Anda di halaman 1dari 43

REFERAT PNEUMOTHORAKS Pembimbing : dr. Bambang Supriyo, DTM & H Sp. B dr. Willy Yulianto Sp.

Disusun Oleh: Eva Maris Sahara (030.09.080) Ratiya Primanita (030.09. 193)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD DR. SOESELO SLAWI Periode 9 Januari 15 Maret 2014 KATA PENGANTAR
1

Pertama-tama kami panjatkan puji dan syukur ke hadirat Tuhan yang Maha Kuasa karena atas rahmat dan karunia-Nyalah kami dapat menyelesaikan penyusunan referat yang berjudul Pneumothoraks. Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraaan di Departemen Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soeselo Slawi periode 9 januari - 22 Maret 2014 serta untuk menambah wawasan kami sebagai coass di bagian Bedah dan sebagai calon dokter umum mengenai pneumothoraks. Kami ucapkan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah memberikan masukan dan bantuan dalam penyusunan referat ini. Terimakasih kepada para dokter konsulen yang banyak membantu kami selama kepaniteraan di bagian bedah, sebagai pembimbing dalam penyusunan referat ini. Terimakasih juga kepada teman sejawat kami dan kepada siapapun yang telah membantu kami. Harapan kami, semoga referat ini dapt berguna bagi kami khususnya sebagai penyusun dan bagi siapapun yang membacanya.

Jakarta, 15 Februari 2014

Penyusun

DAFTAR ISI Bab I Pendahuluan. Bab II Tinjauan Pustaka 1. Anatomi 2. Fisiologi.. Bab III Pneumothorak a. Definisi b. Epidemiologi c. Etiologi d. Faktor Resiko e. Klasifikasi f. Patogenesis g. Gejala Klinis h. Pemeriksaan Fisik i. Pemeriksaan Penunjang j. Diagnosis Banding k. Penatalaksanaan l. Komplikasi Bab IV Kesimpulan Daftar Pustaka 10 1 2

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Paru-paru merupakan unsur elastis yang akan mengempis seperti balon dan mengeluarkan semua udaranya melalui trakea bila tidak ada kekuatan untuk mempertahankan pengembangannya. Paru-paru sebenarnya mengapung dalam rongga

toraks, dikelilingi oleh suatu lapisan tipis cairan pleura yang menjadi pelumas bagi gerakan paru-paru di dalam rongga. Jadi pada keadaan normal rongga pleura berisi sedikit cairan dengan tekanan negatif yang ringan (1). Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura. Dengan adanya udara dalam rongga pleura tersebut, maka akan menimbulkan penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-paru tidak dapat mengembang dengan maksimal sebagaimana biasanya ketika bernapas. Pneumotoraks dapat terjadi baik secara spontan maupun traumatik. Pneumotoraks spontan itu sendiri dapat bersifat primer dan sekunder. Sedangkan pneumotoraks traumatik dapat bersifat iatrogenik dan non iatrogenic. Di dalam praktek sehari-hari, dokter sering menerima penderita dengan keluhan sakit dada, sesak nafas, dan batuk-batuk. Banyak penyakit yang dapat menimbulkan keluhan di atas, baik penyakit jantung maupun penyakit paru. Penyakit paru yang mempunyai keluhan utama seperti itu antara lain pneumotoraks. Pneumotoraks, terutama pneumotoraks ventil dapat menimbulkan darurat gawat, bahkan dapat mengakibatkan penderita meninggal dunia. Oleh karena itu, bilamana di dalam praktek kita menerima penderita dengan keluhan utama sakit dada, sesak nafas, dan batuk-batuk, kita jangan lupa memikirkan ke arah diagnosis pneumotoraks ventil. Dengan diagnosis yang tepat dan dengan tindakan yang sederhana tapi cepat, kita akan dapat menyelamatkan nyawa penderita. Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka (referat) ini adalah untuk mengetahui definisi dari pneumotoraks, serta cara menegakkan diagnosa pneumotoraks secara tepat sesuai jenis dan luasnya pneumotoraks, karena hal tersebut akan berpengaruh pada penanganannya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Dan Fisiologi 1. Anatomi Paru-paru merupakan salah satu organ dalam tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung (gelembung hawa, alveoli). Alveoli ini terdiri dari sel-sel epitel dan endotel. Jika dibentangkan luas permukaannya 90m2. Banyaknya alveoli paru-paru ini kurang lebih 700 juta buah.

Paru-paru terbagi menjadi dua, yaitu paru kanan dan paru kiri. Paru kanan (pulmo dekstra) terdiri dari tiga lobus, lobus pulmo dekstra superior, lobus media dan lobus inferior. Paru-paru kiri (pulmo sinistra), terdiri dari dua lobus, pulmo sinistra lobus superior dan lobus inferior. Tiap-tiap lobus terdiri dari belahan yang lebih kecil bernama segmen. Paru-paru kanan mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus superior, dua buah segmen pada lobus medial, dan tiga buah segmen pada lobus inferior. Paru-paru kiri mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus superior, dan lima buah segmen pada inferior. Tiap-tiap segmen ini masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lobulus.
5

Diantara lobulus satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh darah getah bening dan saraf, dalam tiap-tiap lobulus terdapat sebuah bronkeolus. Di dalam lobulus, bronkeolus ini bercabang-cabang yang disebut duktus alveolus. Tiap-tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,2 0,3 mm. Letak paru-paru di rongga dada, menghadap ke tengah rongga dada/kavum mediastinum. Pada bagian tengah terdapat bagian tampuk paru-paru yang disebut hilus. Pada mediastinum depan terdapat jantung. Paru-paru dibungkus oleh selaput yang bernama pleura. Pleura dibagi menjadi dua : a. Pleura visceral (selaput dada pembungkus), yaitu selaput paru yang langsung membungkus paru. b. Pleura parietal, yaitu selaput yang melapisi rongga dada luar.

