PENGAYAAN EPILEPSI LOBUS FRONTAL Disusun untuk memenuhi tugas Dokter Mu a i La!

oratorium"SMF Neuro#ogi F$UB%RSSA Ma#ang

O#eh& RIF'I AULIA DESTIANSYA( )*+),+-)-+

Pem!im!ing& r. Ma/h#usi# (usna0 S1.S LABORATORIUM"SMF NEUROLOGI FA$ULTAS $EDO$TERAN UNI2ERSITAS BRA3I4AYA RSUD DR SAIFUL AN3AR MALANG 5)+-

PENDA(ULUAN Studi epidemiologi di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 2 juta individu menderita epilepsi dan sekitar 44 kasus baru per 100.000 populasi tiap tahunnya. Studi ini juga memperkirakan sekitar 1% penduduk AS akan menderita epilepsi sebelum usia 20 tahun, dimana pada periode umur ini epilepsi menunjukkan bentuk paling beragam. pilepsi adalah suatu keadaan yang ditandai bangkitan !seizure" berulang sebagai akibat adanya gangguan #ungsi otak se$ara intermiten, yang disebabkan oleh lepas muatan listrik abnormal dan berlebihan di neuron%neuron se$ara paroksismal, dan disebabkan oleh berbagai #aktor etiologi. &angkitan epilepsi !epileptic seizure" adalah mani#estasi klinik dari bangkitan serupa !stereotipik", berlangsung se$ara mendadak dan sementara dengan atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel sara# di otak, bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut ! unprovoked". Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinik epilepsi yang terjadi se$ara bersama%sama, yang berhubungan dengan etiologi, umur, awitan !onset", jenis bangkitan, #aktor pen$etus, dan kronisitas !'() *eurologi +SSA, 2012" pilepsi lobus #rontal adalah bangkitan berulang yang berkembang dari lobus #rontal. &entuk serangan dapat berupa simple partial sei,ure atau dapat berupa $omple- partial sei,ure, sering pula disertai dengan generalisasi sekunder. .ani#estasi klinis men$erminkan area spesi#ik dari onset bangkitan dan bervariasi dari perubahan perilaku hingga perubahan motorik atau tonik. Status

epileptikus lebih umum terjadi pada sei,ure lobus #rontal dibandingkan regio lain. )idak ada perbedaan bermakna pada #rekuensi berdasarkan jenis kelamin dan bisa mengenai semua usia. EPIDEMIOLOGI Studi epidemiologi di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 2 juta individu menderita epilepsi dan sekitar 44 kasus baru per 100.000 populasi tiap tahunnya. Studi ini juga memperkirakan sekitar 1% penduduk AS akan menderita epilepsi sebelum usia 20 tahun, dimana pada periode umur ini epilepsi menunjukkan bentuk paling beragam. Angka kejadian epilepsi masih tinggi terutama di negara berkembang. (iperkirakan prevalensinya antara 0./%4%. +ata%rata prevalensi epilepsi 0.2 per 1.000 penduduk. Sedangkan insiden epilepsi di negara berkembang men$apai /0%10 kasus per 100.000 penduduk.
1

'revalensi epilepsi pada bayi dan anak%anak $ukup tinggi !usia 2 1/ tahun", menurun pada dewasa muda dan usia pertengahan, kemudian meningkat lagi pada kelompok usia lanjut !usia 3 40 tahun". ETIOLOGI tiologi epilepsi dibedakan menjadi tiga yaitu simtomatik, idiopatik, dan kriptogenik. 'ada etiologi simtomatik, bangkitan epilepsi dapat disebabkan oleh lesi struktural di otak !#okus epileptogenik" misalnya s$ar, tumor, dan mal#ormasi kongenital, dapat juga disebabkan oleh kelainan metabolik seperti hipoglikemia, atau disebabkan oleh pengaruh ra$un seperti alkohol. Sebaliknya, untuk

etiologi idiopatik, penyebab epileptic seizures tidak diketahui, tetapi umumnya dianggap melibatkan simtomatik, predisposisi meskipun genetik tanpa disertai lesi struktural. Sedangkan pada etiologi kriptogenik, epileptic seizures penyebabnya belum diketahui misalnya 5est syndrome dan 6enno- 7astaut syndrome. PATOFISIOLOGI 8tak terdiri dari sekian milyar sel neuron yang satu dengan lainnya saling berhubungan. 9ubungan antar neuron tersebut terjalin melalui impuls listrik dengan bahan perantara kimiawi yang dikenal sebagai neurotransmiter. (alam keadaan normal, lalu%lintas impuls antar neuron berlangsung dengan baik dan lan$ar. Apabila mekanisme yang mengatur lalu%lintas antar neuron menjadi ka$au karena adanya breaking system pada otak terganggu, maka neuron% neuron akan bereaksi se$ara abnormal. *eurotransmiter yang berperan dalam mekanisme A$id", yang pengaturan ini adalah 7lutamat, yang merupakan brains excitatory neurotransmitter, dan 7A&A !7amma Aminobutyri$ bersi#at sebagai brains inhibitory neurotransmitter. 7olongan neurotransmiter lain yang bersi#at eksitatorik adalah aspartat dan asetil kolin, sedangkan yang bersi#at inhibitorik lainnya adalah noradrenalin, dopamine, serotonin !/%9)" dan peptida. *eurotransmiter ini hubungannya dengan epilepsi belum jelas dan masih perlu penelitian lebih lanjut. &angkitan epilepsi apapun jenisnya selalu disebabkan oleh transmisi impuls di area otak yang tidak mengikuti pola yang normal,

