Anda di halaman 1dari 20

PENDAHULUAN Metastasis merupakan penyebaran kanker dari situs awal ke tempat lain di dalam tubuh, sel kanker dapat

melepaskan diri dari tumor utama, masuk pembuluh darah, ikut bersirkulasi dalam aliran darah, dan tumbuh di jaringan normal yang jauh dari tumor asalnya. Struktur paru merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis pada pasien dengan penyakit keganasan, dan biasanya rongga thorax merupakan tempat utama terdetek di suatu metastasis paru, pada penderita tumor yang banyak memiliki akses pembuluh darah. Adanya metastasis paru merupakan tanda bahwa penyakit yang diderita telah menjalar dan membuat prognosis menjadi buruk. Metastasis paru juga memperlihatkan adanya suatu keganasan dalam suatu penyakit. Metastasis hanya terjadi pada tumor ganas, tumor jinak tidak pernah bermetastasis. Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas langsung menempel pada tempat tertentu.

PEMBAHASAN I. DEFINISI Metastase paru adalah keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari proses keganasan di organ / tempat lain.

II.

JALUR PENYEBARAN Metastasis paru dapat melalui beberapa jalur berikut : 1. Penyebaran langsung dari pusat primer Yang melibatkan paru, pleura maupun struktur mediastinum. Penyebaran seperti ini sering didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan keganasan thymus, limfoma, dan tumor ganas sel induk.

2.

Penyebaran hematogen Dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. Hal ini biasanya

memperlihatkan adanya nodul pada paru dan umumnya sering pada tumor tumor primer yang memiliki pembuluh darah. Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms, neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas pada orang dewasa adalah karsinoma payudara, tumor tumor ganas alat cerna, ginjal dan testis.

3.

Penyebaran melalui saluran limfe Yang melibatkan paru, pleura, maupun kelenjar getah bening paru. Paru dapat

terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfe yang berasal dari metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus, maupun tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor yang berada ekstrathoraks ke kelenjar getah bening paru juga dapat melalui duktus thorasikus, dengan keterlibatan retrograde kelenjar getah bening hilus dan parenkim paru. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini umumnya adalah Ca mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid. Anak sebar melalui saluran limfogen sering menyebabkan pembesaran kelenjar mediastinum yang dapat mengakibatkan penekanan pada trakea, esophagus, dan vena kava superior dengan keluhan keluhannya. Pada anak biasa menetap di saluran limfe peribronkhial atau perivaskular yang secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar secara dua sisi atau satu sisi hemitoraks atau gambaran garis garis berdensitas tinggi yang halus seperti rambut.

4.

Penyebaran melalui ruang pleura Misalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca paru.

5.

Penyebaran endobronkhial Dari tumor jalan nafas. Mekanisme metastasis ini jarang terjadi. Penyebaran ini

biasanya terjadi pada pasien dengan Ca bronkhioloalveolar. Namun dapat dilihat juga pada kanker paru lainnya.

III.

GEJALA Gejala biasanya muncul pada pasien pasien yang mengalami metastasis multiple (80 95%). Dyspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang menggantikan jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura. Dyspneu yang tiba tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari suatu efusi pleura, pneumothoraks, maupun perdarahan ditempat lesi. Walaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer yang dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala gejala pada tempat yang diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya silent tumor, seperti tumor pankreas maupun kandung empedu. Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu yang progresif, dan batuk kering. Metastasis endobronkhial biasanya menyebabkan wheezing atau hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura dapat menyebabkan nyeri pleura, dan metastasis apikal, dapat menyebabkan sindrom pancoast. Hipertrofi pulmoner osteoarthropati biasanya jarang terjadi. Pneumothorax merupakan komplikasi yang jarang dengan metastasis paru, kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasus kasus sebelumnya, sampai 5% pasien dapat mengalami pneumothorax lebih sering pada saat menjalani kemoterapi.

IV.

TEKNIK PEMERIKSAAN RADIOLOGI Foto X Ray dada biasanya merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan untuk

mendeteksi adanya metastasis paru. Namun dapat juga metastasis paru ditemukan secara tidak sengaja waktu dilakukan pemeriksaan dengan foto X Ray. Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih tinggi daripada foto X Ray dada, dan dapat memperlihatkan nodul nodul yang lebih kecil daripada teknik lainnya.