Antara kedua pleura ini terdapat ronggga (kavum) yang disebut kavum pleura. Pada keadaan normal, kavum pleura ini hampa udara, sehingga paru-paru dapat berkembang kempis dan juga terdapat sedikit cairan (eksudat) yang berguna untuk meminyaki permukaan pleura, menghindari gesekan antara paru-paru dan dinding dada sewaktu ada gerakan bernafas. 2

Karena tidak ada ruangan yang sesungguhnya memisahkan pleura parietalis dan pleura viseralis, maka apa yang disebut rongga pleura atau kavitas pleura hanyalah suatu ruangan potensial saja. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir, mencegah kolaps paru. Bila terserang penyakit, pleura mungkin mengalami peradangan, atau udara atau cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura, menyebabkan paru-paru tertekan atau kolaps.2 Vaskularisasi pleura Pleura parietal divaskularisasi oleh Aa. Intercostalis, a.mammaria, a.musculophrenica. Dan vena-venanya bermuara pada system vena dinding thorax. Sedangkan pleura visceralisnya mendapatkan vskularisasi dari Aa. Bronchiales. Innervasi Pleura Pleura parietalis pars costalis diinervasi oleh Nn. Intercostalis. Pleura paritalis pars diaphramatica bagian perifer diinervasi oleh Nn. Intercostales, sedangkan bagian central oleh n.phrenicus. Pleura visceralis diinervasi oleh serabut afferent otonom dari plexus pulmonalis.

Paru-paru mempunyai 2 sumber suplai darah, dari arteri bronkialis dan arteri pulmonalis. Darah di atrium kanan mengair ke ventrikel kanan melalui katup AV lainnya, yang disebut katup semilunaris (trikuspidalis). Darah keluar dari ventrikel kanan dan mengalir melewati katup keempat, katup pulmonalis, kedalam arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis bercabang-cabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang masingmasing mengalir keparu kanan dan kiri. Di paru arteri pulmonalis bercabang-cabang berkali-kali menjadi erteriol dan kemudian kapiler. Setiap kapiler memberi perfusi kepada saluan pernapasan, melalui sebuah alveolus, semua kapiler menyatu kembali untuk menjadi venula, dan venula menjadi vena. Vena-vena menyatu untuk membentuk vena pulmonalis yang besar.

Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri untuk menyelesaikan siklus aliran darah. Jantung, sirkulasi sistemik, dan sirkulasi paru. Tekanan darah pulmoner sekitar 15 mmHg. Fungsi sirkulasi paru adalah karbondioksida dikeluarkan dari darah dan oksigen diserap, melalui siklus darah yang kontinyu mengelilingi sirkulasi sistemik dan paru, maka suplai oksigen dan pengeluaran zat-zat sisa dapat berlangsung bagi semua sel.3

2. Fisiologi Fungsi paru paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida. Pada pernapasan melalui paru-paru atau pernapasan eksterna, oksigen di ambil melalui hidung dan mulut pada waktu bernapas. Oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke alveoli, dan dapat berhubungan erat dengan darah di dalam kapiler pulmonaris. Hanya satu lapis membran, yaitu membran alveoli-kapiler, yang memisahkan oksigen dari darah. Oksigen menembus membran ini dan diambil oleh hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini dipompa di dalam arteri ke semua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru paru pada tekanan oksigen 100 mm Hg dan pada tingkat ini hemoglobinnya 95 persen jenuh oksigen. Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil buangan metabolisme, menembus membran alveoler-kapiler dari kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui pipa bronkial dan trakea, dinapaskan keluar melalui hidung dan mulut. Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner atau pernapasan eksterna : 1. Ventilasi pulmoner, atau gerak pernapasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar. 2. 3. Arus darah melalui paru paru Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga dalam jumlah tepat dapat mencapai semua bagian tubuh 4. Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan kapiler. CO2 lebih mudah berdifusi drpd oksigen. Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang meninggalkan paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada waktu gerak badan, lebih banyak darah datang di paru paru membawa terlalu banyak CO2 dan terlampau sedikit O2. Jumlah CO2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam darah arteri bertambah. Hal ini merangsang pusat pernapasan dalam otak unutk memperbesar kecepatan dan dalamnya
9

pernapasan. Penambahan ventilasi ini mngeluarkan CO2 dan memungut lebih banyak O2. Pernapasan jaringan atau pernapasan interna. Darah yang telah menjenuhkan hemoglobinnya dengan oksigen (oksihemoglobin) megintari seluruh tubuh dan akhirnya mencapai kapiler, di mana darah bergerak sangat lambat. Sel jaringan memungut oksigen dari hemoglobin untuk memungkinkan oksigen berlangsung, dan darah menerima, sebagai gantinya, yaitu karbon dioksida. Mekanisme pernafasan diatur dan di kendalikan dua faktor utama, yaitu pengendalian oleh saraf dan kimiawi. Beberapa faktor tertentu merangsang pusat pernafasan yang terletak di dalam mendula oblongata, dan kalau dirangsang, pusat itu mengeluarkan impuls yang disalurkan saraf spinalis ke otot pernafasan yaitu otot diafragama dan otot interkostalis. 1. Pengendalaian oleh saraf

Pusat pernafasan ialah suatu pusat otomatik di dalam medula oblongata yang mengeluarkan impuls eferen ke otot pernapasan. Melalui beberapa radiks saraf servikalis impuls ini di antarrkan ke diafragma oleh saraf frenikus. Dibagian yang lebih rendah pada sumsum belakang ,impulsnya berjalan dari daerah toraks melalui saraf interkostalis untuk merangsang otot interkostalis. Impuls ini menimbulkan kontraksi ritmik pada otot diafragma dan interkostal yang berkecepatan kira-kira lima belas setiap menit. Impuls aferen yang dirangsang pemekaran gelembung udara diantarkan saraf vagus ke pusat pernapasan di dalam medula. 2. Pengendalian secara kimiawi

Faktor kimiawi ini adalah faktor utama dalam pengendalian dan pengaturan frekuensi, kecepatan dan kedalaman gerakan pernapasan. Pusat pernapasan di dalam sumsum sangat peka pada reaksi kadar alkali dan harus dipertahankan. Karbon dioksida adalah produksi asam dari metabolisme, dan bahan kimia yang asam ini merangsang pusat pernapasan untuk mengirim keluar impuls saraf yang bekerja atas otot pernapasan.
10

