ACA

FORIJULIR KLAIM PERAWATAN RUMAH SAKIT DAN PEIIBEDAHAN ASURANSI KUMPULAN

PETUNJUK PENGAJUAN KLAIIV

L Form!
2. Se'nla

ir inlharu5 dir denqan lengkap, benar danlelas K a h haiya dap diproier b la semua dokumen t. ah dien9kap. lw tanrl an , per n. an perawatan, .opy resep dan pemcrik5aan penun anq lainnya aFdiafrpnkan.

DblLPo'..a,'lJl.|irqalo,]anan

ap:r:h

'^ idrurrrii

Llorumen \u5u an

Ap:kahklan

ni juca dn ukan kepada pe,uehaan

dunns an?

Ya,

rebutlanN.maDokt?r

rir: pa,kn (Andt adar:h ktrryawan.

3i
a

riapan Anda rercrh , ra

i na,uk ber,",p'

fT ffl

p?nqaiuan kla m ini dneiuiu , m

membm dan meiiawab paknya?

o,ganeri:innyayangmempunyai.

ehnanp

ien

uru* me'nbs shukr

(bnda hnqan, n.m. rehr & iempe lib in . .. .... ......

turunhdi)

(bid: unq:ndannamalelat
karyaw:n / (e uftq: kryaw?n

'ld

lt, ltl ltii

:rii rii
rap,aprr

::r:t::::

::::

::t: :::"|:ltt

r:iqqr!eic i pstma k d,r{ih!i

lr: p ti'id*dn;!;r

1rebtrtr,r ndru penv

',kpinm

cw

danpennob

irr:rqdbfrrt

tr. d n4 okh ebirdrir(,tu)

?en.nri bihrqli{ixn ti{s