FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA
The Paiton Energy IYLSP Program 2013
Bagi Mahasiswa Indonesia Tahap Sarjana (S1)

ITB, UB, UNAND, UNDANA, UNPAL, UNSRAT

Disponsori oleh: PT. PAITON ENERGY Dikelola oleh: Indonesian International Education Foundation

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN

Mengisi dan melengkapi seluruh bagian formulir. Menuliskan nama anda pada setiap halaman formulir. Menandatangani formulir pada bagian yang telah ditentukan. Melengkapi formulir pendaftaran dengan seluruh dokumen pelengkap yang diminta. Seluruh berkas pendaftaran harus dikirimkan ke IIEF oleh peserta paling lambat tanggal 14 Februari 2014 (cap pos), dan harus lengkap. Dokumen pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diikutsertakan dalam proses seleksi. Pengumuman hasil seleksi beasiswa akan dikeluarkan pada Maret 2014.

Dokumen yang WAJIB dilengkapi: o Formulir pendaftaran lengkap yang telah diisi dan ditandatangani (9 halaman) o Pasfoto ukuran 4 x 6 cm yang ditempelkan dibagian yang telah tersedia o Fotokopi transkrip nilai semester I - Semester Ganjil 2011/2012 (yang sudah dilegalisir) o Fotokopi transkrip nilai semester II - Semester Genap 2011/2012 (yang sudah dilegalisir) o Fotokopi transkrip nilai semester III - Semester Ganjil 2012/2013 (yang sudah dilegalisir) o Fotokopi transkrip nilai semester IV - Semester Genap 2012/2013 (yang sudah dilegalisir) o Surat rekomendasi dari Dosen Wali/Pembimbing Akademik (dalam amplop tertutup) o Surat rekomendasi dari Dosen pengajar lainnya (dalam amplop tertutup) o Surat keterangan informasi gaji orangtua/slip gaji terakhir o Fotokopi Kartu Keluarga (KK) o Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) o Surat keterangan masih aktif dalam kegiatan organisasi kemahasiswaan/sosial o Surat pernyataan tidak sedang dan tidak akan menerima beasiswa lain, apabila ditetapkan sebagai penerima beasiswa The Paiton Energy IYLSP 2013, yang diketahui oleh dosen wali/pembimbing akademik Dokumen yang disarankan untuk dilampirkan: o Salinan penghargaan yang pernah diterima o Salinan abstrak/ringkasan dari artikel jurnal, proyek penelitian dan lain-lain yang pernah dipublikasikan

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA The paiton Energy IYLSP 2013

Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetak/diketik, dan gunakan tinta warna hitam. Bila diperlukan dapat menggunakan kertas tambahan.

I. INFORMASI PRIBADI

Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir

Tempelkan 1 buah pasfoto terbaru (1 tahun terakhir) ukuran 4 x 6 cm
(kota & propinsi)

Laki-Laki

Perempuan Tanggal Lahir

(tgl/bln/thn)

Kewarganegaraan Bahasa Ibu

Suku Bangsa

Alamat Surat (harus dilengkapi dengan kode pos) Kode Pos (harus diisi): No.Telepon Rumah Alamat E-mail No. Telepon Seluler/HP

II. DATA ORANG TUA II.a. Ayah Nama Ayah Pendidikan Terakhir Pekerjaan/Posisi Nama Perusahaan/Institusi Alamat Tinggal Nomor Telepon IIb. Ibu Nama Ibu Pendidikan Terakhir Pekerjaan/Posisi Nama Perusahaan/Institusi Alamat Tinggal Nomor Telepon

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-1

Nama Pelamar: III. INFORMASI STUDI DI PROGRAM SARJANA (S1) III.a. Data Studi yang sedang dijalani Nama Universitas Alamat

Jurusan (beri tanda V)

o o o o

Fakultas MIPA - Sebutkan Jurusannya: Fakultas Ekonomi - Sebutkan Jurusannya: Fakultas Teknik - Sebutkan Jurusannya: Ilmu Komputer Nomor Induk Mahasiswa Indeks Prestasi (IP) Jumlah Mata Kuliah Jumlah SKS Lulus Semua? (Ya atau Tidak)

Tahun Masuk

Data Studi Semester 1 - Semester Ganjil 2011/2012 Semester 2 - Semester Genap 2011/2012 Semester 3 - Semester Ganjil 2012/2013 Semester 4 - Semester Genap 2012/2013

IPK

III.b. Rencana Studi: URAIKAN DENGAN JELAS DAN TERPERINCI MENGENAI RENCANA STUDI ANDA, untuk mendukung cita-cita saudara setelah lulus. Berikan pula penjelasan mengenai alasan saudara memilih jurusan saat ini serta relevansinya dengan kondisi Indonesia saat ini. GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN BILA DIPERLUKAN.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-2

Nama Pelamar: IV. RENCANA YANG AKAN DATANG IV.a. Uraikan secara terperinci mengenai rencana yang ingin diwujudkan setelah menyelesaikan studi, termasuk rencana karir yang diinginkan.