Kedua pengendalian, baik melalui saraf maupun secara kimiawi, adalah penting. Tanpa salah satunya orang tak dapat bernapas terus. Dalam hal paralisa otot pernapasan ( interkostal dan diafragma) digunakan ventilasi paru-paru atau suatu alat pernapasan buatan yang lainnya untuk melanjutkan pernapasan, sebab dada harus bergerak supaya udara dapat dikeluar masukkan paru-paru.. Gerakan Pernapasan 1. Inspirasi

Adalah proses aktif yang diselengarakan kerja otot. Kontraksi diafragma meluaskan rongga dada dari atas sampai ke bawah, yaitu vertikel. Penaikan iga-iga dan sternum, yang ditimbulkan kontraksi otot interkostalis , meluaskan rongga dada kedua sisi dan dari belakang ke depan. Paru-paru yang bersifat elastis mengembang untuk mengisi ruang yang membesar itu dan udara ditarik masuk ke dalam saluran udara. Otot interkostal eksterna diberi peran sebagai otot tambahan, hanya bila inspirasi menjadi gerak sadar.

2.

Ekspirasi

Udara dipaksa keluar oleh pengenduran otot dan karena paru-paru kempis kembali yang disebabkan sifat elastis paru-paru itu. Gerakan ini adalah proses pasif. Ketika pernapasan sangat kuat, gerakan dada bertambah. Otot leher dan bahu membantu menarik iga-iga dan sternum ke atas. Otot sebelah belakang dan abdomen juga dibawa
11

bergerak, dan alae nasi (cuping atau sayap hidung) dapat kembang kempis. 4 Fungsi Pleura Fungsi mekanis pleura adalah meneruskan tekanan negative thorax kedalam paru- paru yang elastic dapat mengembang. Tekanan pleura pada waktu istirahat (restting pressure) dalam posisi tiduran adalah -2 sampai -5 cm H2O; sedikit bertambah negative di apex sewaktu posisi berdiri. Sewaktu inspirasi tekanan negative meningkat menjadi -25 sampai 35 cm H2O. Selain fungsi mekanis, seperti telah disinggung diatas, cavum pleura steril karena mesothelial bekerja melakukan fagositosis benda asing; dan cairan yang diproduksinya bertindak sebagai lubrikans. Cairan cavum pleura sangat sedikit, sekitar 0,3 ml/ kg, bersifat hipoonkotik dengan kosentrasi protein 1g/ dl. Gerakan pernafasan dan gravitasi kemungkinan besar ikut mengatur jumlah produksi dan resorbsi cairan cavum pleura. Resobsi terjadi terutama pada pembuluh limfe pleura parietalis, dengan kecepatan 0,1 sampai 0,15 ml/kg/jam.1

12

BAB III Pneumothorak A. Definisi Pneumothoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara bebas dalam rongga pleura dan merupakan suatu keadaan gawat darurat serta harus memperoleh pertolongan secepatnya. Adanya udara bebas dalam rongga antar pleura dapat menyebabkan kolapsnya paru.

Pneumotoraks traumatik dapat bersifat iatrogenik dan non iatrogenik. B. Epidemiologi Insidensi pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa pneumotoraks lebih sering terjadi pada penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan perbandingan 5 : 1. 5 Di Amerika Serikat, insidens pneumotoraks spontan primer pada laki-laki adalah 7,4 kasus per 100.000 orang tiap tahunnya sementara pada wanita insidensnya adalah 1,2 kasus per 100.000 orang. Sedangkan insidens pneumotoraks spontan sekunder pada laki-laki adalah 6,3 kasus per 100.000 orang
13

dan wanita 2,0 per 100.000 orang. Pneumotoraks traumatik lebih sering terjadi daripada pneumotoraks spontan dengan laju yang semakin meningkat 6. Pneumotoraks spontan primer terjadi pada usia 20 30 tahun dengan puncak insidens pada usia awal 20-an sedangkan pneumotoraks spontan sekunder lebih sering terjadi pada usia 60 65 tahun.

C. Etiologi Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu 2,3:

1. Pneumotoraks spontan Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu : a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tibatiba tanpa diketahui sebabnya. Keadaan ini terjadi karena robeknya kantong udara dekat pleura viseralis. Sering pada usia 20-40, pria > wanita, kadang ditemukan blep atau bulla dilobus superior. Umumnya terjadi pada dewasa muda, tidak ada riwayat menderita penyakit paru sebelumnya, tidak berhubungan dengan aktivitas fisik tetapi justru terjadi pada saat istirahat dan penyebabnya tidak diketahui, hal ini terjadi karena robeknya kantong udara dekat pleura viseralis. Penelitian secara patologi membuktikan pada reseksi jaringan paru tampak satu atau dua ruang yang berisi udara dalam bentuk bleb atau bulla. Sampai sekarang mekanisme terjadinya pneumothoraks spontan primer masih belum jelas. Penjelasan yang dapat diterima adalah pneumothoraks itu sendiri oleh karena rupturnya bleb kecil didaerah apeks paru walaupun kemungkinan besar bleb tersebut merupakan variabel yang tidak dapat ditemukan. Bleb kemungkinan mempunyai hubungan dengan dasar dari emphysema. Mekanisme lainnya adalah terjadi degradasinya jaringan elastis paru yang diinduksi oleh rokok. Hal ini terjadi karena ketidak seimbangan antara protease anti protese dan sistem oksidan antioksidan. Setelah terbentuknya bulla yang diikuti oleh inflamasi yang menginduksi terjadinya obstruksi pada pada saluran nafas kecil dan terjadinya kenaikan tekanan alveolar yang menyebabkan masuknya udara ke jaringan interstisial paru. Udara selanjutnya masuk ke hilus,
14

naiknya tekanan dalam ruang mediastinum yang diikuti oleh rupturnya pleura parietalis mediastinalis menyebabkan terjadinya pneumothoraks.

