Lampiran 3

PEJABAT PELAJARAN DAERAH __________________

BORANG SOAL SELIDIK : PENDIDIKAN PENCEGAHAN DADAH (PPDa) Nama Pelajar Nama Sekolah SULIT Ruj. Kod Sekolah

1. TINDAKAN / HUKUMAN YANG PERNAH DITERIMA PELAJAR (MERUJUK KEPADA SEBARANG KESALAHAN) KES TAHUN Hukuman rotan 1.1 Gantung Sekolah 1.2 Buang sekolah 1.3 Nama sekolah berkenaan Lain-lain tindakan disiplin 1.4 Dirujuk kepada guru kaunseling 1.5 Dirujuk kepada keluarga 1.6 2. TANGKAPAN PIHAK LUAR (ATAS SEBARANG KESALAHAN) KES TAHUN Tangkapan Polis 2.1 Tangkapan 2.2

KESALAHAN

KESALAHAN

3. MAKLUMAT SALAH LAKU FAKTOR PENDORONG KE ARAH SIKAP NEGATIF Tandakan ( ) dalam ruang yang berkenaan Perkara Sebelum Jan - Jun Jul - Dis Disyaki Sah 2011 2011 2011
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 Rekod ponteng / ponteng berkala (pada hari tertentu) adalah tinggi Merokok Hilang/keluar dari rumah atau asrama tanpa makluman penjaga Minuman alkohol Filem lucah Menganggotai kumpulan remaja yang mencurigai (seperti 'skinhead dll.) Kes pergaduhan Kes berkaitan dengan wang Pil Psikotropik (khayal) Ubat batuk Inhalan / hidu gam Dadah

4. MAKLUMAT PENGLIBATAN AHLI KELUARGA DALAM KES DADAH

Adakah ahli keluarga yang terlibat dalam sebarang kes berkaitan dengan dadah Disahkan oleh :
*** Tandatangan sahaja

Tiada

Ada

Perhubungan

***Tandakan ( ) dalam ruang yang berkenaan Pengetua / Guru Besar Penolong / Guru Kanan Pentadbiran Penolong / Guru Kanan HEM

Tarikh

Penolong / Penyelia Petang