High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan untuk memperlihatkan adanya limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya.

FOTO X - RAY DADA


1. Foto thoraks PA Indikasi : - Sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin

2. Foto thoraks lateral Indikasi : indikasi rutin untuk melihat kelainan mediastinum,untuk melihat kelainan yang tidak jelas pada posisi PA, untuk mencari diagnosis yang pada proyeksi PA masih belum tampak, dan untuk pemotretan jantung.

V.

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Daerah daerah pada paru yang sering menjadi tempat metastasis Kelaianan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT. Penyakit yang bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih daerah berikut : paru, pleura, kelenjar limfe, Invasi lokal : tulang. 1. Paru Setiap keganasan sebenarnya dapat menimbulkan deposit sekunder di paru. Deposit biasanya tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple dengan berbagai ukuran pada lapangan paru. CT sangat sensitive dalam mendeteksi metastasis yang tidak terlihat dengan sinar-X dada dan berguna dalam memantau respon terhadap kemoterapi. Lesi opak yang hanya berukuran beberapa millimeter dapat terlihat dengan mudah. Kavitasi kadang terlihat, jika ada biasanya menunjukkan adanya metastasis dari karsinoma sel skuamosa. 2. Pleura Metastasis ke pleura sering berasal dari karsinoma payudara, dan tampak sebagai lesi masa, walaupun manifestasi yang paling sering adalah efusi pleura, yang menutupi kelainan yang mendasari. 3. Kelenjar Limfe CT sangat akurat dalam mendeteksi pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum (kelenjar yang berukuran kurang dari 1 cm dan bukan merupakan metastasis). Limfangitis karsinomatosa-deposit sekunder pada kelenjar limfe sentral dapat menyebabkan kongesti limfatik dengan pola pulmonal linear yang menyebar kearah luar dari kelenjar hilus, garis septum, dan efusi pleura. 4. Invasi lokal Perikardium yang menyebabkan efusi pericardium yang bersifat ganas ; kompresi atau obstruksi vena kava superior; paralisis nervus frenikus; tomor Pancoast.

5.

System skeletal : iga, tulang belakang torakal, bahu. Deposit dapat bersifat litik, misalnya dari payudara, sklerotik dari pancoast, atau

gabungan keduanya. Klasifikasi gambaran metastase Noduler milier, coin lession hingga cannon ball (diameter 3-4 cm)/golf ball (diameter 4-5 cm) Limfangitis Efusi pleura Intra alveolar dan endobronchial Noduler Milier contohnya pada : Ca tiroid, paru atau mammae dll Cannon ball / golf ball contohnya pada : sarcoma, carsinoma, seminoma, colon, ginjal.

Metastasis Milier

Cannon ball / coin lesion

Nodul paru merupakan gambaran manifestasi metastasis paru yang umum didapati. Pada kebanyakan kasus, nodul ini tersebar secara hematogen, sehingga tempat predominannya berada di dasar paru yang menerima lebih banyak darah daripada lobus atas paru. Nodul nodul ini biasanya bertepi jelas dan berbentuk bulat maupun berlobulasi. Nodul yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya darah yang mengelilingi nodul tersebut. Kavitasi dari metastasis jarang muncul seperti pada tumor primer paru, namun dapat muncul kira kira pada 5% kasus.kavitasi dapat terlihat sebagai nodul yang sangat kecil. Namun begitu, struktur kavitas ini berbeda secara histologis. Kavitasi sering terjadi pada Ca sel skuamosa dan Ca sel transisional, tapi juga bisa terjadi pada adenokarsinoma, sebagian dari kolon, juga pada sarkoma. kavitasi ini juga dapat meningkatkan resiko terjadinya pneumothoraks.