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru. Pneumothoraks spontan sekunder merupakan bagian dari pneumothoraks yang terjadi karena adanya penyakit parenkim paru atau saluran pernafasan yang mendasari terjadinya pneumothoraks. Pneumothoraks ini terjadi karena pecahnya bleb viseralis atau bulla subpleura yang sering berhubungan dengan penyakit paru yang mendasarinya dan yang paling sering adalah Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK). Penyakit lainnya adalah kistik fibrosis dimana terjadi ruptur dari kistik subpleura di apeks paru. Asma bronchial dapat menyebabkan Pneumotoraks spontan sekunder karena adanya udara yang terperangkap sehingga tekanan intra alveolar meningkat kemudian terjadi robekan alveoli yang diikuti dengan mengalirnya udara menyusuri jaringan interstisial sampai ke pleura viseralis dan mediastinum. Pneumothoraks spontan sekunder terjadi karena adanya kelemahan pada stuktur parenkim paru. 2. Pneumotoraks traumatik Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru. Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu : a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma. b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis inipun masih dibedakan menjadi dua, yaitu :

15

1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsi pleura. 2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate) Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum era antibiotik, maupun untuk menilai permukaan paru.

D. Klasifikasi Berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke dalam tiga jenis, yaitu : 1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax) Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga pleura tetap negatif. 2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax), Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan. Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi positif . Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan
16

normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking wound) . 3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax) Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar 3. Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas.

Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :

1. Pneumotoraks pneumotoraks

parsialis, yang menekan

yaitu pada

sebagian kecil paru (< 50% volume paru).

2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar paru (> 50% volume paru).

17

Penghitungan Luas Pneumotoraks

Penghitungan

luas

pneumotoraks

ini

berguna terutama dalam penentuan jenis kolaps, apakah bersifat parsialis ataukah totalis. Ada beberapa cara yang bisa dipakai dalam

menentukan luasnya kolaps paru, antara lain : 1. Rasio antara volume paru yang tersisa dengan volume hemitoraks, dimana masingmasing volume paru dan hemitoraks diukur sebagai volume kubus 2. Misalnya : diameter kubus rata-rata hemitoraks adalah 10 cm dan diameter kubus rata-rata paru-paru yang kolaps adalah 8 cm, maka rasio diameter kubus adalah : 83
______

512 =
________

= 50 %

103

1000

2. Menjumlahkan jarak terjauh antara celah pleura pada garis vertikal, ditambah dengan jarak terjauh antara celah pleura pada garis horizontal, ditambah dengan jarak terdekat antara celah pleura pada garis horizontal, kemudian dibagi tiga, dan dikalikan sepuluh . % luas pneumotoraks A + B + C (cm) = 10
__________________

3
18

3. Rasio antara selisih luas hemitoraks dan luas paru yang kolaps dengan luas hemitoraks (4).

(L) hemitorak (L) kolaps paru (AxB) - (axb)


_______________

x 100 %

AxB

E. Patogenesis Dalam keadaan normal, udara tidak masuk ke dalam rongga pleura karena tidak terdapat hubungan antara rongga tersebut dengan atmosfer atau alveolus. Namun jika dinding dada dilubangi (misalnya, akibat tulang iga yang patah atau luka tusuk), udara akan masuk ke dalam ronga pleura dari tekanan atmosfer yang lebih tinggi mengikuti penurunan gradien tekanan udara. Tekanan intrapleura dan intraalveolus sekarang seimbang dengan tekanan atmosfer, sehingga gradien tekanan transmural tidak lagi ada baik di dinding dada maupun dinding paru. Tanpa adanya gaya yang meregangkan paru, paru akan kolaps dan menyebabkan keadaan yang disebut sebagai atelektasis.

Alveoli dibentuk oleh kapiler yang mempunyai dinding lemah dan mudah robek, Apabila alveol tersebut melebar dan tekanan di dalam alveol meningkat maka udara dengan mudah menuju ke jaringan peribronkovaskular. Gerakan nafas yang kuat, infeksi dan obstruksi endobronkial merupakan beberapa faktor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan. Selanjutnya udara yang terbebas dari alveol dapat mengoyak jaringan fibrotik peribronkovaskular. Robekan pleura ke arah yang berlawanan dengan hilus akan menimbulkan pneumotorak sedangkan robekan yang mengarah ke hilus dapat
19

menimbulkan pneumomediastinum. Dari mediastinum udara mencari jalan menuju ke atas, ke jaringan ikat yang longgar sehingga mudah ditembus oleh udara. Dari leher udara menyebar merata ke bawah kulit leher dan dada yang akhirnya menimbulkan emfisema subkutis. Emfisema subkutis dapat meluas ke arah perut hingga mencapai skrotum.

Tekanan intrabronkial akan meningkat apabila ada tahanan pada saluran pernafasan dan akan meningkat lebih besar lagi pada permulaan batuk, bersin dan mengejan. Peningkatan tekanan intrabronkial akan mencapai puncak sesaat sebelum batuk, bersin, mengejan, pada keadaan ini, glotis tertutup. Apabila di bagian perifer bronki atau alveol ada bagian yang lemah, maka kemungkinan terjadi robekan bronki atau alveol akan sangat mudah. 7

Meningkatnya tekanan intra pleural sehingga akan menyebabkan kemampuan dilatasi alveoli menurun, dan lama-kelamaan mengakibatkan atelektasis (layuhnya paruparu). Apabila luka pada dinding dada tertutup dan masih mampu bertahan, udara yang berlebihan dapat diserap hingga tekanan udara di dalam rongga pleura akan kembali normal.

Karena adanya luka terbuka, atau oleh pecahnya dinding paru-paru, kuman dapat terhisap dan berkoloni di dalam pleura hingga terjadi infeksi pleuritis. Jenis kuman penyebab radang yang terbanyak adalah F. nechrophorum, Corinebacteriu spp., dan Streptococcus spp. Oleh radang akan terbentuk exudet yang bersifat purulrnt atau serosanguineus yang disertai pembentukan jonjot-jonjot fibrin.8 mukopurulent,

F. Gejala klinis Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah 3 : 1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas tersengal, pendekpendek, dengan mulut terbuka.

20

2. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak pernapasan. 3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien. 4. Denyut jantung meningkat. 5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang. 6. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien, biasanya pada jenis pneumotoraks spontan primer.

