Anda di halaman 1dari 34

REFERAT

Demam Berdarah Dengue

Oleh : Ika S Susanti Pembimbing : dr. Saadah, Sp.A


KEPANITE AAN I!"# KESE$ATAN ANAK S#D KAB#PATEN BEKASI %IBIT#N& '()*

BAB I PENDA$#!#AN Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue !ampai saat ini" infeksi virus Dengue tetap men#adi masalah kesehatan di $ndonesia $ndonesia dimasukkan dalam kategori %A& dalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization ('()) *++1 yang mengindikasikan tingginya angka pera,atan rumah sakit dan kematian akibat DBD" khususnya pada anak Data Departemen -esehatan R$ menun#ukkan pada tahun *++. (dibandingkan tahun *++/) terdapat peningkatan #umlah penduduk" provinsi dan ke0amatan yang ter#angkit penyakit ini" dengan case fatality rate sebesar 1"+11 (*++2) DBD telah men#adi masalah kesehatan bukan hanya di $ndonesia tetapi di #uga di negara laindi Asia Tenggara !elama tiga sampai lima tahun terakhir #umlah kasus DBD telah meningkat sehingga Asia Tenggara men#adi ,ilayah hiperendemis !e#ak tahun 13/. sampai 134+ di seluruh dunia kasus DBD yangmemerlukan ra,at inap men0apai 5/+ +++ kasus per tahun sedang yang meninggal dilaporkan hampir men0apai 1* +++kasus 6enyakit ini disebabkan oleh virus dengue yang merupakan anggota genus Flavivirus dari famili Flaviviridae Terdapat 7 serotipe virus dengue yang disebut DE89 1" DE89*" DE895 dan DE897 5"/". )leh karena ditularkanmelalui gigitan artropoda maka virus dengue termasuk arbovirus :ektor DBD yang utama adalah nyamuk Aedesaegypti DBD merupakan bentuk berat dari infeksi dengue yang ditandai dengan demam akut" trombositopenia"netropenia dan perdarahan meningkat yang ditandai dengan kebo0oran plasma 6ermeabilitas vaskular ke #aringaninterstitiel

mengakibatkan hemokonsentrasi" efusi pleura" hipoalbuminemia dan hiponatremia yang akan menyebabkansyok hipovolemik

BAB II DE"A" BE DA A$ DEN&#E +irus Dengue Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus" famili Flaviviridae" dan mempunyai 7 #enis serotipe" yaitu; DE891" DE8*" DE895" DE897 $nfeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan" sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang" sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut !eseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 5 atau 7 serotipe selama hidupnya -eempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di $ndonesia Di $ndonesia" pengamatan virus dengue yang dilakukan se#ak tahun 132/ di beberapa rumah sakit menun#ukkan bah,a keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepan#ang tahun !erotipe DE895 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menun#ukkan manifestasi klinik yang berat <1= +ekt,r :irus dengue ditularkan melalui gigitan banyak spesies nyamuk Aedes (antara lain Aedes aegypti dan Aedes albopictus) (*) 8yamuk berasal dari family Stegomyia. 8yamuk ini terutama terdapat di daerah tropis dan subtropis (.) Aedes aegypti yang menggigit pada pagi hingga sore hari adalah vektor utama virus 8yamuk berkembang biak di tempat penampungan air bersih yang tidak berhubungan dengan tanah :irus dengue #uga ditemukan pada nyamuk Aedes albopictus yang berkembang biak dia air yang terperangkap diantara tumbuhan (*)-arena suhu rendah nyamuk tidak dapat hidup pada ketinggian diatas 1+++ meter Telur dapat bertahan selama berbulan9bulan tanpa adanya air >arva tumbuh di air yang disimpan untuk minum" mandi" atau air hu#an yang ditampung di dalam bak 8yamuk betina tumbuh men#adi de,asa di dalam ruangan tertutup (.)!ekali terinfeksi virus" nyamuk akan terinfeksi selamanya dan menularkan virus #ika menggigit manusia 8yamuk betina #uga menularkan virus kepada anaknya melalui penularan transovarium (*)