sehingga terjadilah apa yang disebut sinkronisasi dari impuls. Sinkronisasi ini dapat mengenai pada sekelompok ke$il neuron atau kelompok neuron yang lebih besar atau bahkan meliputi seluruh neuron di otak se$ara serentak. 6okasi yang berbeda dari kelompok neuron yang ikut terkena dalam proses sinkronisasi inilah yang se$ara klinik menimbulkan mani#estasi yang berbeda dari jenis% jenis serangan epilepsi. Se$ara teoritis #aktor yang menyebabkan hal ini yaitu: 1. ;eadaan dimana #ungsi neuron penghambat !inhibitorik" kerjanya kurang optimal sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik se$ara berlebihan, disebabkan konsentrasi 7A&A yang kurang. 'ada penderita epilepsi ternyata memang mengandung konsentrasi 7A&A yang rendah di otaknya !lobus oksipitalis". 9ambatan oleh 7A&A ini dalam bentuk inhibisi potensial post sinaptik. ;eadaan dimana #ungsi neuron eksitatorik berlebihan

sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik yang berlebihan. (isini #ungsi neuron penghambat normal tapi sistem pen$etus impuls !eksitatorik" yang terlalu kuat. ;eadaan ini ditimbulkan oleh meningkatnya konsentrasi glutamat di otak. 'ada penderita epilepsi didapatkan peningkatan kadar glutamat pada berbagai tempat di otak. 'ada dasarnya otak yang normal itu sendiri juga mempunyai potensi untuk mengadakan pelepasan abnormal impuls epileptik. Sehingga dapat disimpulkan bahwa untuk timbulnya kejang sebenarnya ada tiga kejadian yang saling terkait :

1. 2. >.

'erlu adanya <pacemaker cells= yaitu kemampuan intrinsi$ 9ilangnya <postsynaptic inhibitory control= sel neuron. 'erlunya sinkronisasi dari <epileptic discharge= yang timbul. Area di otak dimana ditemukan sekelompok sel neuron yang

dari sel untuk menimbulkan bangkitan.

abnormal, bermuatan listrik berlebihan dan hipersinkron dikenal sebagai #okus epileptogenesis !#okus pembangkit serangan kejang". ?okus epileptogenesis dari sekelompok neuron akan mempengaruhi neuron sekitarnya untuk bersama dan serentak dalam waktu sesaat menimbulkan serangan kejang. &erbagai ma$am kelainan atau penyakit di epileptogenesis bila ada dapat terganggu pen$etus #ungsi seperti otak !lesi serebral, !eksitasi hipoksia, trauma otak, stroke, kelainan herediter dan lain%lain" sebagai #okus neuronnya hipertermia, berlebihan dan inhibisi yang kurang" dan akan menimbulkan kejang rangsangan hipoglikemia, hiponatremia, stimulus sensorik dan lain%lain. Serangan epilepsi dimulai dengan meluasnya depolarisasi impuls dari #okus epileptogenesis, mula%mula ke neuron sekitarnya lalu ke hemis#er sebelahnya, subkortek, thalamus, batang otak dan seterusnya. ;emudian untuk bersama%sama dan serentak dalam waktu sesaat menimbulkan serangan kejang. Setelah meluasnya eksitasi selesai dimulailah proses inhibisi di korteks serebri, thalamus dan ganglia basalis yang se$ara intermiten menghambat dis$harge epileptiknya. 'ada gambaran 7 dapat terlihat sebagai perubahan dari polyspike menjadi spike and wave yang makin lama makin lambat