Berat ringannya keadaan penderita tergantung pada tipe pneumotoraks tersebut : 1. Pneumotoraks tertutup atau terbuka, sering tidak berat 2. Pneumotoraks ventil dengan tekanan positif tinggi, sering dirasakan lebih berat 3. Berat ringannya pneumotoraks tergantung juga pada keadaan paru yang lain serta ada tidaknya jalan napas. 4. Nadi cepat dan pengisian masih cukup baik bila sesak masih ringan, tetapi bila penderita mengalami sesak napas berat, nadi menjadi cepat dan kecil disebabkan pengisian yang kurang. G. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik torak didapatkan 2,3: 1. Inspeksi : a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi dinding dada) b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal

c. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat 2. Palpasi : a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar b. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat c. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit
21

3. Perkusi : a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar b. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura tinggi 4. Auskultasi : a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang b. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negative

H. Pemeriksaan Penunjang 1. Foto Thoraks Untuk mendiagnosis pneumotoraks pada foto thoraks dapat ditegakkan dengan melihat tanda-tanda sebagai berikut : Adanya gambaran hiperlusen avaskular pada hemitoraks yang mengalami avaskular

pneumotoraks.

Hiperlusen

menunjukkan paru

yang mengalami

pneumothoraks dengan paru yang kolaps memberikan gambaran radiopak. Bagian paru yang kolaps dan yang mengalami pneumotoraks dipisahkan oleh batas paru kolaps berupa garis radioopak tipis yang berasal dari pleura visceralis, yang biasa dikenal sebagai pleural white line.

22

Foto R pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak panah merupakan bagian paru yang kolaps. Untuk mendeteksi pneumotoraks pada foto dada posisi supine orang dewasa maka tanda yang dicari adalah adanya deep sulcus sign. Normalnya, sudut kostofrenikus berbentuk lancip dan rongga pleura menembus lebih jauh ke bawah hingga daerah lateral dari hepar dan lien. Jika terdapat udara pada rongga pleura, maka sudut kostofrenikus menjadi lebih dalam daripada biasanya. Selain deep sulcus sign terdapat tanda lain pneumotoraks berupa tepi jantung yang terlihat lebih tajam. Keadaan ini biasanya terjadi pada posisi supine di mana udara berkumpul di daerah anterior tubuh utamanya daerah medial.10

23

Deep sulcus sign (kiri) dan tension pneumotoraks kiri disertai deviasi mediastinum kanan dan deep sulcus sign (kanan) Jika pneumotoraks luas maka akan menekan jaringan paru ke arah hilus atau paru menjadi kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Jika pneumotoraks semakin memberat, akan mendorong jantung yang dapat menyebabkan gagal sirkulasi. Jika keadaan ini terlambat ditangani akan menyebabkan kematian pada penderita pneumotoraks tersebut. Selain itu, sela iga menjadi lebih lebar.11

Pneumotoraks kanan (kiri) dan tension pneumotoraks (kanan).

Besarnya kolaps paru bergantung pada banyaknya udara yang dapat masuk ke dalam rongga pleura.Pada pasien dengan adhesif pleura (menempelnya pleura parietalis dan pleura viseralis) akibat adanya reaksi inflamasi sebelumnya maka kolaps paru komplit tidak dapat terjadi. Hal yang sama juga terjadi pada pasien dengan penyakit paru difus di mana paru menjadi kaku sehingga tidak

memungkinkan kolaps paru komplit. Pada


24

kedua pasien ini perlu diwaspadai terjadinya loculated pneumothorax atau encysted pneumothorax. Keadaan ini terjadi karena udara tidak dapat bergerak bebas akibat adanya adhesif pleura. Tanda terjadinya loculated pneumothorax adalah adanya daerah hiperlusen di daerah tepi paru yang berbentuk seperti cangkang telur.

Foto dada pada pasien pneumotoraks sebaiknya diambil dalam posisi tegak sebab sulitnya mengidentifikasi pneumotoraks dalam posisi supinasi. Selain itu, foto dada juga diambil dalam keadaan ekspirasi penuh.

Pneumotoraks kanan yang berukuran kecil dalam keadaan inspirasi (kiri) dan dalam keadaan ekspirasi (kanan) Ekspirasi penuh menyebabkan volume paru berkurang dan relatif menjadi lebih padat sementara udara dalam rongga pleura tetap konstan sehingga lebih mudah untuk mendeteksi adanya pneumotoraks utamanya yang berukuran lebih kecil. Perlu diingat, pneumotoraks yang terdeteksi pada keadaan ekspirasi penuh akan terlihat lebih besar daripada ukuran sebenarnya.9 Pneumotoraks yang berukuran sangat kecil dapat dideteksi dengan foto lateral dekubitus. Pada posisi ini, udara yang mengambil tempat tertinggi pada hemitoraks (di daerah dinding lateral) akan lebih mudah terlihat dibandingkan pada posisi tegak.

25

Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan ini 2: Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung mulai dari basis sampai ke apeks.

CT-Scan thoraks yang menunjukkan pneumomediastinum. Emfisema Subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam di bawah kulit.

Emfisema subkutan.

Bila ada cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma; yang biasa ditemui pada kasus

Hidropneumotoraks.

26

2. Analisa Gas Darah Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.

3. CT-scan thorax CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder.

I. Diagnosis Banding Pneumotoraks dapat memberi gejala seperti infark miokard, emboli paru, dan pneumonia. Pada pasien muda, tinggi, laki-laki, dan perokok jika setelah difoto diketahui ada pneumotoraks maka diagnosis umumnya menjurus ke pneumothoraks spontan primer. Pneumotoraks spontan sekunder kadang-kadang sulit dibedakan dengan pneumotoraks yang terlokalisasi dari suatu bleb atau bulla.6 Dalam radiologi, bleb atau bulla digambarkan sebagai area yang hiperlusen, dengan dinding bleb atau bulla yang sangat tipis. Dalam beberapa kasus, dimana bleb atau bulla menyerang 1 lobus paru, dapat memberikan gambaran radiologi yang mirip dengan pneumotoraks. Untuk membedakannya, dapat dilihat dari daerah yang hiperlusen apakah pada daerah tersebut terdapat gambaran vaskularisasi atau tidak. Pada pneumotoraks daerah hiperlusen-nya tidak terdapat vaskular sehingga biasa disebut hiperlusen avaskular, sedangkan pada bleb atau bulla terdapat garis-garis trabekula pada daerah paru yang
27

mengalami bleb atau bulla. Selain itu, pada bleb atau bulla yang besar, jaringan paru di sekitar bulla akan mengalami pemadatan yang diakibatkan oleh pendesakan bulla tersebut kepada jaringan paru.8

Gambar Bleb dan bulla paru.

