Anda di halaman 1dari 27

REFERAT PENATALAKSANAAN DIARE PERSISTEN DAN KRONIK

Disusun oleh : MH. Yuda Alhabsy NIM.082011101036

Pembimbing : dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar T.B., Sp.A dr. Ramzi Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik di SMF Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER 2012

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ 1 DAFTAR ISI ............................................................................................................. 2 PENDAHULUAN ..................................................................................................... 3 PENATALAKSANAAN DIARE PERSISTEN DAN KRONIK.......................... 3 Definisi ................................................................................................................ 4 Etiologi ................................................................................................................ 4 Patofisiologi ........................................................................................................ 6 Diagnosis ............................................................................................................. 8 Penatalaksanaan .................................................................................................. 10 Komplikasi .......................................................................................................... 26 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 29

PENATALAKSANAAN DIARE PERSISTEN DAN DIARE KRONIK


PENDAHULUAN Diare masih menjadi penyebab masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia balita (bayi dibawah lima tahun). Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut di negara berkembang. Sebagai gambaran 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare. Di Indonesia, berdasarkan hasil Riskerdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi terbanyak yaitu 42% dibanding pneumonia (24%). Untuk golongan usia 1-4 tahun penyebab kematian karena diare adalah sebesar 25,2% dibanding pneumonia 15,5%. Definisi diare adalah meningkatnya frekuensi buang air besar (defekasi) lebih dari tiga kali sehari dan berubahnya konsistensi menjadi lebih lunak atau bahkan cair. Menurut etiologinya, diare dapat dibagi menjadi diare cair dan diare berdarah, sedangkan bila ditinjau dari lamanya diare, diare dibagi menjadi diare akut, diare persisten dan diare kronik Pada masa lalu, perhatian kita lebih ditujukan untuk mengurangi kematian diare akut yaitu dengan promosi rehidrasi secara oral agar tidak terjadi dehidrasi berat dan syok. Saat ini, perhatian kita juga harus ditujukan pada penyakit diare yang persisten. Diare persisten adalah diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang berlanjut sampai 14 hari atau lebih. Diare persisten merupakan penyebab penting kematian pada anak di negara berkembang. Jenis diare yang lain yang juga masih tinggi angka insidensinya di negara berkembang termasuk Indonesia adalah diare kronik. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 14 hari namun tidak disebabkan karena infeksi. Dalam literatur lain disebutkan diare kronik adalah diare yang lebih dari 3 minggu tetapi tidak disertai gangguan pertumbuhan dan tidak disertai tanda-tanda infeksi maupun malabsorbsi.

Sebagian besar penyakit diare bersifat akut yang biasanya berlangsung selama 3-5 hari, tetapi 5-15% kejadian diare berlangsung selama 14 hari atau lebih dan menyebabkan 1/3-1/2 atau lebih kematian. Angka kematian akibat diare persisten di negara berkembang mencapai angka 30-50%. Sedangkan untuk diare kronik di Indonesia angka kematian mencapai 23-26%. Kasus diare kronik walaupun lebih jarang dibandingkan diare akut dan diare persisten tetapi sangat penting untuk dimengerti karena penatalaksanaannya lebih sulit, sering sulit menentukan penyebabkan dan menentukan pemeriksaan khusus. Berdasarkan uraian di atas menunjukan perlunya perhatian dan pemahaman berkelanjutan dari upaya pencegahan dan penatalaksanaan diare khususnya di negara berkembang. DEFINISI Diare persisten didefinisikan sebagai berlanjutnya episode diare selama 14 hari atau lebih yang dimulai dari suatu diare cair akut atau berdarah (disentri). Menurut WHO mendefinisikan diare persisten sebagai episode diare yang diduga karena infeksi yang proses terjadinya secara akut tetapi kemudian berlanjut sampai lebih dari 14 hari, hal ini tidak termasuk diare kronik/kambuh seperti tropical sprue, gluten sensitive enteropathy, atau kelainan herediter lain. Sedangkan diare kronik didefinisikan sebagai buang air besar lebih dari 3 kali sehari dan berlangsung lebih dari 14 hari dengan dasar etiologi noninfeksi. ETIOLOGI Sesuai dengan batasan bahwa diare persisten adalah diare akut yang menetap dengan sendirinya etiologi diare persisten sama dengan diare akut. Dari segi klinis, etiologi diare persisten dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. Kuman penyebab khusus Diare dengan permulaan yang akut sebagian besar disebabkan oleh infeksi enterik yang spesifik atau oleh pemaparan enterotoksin. Diare yang demikian ini biasanya berlangsung kurang dari 7 hari. Namun sebagian kecil kasus mengalami diare yang berkepanjangan. Faktor virulensi dari enteropatogen

dapat mempengaruhi kejadian diare persisten. Dalam menimbulkan diare persisten, enteropatogen dapat melakukan operasinya melalui beberapa jalan: a. Infeksi persisten oleh enteropatogen awal b. Reinfeksi dengan enteropatogen lain c. Sensitisasi oleh antigen makanan/ minuman yang disebabkan oleh kerusakan mukosa usus yang ditimbulkan oleh infeksi awal

gastrointestinal akut. Enteropatogen yang ditemukan pada diare persisten dapat dibagi dalam 2 kelompok besar: o Kelompok yang dijumpai dengan frekuensi yang sama antara diare akut dan persisten adalah Shigella, Nontyphoid Salmonella, Campylobacter jejuni, Enterotoxigenic E. Coli (ETEC), Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, dan Clostridium lamblia. o Kelompok yang lebih sering dijumpai pada diare persisten adalah Enteroadherent E. Coli, Cryptosporidium, dan Enteropathogenic E. Coli (EPEC). 2. Faktor-faktor penjamu (host) Faktor-faktor penjamu (host) yang berperan antara lain: a. Usia bayi kurang dari 4 bulan b. Diare pada anak yang malnutrisi, berlangsung lebih lama dan kelihatannya lebih sering menjadi persisten c. Tidak mendapatkan ASI. 3. Faktor-faktor lain Penanganan diare akut yang tidak tepat seperti pemakaian antibiotik yang tidak rasional dan pemuasaan penderita. Batasan untuk diare kronik yaitu diare yang lebih dari 14 hari dengan etiologi noninfeksi. Ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan diare kronik pada anak antara lain malnutris, pemberian ASI <1bulan, pemberian antibiotik, riwayat diare sebelumnya dalam waktu 3 bulan terakhir dan defisiensi Zn. Penyebab lain diare kronik dapat disebabkan oleh sindrome malabsorpsi pasca gastroenteritis, intoleransi susu sapi/protein kedelai, defisiensi disakaridase

sekunder, penyakit celiac, iritable bowel syndrome, inflamatory bowel disesase. Penyebab lain adalah diare kronik nonspesifik, dan merupakan penyebab paling sering pada anak yang sedang tumbuh dan akan sembuh sendiri saat anak memasuki umur 3,5 tahun.

