BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. FROZEN SHOULDER Frozen shoulder merupakan penyakit dengan karakteristik nyeri dan keterbatasan gerak, dan penyebabnya idiopatik yang sering dialami oleh orang berusia 40-60 tahun dan memiliki riwayat trauma sering kali ringan. Frozen shoulder adalah suatu gangguan bahu yang sedikit atau sama sekali tidak menimbulkan rasa sakit, tidak memperlihatkan kelainan pada foto Rontgen. tetapi menunjukkan adanya pembatasan gerak. Frozen shoulder dapat diidentikkan dengan capsulitis adhesif dan periarthritis yang itandai dengan keterbatasan gerak baik secara pasif maupun aktif pada semua pola gerak.

B. ETIOLOGI Penyebab frozen shoulder tidak diketahui, diduga penyakit ini merupakan respon auto immobilisasi terhadap hasil hasil rusaknya jaringan lokal. Meskipun penyebab utamanya idiopatik, banyak yang menjadi predisposisi frozen shoulder, selain dugaan adanya respon auto immobilisasi seperti yang dijelaskan di atas ada juga faktor predisposisi lainnya yaitu usia, trauma berulang (repetitive injury), diabetes mellitus, kelumpuhan, pasca operasi payudara atau dada dan infark miokardia, dari dalam sendi glenohumeral (tendonitis bicipitalis, infalamasi rotator cuff, fracture) atau kelainan ekstra articular (cervical spondylisis, angina pectoris).

C. PATOFISIOLOGI Pada frozen shoulder terdapat perubahan patologi pada kapsul artikularis glenohumeral yaitu perubahan pada kapsul sendi bagian anterior superior mengalami synovitis, kontraktur ligament coracohumeral, dan penebalan pada

ligamen superior glenohumeral, padakapsul sendi bagian anterior inferior mengalami penebalan pada ligament inferior glenohumeral dan perlengketan pada ressesus axilaris, sedangkan pada kapsul sendi bagian posterior terjadi kontraktur, sehingga khas pada kasus ini rotasi internal paling bebas, abduksi terbatas dan rotasi eksternal paling terbatas atau biasa disebut pola kapsuler. Perubahan patologi tersebut merupakan respon terhadap rusaknya jaringan lokal berupa inflamasi pada membran synovial dan kapsul sendi glenohumeral yang membuat formasi adhesif sehingga menyebabkan perlengketan pada kapsul sendi dan terjadi peningkatan viskositas cairan sinovial sendi glenohumeral dengan kapasitas volume hanya sebesar 5 10 ml, yang pada sendi normal bisa mencapai 20-30 ml, dan selanjutnya kapsul sendi glenohumeral menjadi mengkerut, pada pemeriksaan gerak pasif ditemukan keterbatasan gerak pola kapsular, inilah yang disebut frozen shoulder. Histologis frozen shoulder yang terjadi pada sendi glenohumeral seperti telah dijelaskan di atas adalah kehilangan ekstensibilitas dan termasuk abnormal cross-bridging diantara serabut collagen yang baru. Pada pasca immobilisasi perlekatan jaringan fibrous menyebabkan perlekatan atau adhesi intra artikular dalam sendi sinovial dan mengakibatkan nyeri serta penurunan mobilitas. Nyeri yang ditimbulkan oleh frozen shoulder dan spasme cervico thoracal akibat frozen shoulder dapat menyebabkan terbentuknya vicious circle of reflexes yang mengakibatkan medulla spinalis membangkitkan aktifitas efferent sistem simpatis sehingga dapat menyebabkan spasme pada pembuluh darah kapiler akan kekurangan cairan sehingga jaringan otot dan kulit menjadi kurang nutrisi. Pengaruh refleks sistem simpatik pada otot pada tahap awal menunjukkan adanya peningkatan suhu, aliran darah, gangguan metabolisme energi phospat tinggi dan pengurangan konsumsi oksigen pada tahap akhir penyakit nonspesifik dan abnormalitas histologi dapat terjadi. Hal tersebut jika tidak ditangani dengan baik akan membuat otot otot bahu menjadi lemah dan distrofi. Karena stabilitas glenohumeral sebagian besar oleh sistem muskulotendinogen , maka gangguan

pada otot-otot bahu tersebut akan menyebabkan nyeri, menurunnya mobilitas, sehingga mengakibatkan keterbatasan lingkup gerak sendi bahu.