IV.b. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya mengatasi masalah dan/atau pengembangan kondisi sosial dan kemasyarakatan Indonesia saat ini.

IV.c. Jelaskan mengenai rencana atau tujuan anda dalam upaya meningkatkan kapasitas kepemimpinan Anda sesuai dengan latar belakang dan kondisi Anda saat ini.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-3

Nama Pelamar: V. PENDIDIKAN: Jenjang Pendidikan Yang Telah Ditempuh Nama Sekolah Alamat Jumlah Nilai STTB UAN Waktu (bulan dan tahun) Mulai Selesai

SD:

SMP:

SMU:

D3:

VI. KURSUS/PELATIHAN: DAFTAR KURSUS/PELATIHAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan salinan sertifikat kursus/pelatihan, gunakan lembar tambahan bila diperlukan) Jenis Kursus/Pelatihan Nama dan Alamat Tempat Kursus/Pelatihan Hasil Waktu (bulan dan tahun) Mulai Selesai

VII. KEGIATAN EKSTRA KURIKULER DI SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan) Jenis Kegiatan Nama dan Alamat Tempat Kegiatan Jabatan Waktu (bulan dan tahun) Mulai Selesai

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-4

Nama Pelamar: VIII. KEGIATAN/ORGANISASI/AKTIVITAS SOSIAL DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN, ORGANISASI ATAU AKTIVITAS SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan) Nama dan Alamat Tempat Keg., Organisasi atau Aktivitas Sosial Uraian Kegiatan Posisi Waktu (bulan dan tahun) Mulai Selesai

IX. KEGIATAN/AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL DI DALAM ATAU DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN ATAU AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan) Nama dan Alamat Tempat Keg. atau Aktivitas Kewirausahaan Sosial Uraian Kegiatan atau Aktivitas Posisi Waktu (bulan dan tahun) Mulai Selesai

X. NAMA BEASISWA YANG PERNAH/SEDANG/AKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN

Keterangan (pilih salah satu: pernah diterima, sedang diterima, akan diterima atau sedang diajukan)

Nama Beasiswa

Sponsor

Waktu (tgl/bln/thn)

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-5

Nama Pelamar: XI. PRESTASI YANG PERNAH DIDAPAT (akademis/non-akademis). Harap disertakan bukti yang mendukung. Jenis Penghargaan/Prestasi Waktu (tgl/bln/thn) Tempat Keterangan Lain

XII. SEBUTKAN ARTIKEL ATAU KARYA LAIN yang pernah dipublikasikan , apabila ada. Judul Artikel/Karya Jenis (artikel/makalah/lainnya) Waktu (tgl/bln/thn) Keterangan Lain

XIII. KEMAMPUAN BAHASA ASING Tulislah kemampuan Bahasa Asing yang Anda kuasai (perkirakan dengan kategori sangat baik, baik, cukup atau kurang) Nama Bahasa Membaca Menulis Percakapan Tes Kemampuan Bahasa Asing Waktu Tes (tgl//bln/thn) Nilai

XIV. SEBUTKAN PENGALAMAN LAWATAN/PERJALANAN ATAU TINGGAL DI LUAR NEGERI , apabila pernah. Negara Tujuan Alasan/Kepentingan Waktu (tgl/bln/thn) Berangkat Pulang Sumber Dana

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-6

Nama Pelamar: XV. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Nama Hubungan Alamat Nomor Telepon

XVI. DATA PEMBERI REFERENSI Nama (lengkap dengan gelar yang dimiliki) Posisi/Jabatan Alamat, No. Telepon, Email Hubungan dengan Anda

XVII. INFORMASI KEUANGAN PRIBADI Gunakan tabel berikut untuk menggambarkan anggaran/biaya yang dibutuhkan untuk menempuh studi setiap semesternya. Jumlah yang Dibutuhkan Per-Semester (Rp.) (1) Jumlah yang Dapat Disediakan oleh Pribadi/Keluarga (Rp.) (2) Jumlah yang Dibantu oleh Sponsor Lain (Rp.) (3) Jumlah yang Diajukan ke Beasiswa ini (Rp.) (4)=(1)-(2)-(3)

Deskripsi

SPP REGISTRASI ULANG BIAYA TUGAS AKHIR PANGAN DAN PAPAN BUKU-BUKU / FOTOKOPI
TRANSPORTASI HARIAN

LAIN-LAIN (Sebutkan):

TOTAL Catatan: Apabila mendapat bantuan dari sponsor lain (kolom (3)), harus disertakan dengan surat keterangan resmi dari pihak sponsor atau pengelola beasiswa tersebut.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-7

Nama Pelamar: XVIII. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (buatlah pada halaman 9) Tulislah daftar riwayat hidup anda, yang menggambarkan secara lengkap mengenai latar belakang dan rencana anda di masa yang akan datang. Termasuk didalamnya informasi mengenai latar belakang pribadi dan minat-minat khusus anda, serta uraikan pengaruhnya terhadap perencanaan karir dan tujuan anda mendaftarkan diri di jurusan yang sedang ditempuh saat ini, yang belum tergambarkan pada bagian-bagian sebelum ini. Jelaskan juga mengenai hal-hal penting yang banyak berpengaruh pada pribadi dan perkembangan pendidikan anda. XIX. PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah benar, dan saya berikan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lainnya kepada IIEF, untuk keperluan proses seleksi beasiswa The Paiton Energy IYLSP ini.