PATOFISIOLOGI Diare secara umum dapat di bagi menjadi : Diare sekretorik Mempunyai karakteristik adanya peningkatan kehilangan banyak air dan elektrolit dari saluran pencernaan. Diare sekretorik terjadi karena adanya hambatan absorpsi Na oleh vilus enterosit serta peningkatan sekresi Cl oleh kripte. N+ masuk ke dalam sel saluran pencernaan dengan 2 mekanisme pompa NA+, yang memungkinkan pertukaran Na+-glukosa, Na+-asam amino, Na+-H+ dan proses eletrogenik melalui Na channel. Cl- masuk ke dalam ileum melalui pertukran Cl-/HCO3-. Peningkatan sekresi intestinal di perantai oleh hormon (vasoactive intestinal polypeptide), toksin dari bakteri (E. Coli, Cholera) dan obat-obatan yang dapat mengaktivasi adenil siklase. Akibat dari sekresi berlebihan adalah peningkatan sekresi cairan yang melebihi kemampuan absorpsi maksimum dari kolon dan berakibat adanya diare. Pada diare sekretorik biasanya pengeluran tinja dalam jumlah besar dan menetap meskipun dipuasakan serta memiliki komposisi elektrolit yang isotonik. Diare osmotik Diare osmotik didapatkan substansi intraluminal yang tidak dapat diabsorpsi dan menginduksi sekresi cairan. Biasanya keadaan ini

berhubungan dengan terjadinya kerusakan dari mukosa saluran cerna, akumulasi zat yang tidak dapat diserap di dalam lumen usus yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan osmotik intraluminal, sehingga terjadi pergeseran cairan plasma ke intestinal. Karakteristik dari diare osmotik adalah diare akan membaik bila penderita dipuasakan atau dengan membatasi asupan.

Untuk titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang disebabkan oleh etiologi diare akut. Faktor yang berperan memperburuk kerusakan mukosa usus adalah : 1. Berlanjutnya paparan etiologi infeksi 2. Adanya infeksi intestinal sekunder 3. Infeksi parenteral baik sebagai komplikasi maupun sebagai penyakit penyerta 4. Penurunan imunitas Pada diare kronik definisinya dalah diare lama lebih dari 14 hari dengan etilogi adalah bukan karen infeksi. Faktor yang berperan antara lain: 1. Kerusakan mukosa usus yang menyebabkan gangguan digesti dan transportasi nutrien melalui mukosa 2. Gangguan pankreas, hati, dan membran brush border enterosit 3. Malnutrisi

DIAGNOSIS Diagnosis diare sangat penting ditegakan dalam penentuan jenis diare. Dari anamnesis dapat diduga gejala timbul dari kelainan organik atau fungsional, membedakan malabsorpsi kolon atau bentuk diare inflamasi, dan menduga penyebab spesifik. Diagnosis diare persisten ditegakkan atas adanya diare lebih dari 2 minggu. Hal yang perlu diperhatikan adalah : 1. Kemungkinan anak mengalami dehidrasi a. Keseimbangan cairan , riwayat input dan output cairan b. Tanda dehidrasi 2. Nutrisi a. Status gizi ditetapkan sesuai standar. Kekurangan mikronutrien seperti vitamin A dan zinc dapat memperpanjang lama diare, tetapi sering manifestasi klinik klasik ini belum muncul. Memeriksa kadar mikronutrein ini relatif sukar dan mahal, sehingga dalam praktek, tanpa pemeriksaan terlebih dahulu, semua penderita dengan diare lama diberi suplementasi mikronutrein tertentu.

b. Kemampuan makan anak dinilai berdasarkan riwayat makanan sewaktu sehat, selama sakit, keadaan umum anak, serta melalui pengamatan untuk menentukan cara (enteral atau parenteral) dan bentuk pemberian makanan (cair, sering, lunak, atau biasa) 3. Penyebab infeksi Pada diare persisten kita harus mencari faktor penyebab diare ini dengan aktif. Langkah yang dapat dilakukan adalah : a. Mempelajari perjalanan penyakit dengan harapan mengarahkan pada diagnosis etiologi b. Melakukan pemeriksaan mikroskopis feses c. Melakukan pemeriksaan darah tepi d. Biakan feses 4. Penyakit penyerta Diare persisten sering disertai penyakit penyerta 5. Indikasi rawat inap a. Pasien berumur kurang dari 4 bulan b. Pasien mengalami diare c. Pasien menderita KEP sedang dan berat d. Menderita infeksi berat Pendekatan diagnosis diare kronik hampir sama dengan diare persisten, hanya saja pada diare kronik anamnesis dilakukan harus lebih lengkap dan berhati-hati karena penyebab dari diare kronik sangat beragam. Dari anamnesis dapat diduga gejala timbul dari kelainan organik atau fungsional, Faktor resiko spesifik yang meningkatkan dugaan diare organik adalah 1. Anamnesis a. Riwayat keluarga : terutama keganasan, penyakit celiac, inflamatory bowel disease b. Riwayat operasi sebelumnya : reseksi ekstensif ileum dan kolon menyebabkan diare karena penurunan jumlah absorpsi karbohidrat dan lemak, penurunan transit time, malabsorpsi asama empedu. Pertumbuhan bakteri berlebih juga dapat terjadi pada situasi seperti ini, terutama pada

