Abstrak Traumatic transdiaphragmatic intercostals hernia, didefinisikan sebagai hernia konten perut melalui otot intercostals yang terganggu,

adalah entitas yang jarang dilaporkan. Kami mempresentasikan kasus yang dilaporkan pertama dari sebuah traumatic transdiaphragmatic intercostals hernia yang dipersulit oleh strangulasi konten visceral menderita hernia. Setelah blunt trauma, pria tua usia 61 tahun mengembangkan sebuah traumatic diaphragmatic intercostals hernia dipersulit oleh strangulasi segmen liver V . Karena persoalan respirasi yang ada dan adanya beberapa luka yang lain !laserasi ginjal grade dan memar paru"paru# hernia dikelola secara non operasi selama $ minggu pertama. Segmen liver strangulasi pada akhirnya mengalami ischemic necrosis. %nam minggu kemudian menghasilkan abses subkutan yang membutuhkan drainase bedah. Sembilan bulan pasca luka, symptomatic intercostals hernia besar diobati dengan perbaikan laparoscopic mesh. &ua belas bulan setelah trauma a'al, rekurensi kecil hernia membutuhkan re"fiksasi laparoskopik dari mesh ini. (aper ini menguraikan langkah penting dalma mengelola entitas post traumatic langka. )eduksi liver a'al dan perbaikan hernia adalah ideal. (endekatan konservatif yang diadopsi menyebabkan liver necrosis dan membutuhkan prosedur bertahap untuk mencapai hasil yang baik. Kata kunci* Strangulasi, intercostals hernia, mesh repair Pendahuluan Traumatic transdiaphragmatic intercostals hernia !TT +# adalah sebuah patologi langka dengan hanya kasus sporadic yang dipublikasikan dalam literatur. TT + didefinisikan sebagai herniasi dari konten perut melalui otot herniasi liver, blunt trauma, laparoscopic

intercostals. Kondisi ini pada umumnya terjadi setelah gangguan otot intercostals dan diafragma sebagia se buah konsek'ensi blunt trauma atau penetrasi trauma. Sampai saat ini, tidak ada kasus yang dipublikasikan yang menggambarkan TT + yang komplikasi dengan strangulasi konten visceral hernia. Kami melaporkan kasus TT + dengan strangulasi terkait dan nekrosis segmen V dari liver. Statemen persetujuan oleh Komite %tika ,okal didapatkan. Laporan kasus Tahap 1. Akut (ria usia 61 tahun diterimia di (usat trauma ,evel 1, setelah jatuh dari scaffolding - m di atas trestle stand !kuda"kuda#. (ada saat datang, pasien menunjukkan tanda"tanda vital normal dan mengeluh sakit di 'ilayah thoracoabdominal kanan, dimana tanda kulit luka serius dan membengkak adalah jelas. +aemopneumothora. kanan diidentifikasi dengan ."ray dada dan dira'at dengan -$ /r chst tube. Tomografi komputer !0T# dengan kontras intravena menunjukkan* contusion paru"paru kanan, fraktur rusuk ke 1 sampai 1$ dengan herniasi segmen V dari liver ini melalui cacat yang didapatkan pada ruang intercostals ke"1"12, laseraasi liver grade dan laserasi grade dari ginjal kanan tanpa e.travastasi kontras. Sejarah medis dimasukkan* kegemukan, hipertensi, dan obstructive sleep apnoea yang membutuhkan alat tekanan saluran udara positif di malam hari. 3anajemen a'al luka ini adalah konservatif. (asien membutuhkan admisi +igh &ependency 4nit untuk ventilasi non ivasif, peringanan rasa sakit dan pisioterapi dada. Setelah 0T !56 jam pasca luka# menunjukkan tidak ada peningkatan kontras yang menunjukan strangulasi dari liver hernia !gambar 1#. Transaminase dan uji fungsi liver hanya meningkat sedikit. 3anajemen konservatif sukses dan pasien dilepaskan setelah 1$ hari setelah luka.

Gamba 1. CT pada 48 jam setelah luka: segemen VI hern a dar l !er tanpa pen ngkatan konktras" menunjukkan strangulas Tahap #. $ub akut (ada 57 hari setelah pasien menunjukkan !82.67 mm#. necrotic liver dihilangkan !gambar $#. (erbaikan definitive TT + dihentikan lebih lanjut karena resiko infeksi prosthetic mesh. Kultur intra operasi tidak menunjukkan pertumbuhan. 9ambar $. (engirisan dan drainase koleksi ba'ah kulit yang berisi necrotic liver. Tahap %. &ron s (ada follo' up 8 bulan, pasien menunjukkan TT + besar yang bisa direduksi !gambar -#. &engan 0T, cacat ini diukur 1$2.12 mm dan sact ini berisi hepatic fle.ure colon dan bagian dari margin liver !gambar 5#. (erbaikan cacat ini direncanakan dalam $ bulan untuk memungkinkan recovery penuh dari luka dan optimisasi bobot tubuh. 9ambar -. TT + yang bisa direduksi dengan mudah 9ambar 5. (andangan 0T coronal. /le.tur ekolonik hepatic dan beberapa jaringan liver dimasukkan dalam sac T +. (erbaikan bedah definitive dilakukan di ba'ah anestesi umum, dengan pasien dalam posis lateral decubitus kiri. (enempatan port laparoscopic melibatkan port umbilik 12 mm, satu 17 mm port dan tua port 7 mm dalam posisi e:uidistant subcostal. Setelah orientasi a'al, fle.ture hepatic, omentum dan liver margin diiris dari sac ini. Ketika sac ini dan lehernya jelas ditunjukkan, profil polypropylene ba'ah $1.2.17.1 cm dan polytetrafluoriethylene !e(T/%# double mesh prosthesis !;ard < 0omposi. < ,=( 3esh, 4S#, digunakan untuk perbaikan. Karena kedekatan dari diafragma terhadap defect ini, ini diputuskan untuk menggunakan kombinasi penjahitan intracorporal dan endoscopic tacks. ;agian caudal dari mesh ini diamankan koleksi besar dan menyakitkan ni diobati dengan pengirisan dan drainase. Sekitar 72 ml

