Hal

: Permohonan Skripsi

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik UNS
di Surakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ____________________________________

NIM

: ____________________

Jurusan

: Teknik Sipil (S1 Reguler)

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan skripsi / tugas akhir :

Topik

Kelompok Topik

_____________________________________________________
_____________________________________________________
: Bahan & Struktur / Keairan / Geoteknik / Transportasi /
Manajemen / Lainnya

Syarat-syarat untuk melaksanakan skripsi/tugas akhir telah dipenuhi sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

_______________________
NIP

Surakarta,
Pemohon

_________________________
NIM

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK SIPIL

Jln. Ir. Sutami No. 36A Surakarta 57126. Telp. (0271) 647069 Psw. 120,121, (0271) 7060392. Fax. (0271) 634524

Nomor
Lampiran
Hal

e-mail : civiluns@uns.ac.id

:
/UN27.08.6.1/PG/2013
: : Pembimbing Skripsi

Yth. 1. _____________________________
2. _____________________________
Jurusan Teknik Sipil FT UNS
Surakarta

Sehubungan dengan kegiatan skripsi / tugas akhir mahasiswa di Jurusan Teknik Sipil FT
UNS, dimohon kesediaan Bapak/Ibu sebagai pembimbing bagi mahasiswa :
Nama

: _______________________________

NIM

: _______________________________

Jurusan

: Teknik Sipil (S1 Reguler)

Topik Skripsi

____________________________________________________
____________________________________________________

Kelompok Topik

: Bahan & Struktur / Keairan / Geoteknik / Transportasi /

Manajemen / Lainnya

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

a.n. Ketua Jurusan Teknik Sipil
Sekretaris,

Wibowo, ST, DEA

NIP 19681007 199502 1 001
Tembusan :
- Mahasiswa ybs.
- Arsip

Hal : Berkas Ujian Skripsi/TA

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik UNS
Surakarta

Bersama ini saya serahkan berkas persyaratan ujian Skripsi/TA antara lain :
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Uraian

Cek Petugas

Foto copy Kartu Rencana Studi (KRS) semester terakhir

Foto copy Tanda Pembayaran SPP semester terakhir
Foto copy Halaman Pengesahan Skripsi (sementara)
Presensi Seminar Skripsi
Foto copy Halaman Pengesahan Laporan Kerja Praktek
Foto copy Tanda Terima Laporan Kerja Praktek dari
Perpustakaan Fakultas
Foto copy Tanda Terima Penyerahan Laporan Kerja Praktek
dari Proyek/Surat Keterangan Kerja Praktek dari Proyek
Foto copy Surat Keterangan Bebas Perpustakaan Fakultas
Foto copy Surat Keterangan Bebas Perpustakaan UNS
Foto copy Surat Keterangan Bebas Laboratorium
Foto copy Tanda Terima Sumbangan Pengembangan Jurusan
Foto copy Tanda Terima Sumbangan Alumni
Foto copy Surat/Kwintasi Lunas IOM
Foto copy Sertifikat INTROWEEK (mulai angkatan 2008)
Artikel Publikasi (Hard Copy dan Soft Copy dalam CD)
Foto copy Kartu Mahasiswa
Foto copy STTB/Ijasah SLTA yang dilegalisir
Surat Keterangan Bebas Teori
Transkrip Nilai
Foto copy Nilai Kerja Praktek
Surat Keterangan Bebas Tugas dan Praktikum
Daftar Tugas dan Praktikum
Data Mahasiswa

Yang menerima
Sekretaris Jurusan,

Wibowo, ST, DEA

NIP 19681007 199502 1 001

Suarakarta,
Yang menyerahkan

NIM

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK SIPIL

Jln. Ir. Sutami No. 36A Surakarta 57126. Telp. (0271) 647069 Psw. 120,121, (0271) 7060392. Fax. (0271) 634524

e-mail : civiluns@uns.ac.id

SURAT KETERANGAN BEBAS LABORATORIUM

Menerangkan bahwa mahasiswa di bawah ini :
Nama
:
NIM
:
Jurusan
: Teknik Sipil
Fakultas Teknik
: Teknik
Telah menyelesaikan administrasi laboratorium sebagaimana yang telah disyaratkan oleh
Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret.
No
Nama Laboratorium
Tanda Tangan
Keterangan
Ketua Laboratorium
1
Bahan
Dr.(techn).Ir. Sholihin Asad, MT
2