dan akhirnya berhenti. (ulu dianggap berhentinya serangan sebagai akibat terjadinya kelelahan neuronal. !karena kehabisan glukosa dan tertimbunnya asam laktat". *amun ternyata serangan epilepsi bisa terhenti tanpa terjadinya kelelahan neuronal. 'ada keadaan tertentu !hipoglikemia otak, hipoksia otak, asidosis metabolik" depolarisasi impuls dapat berlanjut terus sehingga menimbulkan aktivitas serangan yang berkepanjangan disebut status epileptikus. 4 PEMBAGIAN DAN $LASIFI$ASI Se$ara umum, epilepsi lobus #rontal dibagi > berdasarkan lokasinya. )erdiri dari (orsolateral ?rontal 6obe (orsolateral ?rontal 6obe pilepsy (orsolateral #rontal lobe epilepsy lebih jauh dibagi menjadi > bagian yaitu $entral lobe, premotor dan pre$orte-. .ani#estasi klinis bisa berupa kejang tipikal yang sesuai dengan tempat lesi. .esial ?rontal 6obe pilepsy Area ini adalah area sensoris primer dan motorik untuk ekstremitas bawah. 'ada area ini juga terdapat SS.A !supplementary sensorimotor area" yang apabila terstimulasi dapat menyebabkan kejang tonik bilateral. &asal ?rontal 6obe pilepsy pilepsy, .esial ?rontal 6obe pilepsy dan &asal ?rontal 6obe pilepsy.

'ada area ini, terdapat / gyrus yang dapat diidenti#ikasi, yakni lateral orbital, anterior dan posterior orbital, medial orbital dan re$tus gyrus. ;ejang pada epilepsi ini adalah kejang otonom yang juga dapat diikuti dengan #enomena autonomi$ nervous system !A*S" TANDA DAN GE4ALA $LINIS pilepsi lobus #rontal, berbeda dengan epilepsi lobus temporal, memiliki mani#estasi motorik yang menonjol dan dramatik. Sering bersi#at nokturnal, timbul saat tidur, dan biasanya berlangsung singkat !14%4/ detik". Saksi mata dapat mendeskripsikan vokalisasi keras, kejang anggota gerak, kepala menoleh ke satu sisi, atau gerakan bersepeda. Serangan pada epilepsi parsial kompleks lobus #rontal berulang dengan #rekuensi $ukup sering, berlangsung singkat !kurang dari >0 detik", dimulai dan berakhir se$ara mendadak, terjadi nokturnal, dan sering menunjukkan gejala yang hebat. 'ada tengah malam, pasien dapat tiba%tiba berteriak keras, menggeliat di ranjang, meniru gerakan bersepeda, otomatisme berulang, dapat menari%nari atau berlari%lari dan kemudian tersadar dengan gejala postiktal minimal. Analisa pasien dapat membingungkan bila terjadi kedua epileptogenesis temporal dan #rontal, biasanya orbito#rontal, se$ara bersamaan. Seizure sema$am itu dapat menyebar ke area motorik suplementer, menimbulkan seizure jenis postural. Secondary generalization !generalisasi sekunder" timbul lebih sering pada

serangan lobus #rontal dibandingkan dengan lobus temporal. Jacksonian march seizure merupakan progresi dari aktivitas elektrik abnormal sepanjang korteks motorik primer. Se$ara klinis, pasien dapat mendeskripsikan hentakan ritmis involunter dari ibu jari, yang diikuti penyebaran ke tangan dan pergelangan, lalu ke lengan dan wajah, semuanya pada satu sisi tubuh yang sama. &ila seizure melibatkan korteks motorik suplementer pada sisi medial lobus #rontal, pasien dapat menunjukkan postur distonik asimetrik !dikenal sebagai fencer position", dengan kepala menoleh ke satu sisi, satu lengan ekstensi, dan lengan lainnya tertekuk dengan pinggul abduksi dan tungkai #leksi. 'ada epilepsi lobus #rontal, pasien dapat menunjukkan mani#estasi motorik bilateral, namun tetap sadarkan diri. arti#ak otot, tetapi 7 interiktal dapat normal atau menunjukkan 7 iktal tertutup oleh 7 postiktal dapat memperlihatkan atenuasi #okal perlambatan #okal parasagital. Seringkali,

dari aktivitas serebral atau perlambatan serta atenuasi di#us. Setelah serangan konvulsi dengan gejala motorik yang menonjol, dapat terjadi paralisis sementara dari anggota gerak yang terkena. <Todds paralysis ini bertahan beberapa menit atau terkadang beberapa jam setelah seizure, biasanya berkaitan dengan durasi konvulsi. 'aralisis #okal yang berlanjut lebih dari beberapa jam biasanya mengindikasikan adanya lesi otak #okal sebagai penyebab yang mendasari seizure. ?enomena serupa juga ditemukan pada kasus epilepsi #okal yang melibatkan area bahasa, somestetik, atau visual@ di mana de#isit persisten terkait dengan regio otak yang terkena.

