Anda di halaman 1dari 23

BAB I PENDAHULUAN A.

LATAR BELAKANG Cidera medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan seringkali oleh kecelakaan lalu lintas. Apabila cedera itu mengenai daerah L1-2 dan/atau di bawahnya maka dapat mengakibatkan hilangnya fungsi motorik dan sensorik serta kehilangan fungsi defekasi dan berkemih. Cidera medulla spinalis diklasifikasikan sebagai komplet : kehilangan sensasi fungsi motorik volunter total dan tidak komplet : campuran kehilangan sensasi dan fungsi motorik volunter. Cidera medulla spinalis adalah masalah kesehatan mayor yang

mempengaruhi 150.000 orang di Amerika Serikat, dengan perkiraan10.000 cedera baru yang terjadi setiap tahun. Kejadian ini lebih dominan pada pria usia muda sekitar lebih dari 75% dari seluruh cedera. Data dari bagian rekam medik Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati didapatkan dalam 5 bulan terakhir terhitung dari Januari sampai Juni 2003 angka kejadian angka kejadian untuk fraktur adalah berjumlah 165 orang yang di dalamnya termasuk angka kejadian untuk cidera medulla spinalis yang berjumlah 20 orang (12,5%). Pada usia 45-an fraktur banyak terjadi pada pria di bandingkan pada wanita karena olahraga, pekerjaan, dan kecelakaan bermotor. Tetapi belakangan ini wanita lebih banyak dibandingkan pria karena faktor osteoporosis yang di asosiasikan dengan perubahan hormonal (menopause). Klien yang mengalami cidera medulla spinalis khususnya bone loss pada L2-3 membutuhkan perhatian lebih diantaranya dalam pemenuhan kebutuhan ADL dan dalam pemenuhan kebutuhan untuk mobilisasi. Selain itu klien juga beresiko mengalami komplikasi cedera spinal seperti syok spinal, trombosis vena profunda, gagal napas; pneumonia dan hiperfleksia autonomic. Maka dari itu sebagai perawat merasa perlu untuk dapat membantu dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan cidera medulla spinalis dengan cara promotif, preventif, kuratif, dan

rehabilitatif sehingga masalahnya dapat teratasi dan klien dapat terhindar dari masalah yang paling buruk. Berdasarkan uraian diatas di harapkan dengan adanya malkalah yang berjudul cedera medulla spinalisdapat bermanfaat bagi para pembaca untuk dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan. B. RUANG LINGKUP Ruang lingkup pembahasan dalam makalah ini tentang pengertian cidera medulla spinalis, etiologi,patofosiologi, tanda dan gejala,penanganan

kegawatdaruratan.dan asuhan keperawatan cedera medulla spinalis. C. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan Umum Agar mahasiswa mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada cedera medulla spinalis 2. Tujuan Khusus a. Mampu mengidentifikasi pengertian cedera medulla spinalis b. Mampu mengerti tentang penyebab dan tanda cedera medulla spinalis c. Mampu memberikan penanganan awal pada pasien cedera medulla spinalis d. Mampu memberikan asuhan keperawatan dengan benar.

BAB II PEMBAHASAN A. KONSEP DASAR 1. Anatomi Fisiologi Columna Vertebralis adalah pilar utama tubuh yang berfungsi melindungi medula spinalis dan menunjang berat kepala serta batang tubuh, yang diteruskannya ke lubang-lubang paha dan tungkai bawah. Masingmasing tulang dipisahkan oleh disitus intervertebralis.

(Gambar 1:Diagram otak, tulang belakang dan medulla spinalis) Vertebralis dikelompokkan sebagai berikut : a) Vetebrata Thoracalis (atlas) Vetebrata Thoracalis mempunyai ciri yaitu tidak memiliki corpus tetapi hanya berupa cincin tulang. Vertebrata cervikalis kedua (axis) ini memiliki dens, yang mirip dengan pasak. Veterbrata cervitalis ketujuh disebut prominan karena mempunyai prosesus spinasus paling panjang b) Vertebrata Thoracalis