Gambaran foto thoraks bulla paru.

28

J. Penatalaksanaan Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut 2,3 : 1. Observasi dan Pemberian O2 Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan O2. Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari. Tindakan ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka. 2. Tindakan dekompresi Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumotoraks yang luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan cara : 1) Dapat memakai infus set

Jarum ditusukkan ke dinding dada sampai ke dalam rongga pleura, kemudian infus set yang telah dipotong pada pangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infus set yang berada di dalam botol. 2) Jarum abbocath

Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum dan kanula. Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding toraks sampai menembus ke rongga pleura, jarum dicabut dan kanula tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infus set. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infuse set yang berada di dalam botol.
29

3)

Pipa water sealed drainage (WSD)

Pipa khusus (toraks kateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan troakar atau dengan bantuan klem penjepit. Pemasukan troakar dapat dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan insisi kulit di sela iga ke-4 pada linea mid aksilaris atau pada linea aksilaris posterior. Selain itu dapat pula melalui sela iga ke-2 di garis mid klavikula. Setelah troakar masuk, maka toraks kateter segera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter toraks yang masih tertinggal di rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter toraks yang ada di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut . Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleura tetap positif. Penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O, dengan tujuan agar paru cepat mengembang. Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intra pleura sudah negatif kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan uji coba terlebih dahulu dengan cara pipa dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila tekanan dalam rongga pleura kembali menjadi positif maka pipa belum bisa dicabut. Pencabutan WSD dilakukan pada saat pasien dalam keadaan ekspirasi maksimal .

30

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut. b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil 3. Torakoskopi Yaitu suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks dengan alat bantu torakoskop. 4. Torakotomi 5. Tindakan bedah a. Dengan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudian dicari lubang yang menyebabkan pneumotoraks kemudian dijahit b. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak bias mengembang, maka dapat dilakukan dekortikasi. c. Dilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang mengalami robekan atau terdapat fistel dari paru yang rusak d. Pleurodesis. Masing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang, kemudian kedua pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel. Pengobatan Tambahan 1. Apabila terdapat proses lain di paru, maka pengobatan tambahan ditujukan terhadap penyebabnya. Misalnya : terhadap proses TB paru diberi OAT, terhadap bronkhitis dengan obstruksi saluran napas diberi antibiotik dan bronkodilator. 2. Istirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat .
31

3. Pemberian

antibiotik

profilaksis

setelah

setelah

tindakan

bedah

dapat

dipertimbangkan, untuk mengurangi insidensi komplikasi, seperti emfisema. Rehabilitasi3 1. Penderita yang telah sembuh dari pneumotoraks harus dilakukan pengobatan secara tepat untuk penyakit dasarnya. 2. Untuk sementara waktu, penderita dilarang mengejan, batuk atau bersin terlalu keras. 3. Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif, berilah laksan ringan. 4. Kontrol penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk, sesak napas. K. Komplikasi 1. Infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan pleuritis, empiema,

hidropneumotoraks. 2. Gangguan hemodinamika. 3. Pada pneumotoraks yang hebat, seluruh mediastinum dan jantung dapat tergeser ke arah yang sehat dan mengakibatkan penurunan kardiak " output " , sehingga dengan demikian dapat menimbulkan syok kardiogenik. 4. Emfisema; dapat berupa emfisema kutis atau emfisema mediastinalis.

L. Prognosis Pasien dengan pneumotoraks spontan hampir separuhnya akan mengalami kekambuhan, setelah sembuh dari observasi maupun setelah pemasangan tube thoracostomy. Kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien pneumotoraks yang dilakukan torakotomi terbuka. Pasien-pasien yang penatalaksanaannya cukup baik, umumnya tidak dijumpai komplikasi. Pasien pneumotoraks spontan sekunder tergantung penyakit paru yang mendasarinya, misalkan pada pasien PSS dengan PPOK harus lebih berhati-hati karena sangat berbahaya.

32

( di bawah ini bisa ada yang dimasukin bisa engga bun coba diliat dulu )

Underwater Seal Drainage (WSD) WSD adalah merupakan suatu system yang digunakan untuk mengalirkan cairan atau udara dari torak dengan tujuan untuk mempertahankan tekanan negatif yg normal dalam cavum pleurae, sehingga akan dapat mengembalikan dan atau mempertahankan pengembangan paru. Pertukaran gas yang efektif dalam paru-paru hanya akan terjadi jika paruparu dapat mengembang untuk mempertahankan ventilasi yg adekuat. Pleura yg merupakan lapisan yg menyelimuti paru-paru mempunyai peran yg penting dalam membantu ventilasi yang adekuat tersebut. Pleura terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan yang paling luar disebut pleura parietalis dan yang dalam disebut pleura visceralis, dimana kedua lapisan ini membentuk suatu ruangan yang disebut cavum pleurae. Dalam cavum pleurae terdapat suatu cairan pleura + 10 ml, yang diproduksi oleh membran pleura. Cairan tersebut berfungsi untuk melicinkan permukaan pleurae dan mengurangi friksi antara pleura parietalis dan visceralis selama pernapasan. Tekanan dalam cavum pleura senantiasa dalam keadaan negatif dan berfungsi untuk mempertahankan alveolus tetap mengembang melalui mekanisme suctioning diantara dua membran pleura.