%ara Penularan Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue" yaitu manusia" virus" dan vektor perantara :irus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti 8yamuk Aedes albopictus" Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat #uga menularkan virus ini" namun merupakan vektor yang kurang berperan 8yamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia -emudian virus yang berada di kelen#ar liur berkembang biak dalam ,aktu 491+ hari ( e trinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya :irus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya (transovanan transmission)" namun perannya dalam penularan virus tidak penting !ekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk" nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif) Di tubuh manusia" virus memerlukan ,aktu masa tunas 79. hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit 6enularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat ter#adi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia" yaitu * hari sebelum panas sampai / hari setelah demam timbul <1= Epidemi,l,gi !pidemic sering ter#adi di Ameri0as" Europe" Australia" dan Asia hingga a,al abad *+ !ekarang demam dengue endemic pada Asia Tropis" -epulauan di Asia 6asifik" Australia bagian utara" Afrika Tropis" -aribia" Amerika selatan dan Amerika tengah Demam dengue sering ter#adi pada orang yang bepergian ke daerah ini 6ada daerah endemi0 dengue" orang de,asa seringkali men#adi imun" sehingga anak9anak dan pendatang lebih rentan untuk terkena infeksi virus ini (/)

&ambar '. Distribusi Dengue di Dunia. %D% '((-../0 -eterangan ; Biru ; area infestasi Aedes aegypti.?erah ; area infestasi Aedes aegyptidan epidemi0 dengue 6ada tahun *++5" delapan negara (Bangladesh" $ndia" $ndonesia" ?alade,a" ?yanmar" !ri >anka" Thailand" dan Timor >este) melaporkan adanya kasus dengue Epidemi0 dengue adalah masalah kesehatan masyarakat utama di $ndonesia" ?yanmar" !ri >anka" Thailand dan Timor >este yang beriklim tropis dan berada di daerah ekuator dimana Aedes aegypti berkembang biak baik di daerah perkotaan maupun pedesaan Di 8egara ini dengue merupakan penyebab ra,at inap dan kematian tertinggi pada anak9 anak (.) D(F@ D!! lebih sering ter#adi pada daerah endemis virus dengue dengan beberapa serotype 6enyakit ini biasanya men#adi epidemi0 tiap *9/ tahun D(F@D!! paling banyak ter#adi pada anak di ba,ah 1/ tahun" biasanya pada umur 79. tahun Frekuensi ke#adian D!! paling tinggi pada dua kelompok penderita ; a anak9anak yang sebelumnya terkena infeksi virus dengue" b bayi yang darah ibunya mengandung anti dengue antibody Transmisi penyakit biasanya meningkat pada musim hu#an !uhu yang dingin memungkinkan ,aktu survival nyamuk de,asa lebih pan#ang sehingga dera#at tranmisi meningkat (*) "ase Fatality #ate yang dilaporkan adalah 11" tetapi di $ndia" $ndonesia dan ?yanmar" telah dilaporkan adanya outbreak lokal di daerah perkotaan dengan laporan "ase Fatality #ate sebesar 59/1 Di $ndonesia" dengan 5/1 populasi yang bertempat tinggal di daerah perkotaan" 1/+ +++ kasus dilaporkan pada tahun *++2 (kasus tertinggi diantara semua negara) dengan lebih dari */ +++ kasus dilaporkan berasal dari Aakarta dan Aa,a Barat dengan "ase Fatality #ate sebesar 11 (7) Faktor9faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus DBD sangat kompleks" yaitu (1) 6ertumbuhan penduduk yang tinggi" (*) Brbanisasi yang tidak teren0ana dan tidak terkendali" (5) Tidak adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis" dan (7) 6eningkatan sarana transportasi <1= ?orbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai faktor antara lain status imunitas pe#amu" kepadatan vektor nyamuk" transmisi virus dengue" keganasan (virulensi) virus dengue" dan kondisi geografis setempat Dalam kurun ,aktu 5+ tahun se#ak ditemukan virus dengue di !urabaya dan Aakarta" baik dalam #umlah penderita maupun daerah penyebaran penyakit ter#adi peningkatan yang pesat !ampai