'ada

pasien

ilustrasi

kasus tidak diperoleh

in#ormasi

mengenai kelemahan anggota gerak pas$a kelojotan. .ungkin karena pasien masih anak%anak dan ibu pasien kurang teliti memperhatikan, maka kelemahan yang ringan tidak dikeluhkan atau tidak teramati. 7ejala klinis seizure lobus #rontal bervariasi dan terkombinasi dalam berbagai $ara. )idak ada satu mani#estasi yang spesi#ik. Aspek klinis dari serangan epilepsi lobus #rontal lebih kepada motorik dan kurang kepada psikis. 9al ini merupakan karakteristik yang membedakannya dengan epilepsi lobus temporal. Serangan dapat berupa deviasi kepala dan mata. (eviasi ini umumnya tampak jelas, tidak terlampau $epat, dan jarang menyentak, sehingga terkadang menyerupai gerakan alamiah. (eviasi ini terkadang ipsilateral dan terkadang kontralateral. Aetusan kortikal terlokasi pada permukaan mesial sebelah anterior dari area motorik suplementer atau pada permukaan lateral bagian tengah dari girus superior dan mid#rontal. (eviasi ipsilateral berhubungan dengan $etusan anterior sedangkan deviasi kontralateral dengan $etusan posterior. (alam hal mani#estasi tonik atau klonik, atau keduanya, kebanyakan kasus menunjukkan bentuk parsial, yaitu hanya mengenai bagian tertentu dari tubuh. ;ebanyakan berupa klonik. .ani#estasi ini hampir selalu melibatkan wajah, sebuah lengan, satu sisi tubuh, atau kedua lengan. Aetusan tampaknya bertempat di regio #rontal intermediet pada permukaan lateral untuk kasus wajah, dan pada permukaan mesial untuk kasus lengan atau satu sisi tubuh. ;ejadian jatuh biasanya berkaitan dengan gejala lain dan

timbul saat onset seizure. Sejumlah mekanisme yang menyebabkan jatuh dapat dikelompokkan menjadi >: !1" akibat hilangnya tonus otot, !2" akibat rotasi kepala dan mata, dan !>" akibat hentakan klonik atau gerakan tonik. 6okasi $etusan biasanya intermediet antara #rontal dan sentral. Bstilah <gangguan kontak= lebih $o$ok ketimbang <gangguan kesadaran.= 7angguan kontak bervariasi antar pasien, pada satu pasien, maupun dari satu serangan ke berikutnya: !1" pada beberapa kasus, pasien mampu mempertahankan kontak umum selama seizure dengan sangat baik. !2" terkadang, kontak terputus parsial. 'asien mendengar namun tidak mengerti, atau mengerti namun tidak dapat menjawab, atau melihat dan mendengar juga. !>" pada satu waktu, semua pasien akan mengalami terputusnya kontak se$ara komplit. !4" terputusnya kontak kadang bersi#at paradoksikal, yaitu pasien menunjukkan kontak yang baik dengan materi sekitar sementara putus kontak dengan manusia sekitar. (ari segi lokasi anatominya, $etusan yang terbatas pada area bi$ara atau pada kutub ! pole" akan menyebabkan terputusnya kontak. Aetusan #rontal bilateral menyebabkan terputusnya kontak se$ara komplit, sementara bila unilateral tidak. Sehingga terputusnya kontak berhubungan dengan lokasi dan luasnya $etusan. 7angguan bi$ara biasanya berupa terhentinya u$apan, jarang yang berupa kesulitan pengu$apan. Aetusan selalu berlokasi di hemis#er dominan. Cokalisasi berlangsung singkat, atau berulang, terdengar seperti tangisan, raungan, atau teriakan. .ani#estasi ini timbul bersamaan dengan $etusan ekstensi# di girus #rontal in#erior

dan girus mid#rontal sisi anterior, sering pada hemis#er dominan namun terkadang pada hemis#er non%dominan. 7angguan memori bervariasi dan dapat dikelompokkan menjadi 4 kategori: !1" amnesia total, merupakan bentuk yang tersering. !2" amnesia parsial, di mana pasien dapat mengingat sebagian gejala atau peristiwa yang terjadi di sekitar. !>" tanpa gangguan memori, di mana pasien ingat seluruh kejadian di sekitarnya dan yang ia lakukan selama seizure. ;etiadaan gangguan memori ini juga sering tanpa disertai gangguan kontak, sehingga pasien menyangkal telah mengalami seizure. 9anya berdasarkan mani#estasi klinik yang stereotipik dan rekaman 7 bisa didapatkan bukti seizure yang otentik. !4" gangguan memori tertunda, di mana selama seizure memori pasien ber#ungsi baik. *amun ketika serangan berhenti, pasien kesulitan mengingat pertanyaan yang tadi diajukan padanya. 8tomatisme motorik sederhana terutama mengenai lengan dan jarang pada tungkai. 'ada saat serangan, pasien dapat melakukan gerakan mengusap dengan satu tangan, atau gerakan yang lebih kompleks, seperti menekan objek atau menyentuh tungkai pemeriksa. 8tomatisme kompleks sering disertai mengeluyur !wandering" dan terkadang bahkan agitasi.