Struktur
S Adi Kristiawan, ST, MSc, PhD

Hidro
Dr. Ir. Rr. Rintis Hadiani, MT

Geodesi / Ukur Tanah

Mekanika Tanah

Penyehatan

Jalan Raya

Ir. Suryoto, MT
Dr. Niken Silmi S, ST, MT
Ir. Budi Utomo, MT
Ir. Djoko Sarwono, MT
8

Komputasi & Teknologi

Informasi
Setiono, ST, MSc

Trafic Engineering
Budi Yulianto, ST, MSc, PhD
Surakarta,
Pembimbing Akademik,

NIP

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK SIPIL

Jln. Ir. Sutami No. 36A Surakarta 57126. Telp. (0271) 647069 Psw. 120,121, (0271) 7060392. Fax. (0271) 634524

e-mail : civiluns@uns.ac.id

SURAT KETERANGAN BEBAS TEORI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIP

Jabatan

: Pembimbing Akademik

Menerangkan bahwa mahasiswa di bawah ini :

Nama

NIM

Jurusan

: Teknik Sipil

Fakultas Teknik

: Teknik

Telah menyelesaikan teori sebagaimana yang telah disyaratkan oleh Fakultas Teknik
Universitas Sebelas Maret.
Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,
Pembimbing Akademik,

NIP

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK SIPIL

Jln. Ir. Sutami No. 36A Surakarta 57126. Telp. (0271) 647069 Psw. 120,121, (0271) 7060392. Fax. (0271) 634524

e-mail : civiluns@uns.ac.id

SURAT KETERANGAN BEBAS TUGAS DAN PRAKTIKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIP

Jabatan

: Pembimbing Akademik

Menerangkan bahwa mahasiswa di bawah ini :

Nama

NIM

Jurusan

: Teknik Sipil

Fakultas Teknik

: Teknik

Telah menyelesaikan tugas dan praktikum sebagaimana yang telah disyaratkan oleh Fakultas
Teknik Universitas Sebelas Maret.
Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,
Pembimbing Akademik,

NIP

DATA MAHASISWA
A.

Data Pribadi
1. Nama Mahasiswa
NIM
Tempat/Tanggal Lahir
Suku / Kebangsaan
Agama
Alamat Mahasiswa

B.

No. Telp. / No. HP Mhs

Email Address
Nama Orang Tua
Alamat Orang Tua

:
:
:
:

No. Telp. / No. HP OT

Nama Orang Wali
Alamat Orang Wali

:
:
:

No. Telp. / No. HP Wali

Riwayat Pendidikan
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi

Data Akademis
1. Jumlah Nilai Danem SMU
2. Jumlah Nilai Ijasah SMU
3. Jalur Masuk PT
4. Pembimbing Akademik
5 PKN
Judul

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:

Lulus Tahun :
Lulus Tahun :
Lulus Tahun :
Lulus Tahun :

:
:
:
:
:

Mulai
Selesai
Pembimbing
Skripsi/TA
Judul

:
:
:

Mulai
Tgl. ACC untuk pendadaran
Pembimbing 1
Pembimbing 2
IPK sebelum Skripsi/TA

:
:
:
:
:

Surakarta,
Dibuat oleh
PHOTO
BERWARNA
3X4

NIM

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN TEKNIK SIPIL

Jln. Ir. Sutami No. 36A Surakarta 57126. Telp. (0271) 647069 Psw. 120,121, (0271) 7060392. Fax. (0271) 634524

e-mail : civiluns@uns.ac.id

NILAI SKRIPSI
Nama

: ________________________________________________

NIM

: ________________________________________________

Tempat & Tanggal Lahir

: ________________________________________________

Alamat

: ________________________________________________
________________________________________________

Tanggal Lulus

: ________________________________________________

Nilai Skripsi

: ____________ ( _________________________________ )

IP Kumulatif
Masa Studi

: ________________________________________________
: _______ tahun _______ bulan

Judul Skripsi
a. Bahasa Indonesia

: ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

b. Bahasa Inggris

: ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Surakarta, _______________________
a.n. Ketua Jurusan Teknik Sipil
Sekretaris,
Wibowo, ST, DEA
NIP 19681007 199502 1 001