Ukurannya semakin besar mulai dari atas kebawah. Corpus berbentuk jantung, berjumlah 12 buah yang membentuk bagian belakang thorax. c) Vertebrata Lumbalis Corpus setiap vertebra lumbalis bersifat masif dan berbentuk ginjal, berjumlah 5 buah yang membentuk daerah pinggang, memiliki corpus vertebra yang besar ukurnanya sehingga pergerakannya lebih luas kearah fleksi. d) Os. Sacrum Terdiri dari 5 sacrum yang membentuk sakrum atau tulang kengkang dimana ke 5 vertebral ini rudimenter yang bergabung yang membentuk tulang bayi. e) Os. Coccygis Terdiri dari 4 tulang yang juga disebut ekor pada manusia, mengalami rudimenter. Lengkung koluma vertebralis kalau dilihat dari samping maka kolumna vertebralis memperlihatkan empat kurva atau lengkung anteropesterior : lengkung vertikal pada daerah leher melengkung kedepan daerah torakal melengkung kebelakang, daerah lumbal kedepan dan daerah pelvis melengkung kebelakang. Kedua lengkung yang menghadap pasterior, yaitu torakal dan pelvis, disebut promer karena mereka mempertahankan lengkung aslinya kebelakang dari hidung tulang belakang, yaitu bentuk (sewaktu janin dengna kepala membengkak ke bawah sampai batas dada dan gelang panggul dimiringkan keatas kearah depan badan. Kedua lengkung yang menghadap ke anterior adalah sekunder lengkung servikal berkembang ketika kanak-kanak mengangkat kepalanya untuk melihat sekelilingnya sambil menyelidiki, dan lengkung lumbal di bentuk ketika ia merangkak, berdiri dan berjalan serta mempertahankan tegak.

Fungsi dari kolumna vertebralis. Sebagai pendukung badan yang kokoh dan sekaligus bekerja sebagai penyangga kedengan prantaraan tulang rawan cakram intervertebralis yang lengkungnya memberikan fleksibilitas dan memungkinkan membonkok tanpa patah. Disamping itu juga untuk memikul berat badan, menyediakan permukaan untuk kartan otot dan membentuk tapal batas pasterior yang kukuh untuk rongga-rongga badan dan memberi kaitan pada iga. (Eveltan. C. Pearah, 1997 ; 56 62)

(Gambar 2: ensephalon dan sumsum tulang belakang (Latin: 'medulla spinalis'). Medulla spinalis atau sumsum tulang belakang bermula ada medula ablonata, menjulur kearah kaudal melalu foramen magnum dan berakhir diantara vertebra-lumbalis pertama dan kedua. Disini medula spinalis meruncing sebagai konus medularis, dna kemudian sebuah sambungan tipis

dasri pia meter yang disebut filum terminale, yang menembus kantong durameter, bergerak menuju koksigis.. Pada sumsum tulang belakang terdapat dua penebalan, servikal dan lumbal. Dari penebalan ini, plexus-plexus saraf bergerak guna melayani anggota badan atas dan bawah : dan plexus dari daerah thorax membentuk saraf-saraf interkostalis. Fungsi sumsum tulang belakang : a. Mengadakan komunikasi antara otak dan semua bagian tubuh dan bergerak refleks. Untuk terjadinya geraka refleks, dibutuhkan struktur sebagai berikut : 1) Organ sensorik : menerima impuls, misalnya kulit 2) Serabut saraf sensorik ; mengantarkan impuls-impuls tersebut menuju sel-sel dalam ganglion radix pasterior dan selanjutnya menuju substansi kelabu pada karnu pasterior mendula spinalis. 3) Sumsum tulang belakang, dimana serabut-serabut saraf penghubung menghantarkan impuls-impuls menuju karnu anterior medula spinalis. 4) sel saraf motorik ; dalam karnu anterior medula spinalis yang menerima dan mengalihkan impuls tersebut melalui serabut sarag motorik. 5) Organ motorik yang melaksanakan gerakan karena dirangsang oleh impuls saraf motorik. 6) Kerusakan pada sumsum tulang belakang khususnya apabila terputus pada daerah torakal dan lumbal mengakibatkan (pada daerah torakal) paralisis beberapa otot interkostal, paralisis pada otot abdomen dan otototot pada kedua anggota gerak bawah, serta paralisis sfinker pada uretra dan rektum. 2. Pengertian Cedera medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner & Suddarth, 2001)