PEMERI$SAAN FISI$ 'emeriksaan #isik yang dilakukan yaitu men$ari adanya tanda%tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi,

seperti trauma kepala, in#eksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan neurologik #okal atau di#us, ke$anduan alkohol atau obat terlarang, kanker, dan penyakit sistemik lainnya. 'emeriksaan #isik yang sangat hati%hati pada daerah kulit dapat menemukan tanda% tanda penyakit neurokutaneous, seperti sklerosis atau neuro#ibromatosis, atau penyakit liver atau penyakit ginjal yang kronis. 'enemuan organomegali mengindikasikan penyakit metabolik, dan asimetris tungkai dapat memberikan tanda terhadap $edera otak pada awal perkembangan. Auskultasi pada jantung dan arteri karotis, dapat mengidenti#ikasikan abnormalitas yang memberikan predisposisi terhadap penyakit kardiovaskular. Semua pasien memerlukan pemeriksaan neurologi yang lengkap, dengan pendekatan pada tanda%tanda penyakit hemis#er serebral. 'emeriksaan yang teliti pada status mental !termasuk memori, #ungsi bahasa, dan ber#ikir abstrak" dapat menunjukkan lesi pada lobus anterior #rontal, parietal, atau temporal. (engan menguji lapangan pandang, akan membantu men$ari lesi pada jalur optikus dan lobus oksipital. )es skrining pada #ungsi motor seperti pronator drift, deep tendon re exes, gait, dan koordinasi dapat menunjukkan lesi pada motor korteks, dan uji sensoris kortikal dapar mendeteksi lesi pada lobus parietal.

PEMERI$SAAN PENUN4ANG .odalitas pen$itraan pilihan untuk pasien seizure lobus #rontal

adalah .+B. .+B keluaran terakhir dapat meningkatkan identi#ikasi lesi yang mendasari, yang mana dilaporkan terdapat pada /0% pasien epilepsi lobus #rontal. 'osition emission tomography semakin sering dikerjakan untuk evaluasi prabedah pasien dengan epilepsi ekstratemporal. 9ipometabolisme interiktal, yang men$erminkan dis#ungsi #okal, dapat terlihat pada area yang tampak normal pada .+B. Semua pasien harus menjalani evaluasi meragukan, perlu dilakukan monitoring video% 7. 'ada pasien 7 berkepanjangan.

epilepsi intractable !re#rakter", atau di mana diagnosis masih &ila serangan lebih bersi#at nokturnal, dapat dipertimbangkan polisomnogra#i. 'asien yang di$urigai menderita epilepsi lobus #rontal sering membutuhkan monitoring 7 invasi#. 7 intrakranial dilakukan untuk melokalisir regio epileptogenik dan untuk pemetaan #ungsional sebelum dilakukan reseksi !pembedahan". DIAGNOSIS 'ada dasarnya, diagnosis semua jenis epilepsi ditegakkan melalui: 1. Anamnesis, ditujukan terutama untuk men$ari penyebab yang mendasari. &eberapa hal pada anamnesis yang perlu digali adalah: polaDbentuk bangkitan, durasi bangkitan, gejala sebelum, selama, dan sesudah bangkitan, #rekuensi bangkitan, #aktor pen$etus, penyakit saat ini, usia saat bangkitan pertama, riwayat selama dalam kandungan

sampai perkembangan anak, riwayat terapi epilepsi, dan riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga. 2. >. 'emeriksaan #isik, sesuai dengan gejala klinis dan 'emeriksaan tambahan yaitu 7, brain imaging, penyebabnya, seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya. laboratorium, dan ;7. Ada > langkah untuk menuju diagnosis epilepsi, yaitu a. 6angkah pertama, memastikan apakah kejadian yang bersi#at paroksismal menunjukkan bangkitan epilepsi atau bukan epilepsi. b. 6angkah kedua, apabila benar terdapat bangkitan epilepsi, maka tentukan bangkitan yang ada termasuk jenis bangkitan yang mana. $. 6angkah ketiga, tentukan etiologi, sindrom epilepsi apa yang ditunjukkan oleh bangkitan, atau epilepsi apa yang di derita oleh pasien (iagnosis epilepsi ditegakkan atas dasar adanya gejala dan tanda klinik dalam bentuk bangkitan epilepsi berulang !minimal 2 kali" yang ditunjang oleh gambaran epileptiform pada 7.