D. GEJALA KLINIS 1. Adanya nyeri sekitar bahu. 2. Keterbatasan gerak sendi bahu, misalnya pasien tidak dapat mengangkat lengannya, tidak dapat menyisir, tidak dapat mengambil dompet. 3. Otot otot daerah sendi bahu nampak mengecil. E. FASE FASE FROZEN SHOULDER Pengetahuan mengenai fase-fase ini sangat penting artinya terutama dalam pelaksanaan terapi fisioterapi. 1. Fase I Dari 24 jam sampai minggu I setelah trauma dengan gejala gejala : nyeri yang dominan, gerakan sendi terbatas ke segala arah karena sakit, dan kadang kadang disertai bengkak. 2. Fase II Dari minggu II sampai IV setelah trauma, dengan gejala gejala yang dominan : jarak gerak sendi (ROM) terbatas, kaku terutama pada abduksi dan exorotasi, nyeri tajam pada akhir ROM dan gangguan koordinasi dan aktivitas lengan/bahu. 3. Fase III Setelah minggu IV, dengan gejala gejala dominan : bahu kaku dan terkunci pada ROM tertentu serta timbulnya subtle sign, gerakan sendi bahu sangat terbatas, membesarnya otot-otot daerah gelang bahu dan sedikit rasa nyeri.

F. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI Pemeriksaan fisioterapi pada kondisifrozen shoulder akibat kelumpuhan separuh badan, sebagai berikut:

1. Anamnesis Umum : Identitas penderita 2. Anamnesis khusus : a). Keluhan utama penderita b). Lokasi keluhan utama c). Sifat keluhan utama d). Lamanya keluhan e). Faktor faktor yang memperberat keluhan. 3. Inspeksi : Dilakukan dalam posisi statis dan dinamis penderita. 4. Tes Orientasi : Untuk melihat kemampuan aktivitas lengan. 5. Pemeriksaan Fungsi Dasar : Gerakan aktif, pasif dan tes isometric melawan tahanan sendi bahu. 6. Pemeriksaan Spesifik : a). Tes intra artikular (Joint Play Movement) sendi bahu. b). Tes kekuatan otot. c). Tes koordinasi gerakan. d). Tes sirkumferentia otot (lingkar otot) daerah bahu.

G. PENATALAKSANAAN 1. Istirahat/terapi dingin Pada nyeri bahu yang bersifat akut, dimana proses pembengkaan masih bekerja, diperlukan dimmobilisasi sampai proses pembengkaan berhenti. Selama bahu tidak digerakkan untuk menghentikan pembengkaan, diberikan kompres dingin atau es dan obat anti bengkak dan nyeri. 2. Terapi panas Diberikan beberapa hari sesudah proses pembengkaan berhenti atau pada bahu yang nyeri tanpa pembengkaan pada jaringan otot yang spasme. Terapi panas bertujuan : a) Memperbaiki sirkulasi darah dan metabolisme setempat b) Mengurangi rasa nyeri

c) Relaksasi terutama untuk otot yang spasme

Terapi panas yang digunakan adalah a) Terapi panas superficial : HCP,sinar infra merah b) Terapi panas dalam : SWD, MWD, USD c) Terapi panas superficial : sinar infra merah Macam sinar infra merah a) luminous (diberikan pada penderitadengan kondisi akut) b) non luminous (diberikan pada penderita dengan kondisi kronis) Dosis a) jarak lampu dengan punggung bawah antara 50-75 cm b) pada kondisi akut durasi dan frekuensinya 10-15 menit/1 x 1/hari.

Terapi Panas Dalam a) MWD (Micro Wave Diathermy) Terapi modalitas dimana sumber energinya menggunakan

gelombang elektromagnetik, dengan panjang gelombang 12,25 cm dan frekuensinya 2.450 mc/detik. Dosis : jarak emitor dengan kulit pada punggung bawah antara 10 20 cm, intensitas 200 watt, tetapi untuk semua kasus tergantung toleransi penderita. Durasi dan frekuensinya 10 30 menit/hari (kondisi akut kurang dari 10 menit).

b) SWD (Short Wave Diathermy) Terapi modalitas dimana sumber energinya menggunakan arus listrik dengan frekuensi tinggi yaitu 27,33 MHz dan panjang gelombang 11 meter. Dosis : Elektrode yang digunakan dengan kondensor (pad). Kondisi akut intensitasnya kurang dari 40 mA (dibawah sensasi panas), durasi dan frekuensinya 2,5 10 menit/hari. Kondisi kronis intensitasnya antara 40 60 mA (panas comfortable) durasi dan frekuensinya 20 menit/hari.