Cedera medulla spinalis adalah buatan kerusakan tulang dan sumsum yang mengakibatkan gangguan sistem persyarafan didalam tubuh manusia yang diklasifikasikan sebagai : a. komplet (kehilangan sensasi dan fungsi motorik total) b. tidak komplet (campuran kehilagan sensori dan fungsi motorik) Cedera medullan spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan sering kali oleh kecelakaan lalu lintas. Apabila cedera itu mengenai daerah servikal pada lengan, badan dan tungkai mata penderita itu tidak tertolong. Dan apabila saraf frenitus itu terserang maka dibutuhkan pernafasan buatan, sebelum alat pernafasan mekanik dapat digunakan. 3. Etiologi Penyebab dari cidera medulla spinalis yaitu : a. kecelakaan otomobil, industri b. terjatuh, olah-raga, menyelam c. luka tusuk, tembak d. tumor. 4. Patofisiologi Kerusakan medulla spinalis berkisar dari kamosio sementara (pasien sembuh sempurna) sampai kontusio, laserasi dan kompresi substansi medulla, (lebih salah satu atau dalam kombinasi) sampai transaksi lengkap medulla (membuat pasien paralisis). Bila hemoragi terjadi pada daerah medulla spinalis, darah dapat merembes ke ekstradul subdural atau daerah suaranoid pada kanal spinal, segera sebelum terjadi kontusio atau robekan pada cedera, serabutserabut saraf mulai membengkak dan hancur. Sirkulasi darah ke medulla

spinalis menjadi terganggu, tidak hanya ini saja tetapi proses patogenik menyebabkan kerusakan yang terjadi pada cidera medulla spinalis akut. Cidera medulla spinalis dapat terjadi pada lumbal 1-5 Lesi L1 : kehilangan sensorik yaitu sama menyebar sampai lipat paha dan bagian dari bokong. Lesi L2 : ekstremitas bagian bawah kecuali 1/3 atas dari anterior paha. Lesi L3 : Ekstremitas bagian bawah. Lesi L4 : Ekstremitas bagian bawah kecuali anterior paha. Lesi L5 : Bagian luar kaki dan pergelangan kaki.

5. Manifestasi Klinis a. nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena b. paraplegia c. tingkat neurologik d. paralisis sensorik motorik total e. kehilangan kontrol kandung kemih (refensi urine, distensi kandung kemih) f. penurunan keringat dan tonus vasomoto g. penurunan fungsi pernafasan h. gagal nafas (Diane C. Baughman, 200 : 87) 6. Pemeriksan Diagnostik a. Sinar X spinal Menentukan lokasi dan jenis cedera tulan (fraktur, dislokasi), unutk kesejajaran, reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi b. Skan ct

Menentukan tempat luka / jejas, mengevaluasi ganggaun struktural c. MRI Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi d. Mielografi. Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktor putologisnya tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi pada ruang sub anakhnoid medulla spinalis (biasanya tidak akan dilakukan setelah mengalami luka penetrasi). e. Foto ronsen torak, memperlihatkan keadan paru (contoh : perubahan pada diafragma, atelektasis) f. Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vita, volume tidal) : mengukur volume inspirasi maksimal khususnya pada pasien dengan trauma servikat bagian bawah atau pada trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus /otot interkostal). g. GDA : Menunjukan kefektifan penukaran gas atau upaya ventilasi. (Marilyn E. Doengoes, 1999 ; 339 340) 7. Komplikasi a. Neurogenik shock. b. Hipoksia. c. Gangguan paru-paru d. Instabilitas spinal e. Orthostatic Hipotensi f. Ileus Paralitik g. Infeksi saluran kemih h. Kontraktur i. Dekubitus, nkontinensia blader, Konstipasi. 8. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan Kedaruratan Penatalaksanaan pasien segera ditempat kejadian adalah sangat penting, karena penatalaksanaan yang tidak tepat dapat menyebabkan kerusakan kehilangan fungsi neurologik.Korban kecelakaan kendaraan bermotor atau kecelakaan berkendara , cedera olahraga kontak, jatuh,atau trauma langsung pada kepala dan leher dan leher harus dipertimbangkan mengalami cedera medula spinalis sampai bukti cedera ini disingkirkan. 1) Ditempat kecelakaan, korban harus dimobilisasi pada papan spinal( punggung) ,dengan kepala dan leher dalam posisi netral, untuk mencegah cedera komplit. 2) Salah satu anggota tim harus menggontrol kepala pasien untuk mencegah fleksi, rotasi atau ekstensi kepala. 3) Tangan ditempatkan pada kedua sisi dekat telinga untuk mempertahankan traksi dan kesejajaran sementara papan spinalatau alat imobilisasi servikal dipasang. 4) Paling sedikit empat orangharus mengangkat korban dengan hati- hati keatas papan untuk memindahkan memindahkan kerumah sakit. Adanya gerakan memuntir dapat merusak medula spinais ireversibel yang menyebabkan fragmen tulang vertebra terputus, patah, atau memotong medula komplit. Sebaiknya pasien dirujuk kecedera spinal regional atau pusat trauma karena personel multidisiplin dan pelayanan pendukung dituntut untuk menghadapi perubahan dekstruktif yang tejadi beberapa jam pertama setelah cedera. Memindahkan pasien, selama pengobatan didepartemen kedaruratan dan radiologi,pasien dipertahankan diatas papan pemindahan . Pemindahan pasien ketempat tidur menunjukkan masalah perawat yang pasti.Pasien harus dipertahankan dalam posisi