DIAGNOSIS BANDING 1. Absen$e sei,ure

2. 'eriodi$ 6imb .ovement (isorder >. 'sy$hogeni$ *onepilepti$ Sei,ures 4. pilepsi 6obus )emporal $OMPLI$ASI"PENYULIT 1. Status epileptikus 2. pilepsi re#rakter >. ?raktur 4. dema serebri /. Aspirasi pneumonia 4. ;egagalan ginjal mendadak !mioglobinuria" PENATALA$SANAAN )ujuan utama terapi epilepsi adalah ter$apainya kualitas hidup optimal untuk pasien, antara lain dengan menghentikan bangkitan, mengurangi #rekuensi bangkitan, men$egah timbulnya e#ek samping, menurunkan angka kesakitan dan kematian, men$egah timbulnya e#ek samping 8A . )erapi dari epilepsi lobus #rontal terdiri dari 2 bagian, yaitu terapi #armakologis dan non #armakologis. a. ?armakologis &angkitan yang pertama kali tidak perlu diterapi, namun terapi antikonvulsan perlu dimulai ketika diagnosis epilepsi telah ditegakkan. 8bat anti epilepsi !8A " mulai diberikan bila diagnosis telah dipastikan, setelah pasien sedan keluarganya menerima penjelasan tentang tujuan

pengobatan dan pasien dan atau keluarga telah diberitahu tentang kemungkinan e#ek samping 8A timbul. )erapi dimulai dengan monoterapi sesuai dengan jenis bangkitan atau sindrom epilepsi yang dialami oleh pasien. )erapi dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis e#ekti# ter$apai atau timbul e#ek samping. &ila dengan dosis maksimum obat pertama tidak dapat mengontrol bangkitan, maka ditambahkan obat 8A kedua dan ketiga apabila 8A mengatasi bangkitan. .anajemen ditujukan untuk mengendalikan serangan dan menghilangkan #aktor penyebab. )erapi #armakologis lini pertama untuk epilepsi adalah $arbama,epine, o-$arba,epine dan phenitoin. Aarbama,epine merespon sangat baik kepada episode nokturnal dengan mani#estasi motorik prominen. 'ilihan terapi dipengaruhi beberapa #aktor seperti toleransi e#ek samping dari obat itu sendiri maupun interaksi dengan obat lain yang diberikan. &erikut adalah berbagai jenis obat anti epilepsi sebagai pilihan obat untuk epilepsi lobus #rontal. *a $hannel blo$ker (alam mekanisme aksi potensial, *a $hannel dalam posisi akti# sehingga terjadi pemasukan ion *a ke dalam membran sel. Apabila aktivasi atau stimulus ini dihentikan, kedua tidak dapat yang akan

maka akan terjadi re#ra$tory period, dimana aksi potensial oleh depolarisasi yang terus menerus pada neuron dihambat. 8bat%obatan yang termasuk dalam golongan ini adalah Aarbama,epine, 8-$arba,epine, 'henytoin. 8bat%obatan golongan ini digunakan sebagai pilihan pertama pada kejang parsial dan tonik%klonik. 7A&A +e$eptor Agonist ;ejang merupakan implikasi dari tidak seimbangnya aktivitas eksitasi dan inhibisi dalam otak, dengan aktivitas eksitasi lebih tinggi dari inhibisi. *eurotransmiter yang paling penting dalam aktivitas inhibisi adalah 7A&A !7amma%aminobutyri$ a$id". 8bat% obatan yang termasuk dalam golongan ini adalah (ia,epam, khususnya onset obat &en,odia,epine Aloba,am", 6ora,epam ini yang dan $epat !6ora,epam, &arbiturat (ia,epam dan e#ek tidak jangka

!'henobarbital, 'rimidone". &en,odia,epine, digunakan dalam keadaan emergensi karena antikonvulsi digunakan panjang. (eoksibarbiturat yang dalam kuat namun

pengobatan

Aontoh

obat

pada

golongan

deoksibarbiturat adalah 'rimidon. 'rimidon digunakan untuk terapi kejang parsial dan kejang tonik%klonik. 'rimidon mempunyai e#ek penurunan pada neuron eksitatori. kejang primidon hampir sama #ek anti dengan

#enobarbital, namun kurang poten. (i dalam tubuh, primidon diubah menjadi metabolit akti# yaitu #enobarbital dan #eniletilmalonamid !' .A". ' .A dapat meningkatkan akti#itas #enobarbital. pemakaian Suksimid tosuksimid digunakan pada terapi kejang absens. .ekanisme suksimid adalah sebagai Aa $hannel blo$ker. )halamus berperan dalam pembentukan ritme bangkitan yang diperantarai oleh ion Aa tipe ) pada kejang absens, sehingga penghambatan pada kanal tersebut akan mengurangi bangkitan. #ek samping penggunaan etosuksimid adalah kehilangan keseimbangan, mengantuk dan gangguan gastrointestinal. 8A lain &eberapa obat anti epilepsi yang lain #ek samping yang terjadi pada primidon adalah pusing,

drowsiness, kehilangan keseimbangan.