saat ini DBD telah ditemukan di seluruh propinsi di $ndonesia" dan *++ kota telah melaporkan adanya ke#adian luar biasa $ncidence rate meningkat dari +"++/ per 1++"+++ penduduk pada tahun 13.4 men#adi berkisar antara .9*2 per 1++"+++ penduduk 6ola ber#angkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara 6ada suhu yang panas (*495*CD) dengan kelembaban yang tinggi" nyamuk Aedes akan tetap bertahan hidup untuk #angka ,aktu lama Di $ndonesia" karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat" maka pola ,aktu ter#adinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat Di Aa,a pada umumnya infeksi virus dengue ter#adi mulai a,al Aanuari" meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan April9?ei setiap tahun <1= Pat,genesis :irus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup ?aka demi kelangsungan hidupnya" virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pe#amu (host) terutama dalam men0ukupi kebutuhan akan protein 6ersaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pe#amu" bila daya tahan baik maka akan ter#adi penyembuhan dan timbul antibodi" namun bila daya tahan rendah maka per#alanan penyakit men#adi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian <*= 6atogenesis DBD dan !!D (!indrom !yok Dengue) masih merupakan masalah yang kontroversial Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan !!D adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement (ipotesis ini menyatakan se0ara tidak langsung bah,a pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD@Berat Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan F0 reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag )leh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag Dihipotesiskan #uga mengenai antibody dependent enhancement (ADE)" suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear !ebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut" ter#adi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah" sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok <*=

6atogenesis ter#adinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous infection dapat dilihat pada Eambar 1 yang dirumuskan oleh !uvatte" tahun 1322 !ebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien" respons antibodi anamnestik yang akan ter#adi dalam ,aktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi $gE anti dengue Disamping itu" replikasi virus dengue ter#adi #uga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam #umlah banyak (al ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen9antibodi ( virus antibody comple ) yang selan#utnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen 6elepasan D5a dan D/a akibat aktivasi D5 dan D/ menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular 6ada pasien dengan syok berat" volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 5+ 1 dan berlangsung selama *7974 #am 6erembesan plasma ini terbukti dengan adanya" peningkatan kadar hematokrit" penurunan kadar natrium" dan terdapatnya 0airan di dalam rongga serosa (efusi pleura" asites) !yok yang tidak ditanggulangi se0ara adekuat" akan menyebabkan asidosis dan anoksia" yang dapat berakhir fatalF oleh karena itu" pengobatan syok sangat penting guna men0egah kematian <*= (ipotesis kedua" menyatakan bah,a virus dengue seperti #uga virus binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan se,aktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia" peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan ,abah !elain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan ,abah yang besar -edua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris
<*=

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus -ompleks virus9antibody Aktivasi komplemen Anafilatoksin (D5a" D/a) 6ermeabilitas kapiler G H 5+1 pada kasus syok *7974 #am 6erembesan plasma (ipovolemia !yok Anoksia ?eninggal

Anamnestic antibody response -omplemen (istamin dalam urin meningkat (t G 8atrium I Dairan dalam rongga serosa Asidosis

&ambar ). Pat,genesis ter1adin2a s2,k pada DBD<*= !ebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue" kompleks antigen9antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen" #uga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah (gambar *) -edua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD Agregasi trombosit ter#adi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen9antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran AD6 (adenosin di phosphat)" sehingga trombosit melekat satu sama iain (al ini akan menyebabkan trombosit dihan0urkan oleh RE! (reticulo endothelial system) sehingga ter#adi trombositopenia Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor $$$ mengakibatkan ter#adinya koagulopati konsumtif (-$D J koagulasi intravaskular deseminata)" ditandai dengan peningkatan FD6 (fibrinogen degredation product) sehingga ter#adi penurunan faktor pembekuan <*=

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus -ompleks virus antibody Agregasi trombosit 6enghan0uran trombosit oleh RE! Anafilatoksin Trombositopenia Eangguan fungsi trombosit permeabilitas -oagulopati konsumtif penurunan faktor pembekuan

Anamnestic antibody

Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen 6engeluaran platelet faktor $$$ Aktivasi faktor (ageman

!istem kinin -inin 6eningkatan kapiler FD6 meningkat syok

6erdarahan massif &ambar '. Pat,genesis Perdarahan pada DBD<*=

Agregasi trombosit ini #uga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit" sehingga ,alaupun #umlah trombosit masih 0ukup banyak" tidak berfungsi baik Di sisi lain" aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor (ageman sehingga ter#adi aktivasi sistem kinin sehingga mema0u peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat memper0epat ter#adinya syok Aadi" perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia" penurunan faktor pembekuan (akibat -$D)" kelainan fungsi trombosit" dankerusakan dinding endotel kapiler Akhirnya" perdarahan akan memperberat syok yang ter#adi <1= Demam Dengue3Demam Berdarah Dengue $nfeksi virus dengue tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya tahan tubuh dengan faktor9faktor yang mempengaruhi virulensi virus Dengan demikian infeksi virus dengue dapat menyebabkan keadaan yang berma0am9ma0am" mulai dari tanpa ge#ala (asimtomatik)" demam ringan yang tidak spesifik ( undifferentiated febrile

