TUBERKULOOOOOOOOO

2.1

Suspek TB

Standar 1. Setiap orang dengan batuk produktif tanpa sebab yang jelas selama 2-3 minggu atau lebih harus dievaluasi untuk tuberkulosis (TB).

Gejala tuberkulosis paru yang paling umum adalah batuk produktif yang persisten, sering disertai gejala sistemik seperti demam, keringat malam, dan penurunan berat badan. Gejala lain yang dapat ditemukan adalah batuk darah, sesak napas, nyeri dada, malaise, serta anoreksia. Limfadenopati yang konsisten dengan TB paru juga dapat ditemukan, terutama pada pasien dengan infeksi HIV.1 Walaupun kebanyakan pasien dengan TB paru memiliki gejala batuk, gejala tersebut tidak spesifik untuk tuberkulosis. Batuk dapat terjadi pada infeksi saluran napas akut, asma, serta PPOK. Walaupun begitu, batuk selama 2-3 minggu merupakan kriteria suspek TB dan digunakan pada guideline nasional dan internasional, terutama pada daerah dengan prevalensi TB yang sedang sampai tinggi. Pada negara dengan prevalensi TB yang rendah, batuk kronik lebih mungkin disebabkan kondisi selain TB.1 Dengan memfokuskan terhadap dewasa dan anak dengan batuk kronik, kesempatan mengidentifikasi pasien dengan TB paru dapat dimaksimalkan. Selain gejala batuk, pada pasien anak penting mengevaluasi berat badan yang sulit naik dalam kurun waktu 2 bulan terakhir atau gizi buruk. Beberapa studi menunjukkan bahwa tidak semua pasien dengan gejala respiratori menerima evaluasi yang adekuat untuk TB. Kegagalan ini terjadi karena kurangnya deteksi dini TB sehingga menyebabkan meningkatnya keparahan penyakit pada pasien dan meningkatnya kemungkinan transmisi Mycobacterium tuberculosis ke orang-orang di sekitarnya.1 Pada pemeriksaan fisik pasien dengan TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan. Pada awal perkembangan penyakit sulit ditemukan kelainan. Pada umumnya kelainan paru terletak di lobus superior terutama apeks dan segmen posterior (S1 dan S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Temuan yang bisa didapatkan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastimun.1

Pada pleuritis TB, apabila cairan di rongga pleura cukup banyak, dapat ditemukan redup atau pekak pada perkusi. Pada auskultasi suara napas melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis TB terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher.1

2.2.

Pemeriksaan Dahak Mikroskopis

Standar 2. Semua pasien baik dewasa, remaja, maupun anak yang dapat diambil spesimen dahaknya dan diduga menderita tuberkulosis paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik pada laboratorium yang teruji kualitasnya minimal 2 kali, dan sebaiknya 3 kali. Jika memungkinkan, paling tidak terdapat satu spesimen yang berasal dari dahak pagi hari.

Pemeriksaan dahak mikroskopik merupakan metode yang paling mudah dan cepat dilakukan untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis. Pada prinsipnya, diagnosis tuberkulosis ditegakkan dengan menemukan agen penyebab penyakit yaitu Mycobacterium tuberculosis.1,2 Metode yang dapat dilakukan di antaranya:2 a. Pemeriksaan mikroskopis Pemeriksaan mikroskopis terdiri dari pemeriksaan mikroskopis konvensional (cahaya) dengan pewarnaan Ziehl-Nielsen, dan mikroskopis fluoresens dengan pewarnaan auramin-rhodamin. b. Kultur spesimen Pemeriksaan dengan media biakan lebih sensitif dibanding pemeriksaan mikroskopis karena dapat mendeteksi 10-1000 mikobakteria/ml dibandingkan pemeriksaan mikroskopis yang baru dapat memperlihatkan hasil positif bila jumlahnya telah mencapai 5000 mikobakteria/ml.3 c. Uji molekular Identifikasi sekuens DNA pada spesimen dapat menggunakan PCR-Based Methods of IS6110 Genotyping, Spoligotyping, Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP), MIRU/VNTR analysis, PGRS RFLP, Genomic deletion analysis.

Kultur spesimen merupakan standar emas dalam konfirmasi diagnosis tuberkulosis. Namun, kultur membutuhkan waktu yang lama (3-6 minggu), prosedur yang lebih rumit, dan alat yang lebih lengkap sehingga pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan dalam beberapa kondisi. Di

daerah dengan prevalensi tinggi tuberkulosis, penemuan basil tahan asam pada pemeriksaan mikroskopis sangat spesifik dan dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis.1 Pemeriksaan mikroskopis penting untuk segera dilakukan karena.1 1. Pemeriksaan mikroskopis BTA merupakan metode tercepat untuk menentukan apakah seseorang menderita tuberkulosis, 2. Dapat mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi meninggal karena tuberkulosis. Terutama pada pasien TB dengan infeksi HIV, angka mortalitas akibat TB lebih tinggi pada pasien yang terdiagnosis secara klinis namun hasil pemeriksaan BTA negatif dibanding pasien dengan hasil pemeriksaan BTA positif, 3. Dan mengidentifikasi pasien yang mungkin menyebarkan infeksi.