c) USD (Ultra Sound Diathermy) Terapi modalitas dimana sumber energinya berasal dari gelombang suara dengan frekuensi tinggi antara 0,8 1 MHz dan panjang gelombang 1,5 mm. Dosis : Kondisi akut intensitasnya 0,25 0,5 W/cm2 durasi 2 3 menit. Apabila tidak ada perbaikan intensitasnya dinaikkan 0,8W/cm2, durasinya 4 5 menit. Kondisi kronis intensitasnya 2W/cm2, durasinya 510 menit, apabila tidak ada perbaikan intensitasnya dinaikkan maksimal 3 W/cm2, durasi 10 15 menit, jika tidak ada perbaikan sampai 6x terapi, maka terapi dihentikan mungkin ada penyakit lain. 3. Traksi leher Tujuan traksi ialah relaksasi spasme otot, meluruskan lordosis dari leher, melebarkan foramen intervertebral, melepaskan permukaan faset dan ligament ligament. Traksi yang digunakan adalah traksi leher statik dan intermitten dari listrik. Beban traks diberikan mulai dari sepertujuh sampai dengan sepersepuluh dari berat badan total atau sesuai dengan toleransi penderita. Waktu yang diberikan 10 20 menit. Pada kondisi akut, traksi diberikan 1x/hari/seri (7-10 x). Apabila nyeri bertambah pemberian beban dikurangi atau traksi ditunda pemberiannya. 4. Massage sendi bahu Tujuannya adalah memperbaiki sirkulasi darah dan permukaan metabolisme setempat, melemaskan otot-otot yang spasme, mengurangi nyeri, melepaskan perlengketan antar otot dan kapsuler. 5. Manipulasi dan mobilisasi Manipulasi dan mobilisasi digunakan untuk mengembalikan gerakan sendi bahu yang terganggu. Manipulasi dikerjakan dengan gerakan atau doroangan dengan tiba-tiba dalam amplitude kecil. Mobilisasi dikerjakan dengan gerakan pasif bergoyang dua atau tiga kali perdetik.

6. Terapi latihan : di rumah sakit (Gymnasium) Latihan LGS dengan menggunakan : over head pulleys shoulderwell, finger ladder, dan lain-lain. Latihan yang dapat dilakukan di rumah misalnya latihan codman, latihan tongkat, dan lain-lain.

Program Terapi Latihan pada Penderita Nyeri Bahu Terapi latihan yang dimaksudkan adalah latihan khas (specific exercises). Tujuan pokok terapi latihan pada nyeri bahu adalah : a. Mengurangi sakit dan spasme otot b. Memelihara fungsi sendi bahu c. Menghilangkan gangguan fungsi sendi bahu yang terjadi atau meningkatkan fungsi sendi semaksimal mungkin : 1) Terapi latihan pada penderita nyeri bahu stadium akut Dalam stadium ini gejala peradangan stadium akut yang berupa keluhan nyeri (nyeri khas, nyeri bahu, nyeri terulur dan nyeri kontraksi), spasme otot dan gangguan fungsi tampak menonjol. Dalam stadium ini, bahu yang sakit perlu mendapatkan istirahat/mobilisasi karenapenggunaan sendi bahu pada stadium ini akan menyebabkan memberatnya gejala dan kerusakan sendi. Untuk mengistirahatkan sendi bahu yang nyeri biasanya dipakai gendongan. Tetapi tidak menutup kemungkinan untuk

mengistirahatkan sendi bahu dengan cara lain, misalnya pemasangan gips sirkuler dengan pemberian posisi optimum yaitu fleksi 300 - 400, abduksi 450 dan internal rotasi 450.

Pemberian istirahat lama pada sendi bahu yang sakit sedapat mungkin dihindarkan karena pemberian istirahat lama sengan alasan apapun akan memungkinkan terjadinya gangguan fungsi bahu yang dapat berupa pembatasan jarak gerak sendi dan atau atropi otot sekitar bahu yang justru

akan memperburuk keadaan. Tujuan terapi latihan pada stadium akut ini adalah : a). Mengurangi nyeri dan spasme otot b). Mencegah terjadinya pembatasan jarak gerak sendi dan mencegah atropi otot dengan cara memberikan latihan pasif, latihan aktif dengan bantuan (assisted) dan kontraksi statik/isometrik.