illness)" Demam Dengue" atau bentuk yang lebih berat yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) dan !indrom !yok Dengue (!!D) <1= Bagan ) Spe4trum Klinis In5eksi +irus Dengue<*= $nfeksi virus dengue Asimptomatik Demam tidak spesifik !imptomatik Demam dengue 6erdarahan (K) !yok (9) !yok (K) (!!D)

6erdarahan (9)

Demam Dengue Ee#ala klasik dari demam dengue ialah ge#ala demam tinggi mendadak" kadang9 kadang bifasik (saddle bac% fever)" nyeri kepala berat" nyeri belakang bola mata" nyeri otot" tulang" atau sendi" mual" muntah" dan timbulnya ruam Ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada a,al penyakit (19* hari) kemudian menghilang tanpa bekas dan selan#utnya timbul ruam merah halus pada hari ke9. atau ke92 terutama di daerah kaki" telapak kaki dan tangan !elain itu" dapat #uga ditemukan petekia (asil pemeriksaan darah menun#ukkan leukopeni kadang9kadang di#umpai trombositopeni ?asa penyembuhan dapat disertai rasa lesu yang berkepan#angan" terutama pada de,asa 6ada keadaan ,abah telah dilaporkan adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan seperti ; epistaksis" perdarahan gusi" perdarahan saluran 0erna" hematuri" dan menoragi Demam Dengue (DD) yang disertai dengan perdarahan harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD) 6ada penderita Demam Dengue tidak di#umpai kebo0oran plasma sedangkan pada penderita DBD di#umpai kebo0oran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi" pleural efusi dan asites <1=

1+

Demam Berdarah Dengue .DBD0 6erubahan patofisiologis pada DBD adalah kelainan hemostasis dan perembesan plasma -edua kelainan tersebut dapat diketahui dengan adanya trombositopenia dan peningkatan hematokrit <*= Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi" mendadak *92 hari" disertai dengan muka kemerahan -eluhan seperti anoreksia" sakit kepala" nyeri otot" tulang" sendi" mual" dan muntah sering ditemukan Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan faring hiperemis ditemukan pada pemeriksaan" namun #arang ditemukan batuk pilek Biasanya ditemukan #uga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan diba,ah tulang iga Demam tinggi dapat menimbulkan ke#ang demam terutama pada bayi <*= Bentuk perdarahan yang paling sering adalah u#i tourniLuet (#umple &eede) positif" kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah -ebanyakan kasus" petekia halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas" aksila" ,a#ah" dan palatum mole" yang biasanya ditemukan pada fase a,al dari demam Epistaksis dan perdarahan gusi lebih #arang ditemukan" perdarahan saluran 0erna ringan dapat ditemukan pada fase demam (ati biasanya membesar dengan variasi dari 'ust palpable sampai *97 0m di ba,ah ar0us 0ostae kanan !ekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun pembesaran hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok <*= ?asa kritis dari penyakit ter#adi pada akhir fase demam" pada saat ini ter#adi penurunan suhu yang tiba9tiba yang sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat9ringannya 6ada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang ter#adi minimal dan sementara" pada kasus berat penderita dapat mengalami syok <*= Berdasarkan kriteria '() 1332 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal diba,ah ini dipenuhi;<*= Demam atau ri,ayat demam akut" antara * M 2 hari" biasanya bifasik Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut; o B#i bendung positif o 6etekie" ekimosis" atau purpura o 6erdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi) o (ematemesis atau melena

11

Trombositopenia (#umlah trombosit N1++ +++@ul) Terdapat minimal satu tanda9tanda plasma leakage (kebo0oran plasma) sebagai berikut; o 6eningkatan hematokrit H*+1 dibandingkan standar sesuai dengan umur dan #enis kelamin o 6enurunan hematokrit H*+1 setelah mendapat terapi 0airan" dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya o Tanda kebo0oran plasma seperti efusi pleura" asites atau hipoproteinemi