Kalsifikasi pada metastasis, sering terlihat pada sarkoma osteogenik, chondrosarkoma, synovial sarkoma, Ca tiroid, dan adenokarsinoma mucinosa. Nodul soliter Metastasis paru yang soliter jarang terjadi, kira-kira hanya sebanyak 2 10% dari seluruh nodul soliter. Lesi primer yang paling sering membuat nodul soliter yaitu Ca kolon, osteosarkoma, Ca ginjal, testes, maupun Ca mammae. Dan juga melanoma maligna. Ca kolon, khususnya pada area rectosigmoid, menghasilkan kira-kira sepertiga kasus yang berhubungan dengan metastasis paru yang soliter. Harus dipikirkan bahwa banyak pasien yang menunjukkan suatu nodul soliter pada foto polos dada, memiliki nodul-nodul multiple saat diperiksa dengan CT, dengan 1 nodul dominan. Biasanya sulit untuk menghilangkan pemikiran adanya nodul soliter metastasis dari Ca paru primer pada foto thoraks, maupun CT Scan. Pada HRCT Scan, kira-kira 1,5 x dari nodul nodul metastasis memperlihatkan tepi yang tidak rata. Nodul-nodul tersebut dapat bulat maupun oval, atau dapat pula memiliki batas yang berlobus-lobus. Tepi yang ireguler dengan spikulasi dapat merupakan akibat dari reaksi desmoplastik maupun infiltrasi tumor pada batas sekitar daerah limfatik maupun bronkovaskular. Nodul multiple Metastasis noduler biasanya terjadi multiple. biasanya nodul-nodul ini bervariasi besarnya, memperlihatkan episode yang berbeda dari emboli tumor, ataupun tingkat pertumbuhan yang berbeda. Penampakan ini jarang terjadi pada keadaan penyakit nodular yang jinak, seperti sarkoidosis. Kadang-kadang, semua metastasis berukuran sama. Saat banyak nodul yang terlihat, mereka biasanya terdistribusi ke seluruh paru. Ketika hanya sedikit terlihat gmabaran metastasis, maka biasanay tempat predominannya di subpleura. Jumlah dan ukuran nodul-nodul tersebut sangat bervariasi.nodul dapat terlihat sangat kecil (miliar) dan sangat banyak. Hal seperti ini biasanya dapat kita lihat pada tumor dengan perdarahan yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell Ca, adenokarsinoma, sarkoma) dan juga dapat memperlihatkan sebaran dari emboli tumor yang masif.

Limfangitis metastase

Metastasis limfangitis Meskipun penyebaran dipembuluh limfe dapat disebabkan oleh neoplasma maligna, namun hal ini biasanya mucul dari tumor yang berasal dari mammae, abdomen, pankreas, paru, atau prostat. Fenomena ini juga disebabkan oleh Ca paru primer, khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma. Biasanya juga berhubungan dengan pleura. Gambaran radiologi klasik terdiri dari penebalan septum interlobularis (5 10 mm atau lebih kecil) dan terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler. Gambaran ini mudah dilihat pada lobus bawah pada kedau paru. Komponen nodular dari penyebaran intraparenkim dapat berhubungan dengan limfangitis karsinomatosis. Hilus dan mediastinal limfadenopati dapat muncul pada 20 40% pasien, dan efusi pleura dapat timbul pada 30 50% pasien. Diagnosis dini dari limfangitis karsinomatosis biasanya sulit dilihat dengan temuan foto thoraks biasa, yang biasanya ditemukan normal pada 30 50% kasus. Namun dapat didiagnosis secara dini dengan menggunakan HRCT Scanning.

Pleural metastase Contohnya pada : Ca mammae, Ca gaster dll

Efusi pleura metastasis pleura Tipe alveolar / pnemonic / peribronchial Contohnya pada : Ca paru, Ca esofagus, Ca mammae

Beberapa contoh gambaran radiologis Metastasis pada Paru

Metastasis dari Tiroid tipe miliar

Metastasis Karsinoma Paru tipe miliar

Limfangitis payudara

karsinomatosa dengan Tension

dari

kanker

pneumotoraks

kanan dan efusi pleura kiri

Unilateral

limphangitis

karsinomatosa

dari

Karsinoma Bronkus di hilus kanan

Unilateral

limphangitis

karsinomatosa

dari

Karsinoma Prostat

Tipe Coin Lession / golf ball metastasis danri karsinoma sel ginjal

Kalsifikasi (anak panah) pada metastasis paru dari condrosarkoma

Masa kavitas karena Wegener granulomatosa

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus menunjukkan kavitas.

Cavitating

metastasis

pada

post

total

laryngectomy karena karsinoma sel skuamosa laringeus 2 tahun sebelumnya. Frontal dada sinar rontgen diperoleh sebelum kemoterapi menunjukkan beberapa massa (anak panah) di kedua paru-paru. Catatan : eksentrik kecil kavitasi (panah) dari massa di paru kiri atas.