Latihan Pasif Sebelum program latihan dimulai perlu diberikan penjelasan kepada penderita tentang tujuan pelaksanaan latihan agar terjalin kerjasama yang baik antara penderita dengan fisioterapis. Arah gerakan ke semua arah gerak sendi bahu dan terutama pada arah gerak yang terhambat karena nyeri atau faktor lain. Luas gerak sendi disesuaikan dengan toleransi penderita sampai batas nyeri yang tertahan oleh penderita. Latihan pasif juga dapat dilakukan dengan latihan anjuran yang sangat popular (codman pendular exercise). Penderita berdiri didepan meja dan membungkuk ke depan. Lengan yang sakit tergantung bebas (rileks) pada sendi bahu (glenohumeracle) tanpa adanya kontraksi otot. Badan digerakkan sehingga lengan terayun bebas ke depan dan ke belakang, ke samping dan rotasi lengan yang sakit terayun pasif. Pemberat beban harus digantungkan pada pergelangan tangan seberat 1- 2 kg. Gerakan pasif harus dikerjakan dengan perlahanlahan, makin meningkat dan dipertahankan selama mungkin dalam batas toleransi penderita. Gerakan dengan kuat kejut dan cepat merupakan kontraindikasi karena dapat merusak kapsul sendi. Dengan cara tersebut, pengukuran yang berlebihan dapat dihindarkan dan penambahan luas gerak sendi dapat tercapai sedikit demi sedikit.

Latihan dengan bantuan (active assisted) Latihan ini biasanya lebih menguntungkan daripada latihan pasif karena adanya kontraksi secara sadar yang berarti penderita ikut mengontrol gerakan yang terjadi sampai batas toleransinya, sehingga penderita merasa lebih aman dan memungkinkan timbulnya ketegangan otot karena takut, dapat dihindari serta gerakan lebih mudah dilakukan. Arah gerakan dan luas gerak sendi serupa dengan saat latihan pasif.

Kontraksi Isometrik Diberikan pada otot sekitar sendi bahu yang terkena terutama otototot yang biladikontraksikan tidak menimbulkan nyeri. Intensitas kontraksi disesuaikan dengan toleransi penderita. Latihan dapat dikerjakan kirakira 3 4 menit tiap jam dan disesuaikan juga dengan keadaan penderita untuk memungkinkan latihan dapat dikerjakan dengan baik. Setelah diberikan tindakan pengobatan dengan obat-obatan atau modalitas fisioterapi yang lain untuk mengurangi nyeri dan apasme otot. Modalitas yang digunakan pada stadium akut ini antara lain adalah: terapi USD (Ultra Sound Diatermy) yang mengurangi spasmeyang diberikan dalam waktu 10 30 menit.

2). Terapi Latihan pada Penderita Nyeri Bahu Stadium Kronis Pada penderita nyeri bahu stadium kronis sering dijumpai adanya gangguan fungsi sendi bahu yang berupa pembatasan luas gerak sendi dan atropi otot yang menyolok, disamping keluhan nyeri yang telah banyak berkurang. Hal ini terjadi karena faktor kurang perhatian atau kurangnya keberhasilan dalam usaha pencegahan. Tujuan terapi latihan pada stadium kronis ini adalah : a). Meningkatkan luas gerak sendi bahu Pembatasan luas gerak sendi pada bahu biasanya disebabkan oleh terjadinya pemendekan dan hilangnya elastisitas jaringan lunak sendi

(kapsul sendi) bahu atau adanya perlengketan antar jaringan akibat adanya reaksi jaringan fibrosa. Pada prinsipnya, untuk meningkatkan luas gerak sendi harus dilakukan penguluran struktur yang memendek serta mengembalikan jaringan yang kehilangan elastisitas dan

melepaskan perlengketan antar jaringan yang ada dengan latihan pasif, latihan aktif atau kombinasi keduanya. Pelaksanaan latihan sebagai berikut :

Latihan Pasif Sebelum menyusun program latihan pasif pada nyeri stadium kronis ini, perlu diadakan pemeriksaan secara aktif tentang keadaan sendi bahu, yaitu : a. Sifat nyeri : terus menerus, kadang-kadang, atau hanya saat tertentu b. Gangguan fungsi yang ada c. Pemeriksaan luas gerak sendi : secara aktif atau pasif d. Isometris melawan tahanan Codman Pendular Exercise pada mulanya adalah latihan ayunan pasif tetapi bertujuan untuk menambahkan luas gerak sendi. Latihan dimodifikasi menjadi active pendular exercise, dengan menambah beban, latihan ini harus benar benar diajarkan kepada penderita dan dapat dilakukan dengan benar. Gerakan dimulai dari amplitude yang kecil meningkat sampai terasa latihan pada struktur yang memendek atau lengket. Gerak ayunan diarahkan ke arah gerak yang mengalami pembatasan gerakan abduksi dan eksternal rotasi.