Di antara dua pemeriksaan mikroskopis, sebenarnya pemeriksaan mikroskopis fluoresens lebih sensitif 10% dibanding pemeriksaan mikroskopis konvensional. Namun, pemeriksaan mikroskopis fluoresens lebih mahal dan sulit diterapkan di banyak tempat karena keterbatasan alat.1 Sensitivitas pemeriksaan mikroskopis konvensional dapat ditingkatkan dengan

mengoptimalkan konsentrasi spesimen melalui metode fisika maupun kimia. Metode fisika di antaranya dengan sentrifugasi dan/atau sedimentasi. Sedangkan metode kimia di antaranya penggunaan bleaching agent, NaOH, atau NaLC. Kedua metode ini dapat meningkatkan sensitivitas pemeriksaan hingga 15-20%. Namun, metode ini juga sulit diterapkan karena prosedurnya lebih kompleks, biayanya lebih tinggi karena membutuhkan tenaga listrik, dan risiko infeksi terhadap pegawai laboratorium meningkat.1 Kegagalan diagnosis tuberkulosis dihindari dengan memerhatikan berbagai tahapan yaitu mulai dari pengkoleksian, pemrosesan dan pemeriksaan dahak. Pemerintah berkewajiban memastikan bahwa tenaga kesehatan mudah mengakses laboratorium yang dapat melakukan pemeriksaan mikroskopis BTA dan memantau kualitas pemeriksaan laboratorium tersebut.1 Pada tahap pengkoleksian, masalah yang kerap ditemukan adalah dahak tidak dapat diproduksi oleh pasien. Tenaga kesehatan perlu memberikan instruksi dan supervisi yang jelas terhadap pasien mengenai pengkoleksian ini. Mampu atau tidaknya pasien mengkoleksi dahak tidak dapat diklasifikasikan berdasarkan umur. Bisa saja pasien anak usia 5 tahun menghasilkan

spesimen yang layak diperiksa, begitu pula pada remaja (usia >15 tahun) yang sering digolongkan sebagai pasien anak.1 Pada tuberkulosis paru, bahan pemeriksaan bakteriologi berasal dari dahak. Pengambilan dahak dilakukan minimal 2 kali dengan minimal satu kali dahak pagi hari. Pengambilan sebanyak 3 kali lebih dianjurkan. Pemeriksaan yang ketiga akan berguna sebagai bukti konfirmasi jika hanya satu dari dua pemeriksaan awal yang memberi hasil positif. Pada pelaksanaannya, tiga spesimen dahak dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan yaitu dahak Sewaktu Pagi Sewaktu (SPS).2 S (Sewaktu) : diambil saat pasien yang diduga tuberkulosis berkunjung pertama kali. Kemudian pasien dibekali pot dahak (tutup kuning) untuk pengambilan dahak kedua. P (Pagi) : Pasien diminta mengambil dahaknya di rumah pada pagi hari kedua setelah bangun tidur. Pot kemudian diserahkan ke petugas unit pelayanan kesehatan pada hari itu juga. S (Sewaktu) : Pasien diambil lagi dahaknya saat pasien mengumpulkan dahak paginya di hari kedua yaitu satu hari setelah kunjungan pertama (hari kedua)

Pasien perlu diedukasi cara pengambilan spesimen dahak yang benar. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa sputum yang diperlukan berasal dari dalam paru sehingga konsistensinya kental dan lengket, bukan air ludah dari mulut yang konsistensinya cair. Apabila pasien tidak berhasil memproduksi spitim setelah dua kali mengambil napas dalam. Maka dianjurkan untuk menghirup uap air terlebih dahulu.4 Hasil pemeriksaan dahak idealnya diterima oleh dokter yang memeriksa pada hari yang sama dengan hari spesimen dimasukkan. Kesalahan diagnosis dapat menyebabkan kesalahan pengobatan sehingga diagnosis tuberkulosis harus ditegakkan dengan tepat. 1,2 Tabel 1. Skala IUATLD dalam interpretasi hasil pemeriksaan dahak mikroskopis3 Hasil Negatif +1, +2, ..., +9 (sesuai jumlah basil) 1+ Keterangan Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang

2+

Ditemukan 1-10 BTA per lapang pandang dalam setidaknya 50 lapang pandang

3+

Ditemukan >10 BTA per lapang pandang dalam setidaknya 20 lapang pandang

Skala di atas bermanfaat dalam mengevaluasi respons terapi. Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tiga spesimen dahak kemudian ditegakkan diagnosis tuberkulosis. Pasien suspek TB dengan hasil positif pada dua/tiga spesimen dahak dapat langsung didiagnosa TB. Sedangkan pasien dengan hasil negatif atau positif hanya pada satu spesimen dahak harus melalui beberapa kriteria hingga diputuskan TB atau tidak oleh klinisi. Berikut alur diagnosis TB.2