adalah

7abapentin, )opiramat,

6amotrigin, )iagabin,

6evetirasetam,

?elbamat, dan Eonisamid. 7abapentin merupakan obat pilihan kedua untuk penganganan bangkitan parsial epilepsi, walaupun kegunaan utamanya adalah untuk manajemen nyeri neuropati. 7abapentin mengikat protein pada membran korteks kanal Aa tipe 6, namun gabapentin tidak mempengaruhi arus Aa pada kanal Aa tipe ), *, atau 6. 7abapentin tidak selalu mengurangi perangsangan aksi potensial yang berulang terus menerus. (ari hasil studi, beberapa menggunakan pasien anak%anak yang mengalami gabapentin

perilaku yang agresi# dan peningkatan berat badan pada dewasa. 6amotrigin merupakan 8A e##i$a$y parsial dan epilepsi generasi umum. baru dengan spektrum luas yang memiliki .ekanisme aksi dari lamotrigin adalah *a $hannel blo$ker, mengambat aktivitas arus kanal Aa dan memblok amino eksitasi seperti neurotransmitter asam

glutamat dan aspartat. 6amotrigin memiliki e#ek samping seperti diplopia, nyeri kepala

dan kehilangan keseimbangan. 6amotrigin dapat menyebabkab kemerahan pada kulit terutama pada penggunaan pada >%4 minggu awal. 6evetirasetam digunakan dalam kejang parsial, kejang absens, mioklonik, tonik%klonik. .ekanisme levetirasetam belum diketahui se$ara pasti, namun beberapa studi mengatakan bahwa mekanisme levetirasetam sebagai anti epilepsi adalah menghambat kanal Aa tipe * dan mengikat protein sinaptik yang menyebabkan penurunan eksitatori. #ek samping yang umum terjadi pada penggunaan levetirasetam adalah sedasi, gangguan perilaku dan e#ek pada A*S. )opiramat digunakan tunggal atau tambahan pada terapi kejang parsial, kejang mioklonik, dan kejang tonik%klonik. )opiramat mengobat kejang dengan menghambat *a $hannel, meningkatkan aktivitas 7A&A A, antagonis reseptor glutamat !A.'A" dan mengambat samping keseimbangan, parestesia. )iagabin digunakan untuk terapi karbonat utama sulit anhidrase. adalah berkonsentrasi, #ek dan yang gangguan

kejang parsial pada dewasa dan anak 3 14 tahun. )iagabin meningkatkan aktivitas 7A&A, antagonis neuron atau menghambat reuptake 7A&A. an-ietas. ?elbamat bukan merupakan pilihan pertama untuk terapi kejang. ?elbamat hanya digunakan apabila terapi sebelumnya tidak e#ekti# dan pasien resiko epilepsi anemia berat yang mempunyai aplastik. #ek samping yang sering terjadi adalah nyeri kepala, asthenia, tremor,

.ekanisme aksi #elbamat menghambat kerja *.(A dan meningkatkan respon 7A&A. #ek samping yang sering dilaporkan adalah terkait penggunaan berat badan. Eonisamid merupakan derivat dari sul#onamid yang digunakan sebagai terapi tambahan kejang parsial pada anak 3 14 tahun dan dewasa. .ekanisme aksi dari ,onisamid adalah dengan menghambat Aa $hannel tipe ). drowsiness, agitasi. #ek samping yang umum kepala, anore-ia dan terjadi dalam penggunaan ,onisamid adalah nyeri #elbamat anoreksia,

mual, muntah, gangguan tidur dan penurunan

)ipe &angkitan 6enaDAbsens

8A lini pertama C'A

8A lini kedua S.

8A lini ketiga 6 C

.ioklonik

6)7 C'A

)'. 6 C E*S

E*S 6)7 A6& AE' '& )'. 6 C E*S '+. ?&. )7& C7& ?&. '+.

)onik%klonik

C'A A&E '9) '& C'A A&E '9) '& +8FA 6)7 )'. 7&' C'A

6)7 8FA

Atonik 'arsial

6)7 )'. C'A 6 C E*S '7&

)idak terklasi#ikasikan

6)7

)'. 6 C E*S

;eterangan : A&E: $arbama,epin, A6&: $loba,am, AE': $lona,epam,

S.:

ethosu-imide, ?&.: #elbamate, 7&': gabapentin, 6 C: levitira$etam, 6)7: lamotrigin, 8FA: o-$arba,epine, '&: 'henobarbital, '7&: pregabalin, '9): phenitoin, '+.: pirimidon, )7&: tiagabine, )'.: topiramat, C7&: vigabatrin, C'A: valproi$ a$id, E*S: ,oni(samide.

