar Seni
SAMUDERA JAYA

Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat

SAMUDERA JAYA

Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

PROFIL KOMUNITAS BUDAYA

1. 2.

3. 4.

Nama KOMUNITAS BUDAYA Alamat KOMUNITAS BUDAYA a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi f. Kode Pos g. No. Telepon/HP Tahun Berdiri Nama Bank No. Rekening Atas Nama No. NPWP No. Akta Notaris

5.

: SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA : SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 : Cidamar : Cidaun : Cianjur : Jawa Barat : 43275 : 085 871 116 787 / 085 797 161 617 : 1996 : Bank Rakyat Indonesia (BRI) : 4085-01-006697-53-6 : SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA : : AD/ART (terlampir) Susunan Kepengurusan : KOMUNITAS BUDAYA (terlampir)

Ketua KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

SOLIHIN, S.Pd.

Lampiran :

Sanggar Seni
SAMUDERA JAYA

SANGGAR SENI
Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat

SAMUDERA JAYA

Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

Rekening Bank atas nama KOMUNITAS BUDAYA (1) (2) (3) (4) (5) Nama Bank Cabang Unit Nomor Rekening Atas Nama : Bank Rakyat Indonesia (BRI) : Cianjur : Cidaun - Cianjur : 4085-01-006697-53-6 : KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

NPWP atas nama KOMUNITAS BUDAYA (1) Nama KOMUNITAS BUDAYA (2) Alamat (3) Nomor NPWP (4) Atas nama : SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat : : KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

SANGGAR SENI
Sanggar Seni
SAMUDERA JAYA

Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat

SAMUDERA JAYA
SURAT PERNYATAAN

Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : SOLIHIN, S.Pd. : Ketua KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat

Dalam hal inibertindak atas nama KOMUNITAS BUDAYA tersebut di atas menyatakan : 1. Sanggup melaksanakan pekerjaan Bantuan Sosial Komunitas Budaya sesuai dengan Pedoman Teknis Pelaksanaan Bantuan Sosial yang ditetapkan Direktorat Pembinaan Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa dan Tradisi, Direktorat Jendral Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan; Tidak sedang menerima bantuan sejenis dari APBN , APBN-P maupun APBD; Sanggup menyetorkan kembali dana bantuan yang diterima ke Kas Negara apabila tidak melaksanakan sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Bantuan Sosial Komunitas Budaya; Sanggup menyusun dan mengirim laporan pertanggungjawaban pelaksanaan, wajib mengembalikan/menyetor ke Kas Negara semua bantuan yang diterima.

2. 3. 4.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Ketua KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

SOLIHIN, S.Pd.

Tembusan : Balai Pelestarian Nilai Budaya Bandung

Lampiran :

Sanggar Seni
SAMUDERA JAYA

SANGGAR SENI
Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat

SAMUDERA JAYA

Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL


Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat Tanggal Lahir Jabatan Nama Komunitas Budaya Alamat : SOLIHIN, S.Pd. : Cianjur, 22 Maret 1968 : Ketua Komunitas Budaya : Sanggar Seni Samudera Jaya : Kp. Bobojong RT 02 RW 03 Desa Cidamar Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur : HADIANA, S.Pd. : Cianjur, 05 September 1969 : Sekretaris Komunitas Budaya : Sanggar Seni Samudera Jaya : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur

Nama Tempat Tanggal Lahir Jabatan Nama Komunitas Budaya Alamat

Menyatakan bahwa Komunitas Budaya Sanggar Seni Samudera Jaya tidak ada konflik internal (kepengurusan ganda), dan apabila hal tersebut di atas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi calon penerima Bantuan Sosial Komunitas Budaya di Direktorat Pembinaan Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa dan Tradisi, Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Cidaun, 01 Maret 2014 Hormat Kami, KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

Materai 6000

SOLIHIN, S.Pd.

HADIANA, S.Pd

Tembusan :
Balai Pelestarian Nilai Budaya Bandung

SANGGAR SENI
Sanggar Seni
SAMUDERA JAYA

Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat

SAMUDERA JAYA

Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT DENGAN PARTAI POLITIK


Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat Tanggal Lahir Jabatan Nama Komunitas Budaya Alamat : SOLIHIN, S.Pd. : Cianjur, 22 Maret 1968 : Ketua Komunitas Budaya : Sanggar Seni Samudera Jaya : Kp. Bobojong RT 02 RW 03 Desa Cidamar Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur : HADIANA, S.Pd. : Cianjur, 05 September 1969 : Sekretaris Komunitas Budaya : Sanggar Seni Samudera Jaya : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur

Nama Tempat Tanggal Lahir Jabatan Nama Komunitas Budaya Alamat

Menyatakan bahwa Komunitas Budaya Sanggar Seni Samudera Jaya tidak berafiliasi kepada salah satu Partai Politik, dan apabila hal tersebut di atas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi calon penerima Bantuan Sosial Komunitas Budaya di Direktorat Pembinaan Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa dan Tradisi, Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Cidaun, 1 Maret 2014 Hormat Kami, KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

Materai 6000

SOLIHIN, S.Pd.

HADIANA, S.Pd

Tembusan :
Balai Pelestarian Nilai Budaya Bandung

Lampiran :

Sanggar Seni
SAMUDERA JAYA

SANGGAR SENI
Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat

SAMUDERA JAYA

Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

Anda mungkin juga menyukai