operasi bypass jejunoileal pada obesitas. Diare kronik juga dapat terjadi setelah cholesystektomy melalui mekanisme peningkatan transit usus, malabsorpsi asam empedu dan peningkatan siklus enterohepatik asam empedu. c. Penyakit pankreas sebelumnya d. Alkohol : diare banyak terjadi pada pemakai alkohol. e. Obat-obatan 2. Pemeriksaan fisik Berguna untuk menentukan keparahan diare dari pada menemukan penyebabnya. 3. Pemeriksaan awal a. Tes darah Abnormalitas pada penipisan awal seperti laju endap darah yang tinggi, anemia, albumin darah yang rendah memperkuat dugaan adanya penyakit organik. b. Tes serologi untuk penyakit celiac Merupakan penyebab enteropati usus kecil. c. Pemeriksaan tinja Inspeksi feses merupakan pemeriksaan yang sangat membantu. Pemeriksaan feses dibedakan menjadi tes spesifik dan tes nonspesifik. PENATALAKSANAAN Diare Persisten Prinsip umum dalam penatalaksanaan diare akut dapat diterapkan pada diare persisten. Penderita baru dengan diare persisten sebaiknya dirawat inap untuk mencari etiologi dan menatalaksana dengan baik. Tujuan utama tatalaksana klinik adalah mempertahankan status hidrasi dan keseimbangan elektrolit, status nutrisi dan memperbaiki kerusakan mukosa serta pada keadaan tertentu memberi antibiotika yang tepat.

A. Penilaian Keadaan Aspek terpenting dalam penatalaksanaan seorang anak dengan diare persisten adalah penilaian keadaan (assessment) secara cepat dan penentuan untuk penatalaksanaan selanjutnya. Anamnesis mengenai riwayat perjalanan diare, yakni penekanan pada lamanya perjalanan diare, kemungkinan anak mengalami dehidrasi, frekuensi buang air besar, adanya darah dalam tinja, diare menjadi lebih buruk setelah diberi makanan tertentu, riwayat tindakan bedah saluran pencernaan, infeksi ekstraintestinal saat itu, kesulitan pemberian makanan, kualitas dan kuantitas pemberian makanan, obat yang ada di rumah yang pernah diberikan, apakah antibiotik telah diberikan seperti yang dianjurkan, apakah anak dapat tumbuh nomal. Pemeriksaan fisik, antara lain : a. Identifikasi adanya dehidrasi Derajat dehidrasi pada diare persisten ditetapkan sesuai dengan acuan tatalaksana diare akut, hanya perlu hati-hati pada diare persisten yang disertai KEP dan penyakit penyerta, yang dapat mengganggu penilaian indikator derajat dehidrasi. Modifikasi Petunjuk Dalam Menentukan Derajat Dehidrasi
Kegiatan 1. Menanyakan Diare Muntah Haus Kencing 2. Melihat Keadaan umum Air mata Mata Bibir dan lidah Nafas A <4 x sehari (-) atau sedikit (-) B 4-10 x sehari (+) beberapa x (+) sedikit, kuning tua (oliguria) baik (+) normal basah normal lemah, gelisah (+) cekung kering cepat C >10 x sehari sering (++) atau tak dapat minum (-) selama 6 jam (anuria) D >4 x; >2 minggu disertai/tidak disertai darah dan lendir

lunglai, - sadar gizi kurang (-) sangat cekung sangat kering sangat cepat dan dalam (Kuszmaul)

10

3. Meraba Kulit Nadi

kekenyalan normal normal (<120 kali/menit)

kekenyalan kurang cepat (120 140 kali/menit)

Ubun-ubun

normal

cekung

kekenyalan kering, sangat kurang kekenyalan sangat cepat kurang lemah atau tak teraba (>140 kali/menit) cekung

4. Menimbang Berat

normal (tetap)

turun 25-100 turun >100 tidak sesuai gr/kgBb gr/kgBb dengan umur atau sudah lama tidak naik Dehidrasi ringan-sedang Dehidrasi berat Diare kronik, diare persisten

5. Kesimpulan

Tanpa dehidrasi

b. Identifikasi adanya komplikasi, antara lain hipovolemia, asidosis, gagal ginjal, kejang, panas, muntah, malabsorpsi maltosa/glukosa, hiponatremi, hipernatremi, ileus paralitikus, pernafasan dalam, dan mengantuk. c. Identifikasi derajat berat malnutrisi, yakni anak yang kelihatan tidak gembira dan pasif merupakan hal yang umum didapatkan pada malnutrisi sedang sampai berat. Banyak anak dengan malnutrisi karena malabsorpsi pada diare persisten menunjukkan adanya kelambatan dalam perkembangannya. Pemeriksaan yang cermat dari tinggi badan, berat badan dan lingkar kepala, perbandingan berat badan terhadap tinggi badan, dan menilai kurva pertumbuhan anak merupakan hal yang mendasar dari pemeriksaan fisik.

Penderita baru dengan diare persisten sebaiknya dirawat inap untuk mencari etiologi dan. menatalaksana dengan baik. Tujuan utama tatalaksana klinik adalah mempertahankan status hidrasi dan keseimbangan elektrolit, status nutrisi dan memperbaiki kerusakan mukosa serta pada keadaan tertentu memberi antibiotika yang tepat.

11

1. Pertolongan Awal dan Stabilisasi Penderita dengan diare persisten membutuhkan penggantian kehilangan cairan yang masih berlangsung dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit. a. Mempertahankan status hidrasi Prinsip dasar pengantian cairan yang diterapkan pada diare akut tidak banyak berbeda dengan yang diterapkan pada diare persisten. Rehidrasi

dimungkinkan secara peroral maupun melalui jalur intavena. Volume cairan disesuaikan dengan derajat dehidrasi: Tanpa dehidrasi : Cairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis: - Usia kurang dari 1 tahun : 50-100 cc - Usia 1-5 tahun : 100-200 cc - Usia lebih dari 5 tahun : semaunya (200-300 ml) Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang): Rehidrasi dengan oralit 75 cc/kgBb dalam 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti di atas setiap kali buang air besar. Dehidrasi berat: Rehidrasi parenteral dengan cairan ringer laktat atau ringer asetat 100 cc/kgBb. Cara pemberian: - Usia kurang dari 1 tahun : 30 cc/kgBb dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70 cc/kgBb dalam 5 jam berikutnya. - Usia lebih dari 1 tahun : 30 cc/kgBb dalam jam pertama, dilanjutkan 70 cc/kgBb dalam 2 jam berikutnya. Minum diberikan jika pasien telah ingin minum 5 cc/kgBb selama proses rehidrasi. Peroral - Cairan yang dibuat dari makanan yang biasa disajikan di rumah, termasuk sup sayur-sayuran, sup ikan atau sup ayam.