Latihan Aktif Latihan ini bertujuan untuk meningkatkan luas gerak sendi. Latihan harus dikerjakan dengan teknik yang benar, berulang ulang teratur dan berkesinambungan. Untuk itu perlu penderita diberikan

pengertian dan memahami tujuan dari latihan serta cara melakukannya. Penderita harus menyadari pentingnya program latihan yang

diprogramkan untuknya.

b). Memperkuat otot-otot bahu Akibat immobilisasi yang lama, otot akan menjadi lebih kecil (atropi) dan kekuatannya berkurang/menurun. Pada orang sehat, immobilisasi total selama 3 minggu menyebabkan penurunan kekuatan otot sebesar 50 % atau rata rata tiap hari 1, 3 3, 0 %. Kekuatan otot dapat diperbaiki dengan latihan yang berulang-ulang mempergunakan kekuatan maksimum lebih dari 35 %, ketahanan otot dapat diperbaiki dengan kekuatan maksimum 20 40 % dan pengulangan yang relatif lebih besar. Latihan penguatan lebih ditekankan pada beban yang diberikan, sedangkan latihan untuk menambah daya tahan lebih ditekankan pada pengulangan/repetisi. Tahanan yang dipakai dapat berupa pemberat atau secara manual, sedangkan program latihan di rumah sakit disesuaikan dengan fasilitas yang ada, sepertistick, finger ladder, over head pulley dan lain-lain, yang membantu menambah luas gerak sendi bahu.

Latihan dengan tongkat Latihan ini cukup sederhana dan murah. Gerakan yang dianjurkan adalah :

a. Pegang tongkat dengan kedua tangan, menggantung di muka/depan. b. Dengan siku lurus, gerakan lengan ke atas kepala sejauh limitasi sendi bahu memungkinkan. c. Seperti gerakan no.b, tetapi gerakan tangan ke samping kanan dan kiri. Perlu diingat bahwa gerakan berpusat di sendi bahu.

d. Tongkat dipegang kedua tangan, diletakkan di belakang kepala kemudian digerakkan naik-turun. e. Tongkat dipegang kedua tangan, diletakkan di belakang punggung bawah kemudian lakukan gerakan berikut : - menjauhi tubuh - digerakkan ke atas dan ke bawah

Latihan dengan Wall Climbing Exercise a) ShoulderAbduction Penderita berdiri dengan bahu sakit disamping shoulder abduction ladder atau dinding. Gerakan lengan abduksi dibantu oleh gerakan jari II dan III yang memanjat dinding. b) Shoulder Flexion Penderita menghadap dinding/Wall Climbing Exercise. Gerakan bahu fleksi dibantu oleh jari II dan jari III yang memanjat dinding. c) Clinning Bar Penderita berdiri dengan keduia tangan memegang Clinning Bar (Palang antara dua bingkai pintu) bar berada di atas dan belakang kepala kemudian kedua lutut ditekuk, badan turunke bawah. d) Overhead Exercise Dengan katrol ditempatkan di atas kepala, lengan mengalami kelainan secara pasif dan dielevasi oleh lengan yang sehat atau normal. e) Passive External Rotasi of Shoulder Penderita berdiri menghadap sudut dinding, kedua siku ditekuk. Kedua lengan masing-masing memang dinding (push-up) anterior kapsuldan pektoralis akan terulur. Permulaan latihan

dengan kedua tangan lurus dengan dada kemudian kedua tangan naik sampai lengan ekstensi penuh di atas kepala. f) Beberapa latihan untuk penderita nyeri bahu Latihan A : Penderita tidur terlentang dengan siku di sisi tubuh dan tangan mengarah ke atas. Eksternal rotasi secara aktif oleh pasien dan secara pasif oleh terapis. Tahanan boleh diberikan jika lingkup

gerak memungkinkan. Latihan ini dapat dilakukan dengan posisi melawan dinding.

Latihan B : Sama dengan latihan A dengan peningkatan abduksi lengan. Latihan C : Lengan di belakang kepala, gerakan siku ke belakang, kearah lantai jika berbaring terlentang; ke dinding jika berdiri

H. Jga I.