Hal

: PermohonanBeasiswa PPA tahun 2013/2014

Yth.Rektor c/q. PembantuRektor III UniversitasSriwijaya Denganhormat, Yang bertandatangan di bawahini : Nama Nim Fakultas Jurusan Semester IPK AlamatMahasiswa No. Rek. BNI yang masihaktif a.n. mahasiswaybs No. telp.Rumah No. HP Nama orang tua Pekerjaan Penghasilan/bulan Jumlah tanggungan Alamat orang tua

: : : : : : : : : : : : : : :

DenganinimengajukanpermohonankepadaIbuRektorUniversitasSriwijayauntukmendapatkanbeasiswa PPA tahun 2014. Sebagaibahanpertimbanganbersamainisayalampirkanpersyaratansebagaiberikut : a. MengajukanpermohonantertuliskepadaRektor c/q PembantuRektor III. b. Melampirkanprint out pendaftaran on-line. c. FotokopiKartuPengenalMahasiswa (KPM). d. FotokopiKartuRencanaStudi semester genap 2013/2014. e. Fotokopi KHS semester akhir 2013/2014 dengan IPK minimal 3,00 untukBeasiswa PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA yang telahdilegalisir. f. SuratPernyataantidaksedangmenerimabeasiswa lain yang diketahuiolehPembantuDekan III. g. RekomendasidariPimpinanFakultas minimal dariPembantuDekan III. h. Suratketeranganpenghsilanorangtua/walipemohon yang disahkanolehpihakberwenang (bagipegawainegeri/Polri/BUMN/swastamelampirkan slip gajiterakhir yang disahkanolehBagianKeuangandan yang bukanpegawainegeri/swastadisahkanolehLurah/KepalaDesa). i. Suratketerangantidakmampuataulayakmendapatbantuan yang dikeluarkanolehLurah/KepalaDesauntukbeasiswaBantuanBiayaPendidikan PPA (BPP-PPA). j. FotokopiKartuKeluarga (Model A) orang tuamahasiswa yang bersangkutan. k. Fotokopipiagamataubuktiprestasilainnya (ko-kurikulerdanatauekstrakurikuler) yang diselenggarakanolehKemdikbuddanatauorganisasilainbaiktingkatnasional, regional, maupuninternasional. l. Fotokopinomorrekening Bank BNI yang masihaktifa.n. mahasiswa yang bersangkutan. Demikianlahpermohonanini, atasbantuanIbuRektorsayaucapkanterimakasih. Mengetahui, PembantuDekan III, FakultasTeknik Indralaya, HormatSaya,

Janssen Lee NIM 03121412345 Ir. H. HairulAlwani HA, MT NIP 195709221987031003