)abel 1. 'emilihan 8A pada pasien remaja dan dewasa

&erdasarkan bentuk bangkitan. b. *on ?armakologis Apabila kejang tetap tidak terkontrol dengan terapi #armakologis, maka perlu dipertimbangkan untuk terapi pembedahan. 'embedahan dilakukan pada area yang menjadi trigger point kejang. .odalitas imaging terbaru seperti S' A) !Single%photon emission $omputeri,ed tomography" dan SBSA8. !subtra$tion i$tal S' A) $oregistered to .+B" dapat mengetahui area trigger point lebih akurat untuk kepentingan pembedahan, namun modalitas ini belum banyak tersedia. .odalitas radiologi yang lain dapat digunakan untuk keperluan pra%pembedahan epilepsi adalah brain mapping. &rain mapping menggunakan metode implantasi elektroda se$ara langsung pada otak, sehingga dapat diketahui area #okal yang akan dilakukan reseksi. Se$ara singkat, pembedahan adalah terapi pilihan apabila kejang tetap tidak terkontrol dengan terapi #armakologis. 'embedahan pada epilepsi lobus #rontal memiliki tingkat keberhasilan yang $ukup rendah dibanding epilepsi pada area lain, namun tetap dapat dijadikan pertimbangan pada pasien dengan kejang yang tidak terkontrol. &eberapa metode pembedahan yang dilakukan adalah sebagai berikut. +eseksi area yang menjadi trigger point

kejang Apabila etiologi kejang dimulai dari suatu area spesi#ik pada otak, dalam kasus ini pada lobus #rontal, maka mengambil bagian tersebut !#rontal lobe$tomy" dapat mengurangi lobus #rontal. Bsolasi area yang menjadi trigger point kejang Apabila area #okal otak yang menjadi trigger point kejang terlalu vital dan dapat berbahaya untuk diambil, maka atau bahkan dapat menghilangkan kejang pada pasien epilepsi

dilakukan metode isolasi. Stimulasi *. Cagus 'ilihan metode pembedahan lain adalah menanam devi$e untuk menstimulasi n. vagus yang dapat mengurangi kejang 'emasangan +*S +*S !+esponsive *eurostimulator" adalah tipe devi$e terbaru yang yang dapat dapat akti# dipasang pada otak,

men$egah terjadinya kejang.

7ambar 1. Algoritma Bndikasi 'embedahan pada 'asien pilepsi 6obus ?rontal

PROGNOSIS

Sekitar 1G%00% pasien dengan seizure lobus #rontal kasuu baru berespon terhadap antikonvulsan yang sesuai dan menjadi bebas serangan pada beberapa tahun pertama. Angka ini lebih banyak dibandingkan dengan kasus primary generalized seizure. 'roporsi pasien epilepsi lobus #rontal yang menjadi bebas serangan, melalui penambahan obat atau pembedahan, lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien epilepsi lobus temporal. Angka bebas serangan menyusul lobektomi temporal berkisar /0% hingga 10%, sementara angka bebas serangan pada reseksi lobus #rontal hanya antara 10% dan 2/%. 'rognosis epilepsi akan semakin buruk bila terdapat hal%hal seperti berikut : 1. )erdapat lesi struktural 2. &angkitan epilepsi parsial >. Sindrom epilepsi berat 4. +iwayat penyakit epilepsi dalam keluarga /. ?rekuensi bangkitan tonik%klonik yang tinggi sebelum dimulai pengobatan 4. )erdapat kelainan neurologis maupun psikiatris MONITORING 'asien membutuhkan kontrol yang berkala apabila dalam tahap pertama pengobatan epilepsi yaitu #ase penyesuaian dosis dan kee#ekti#an obat dalam mengatasi kejang yang dialami pasien. Aspek% aspek yang perlu diamati dalam proses monitoring adalah nistagmus yang sering, adanya tremor dan adanya ata-ia. Apabila dalam dosis maintenan$e pasien tidak mengalami kejang, maka pasien diminta

untuk kontrol untuk #ollow up keadaan umum dan neurologis sebanyak 1%> kali dalam 1 tahun. 'asien yang bebas kejang selama 2%/ tahun selama pengobatan, dapat dipertimbangkan untuk withdrawal pengobatan. REFERENSI 1 &uku 'edoman Standar 'elayanan .edis dan Standar 'rosedur 8perasional *eurologi ' +(8SSB 200G ngel, Herome. dkk. 200/. pilepsy % 7lobal Bssues #or the 'ra$ti$ing *eurologist. (emos: *ew Iork. 9arsono. 2001. pilepsi. 7adjah .ada Jniversity 'ress: Iogyakarta. 9arsono, dkk. 2012. 'edoman tatalaksana epilepsi. 'erdossi: Hakarta 'usat. 7ilman, Sid. dkk. 2010. 8-#ord Ameri$an 9andbook o# *eurology. 8-#ord Jniversity 'ress. ;asper, (ennis. dkk. 200/. 9arrisonKs 'rin$iples o# Bnternal .edi$ine 14th dition. .$7raw%9ill. .umenthaler, .ark. dkk. 2004. ?undamentals o# *eurology. )hieme Sjahrir, .argono. dkk. 2004. 'edoman (iagnosis dan terapi Blmu penyakit sara#. +SJ (okter Sutomo: Surabaya.

>