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus menunjukkan kavitas (proyeksi lateral,pasien yang sama dengan gambar sebelumnya)

Metastasis pulmonal multiple dari osteosarkoma

Penyebaran yang luas pada metastasis pulmonal

. VI. DIAGNOSIS BANDING Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul soliter termasuk lesi jinak seperti hamartoma, granuloma (misalnya pada tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis Wegener), abses pulmonal, infark, fibrosis fokal, dan neoplasma bronchial primer. Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul multiple hampir sama seperti metastasis paru pada nodul soliter, yaitu abses granulomatosa, infark multiple, dan sarkoidosis. Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis limfangitis karsinomatosa yaitu edema pulmonal dan fibrosis paru.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN 1. COMPUTED TOMOGRAPHY (CT SCAN) Indikasi CT Scan a. Indikasi untuk CT Scan tergantung kepada temuan foto polos, jika dicurigai adanya neoplasma yang menyebar di paru, dan untuk melihat kemajuan setelah dilakukan pengobatan. b. Jika pada foto polos biasa memperlihatkan adanya gambaran metastasis, maka CT Scan tidak diperlukan untuk menunjukkan adanya lesi tambahan. Jika pada pemeriksaan foto polos tampak normal pada pasien dengan teratoma atau osteosarkoma dan tanpa gejala metastasis dimanapun, maka penelusuran terhadap metastasis paru dapat merubah pengobatan pasien. Jika foto polos mendeteksi adanya metastasis yang soliter maupun jika ada rencana untuk pembedahan terhadap metastasis paru, maka CT Scan menjadi indikasi. Teknik pemeriksaan CT multisection adalah suatu teknik pilihan untuk mendeteksi adanya metastasis paru. Lebih cepat dan lebih sensitive daripada CT Spiral yang terdahulu. High Resolution CT (HRCT) marupakan teknik pilihan untuk mengevaluasi limfangitis karsinomatosa. Dengan menggunakannya, diambil potongan setebal 1 2 mm tiap 10 mm pada seluruh lapangan dada. Resolusi spasial dimaksimalkan dengan mempersempit kolimasi (1 2 mm) dan algoritma rekonstruksi resolusi tinggi. Temuan radiologis CT Scan menjadi suatu modalitas pilihan untuk mendeteksi metastasis tumor dan untuk perencanaan pembedahan dan follow up pasien dengan metastasis paru. Sensitivitasnya lebih tinggi daripada foto thoraks biasa, maupun tomografi linear (yang telah digantikan dengan CT) dihasilkan dari kurangnya superimposisi dari strukturnya dan tingginya resolusi kontras dari nodul nodul jaringan lunak di parenkim paru. Sebagian lesi pada apeks dan basal yang dekat dengan jantung, mediastinum dan pleura

dapat tidak terlihat hanya dengan foto thoraks biasa, namun dengan CT Scan, gambaran tersebut dapat terlihat.

2. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) Temuan radiologis Spin echo MRI dengan 0.35 T magnet dapat mendeteksi adanya nodul disekitar pembuluh darah, yang hampir selalu tidak terlihat dengan CT Scan. Namun, nodul yang terletak dekat dengan diafragma terkadang luput juga dengan MRI dikarenakan adanya gerakan selama respirasi. Diantara beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversion- recovery memiliki sensitivitas tertinggi. False positif jarang terjadi pada pemeriksaan CT Scan, namun tidak begitu dengan MRI dikarenakan adanya gerakan diafragma, khususnya pada lobus bawah paru. Sampai saat ini, CT Scan masih menjadi suatu alat pilihan Menurut sebuah studi, turbo spin echo (TSE) konvensional lebih sensitif dalam mendeteksi metastasis paru dibandingkan dengan single shot TSE, maupun 3D gradient echo sequences.

3. ULTRASONOGRAPHY (USG) Temuan radiologis Penggunaan ultrasonografi tidak membantu dalam mendiagnosis adanya suatu metastasis paru.

DAFTAR PUSTAKA

1. Patel, R. Pradip. 2007. Lecture Notes : Radiologi. Edisi 2. Jakarta. Penerbit Erlangga. 2. Rasad, Sjahriar. 2006. Radiologi diagnostik. Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FKUI. 3. Sutton, David.1994. A Textbook of radiology and imaging .Volume 1. Edisi 5. Churcill Livingstone. 4. Webb, W Richard. 2005.Thoracic imaging. Pulmonary and cardiovascular radiology. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.