eksternal . Tidak ada bagian tubuh yang terpuntir atau tertekuk, juga tidak boleh pasien dibiarkan mengambil posisi duduk. Pasien harus ditempatkan diatas sebuah stryker atau kerangka pembalik lain ketika merencanakan pemindahan ketempat tidur. Selanjutnya jika sudah terbukti bahwa ini bukan cedera medula, pasien dapat dipindahkan ketempat tidur biasa tanpa

bahaya.Sebaliknya kadang- kadang tindakan ini tidak benar. Jika stryker atau kerangka pembalik lain tidak tersedia pasien harus ditempatkan diatas matras padat dengan papan tempat tidur dibawahnya. b. Penatalaksanaan Cedera Medula Spinalis ( Fase Akut) Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah cedera medula spinalis lebih lanjut dan untuk mengobservasi gejala perkembangan kebutuhan defisit neurologis. Lakukan oksigenasi resusitasi dan sesuai

dan

pertahankan

kestabilan

kardiovaskuler. c. Farmakoterapi Berikan steroid dosis tinggi (metilpredisolon) untuk melawan edema medulla. d. Tindakan Respiratori Berikan oksigen untuk mempertahankan PO2 arterial yang tinggi. Terapkan perawatan yang sangat berhati-hati untuk

menghindari fleksi atau eksistensi leher bila diperlukan inkubasi endrotakeal. Pertimbangan alat pacu diafragma (stimulasi listrik saraf frenikus) untuk pasien dengan lesi servikal yang tinggi. e. Reduksi dan Fraksi skeletal

Cedera medulla spinalis membutuhkan immobilisasi, reduksi, dislokasi, dan stabilisasi koluma vertebrata. Kurangi fraktur servikal dan luruskan spinal servikal dengan suatu bentuk traksi skeletal, yaitu teknik tong /capiller skeletal atau halo vest.

Gantung pemberat dengan batas sehinga tidak menggangu traksi

f.

Intervensi bedah = Laminektomi Dilakukan Bila : Deformitas tidak dapat dikurangi dengan fraksi Terdapat ketidakstabilan signifikan dari spinal servikal Cedera terjadi pada region lumbar atau torakal Status Neurologis mengalami penyimpanan untuk

mengurangi fraktur spinal atau dislokasi atau dekompres medulla. (Diane C. Braughman, 2000 ; 88-89) 9. Pencegahan Faktor faktor resiko dominan untuk cedera medula spinalis meliputi usia dan jenis kelamin. Frekuensi dengan mana faktor- faktor resiko ini dikaitkan dengan cedera medula spinalisbertindak untuk menekankan pentingnya pencegahan primer. Untuk mencegah kerusakan dan bencana ini , langkah- langkah berikut perlu dilakukan : Menurunkan kecepatan berkendara. Menggunakan sabuk keselamatan dan pelindung bahu. Menggunakan helm untuk pengendara motor dan sepeda. Program pendidikaan langsung untuk mencegah berkendara sambil mabuk. Mengajarkan penggunaan air yang aman. Mencegah jatuh. Menggunakan alat- alat pelindung dan tekhnik latihan.