12

- Cairan yang dibuat dari makanan yang mengandung sedikit garam dan sumber glukosa berupa berupa polimer glukosa (misalnya tepung) atau sukrosa. Komposisi cairan yang dibuat dari makanan ini mungkin dibuat secara tepat menurut cara tradisional atau resep tradisional mungkin perlu dimodifikasikan misalnya dengan mengencerkan campuran atau

menambahkan garam. - Larutan gula garam adalah dengan mencampur sendok teh garam dapur dan 8 sendok teh gula dalam 1 liter air. - Formula lengkap berupa larutan oralit yang dibuat dari satu bungkus campuran glukosa dan garam yang dilarutkan dalam air adalah cairan yang dianjurkan untuk mengobati dehidrasi. Cairan Oral Rehydration Salts (ORS) marupakan formula dari WHO yang direkomendasikan dalam Oral Rehydration Therapy (ORT). Komposisi Oralit WHO
Kandungan Oralit WHO (lama) (g/l) NaCl 3,5 Glukosa 20,0 KCl 1,5 Trisodium sitrat 2,9 atau berupa 2,5 dehidrat Natrium Bicarbonat Total Osmolaritas 311 mOsm/l Oralit WHO (baru) (g/l) 2,6 13,5 Glukosa anhydrous 1,5 2,9 245 mOsm/l

- Cairan rehidrasi reduced osmolarity rehiydration solution. Banyak penelitian menunjukkan keunggulan dari reduced osmolarity

rehiydration solution dibandingkan dengan standar cairan rehidrasi oral WHO. Hahn et al melaporkan bahwa reduced osmolarity rehiydration solution dikaitkan dengan hasil yang lebih baik berkenaan dengan infus intravena, output dari stool, dan efek terhadap kejadian muntah. Air tajin merupakan reduced osmolarity rehiydration solution. Efikasi dari air tajin dimungkinkan karena osmolalitasnya yang lebih rendah jika dibandingkan standar rehidrasi oral. Dengan pemberian air tajin maka dapat dihasilkan cairan yang hipo-osmotik sehingga dapat meningkatkan absorpsi air dan memungkinkan penurunan cairan dalam ileum.

13

Cairan intravena. Eksaserbasi akut dan dihubungkan dengan kaitannya dengan terjadinya muntah sehingga rehidrasi intravena secara cepat diperlukan. Pada

sebagian kecil penderita, mungkin terjadi gangguan absorpsi monosakarida (glukosa, sukrosa) sehingga diare menjadi berat, pada kasus-kasus demikian dilakukan dehidrasi secara intravena. Larutan Ringer Laktat adalah adalah larutan paling baik yang diperdagangkan.

Komposisi Ion dan Larutan Infus Intravena


Larutan Laktat/asetat Ringer Laktat Larutan Darrow Larutan NaCl 0,9% Larutan Glukosa dan Dekstrosa Na+ 130 61 154 0 4 18 0 0 K+ 3 0 0 0 Ca+ 109 52 154 0 Cl28 27 0 0

2. Koreksi ketidakseimbangan elektrolit Ketidakseimbangan elektrolit dapat terjadi secara akut antara lain berupa hipokalemia dan asidosis berat membutuhkan penanganan khusus. i. Hipernatremia (Na > 155 mEq/L), koreksi penurunan Na dilakukan secara bertahap dengan pemberian cairan dekstrosa 5% + salin. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq perhari karena bias menyebabkan edem otak. ii. Hiponatremi (< 130 mEq/L), koreksi kadar Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai ringer laktat atau normal salin, atau dengan meemakai rumus: Kadar Na koreksi : (mEq/L) = 125 kadar Na serum x 0,6 x berat x BB; diberikan dalam 24 jam iii. Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBb iv perlahan-lahan dalam 5-10 menit, sambil memantau denyut jantung.

14

iv. Hipokalemia (K < 3,5 mEq/L), koreksi dilakukan menurut kadar K. Jika kadar K 2,5 - 3,5 mEq/L, berikan 75 mEq/kgBb per oral per hari dibagi 3 dosis. Jika kadar K < 2,5 mEq/L; berikan secara drip intarvena dengan dosis : 3,5 kadar K terukur x Bb (kg) x 0,4 + 2 mEq/kgBb/24 jam dalam 4 jam pertama 3,5 kadar K terukur x Bb (kg) x 0,4 + 1/6 x 2 mEq/kgBb jam dalam 4 jam pertama 3. Terapi Medikamentosa Translokasi bakteri dan infeksi sistemik dapat terjadi pada anak dengan diare persisten yang dapat menyebabkan kematian, sehingga memerlukan pemberian antibiotik. terhadap bakteri. Pada keadaan sakit yang berat, diperlukan pemberian awal dengan antibiotik broadspektrum sambil menunggu hasil kultur. Dengan pengecualian pengobatan antimikroba terhadap organisme tertentu yang ditemukan dalam tinja atau terhadap Shigella. Shigella diketahui dapat menyebabkan terjadinya diare persisten dan dapat diterapi dengan antibiotik. Terapi dengan antibiotik yang tidak spesifik, tanpa mengetahui penyebab pasti terjadinya diare persisten, tidak terbukti efektif menyembuhkan diare persisten dan sebaiknya tidak digunakan. Antiparasit diindikasikan untuk amebiasis dan giardiasis. Bahaya komplikasi penggunaan antimikroba merupakan alasan untuk tidak menggunakan obat secara sembarangan. Terapi antibiotik diberikan sesuai dengan Tatalaksana Diare Akut atau apabila ada infeksi non intestinal seperti Pneumonia, Infeksi Saluran Kencing atau Sepsis. Antibiotik pilihan pertama terkait dengan disentri berdasarkan WHO 2005 adalah golongan Quinolon, seperti siprofloksasin dengan dosis 30-50 mg/kgBb tiap 8 jam, diberikan selama 5 hari. Pemantauan dilakukan 2 hari pengobatan, jika tidak ada perbaikan maka amati penyulitnya, hentikan antibiotik sebelumnya dan berikan antibiotik yang sensitif terhadap shigella berdasarkan area.