33

Tekanan intrapleural sedikit berbeda beda selama siklus ventilasi. Sebelum inspirasi, tekanan intrapleural kurang lebih 5cm H2O. Sedang selama inspirasi, dinding thorak akan mengembang, yang menyebabkan tekanan intrapleural akan turun mencapai + -8 cm H2O yang memungkinkan udara dari luar masuk ke dalam paruparu. Selama ekspirasi tekanan intrapleural akan turun mencapai + -4 cmH2O, hal ini akan menyebabkan keluarnya udara dari paru-paru. Adanya cairan atau udara yang masuk ke dalam cavum pleura dapat menyebabkan hilangnya tekanan negatif, sehingga paru-paru pada sisi yang terkena akan collaps sebagaian atau seluruhnya. Dalam situasi yang demikian, pemasangan underwater seal drainage mungkin indikasi untuk mengeluarkan cairan atau udara dari cavum pleura, sehingga tekanan negatif dalam pleura akan dapat dipertahankan. Indikasi Pemasangan WSD9 Indikasi dari pemesangan WSD adalah adanya tindakan pembedahan atau trauma yang menyebabkan timbulnya gangguan yg signifikan terhadap integritas dari cavum pleurae. Substansi yg paling sering masuk kedalam cavum pleurae adalah udara, darah, pus/nanah atau cairan pleural yang berlebihan. Masuknya substansi tersebut dapat terjadi secara kombinasi atau tunggal dan akan

34

menyebabkan peningkatan tenakan intrapleural dari negatif ke positif yang akan berakibat lanjut pada kollapsnya paru-paru. Pneumothorax Haemothorax Pleural effusion Empyema (pyothorax)

2. Kontra Indikasi Pemasangan: 9 Infeksi pada tempat pemasangan Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

3. Prinsip Prinsip WSD (Under Water Seal) 9 Digunakan untuk mencegah masuknya udara ke dalam cavum pleurae. Biasanya ujung bawah dari pipa drainase dimasukkan ke dalam air sedalam 2 cm. Hal ini akan menyebabkan timbulnya tahanan hidrostatik sebesar +2cmH2O dalam tabung Pressure Gradien Tekanan intrapleural normalnya negatif. Namun demikian bila udara atau cairan masuk ke dalam cavum pleura dapat menyebabkan tekanan intrapleural berubah jadi positif. Udara akan mengalir dari cavum pleurae menuju ke tabung drainase bila tekanan intrapleural diatas +2cmH2O. Jadi udara akan berpindah dari tekanan tinggi ke tekanan rendah. Didalam tabung drainase terdapat saluran untuk mengeluarkan udara dari tabung tersebut. Gravitasi Cairan akan mengalir dari cavum pleura dengan bantuan gravitasi, dan tidak akan kembali bila tabung drainase diletakkan dibawah pasien. Jika tabung akan dipindahkan dan diangkat diatas tubuh pasien, maka harus dilakukan pengekleman ganda pada pipa drainase sedekat mungkin dengan tubuh pasien dan sesegera mungkin pengekleman tadi dilepas.
35

drainase

4. Jenis Jenis WSD9 Sistim Satu Tabung Merupakan jenis WSD yang paling simple. Jenis ini dapat digunakan untuk mengalirkan udara maupun cairan. Bagian distal dari pipa drainase harus selalu dibawah permukaan air. Dalam tabung drainase selalu ada lobang keluarnya udara. Kekurangan dari sistim ini adalah cairan yang masuk ke dalam tabung drainase akan menyebabkan meningkatnya tahanan hidrostatik akibat dari meningginya level air dalam tabung drainase. Hal ini akan menyebabkan sulitnya udara untuk keluar karena berkurangnya pressure gradient (Dalam situasi seperti ini, sistim dua tabung lebih menguntungkan). Jenis ini cocok untuk kasus simple pneumothorax atau pneumoectomy jika dilakukan pengekleman secara intermittent untuk mengecek perdarahan atau untuk mengurangi intrapleural pressure untuk mencegah pergeseran mediastinum.

36

Sistim Dua Tabung Sistim ini sangat cocok untuk mengalirkan cairan dan udara. Tabung yang pertama digunakan untuk menampung cairan, sedang tabung yang kedua digunakan untuk menampung udara. Dengan sistim ini, cairan yang terkumpul tidak mempengaruhi pressure gradient untuk mengeluarkan udara dari cavum pleurae. Sistim dua tabung ini memungkinkan untuk memonitor volume dan jenis material yang dikeluarkan (mis: nanah, darah)

Sistim Tiga Tabung Jika diperlukan pressure gradient yang lebih besar untuk mengeluarkan cairan atau udara dari cavum pleurae (mis pada kasus volume cairan dan udara yang sangat banyak), maka diperlukan adanya suction. Suction tersebut akan diletakkan pada tabung yang ketiga. Pada sistim ini besarnya suction diatur oleh kedalaman tube dalam tabung yang ketiga, bukannya diatur oleh tekanan mesin suction. Kekurangan dari sistim ini adalah sangat komplek dan banyaknya sambungansambungan yang tidak boleh terlepas atau bocor. Bahayanya, jika tabungnya pecah atau sambungan-sambungannya terlepas dapat menyebabkan pneumothorax. 5. Pemeriksaan Sistim WSD9 Pemeriksaan sistim WSD adalah merupakan bagian dari pemeriksaan objektif. Ada empat aspek yang harus diperhatikan saat melakukan pemeriksaan sistim Swing Terjadinya perubahan tekanan intrapleural selama inspirasi dan ekspirasi akan ditransmisikan ke tabung WSD. Sebagai akibatnya selama inspirasi, akibat terjadinya tekanan negatif, maka cairan dalam dalam tabung WSD akan bergeser/bergerak keatas, sedang saat ekspirasi akan bergerak ke bawah. Pergerakan cairan selama inspirasi tenang ini disebut SWING. Gerakan cairan akan membesar saat batuk atau napas dalam. Jika sistim dihubungkan dengan suction, maka pergerakan cairan ini akan berkurang. Jika tidak ditemukan swing, maka:
37

WSD

Pipa mungkin terjepit Pasien berbaring pada sisi tube Adanya sumbatan dalam pipa drainase Paru paru mengembang kembali dan menutup ujung tube

Bubbling Adanya gelembung udara dalam tabung WSD menunjukkan adanya kebocoran udara pada cavum pleurae. Namun adanya gelembung udara pada tabung yang ketiga dimana diaplikasikan suction, mengindikasikan bahwa aparat suction sedang dihidupkan. Tidak ada gelembung indikasi tidak ada kebocoran udara Adanya gelembung saat batuk indikasi kebocoran udara ringan Adanya gelembung saat expirasi indikasi kebocoran udara moderat Adanya gelembung saat inspirasi dan expirasi indikasi adanya kebocoran yang besar

Saat memeriksa WSD system, mintalah pasien untuk tarik napas dalam dan observasi adanya swinging atau bubbling, disamping itu perlu pula dilakukan observasi saat pasien batuk. Drainage Jika jumlah cairan yang dikeluarkan menurun kurang dari 100 ml tiap 24 jam, maka merupakan indikasi untuk melepas WSD Adanya darah yang cukup banyak mengindikasikan adanya perdarahan perlu diingat hubungannya dengan hypovolumia, hypotention & low haemoglobin Dalam WSD memungkinkan dilakukan mobilisasi atau exercise Adanya cairan yang melebihi 100ml per jam perlu segera dilaporkan pada dokter.