Tanda Tangan:
Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:

Tanggal:

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-8

Nama Pelamar: DAFTAR RIWAYAT HIDUP Harap dibubuhkan tanda tangan pada bagian akhir riwayat hidup ini. Gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP

Formulir Pendaftaran-9

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA The Paiton Energy IYLSP 2013

SURAT REKOMENDASI RAHASIA
Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan apabila diperlukan (dari dosen/pengawas di kampus lainnya, atau dari pengawas di lingkungan aktivitas sosial di luar kampus) yang dapat memberikan penilaian terhadap prestasi belajar, pekerjaan, kinerja atau aktivitas sosial-kemasyarakatan pelamar, maupun hal lain yang relevan dengan bidang studi yang anda pilih. NAMA PELAMAR: NAMA PEMBERI REKOMENDASI: JABATAN DI UNIV./ INSTITUSI: KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESI, bila ada:

I. II.

BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR? DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR? Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik Sebagai Dosen Pengajar lainnya Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)

III.

BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci. Bila halaman ini tidak cukup, lanjutkan pada halaman belakang lembar ini.

Halaman belakang lembar ini harus dilengkapi.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-1/2

NAMA PELAMAR:
SURAT REKOMENDASI RAHASIA (lanjutan)

III.

(Lanjutan evaluasi, bila perlu)

IV.

DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN PELAMAR TERHADAP MAHASISWA ATAU KARYASISWA YANG ANDA AWASI, YANG DIKETAHUI ATAU DIKENAL DALAM PERJALANAN KARIR ATAU PROFESI ANDA. SANGAT BAIK Kemampuan intelektual Pengetahuan tentang bidang studi Kebiasaan kerja Motivasi u/ melanjutkan studi pascasarjana Keseriusan mencapai tujuan Potensi pengembangan bidang studi Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif Kedewasaan emosi Kemampuan beradaptasi dgn lingkungan baru Kualitas kepemimpinan Potensi mengajar BAIK RATA-RATA DIBAWAH RATA-RATA

V.

MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/KARYASISWA (DI BAWAH PENGAWASAN) ANDA Peringkat Lima Besar (top 5) Peringkat Sepuluh Besar (top 10) Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25) Peringkat Limapuluh Kebawah (<50)

Tanda tangan: Nama Pemberi Rekomendasi:

Tanggal:

Mohon surat rekomendasi ini dimasukan kedalam amplop tertutup. Surat rekomendasi ini akan disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh IIEF dan tidak dapat diminta kembali.
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-2/2

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA The Paiton Energy IYLSP 2013

SURAT REKOMENDASI RAHASIA
Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang mengawasi pelamar pada kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan apabila diperlukan (dari dosen/pengawas di kampus lainnya, atau dari pengawas di lingkungan aktivitas sosial di luar kampus) yang dapat memberikan penilaian terhadap prestasi belajar, pekerjaan, kinerja atau aktivitas sosial-kemasyarakatan pelamar, maupun hal lain yang relevan dengan bidang studi yang anda pilih. NAMA PELAMAR: NAMA PEMBERI REKOMENDASI: JABATAN DI UNIV./ INSTITUSI: KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESI, bila ada:

I. II.

BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR? DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR? Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik Sebagai Dosen Pengajar lainnya Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)

III.

BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN YANG DAPAT DIANDALKAN UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap dan rinci. Bila halaman ini tidak cukup, lanjutkan pada halaman belakang lembar ini.

Halaman belakang lembar ini harus dilengkapi.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-1/2

NAMA PELAMAR:
SURAT REKOMENDASI RAHASIA (lanjutan)

III.

(Lanjutan evaluasi, bila perlu)

IV.

DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN PELAMAR TERHADAP MAHASISWA ATAU KARYASISWA YANG ANDA AWASI, YANG DIKETAHUI ATAU DIKENAL DALAM PERJALANAN KARIR ATAU PROFESI ANDA. SANGAT BAIK Kemampuan intelektual Pengetahuan tentang bidang studi Kebiasaan kerja Motivasi u/ melanjutkan studi pascasarjana Keseriusan mencapai tujuan Potensi pengembangan bidang studi Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif Kedewasaan emosi Kemampuan beradaptasi dgn lingkungan baru Kualitas kepemimpinan Potensi mengajar BAIK RATA-RATA DIBAWAH RATA-RATA

V.

MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/KARYASISWA (DI BAWAH PENGAWASAN) ANDA Peringkat Lima Besar (top 5) Peringkat Sepuluh Besar (top 10) Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25) Peringkat Limapuluh Kebawah (<50)

Tanda tangan: Nama Pemberi Rekomendasi:

Tanggal:

Mohon surat rekomendasi ini dimasukan kedalam amplop tertutup. Surat rekomendasi ini akan disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh IIEF dan tidak dapat diminta kembali.
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-2/2