15

Antimikroba Pada Pengobatan Diare Dengan Penyebab Khusus Penyebab Kolera Antibiotik Terpilih Pilihan Lain

Tetrasiklin 50 mg/kgBb/hari, TMP 5 mg/kgBb/hari-SMX p.o 4 kali sehari, 3 hari 25 mg/kgBb/hari, p.o 2 kali sehari, 3 hari

Shigela

TMP 10 mg/kgBb/hari-SMX Ampisilin 100 mg/ kgBb/ 50 mg/kgBb/hari, p.o, 2 kali hari, p.o, 4 kali/hari, 5 hari sehari, 5 hari Asam Nalidiksat 60 mg/kgBb/hari, p.o, 4 kali sehari, 5 hari

Amoeba

Metronidazol 30 mg/kgBb/hari, po,

Dehidroemetin HCl (kasus 3 berat)

kali/hari, 5 hari (tidak berat), 1-1,5 mg/kgBb/hari (maks. 10 hari (berat) 90 mg), IM, 1 kali sehari, 5 hari. Giardia Metronidazol 15 mg/ kgBb/ Quinakrin 7,5 mg/ kgBb/ hari, p.o, 2 kali/hari, 5 hari hari, p.o, 3 kali sehari, 5 hari

B. Manajemen Nutrisi Manajemen terhadap nutrisi merupakan bagian yang terpenting karena adanya hubungan yang kuat antara diare persisten dengan terjadinya malnutrisi, intoleransi laktosa dan kemungkinan terjadinya defisiensi mikronutrien. Malnutrisi merupakan faktor predisposisi yang secara signifikan mempertinggi kejadian dan keparahan diare serta meningkatkan insidensi dari diare persisten. Pemberian makanan secara tepat direkomendasikan untuk proses pemulihan nutrisi mencegah penurunan berat badan. Terdapat 2 prinsip dasar dietary management pada diare pesisten: a. Jika anak masih mendapat ASI, ASI harus tetap diberikan. Kalau anak

tidak dapat menetek, ASI dapat diperas atau dipompa. Laktosa memang tidak

16

dianjurkan untuk diberikan pada diare persisten tetapi melihat nilai nutrisi yang lain, sifat-sifat unologis dan sifat anti infeksi dari ASI maka kelanjutan pemberian ASI pada penderita diare persisten harus tetap dipertahankan. Diare persisten sangat jarang terjadi pada anak yang mendapat ASI dibandingkan anak yang diberi susu sapi atau susu formula Pada bayi yang tidak minum ASI diberikan susu rendah laktosa. Oleh karena pada masa awal terjadinya diare, produksi laktase berkurang, menyebabkan pencernaan yang lambat terhadap laktosa. Pada anak yang sedang sakit melanjutkan pemberian susu mengandung laktosa, sejumlah laktosa yang tidak tercerna terdorong ke dalam lower intestine, hal tersebut dapat memindahkan cairan melewati dinding usus ke dalam lumen usus, yang dapat memperparah kejadian diare. Alternatif yang dapat dilakukan untuk mengurangi intoleransi terhadap laktosa antara lain pengenceran susu, mencampurkan susu dengan makanan lain misalnya serealia, mengganti susu dengan produk susu yang telah difermentasikan misalnya dengan yogurt, serta menghentikan susu dan

menggantinya dengan makanan yang tidak mengandung laktosa misalnya bubur tepung atau formula bukan susu (misalnya formula kedelai) (Bhutta, 2006). Terapi untuk Cows Milk Allergy didasarkan pada eliminasi susu sapi. Eliminasi sebaiknya berlanjut sampai 9 atau 12 bulan. Makanan yang bisa diberikan adalah ASI yang merupakan makanan terbaik untuk bayi, spesial formula dengan dasar casein hidrolisat dapat diberikan. Jika terjadi malabsorpsi lemak, maka dipertimbangkan pemberian Medium Chain Tryglicerida (MCT).

b.

Memastikan bahwa anak memperoleh nutrisi dalam jumlah yang cukup.

Sasaran akhir ditujukan untuk menjamin tumbuh kembang yang optimal dengan mengkonsumsi diet yang sesuai dengan umurnya berdasar pada kondisi klinik yang normal, untuk itu kita harus mengupayakan regenerasi mukosa usus dengan mematahkan lingkaran setan yang memperberat kerusakan mukosa usus. Pasokan nutrien yang adekuat, baik dalam jumlah maupun

17

komposisinya merupakan langkah kunci untuk mencapainya. Pada diare persisten perlu ditekan adanya malabsorpsi ganda dan berat, sehingga usaha pemberian nutrisi harus disesuakan dengan kemampuan/kapasitas digesti dan absorpsi saluran cerna. Kebutuhan air : a) b) c) BB 0 10 kg : 100 ml/kgBb BB 11 20 kg : 1000 ml + 50 ml x ( Bb 10 ) BB > 20 kg : 1500 ml + 20 ml x ( Bb 20 )

Kebutuhan Kalori : a) b) c) d) e) BBLR : 150 Kkal / kgBb BBLC : 120 Kkal / kgBb / bulan BB 0 10 kg : 100 Kkal / kgBb BB 1120 kg : 1000 Kkal + 50 Kkal x ( Bb-10 ) BB >20 kg : 1500 Kkal + 20 Kkal x ( Bb- 20 ) BBLR 2,5 3 g /kg Bb Usia 0 1 tahun : 2,5 g /kgBb Usia 2-13 tahun : 1,5 2 g /kgBb

Kebutuhan asam amino : a) b) c)

Pemberian nutrisi oral akan memacu regenerasi mukosa, meningkatkan kapasitas digesti dan absorpsi, sehingga akan memperluas pilihan jenis, bentuk dan cara pemberian makanan. Kemajuan dalam terapi nutrisi parenteral, sangat membantu penanganan diare persisten. Tetapi harus diingat nutrisi enteral harus lebih diutamakan karena lebih murah, efek sampingnya lebih sedikit, dan yang paling penting, ternyata rehabilitasi mukosa jauh akan lebih cepat dan sempurna kalau diberi nutrisi intra luminal,yang hanya dapat dipasok melalui nutrisi enteral. Banyak acuan dan cara pemberian makanan pada penderita diare persisten. Makanan akan diberikan dalam bentuk padat atau cair, alami atau hidrolisat atau produk nutrisi elemental sintetis; kontinyu atau intermiten diberikan secara oral atau melalui pipa lambung atau pemberian nutrisi paranteral secara perifer atau sentral. Nutrisi enteral harus merupakan prioritas