Suction Besarnya daya hisap atau suction ditentukan oleh kedalaman dari pipa pada tabung ketiga yang diaplikasisan aparat suction
38

o Daya hisap yang terlalu besar dapat menyebabkan gelembunggelembung yang besar yang dapat menyebabkan penguapan air dalam tabung. o Tidak adanya gelembung mengindikasikan kurangnya daya hisap, sehingga perlu ditingkatkan, serta selalu cek apakah ada kebocoran pada tiap-tiap sambungan. o Daya hisap yang cukup akan menghasilkan gelembung yang lembut

Aspek Aspek Keamanan Water seal system harus senantiasa intact setiap saat, oleh karena itu tabung harus senantiasa dalam posisi tegak. Tabung WSD harus senantiasa diposisikan dibawah dada pasien, jika akan memindahkan letak tabung dan melewati atas pasien, maka harus dikalukan mengekleman terlebih dahulu Jika pasien menghendaki tidur miring kesisi WSD, maka harus dipastikan bahwa selang yang ada tidak terjepit oleh tubuh pasien Jika ada sambungan yang lepas, maka segera dilakukan pengekleman sedekat mungkin dengan tubuh pasien dan segera dilakukan penyambungan lagi bila ujung sambungan tersebut masih steril, jika tidak harus dilakukan sterilisasi dahulu dengan chlorhexidine sebelum disambung lagi. Untuk meminimalisasi resiko ini, seyogyanya dilakukan pengecekan terhadap semua sambungan sebelum melakukan mobilisasi Jika chest drainage terlepas, maka luka harus segera ditutup dengan tangan yang memakai glove hand

6. Cara Pemasangan WSD9 a. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di lineaaksillaris anterior dan media. b. Lakukan analgesia atau anestesia pada tempat yang telah ditentukan.

39

c.

Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampaimuskulus interkostalis.

d.

Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan.Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampairongga pleura / menyentuh paru.

e.

Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat denganmenggunakan Kelly forceps

f.

Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan kedinding dada

g. h.

Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

Torakoskopi9 Toraskopi adalah suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam ronggatoraks dengan alat bantu toraskop. Tindakan ini dilakukan apabila : 1. tindakan aspirasi maupun WSD gagal 2. paru tidak mengembang setelah 3 hari pemasangan tube toraskostomi 3. terjadinya fistula bronkopleura 4. timbulnya kembali pneumptpraks setelah tindakan plsurodesis 5. pada pasien yang berkaitan dengan pekerjaannya agar tidak mudahkambuh kembali seperti pada pilot dan penyelam.

M. Pencegahan6 Untuk mencegah kematian pada pneumotoraks karena tekanan, dilakukan pengeluaran udara sesegera mungkin dengan menggunakan alat suntik besar yang dimasukkan melalui dada dan pemasangan selang untuk mengalirkan udara.
40

Pada pneumotoraks kecil ( < 20%), gejala minimal dan tidak ada "Respiratory distress", serangan yang pertama kali, sikap kita adalah observasi dan penderita istirahat 2-3 hari. Bila pneumotoraks sedang, ada "Respiratory distress" atau pada observasi Nampak progresif (foto toraks), atau adanya "Tension pneumothorax", dilakukan tindakan bedah dengan pemasangan WSD untuk pengembangan paru dan mengatasi gagal nafas. Tindakan torakotomi dilakukan bila : 1. Kebocoran paru yang massif sehingga paru tak dapat mengembang (bullae / fistel Bronkhopleura). 2. Pneumotoraks berulang. 3. Adanya komplikasi (Empiema, Hemotoraks, Tension pneumothorax). 4. Pneumotoraks bilateral. 5. Indikasi social (pilot, penyelam, penderita yang tinggal di daerah terpencil)

BAB III KESIMPULAN

41

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC; 1997. p. 598 2. Bowman, Jeffrey, Glenn. Pneumothorax, Tension and Traumatic. Updated: 2013 feb 2; cited 2013 January 24. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/827551 3. Alsagaff, Hood. Mukty, H. Abdul. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga University Press; 2009. p. 162-179 4. Schiffman, George. Stoppler, Melissa, Conrad. Pneumothorax (Collapsed Lung). Cited : 2011 January 10. Available from :

http://www.medicinenet.com/pneumothorax/article.htm

5. Hisyam, B. Budiono, Eko. Pneumothoraks spontan. Dalam : Sudoyo, Aru, W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus, Simadibrata. Setiati, Siti (editor).
42

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. P. 1063-1068. 6. Bascom, R. Pneumothorax.Cited on [26 September 2011]. Available from http://emedicine.medscape.com/article/827551

7. Hood Alsagaff, M. Jusuf Wibisono, Winariani, Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru 2004, LAB/SMF Ilmu Penyakit Paru dan Saluran Nafas FK UNAIR-RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, 2004 8. Malueka, Rusdy, Ghazali. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta : Pustaka Cendekia Press; 2007. p. 56 9. R. Massie, J. Robert. Welchons, George A. Pulmonary blebs and bullae. Cited on [05 Oktober 2011]. Available from

http://www.ncbi.nlm.gov/pmc/articles/PMC1609584/pdf/annsurg01326-0101.pdf 10. Ketai, L. H. Pleura and diaphragm. In: Fundamentals of 9 Radiology Second Edition. China. Elsevier Saunders. 2006. P.172-177. 11. Ekayuda, I. Pneumotoraks. Dalam : Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta :Balai Penerbit FKUI. 2005. P.119-122.

43

Anda mungkin juga menyukai