terhadap dinding abdominal dengan

helical tacks !7 mm (rotack <

>utosuture < Tyco< 4S#. >spek cranial dari mesh ini dijahit ke diafragma dengan 1 braided polyester !0T"1 %thibond <, 4S#. )angkaian pasca operasi tidak banyak peristi'a, dengan pelepasan rumah sakit pada hari keempat pasca operasi. (ada dua belas bulan follo' up setelah perbaikan hernia, pasien menunjukkan ketidaknyamanan dan fitur yang menunukan henia berulang. 0T menunjukan diagnosis ni dan mengidentifikasi adanya omentum dalam sac. (ada eksplorasi laparoscopic, mesh nampak tertanam dengan baik dan ter" peritonealisasi. >da cacat $.$ cm diantara dinding perut dan bagian ba'ah mesh !karena kegagalan dari fiksasi endotack#. ?mentum berkurang dalam abdomen dan mesh dijahit ke diding perut dengan laparoscopic. 4ntuk meningkatkan kekuatan perbaikan, ruang intercostals di"reaproksimasi secara parsial dengan tiga figure delapan barided polyester stiches !0T"%thibond <, 4S#, melalui pengirisan 7 cm. pasien dilepaskan 56 jam setelah prosedur ini dengan ketidaknyamanan minimal. (ada 1$ bulan follo' up setelah prosedur rekonstruksi kedua, tidak ada bukti kejadian berulang. Pembahasan TT + adalah s:ualae luka yang jarang. (ada 1111 9erseter sudah menentang konsep ini. &ia merevie' 12 kasus dan menyimpulkan bah'a @kejadian berulang dari herniae ini tidak langka sebagaimana beberapa komunikasiyang dipublikasikan pada subyek ini akan membuat orang percayaA. TT + umumnya merupakan hasil dari luka penetrasi, atau energi tinggi dan blunt strike yang fokus. ,eblih sering dilihat pada sisi kiri, TT + mungkin berisi omentum, colon, limpa kecil, perut, dan atau usus besar. &iagnosis TT + secara historis sulit dibuat, dengan diagnosis tunda sampai beberapa tahun. (ada eksaminasi klinis a'al, hernia intercostals disalahkan karena lipma atau

hematoma. &alam kasus ini, ini tidak sampai sebuah 0T dimana diagnosis herniasi intercostals ditegaskan. Kita tahu tidak ada laporan dalam literatur dimana TT + dikaitkan dengan strangulasi. Bang paling dekat, meski berbeda, kasus yang dilaporkan adalah TT + kiri karena batuk dengan omentum ter"infarcsi ditemukakn di perbaikan elektif dan pasien dengan sindeom 0hilaiditi yang membutuhkan pengirisan ileocecal berulang selama perbaikan hernia incisomal intercostals non traumatic. 3anajemen konservatif dari TT + dilaporkan. (aling sering pasien menunjukkan sakit dan peningkatan ukuran dan perbaikan diperlukan. Keputusan untuk memilih pendekatan non intervensi disamping strangulasi liver dipandu oleh komorbiditas pasien, kontusi paru yang parah, luka organ solid perut yang dikelola non operasi dengan baik !ginjal, liver# ketebalan parsial necrosis kulit dan kurangnya fungsi liver ini. (endekatan operasi yang lebih agresif bisa mencegah readmisi yang dicegah tetapi juga menghasilkan komplikasi yang parah seperti pendarahan, gagal nafas dan infeksi luka. &ilema ini bisa diatasi dengan studi kasus luka langka ini, tetapi contoh kami menyoroti apa yang bisa diharapkan dengan pendekatan konservatif. >pakah ini bisa diaplikasikan pada pasien pada 'aktu tertentu yang membutuhkan penilaian yang baik dari ahli bedah yang menangani. ;eberapa teknik perbaikan telah dibayar* perbaikan jaringan endogen, prosthetic mesh yang dikuatkan dengan cable banding sekitar rusik, perbikank open transthoracic mesh, dan perbikank laparoscopic absorbable mesh bebas tensi. Kami mendukung pendekatan bebas tensi laparoscopic dan penggunaan mesh non absorbable dual layer. (ilihan jahitan untuk fiksasi mesh pada diafragma didasarkan pada peringatan pabrikan, yang meng"kontraindikasikan helical tacks untuk penggunaan adlam jaringan kurang dari 5 mm tebalnya. Ketebalan diafragma diukur dengan ultrasonic serendah $ mm. Sebagai faktanya, luka fatal dari jantung dilaporkan selama perbaikan hiatus hernia dengan helical tack.

&es mpulan TT + jaring ditemui dan sulit didiagnosa dan diobati tanpa imaging dan pre" operatif planning yang penting. Strangulasi liver, jika tidak diperbaiki dengan cepat, menghasilkan liver necrosis dan memandatkan sebuah manajemen operasi bertahap TT +. (erbaikan bebas tensi laparoscopic dengan prosthetic mesh permanent dan penggunaan jahitan untuk fiksasi ke diafragma adalah kunci hasil yang sukses.