18

walaupun terjadi peningkatan volume dan frekuensi defekasi Keadaan ini dapat ditolerir sepanjang keseimbangan nutrisi tetap positif. Hiperosmolaritas harus dihindari agar tidak menyebabkan diare osmotik. Nutrisi Enteral

Faktor yang dipertimbangkan : a. Umur anak b. Kebiasaan makan sebelum dan selama sakit c. Kemampuan pencernaan anak Anjuran umum untuk diet anak adalah : Jika anak masih mendapat ASI, ASI harus tetap diberikan. Kalau anak tidak dapat menetek, ASI dapat diperas atau dipompa. Laktosa memang tidak dianjurkan untuk diberikan pada diare persisten tetapi melihat nilai nutrisi yang lain. Sifat-sifat unologis dan sifat anti infeksi dari ASI maka kelanjutan pemberian ASI pada penderita diare persisten harus tetap dipertahankan. Pada bayi yang tidak minum ASI diberikan susu rendah laktosa. Pengenceran susu, mencampurkan susu dengan makanan lain misalnya serealia atau menghentikan susu dan menggantinya dengan makanan yang tidak mengandung laktosa. Misalnya bubur tepung atau formula bukan susu (misalnya formula kedele) (Sunoto et al, 1990). Apabila anak sudah dapat mengkonsumsi bahan makanan biasa, pilihan yang dianjurkan antara lain: - Sumber Karbohidrat : beras - Sumber Protein : daging ayam , tempe atau telur. - Sumber Lemak: minyak sayur Langkah berikutnya adalah menentukan bentuk makanan apakah : cair, saring, lunak atau biasa. Bentuk yang dipilih disamping tergantung jenis makanan yang akan diberikan, juga mengikuti pilihan cara pemberian makanan yang dapat melalui mulut (makan sendiri, disendokkan). Untuk semua anak, mengurangi jumlah makanan dan menambah frekuensinya dan kepadatan gizi merupakan kunci asupan makanan yang

19

cukup. Lemak (minyak nabati) dapat ditambahkan untuk menambah kalori. Makanan yang mengenyangkan dan tinggi osmolaritasnya misalnya sari buah dan minuman ringan yang banyak mengandung gula harus dihindarkan atau diencerkan. Bayi yang lebih tua dan anak harus diberikan makanan enam kali sehari segera setelah bisa makan. Kebanyakan mengalami anoreksia selama satu hingga dua hari sampai infeksi dapat ditanggulangi. Dalam hal ini maka dibutuhkan makan lewat pipa. Nutrisi Parenteral Nutrisi parenteral adalah suatu teknik untuk memberikan nutrisi yang diperlukan tubuh melalui intravena. Nutrien yang diberikan terdiri dari air, elektrolit, asam amino, emulsi lemak, mineral, vitamin dan trace element. Komplikasi pemberian nutrisi parenteral dapat disebabkan faktor metabolik mekanik atau infeksi. Bila dilaksanakan dengan hati-hati komplikasi dapat ditekan serendah mungkin. Pada diare persisten, nutrisi parenteral dapat diberikan secara sentral atau perifer, total atau parsial tergantung pada keadaan klinis penderita. Pertumbuhan dan kenaikan berat badan bayi dan anak yang mendapatkan nutrisi parenteral secara sentral sama seperti bayi yang minum ASI atau susu formula standar. dengan adanya nutrisi perenteral angka kematian pada diare persisten menurun dari 70 90% menjadi kurang dari 10%. Yang relatif lebih mungkin dilaksanakan secara umum adalah pemberian terapi nutrisi parsial. Prosedur ini tetap sangat membantu, karena pada kasus berat dengan kemampuan perencanaan sangat minimal, dengan menggabung terapi nutrisi enteral dan parenteral kita dapat memberikan pasokan nutrien yang lebih adekuat. Dengan demikian diharapkan rehabilitasi mukosa usus akan terlaksana, kemampuan pencernaan akan meningkat, sehingga porsi makanan enteral dapat ditingkatkan. Sebagai pegangan untuk melaksanakan terapi nutrisi parenteral parsial ini dapat digunakan patokan berikut : Suplementasi Mikronutrien

20

Zat gizi mikro seperti Vitamin A, Zn, Fe, Vitamin B12, dan asam folat sangat berguna untuk regenerasi mukosa, karena itu dianjurkan agar anak dengan diare persisten, harus juga memperoleh tambahan multivitamin dan mineral setiap hari selama 2 minggu yaitu suatu campuran vitamin dan mineral yang terdiri dari minimal 2 RDA (Recommended Daily

Allowance) dari asam folat, Vitamin A, Zn, Cuprum dan Magnesium. Contoh : Pada anak berumur 1 tahun berikan Asam folat 100 mcg, Vitamin A mcg RE (Retinol Equal Valents ), Seng 20 mg, Cuprum 2 mg, Magnesium 160 mg. Suplementasi Zinc WHO dan UNICEF merekomendasikan pemberian suplemen zinc sebesar 10 mg (pada bayi di bawah 6 bulan) hingga 20 mg per hari selama 10-14 hari, karena mampu mengurangi angka kejadian selama 2-3 bulan setelah pemberian suplemen. Suplementasi zinc dihubungkan dengan efek klinis yang penting dalam mengurangi resiko terjadinya diare berkelanjutan ( 23%), frekuensi terjadinya episode diare persisten (39%) serta dapat mengurangi jumlah watery stools ( 21-39%). Efek pengurangannya tersebut memungkinkan penurunan resiko terjadinya dehidrasi dan kebutuhan terhadap penggantian cairan dan elektrolit. Pada penelitian kecil terhadap diare persisten, pemberian suplemen zinc 20 mg, dihubungkan dengan efek reduksi sebesar 20% terhadap lamanya diare dan frekuensi dari stools. Kemungkinan mekanisme yang ditimbulkan dari suplementasi zinc pada diare antara lain meningktkan penyerapan air dan elektrolit pada intestinal, memicu regenerasi dan memperbaiki fungsi dari epitel usus, meningkatkan jumlah enzim yang terdapat di enterosit brush-border, membantu peran imunitas dalam melawan proses infeksi termasuk imunitas selular dan imunitas humoral. Vitamin A Diare dapat menyebabkan kekurangan vitamin A, karena selama diare absorpsi vitamin A berkurang. Karena itu bila ditemukan tanda-tanda