Personel paramedis diajarkan pentingnya memindahkan korban kecelakaan mobil dari mobilnya dengan tepat dan mengikuti metode pemindahan korban yang tepat kebagian kedaruratan rumah sakit untuk menghindari kemungkinan kerusakan lanjut dan menetap pada medula spinalis. No Sign and Symptom S1 DS : Klien mengatakan sulit bernafas DO : a. Ditemukan ada stridor (sumbatan jalan nafas atas) b. Perubahan kualitas suara (bila pasien masih bias bicara) c. Terabanya defek pada region sendi sternoklaviku lar (trauma luas pada Luka tajam Nyeri dan keletihan Penurunan batuk sekunder respon sekresi sekret Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Etiology Problem

dasar leher) 2 DS : Klien mengatakan sesak DO : a. Penggunaan otot bantu nafas b. Nafas cuping hidung Tekanan pleura Mendesak paruparu (kompresi dan dekompresi) Akumulasi udara/cairan Ekspansi paru tidak maksimal 3 DS : Klien mengatakan badannya terasa lemah DO : a. Klien tampak pucat, lemah b. Terjadi perdarahan 4 DS : Klien mengatakan nyeri a. P : bila bergerak dan bernafas Trauma dada Trauma jaringan Reflex spasme otot sekunder Nyeri Kerusakan lumbal 1 Ketidakmampuan ejakulasi Disfungsi seksual Pola nafas tidak efektif

b. Q : Seperti tertusuktusuk c. R : Dada dan sekitarnya d. S : 6-7 e. T ; Hilang timbul DO : a. Klien tampak mengerangerang menahan sakit b. Terdapat luka lecet dan jejas pada dada c. Klien tampak gelisah, dan merintih 5 DS : Klien mengatakan dadanya terasa bengkak DO : Terdapat luka lecet pada Trauma dada Laserasi, Jejas, hematoma Tindakan pembedahan Kerusakan integritas kulit

dinding dada Terdapat jejas dan hematoma pada dinding dada 6 DS: Klien menguluh lemah fisik DO : a. Nafsu makan klien menurun b. Klien tampak terbaring Refluks usus output cairan berlebih Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Kelemahan fisik Gangguan mobilitas fisik

2.2.1. Diagnosa 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekressi secret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan. 3. Perubahan kenyamanan : nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasma otot sekunder 4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terauma mekanik terpasang bullow drainage

5.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal

6.

Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma

2.2.2. Intervensi Dx 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x60 menit diharapkan Jalan napas klien lancar/normal. Kriteria hasil : a. Menunjukkan batuk yang efektif. b. Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan. c. Klien nyaman. Intervensi : No 1 Intervensi Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. Rasional Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi. Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi dalam Pemberian expectoran.

Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.

Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

Dx 2 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x60 menit diharapkan Pola pernapasan efektive. Kriteria hasil : a. Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive. b. Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru c. Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab. Intervensi : No 1 Intervensi Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang Rasional Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. 2 Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas. Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.

Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi dalam Pemberian antibiotika Dan Pemberian analgetika

Dx 4 : Perubahan kenyamanan : nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasma otot sekunder Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x60 menit diharapkan Nyeri berkurang/hilang. Kriteria hasil :

a. Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi. b. Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri. c. Pasien tidak gelisah. Intervensi : No 1 Intervensi Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif. Rasional Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri. Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya. Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan. Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

Ajarkan Relaksasi : Tehniktehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.

Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.

Dx 5 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terauma mekanik terpasang bullow drainage Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x60 menit diharapkan Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai. Kriteria Hasil : a. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus. b. Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor. c. Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi. Intervensi : No 1 Intervensi Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka. Rasional mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat. mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi.

Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.

Pantau peningkatan suhu tubuh.

Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas. Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan

suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan. tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi.

agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak

lanjutan, misalnya debridement. Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.

Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

menyebar luas pada area kulit normal lainnya. balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi. antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko terjadi infeksi.

Dx 6 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x60 menit diharapkan pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal. Kriteria hasil : a. penampilan yang seimbang.. b. melakukan pergerakkan dan perpindahan. c. mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan karakteristik : 0 = mandiri penuh 1 = memerluka alat Bantu. 2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran. 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu. 4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.

Intervensi : No 1 Intervensi Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan. Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas. Rasional mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi. mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan. 3 Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi. menilai batasan kemampuan aktivitas optimal. mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot. sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.