Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR


PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G)
PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) SM-3T TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI
PROGRAM PPG SM-3T

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

.............

Tempat, Tgl Lahir :

.............

Jenis Kelamin

.............

Agama

.............

No. KTP / SIM

.............

Alamat

.............

.............

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan
menikah selama mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) SM-3T tahun 2013.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

, ......................... 2013
Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000