21

dan gejala klinis kekurangan vitamin A berupa rabun senja, harus diberi 200.000 i.u vitamin A per oral. Penelitian membuktikan bahwa konsentrasi retinol dalam serum berkurang pada keadaan defisiensi zinc. Selain itu juga dapat menyebabkan ketidakmampuan dari retinol untuk mencapai konsentrasi normal dalam serum. Hal ini terjadi karena kemungkinan adanya interaksi antara zinc dengan vitamin A. Dibuktikan bahwa dengan suplementasi zinc yang dikombinasikan dengan retinol vitamin A, maka konsentrasi retinol dalam serum akan meningkat. Pada anak dengan malnutrisi, suplementasi zinc dapat meningkatkan konsentrasi retinol binding protein dalam serum. Defisiensi zinc dan vitamin A sering ko-eksis pada anak dengan malnutrisi, sehingga suplementasi zinc dapat menaggulangi kegagalan dari suplementasi vitamin A (Rahman et al, 2001). Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Rahman dkk (2001) menunjukkan bahwa zinc dan vitamin A jika digunakan bersama-sama menjadi lebih efektif dalam mengurangi kejadian diare persisten. Pemberian Probiotik Probiotik telah dipercaya dalam pengobatan diare. Probiotik

merupakan mikroorganisme yang mempunyai efek menguntungkan terhadap kesehatan manusia saat berkoloni di usus, dianjurkan sebagai terapi tambahan dalam pengobatan diare. Beberapa mikroorganisme efektif dalam mengurangi keparahan dan lamanya diare, antara lain Lactobacillus rhamnous, Lactobacillus plantarum, beberapa strain dari Bifidobacteria, Enterococcus faecium, dan Saccharomyces boulardii. Probiotik secara umum dianjurkan tanpa indikasi spesifik. Efikasi sediaan probiotik dalam pengobatan diare dihubungkan dengan strain dari masing-masing bakteri. Probiotik bisa

berbentuk susu fermentasi, yogurt, keju,mentega, sari buah dan susu formula yang difortifikasi dengan bakteri asam laktat. Prebiotik diberi batasan sebagai bahan makanan yang mempunyai efek pada inang yang menguntungkan dengan secara selektif memacu pertumbuhan dan aktivitas dari satu spesies atau sejumlah spesies bakteri dalam kolon (flora komensal) yang dapat menunjang kesehatan.

22

Penderita diare perlu nutrisi untuk memulihkan kondisi usus. Pemberian probiotik dapat menjadi alternatif pengelolaan nutrisi pada penderita diare. Dari berbagai penelitian pemberian probiotik, prebiotik maupun kombinasi keduanya (sinbiotik) dapat membantu mengurangi gejala, dan mempercepat terjadinya proses penyembuhan. Diare Kronik Penatalaksanaan diare kronik terutama difokuskan pada penyakit yang mendasarinya. Penatalaksanaan diare kronik meliputi tida langkah berikut : 1. Rehidrasi enteral/parenteral a. Tanpa malnutrisi Penderita diare kronik yang mengalami dehidrasi ringan/sedang tetap diupayakan memberikan terapi rehidrasi oral, bila perlu cairan diberikan melalui pipa nasogastrik sampai anak bisa minum per oral secara adekuat. Oralit efektif untuk sebagian besar penderita diare kronik. Pada sebagian kecil penderita mungkin terjadi gangguan absorpsi monosakarida (glukosa) sehingga diare menjadi berat. Pada kasus demikian perlu dilakukan rehidrasi intravena. Cara pemberian rehidrasi intravena sama dengan pemberian pada diare akut. b. Dengan malnutrisi Cairan yang diberikan adalah resomal, bila perlu dengan sonde. Infus hanya diberikan dalam keadaan dehidrasi berat/syok dan muntah tidak terkendali. Cairan infus yang digunakan untuk penderita diare kronik dengan malnutrisi adalah DG 10% (banyak mengandung kalium). Pantau ketat untuk mencegah kelebihan cairan dengan perhatian khusus pada tanda-tanda edema dan produksi urin 2. Terapi nutrisi a. Nutrisi enteral Pada bayi yang mendapat ASI harus dilanjutkan. Bila tidak ada ASI beri susu formula rendah/bebas laktosa. Bila dengan susu formula rendah/bebas laktosa tidak ada perbaikan, berikan susu formula kusus seperti pepti junior, nutramigen, pregestemil dll. Pada anak-anak makanan diberikan

23

bertahap dimulai dari makanan cair, lunak, lalu makanan biasa sesuai dengan umur. b. Nutrisi parenteral total Adalah suatu teknik memberikan nutrisi yang diperlukan tubuh melalui intravena. Nutrisi yang diberikan terdiri dari air, elektrolit, asam amino, emulsi lemak, mineral, vitamin. Nutrisi parenteral total diberikan pada penderita yang tidak dapat mentoleran atau menyerap zat makanan yang diberikan per oral. Bila diberikan dengan benar akan sangat bermanfaat menyelamatkan jiwa penderita 3. Medikamentosa a. Antibiotik Pada umumnya tidak dianjurkan bahkan berbahaya karena dapat mengubah atau menimbulkan overgrowth flora usus sehingga diare bertambah berat. Jika diperlukan, berikan sesuai dengan hasil biakan dari tes resistensi. b. Obat antidiare Pemberian obat antidiare seperti difenoksilat, loperamid, dan obat pengeras tinja seperti kaolin, pektin, arang aktif, attapulgit, smectite tidak dianjurkan. Obatobatan tersebut berbahaya karena memberikan kesan sembuh palsu dan dapat memperngaruhi motilitas usus yang justru menghambat pengeluaran bakteri bersama dengan tinja sehingga memberikan kesempatan pada bakteri untuk berada lebih lama dan berkembang biak dalam usus c. Kolesteramin dan bismut sub-salisilat Mengikat asam empedu yang toksis terhadap usus menjadi kompleks yang tidak larut dan dikeluarkan bersama dengan tinja sehingga stimulasi pada usus hilang. Dosis 4-20 gram cukup efektif dalam mengurangi jumlah tinja d. Mikronutrien Berbagai mikronutrien seperti vitamin A, B12, asam folat dan seng sangat berguna untuk regenerasi dan reaksi imunologis. Seng memegang peran penting untuk melindungi integritas sel membran dan mungkin berguna untuk melindunginya untuk perlukaan yang diakibatkan oleh radikal bebas. Pada diare kronik kadar seng berkurang dengan bertambah beratnya penyakit sehingga

24

pemberian seng dapat memperbaiki status seng penderita. Suplemen seng juga baik dalam nutrisi untuk meningkatkan berat bdan anak dengan diare kronik. Defisiensi vitamin A juga merupakan faktor resiko berkembangnya diare kronik. Penelitian pada bebrapa kasus mendapatkan bahwa pemberian vitamin A dapat mengurangi resiko diare. Vitamin A dapat memperbaiki pertumbuhan anak dengan HIV dan malariaserta menurunkan resiko stunting dalam hubungannya dengan diare persisten

Komplikasi Pada diare persisten, dapat terjadi komplikasi selama diare, seperti: perforasi usus, megakolon toksik, sepsis, hipoglikemia, hiponatremia, kejang, Sindrom Uremik Hemolitik, dan malnutrisi. Hipoglikemia: terjadi apabila kadar glukosa <45 mg/ dl atau 55 mg/ dl pada malnutrisi. Bila penderita tidak sadar, berikan 2 ml/ kgBB dekstrosa 10% secara i.v bolus. Bila tidak tersedia jalur i.v, dapat diberikan 50 ml air gula lewat pipa nasogastrik. Apabila anak sadar dan dapat menelan, berikan 50 ml air gula per oral. Pantau kadar gula darah setelah 30 menit dan ulangi prosedur di atas apabila kadar gula tetap rendah. Hiponatremia: terjadi apabila kadar Na serum <120 mmol/ L dilakukan intervensi berupa pemberian NaCl 3% intravena. Jumlah kebutuhan Na dalam satuan meq: (135-Na serum) x 2/3 x BB (dalam kg) 1 mil NaCl 3% mengandung 0,532 meq NaCl. Cairan diberikan dalam waktu 2 jam. Jika kadar Na serum >120 mmol/ L diatasi dengan pemberian oralit atau cairan intravena dengan kadar Na relatif tinggi, misalnya Ringer laktat atau NaCl fisiologis. Sepsis: Antibiotika diberikan secara parenteral yaitu kombinasi ampisillin 100 mg/ kgBB/ hari dibagi dalam 3 dosis dan gentamisin 5 mg/ kgBB/ hari dibagi dalam 2 dosis. Jika ada tanda syok diatasi dengan terapi cairan RL 15-30 ml/ kgBB dalam 30 menit sampai 1 jam pertama. Bila tensi membaik,

25

diteruskan dengan Ringer laktat-Dekstrosa 5% untuk memenuhi kebutuhan cairan sesuai dengan tekanan vena sentral. Perforasi: diatasi dengan laparotomi. Antibiotika sama dengan yang diberikan pada sepsis, dikombinasikan dengan metronidazol 8 mg/ kgBB/ hari. Megakolon toksik: diduga toksin Shigella yang bersifat neurotoksik berperan penting dalam mempengaruhi motilitas usus, dimana terjadi penurunan motilitas kolon yang berat diikuti oleh distensi usus yang berat. Distensi dan penurunan motilitas akan menyebabkan overgrowth bakteri usus, pengembangan usus sehingga terjadi penipisan seluruh dinding usus, terjadi penjepitan pembuluh darah yang dapat menimbulkan anoksia, kelumpuhan fungsi usus serta memperlemah mekanisme pertahanan. Tindakan paliatif yang penting adalah melakukan dekompresi berupa pemasangan pipa dilanjutkan pengisapan secara berkala. Makanan enteral dihentikan sementara waktu. Pemberian makanan secara parenteral dilakukan seadekuat mungkin. Kejang: Kejang yang terjadi biasanya adalah kejang demam. Atasi demam dengan pemberian parasetamol 10 mg/ kgBB/ dosis. Kejang hanya sekali merupakan gejala yang sering terjadi, akan tetapi bila terjadi lama dan berulang kali maka sebaiknya diberikan antikonvulsan intravena, hindari antikonvulsan rektal. Berikan diazepam 0,3 mg/ kgBB tunggu 10 menit, jika masih kejang dan pernafasan baik, ulangi dosis diazepam dengan pengawasan ketat terhadap pernafasan. Malnutrisi: malnutrisi diatasi sesuai standar yang berlaku. Secara umum acuan pemberian makanan pada kasus disentri adalah: Beri makanan sedikit-sedikit dengan frekuensi yang lebih sering Memberi perhatian khusus agar anak dapat makan dalam jumlah cukup Pemberian makanan ekstra, minimal sampai 2 minggu setelah sakit.

26

DAFTAR PUSTAKA

Bhutta, Z. A. 2006. Persistent Diarrhea In Developing Countries Of Pediatrics And Child Health. Pakistan. Ann Nestle. 2006: 64: 39-47. Accessible at http/www. karger. comlane. Komite Medik RSUP dr. Sardjito. 2000. Standar Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito. Yogyakarta : Medika Fakultas Kedokteran UGM Markum, et al. 2002. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Santosa, N. Budi. 2007. Perlunya Continued Feeding Pada Diare Akut dalam Naskah Lengkap Kongres Nasional III BKGAI. Soenarto, Yati. 2012. Pediatric research office (PRO). Jogjakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. Sudarmo, et al. 2004. Sindroma Diare Patofisiologi, Diagnosis, Penatalaksanaan. Gastroenterologi Anak Edisi 3. Divisi Gastroenterologi Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR. Surabaya : RSUD dr. Soetomo. Rosalina, Ina. 2007. Efikasi Pemberian Zinc Pada Diare dalam Naskah Lengkap Kongres Nasional III BKGAI.

27