Dera#at penyakit DBD diklasifikasikan dalam 7 dera#at; Dera1at I Dera1at II Dera1at III Demam disertai ge#ala tidak khas dan satu9satunya manifestasi perdarahan adalah u#i tourniLuet !eperti dera#at $" disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi 0epat dan lambat" tekanan nadi menurun (*+ mm(g atau kurang) atau hipotensi" sianosis di sekitar mulut" kulit dingin dan lembab" dan anak tampak gelisah Dera1at I+ !yok berat (profound shoc%)" nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur <*=-eempat dera#at tersebut ditun#ukkan pada gambar 7

1*

Eambar 7 6atogenesis dan spektrum klinis DBD ('()" 1332) !ab,rat,rium Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD 6enurunan #umlah trombosit N1++ +++@Ol biasa ditemukan pada hari ke95 sampai ke94 sakit" sering ter#adi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit (emokonsentrasi yang disebabkan oleh kebo0oran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit 6enurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD" kedua hal tersebut biasanya ter#adi pada saat suhu turun atau sebelum syok ter#adi 6erlu diketahui bah,a nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian 0airan atau oleh perdarahan Aumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis" limfositosis relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok (ipoproteinemi akibat kebo0oran plasma biasa ditemukan Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen" protrombin" faktor :$$$" faktor P$$" dan antitrombin $$$ 6TT dan 6T meman#ang pada sepertiga sampai setengah kasus DBD Fungsi trombosit #uga terganggu Asidosis metabolik dan peningkatan BB8 ditemukan pada syok berat 6ada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura" terutama sebelah kanan Berat9ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat9ringannya penyakit 6ada pasien yang mengalami syok" efusi pleura dapat ditemukan bilateral <1= Sindr,m S2,k Dengue .SSD0 !yok biasa ter#adi pada saat atau segera setelah suhu turun" antara hari ke95 sampai hari sakit ke92 6asien mula9mula terlihat letargi atau gelisah kemudian #atuh ke dalam syok yang ditandai dengan kulit dingin9lembab" sianosis sekitar mulut" nadi 0epat9lemah" tekanan nadi N*+ mm(g dan hipotensi -ebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir Dengan diagnosis dini dan penggantian 0airan adekuat" syok biasanya teratasi dengan segera" namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat" syok dapat men#adi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik" perdarahan hebat saluran 0erna" sehingga memperburuk prognosis 6ada masa penyembuhan yang biasanya ter#adi dalam *95 hari" kadang9kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia" dan timbul ruam pada kulit Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin 0ukup dan kembalinya nafsu makan <1=

15

6enyulit !!D; penyulit lain dari !!D adalah infeksi (pneumonia" sepsis" flebitis) dan terlalu banyak 0airan (over hidrasi)" manifestasi klinik infeksi virus yang tidak laQim seperti ensefalopati dan gagal hati <1= Diagn,sis Ser,l,gis Dikenal / #enis u#i serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus dengue" yaitu;<*= 1 B#i hemaglutinasi inhibisi ((aemagglutination $nhibition test ; ($ test) ?erupakan u#i serologis yang dian#urkan dan paling sering dipakai sebagai gold standard (al9hal yang perlu diperhatikan; a b 0 B#i ini sensitif tapi tidak spesifik" tidak dapat menun#ukkan tipe virus yang menginfeksi Antibodi ($ bertahan di dalam tubuh sampai H74 tahun" maka baik untuk studi sero9epidemiologi Bntuk diagnosis pasien" kenaikan titer konvalesen 7R dari titer serum akut atau titer tinggi (H1*4+) baik pada serum akut atau konvalesen dianggap sebagai presumptif positif" atau diduga keras positif infeksi dengue yang baru ter#adi (re0ent dengue infe0tion) * B#i komplemen fiksasi (Domplement FiRation test ; DF test) Aarang dipergunakan se0ara rutin" oleh karena selain rumitnya prosedur pemeriksaan" #uga memerlukan tenaga pemeriksa yang berpengalaman Antibodi komplemen fiksasi hanya bertahan sekitar *95 tahun sa#a 5 B#i neutralisasi (8eutraliQation test ; 8T test) ?erupakan u#i serologis yang paling spesifik dan sensitif untuk virus dengue Biasanya memakai 0ara yang disebut (la)ue #eduction *eutralization +est (6R8T) yaitu berdasarkan adanya reduksi dari plaLue yang ter#adi !aat antibodi nneutralisasi dapat dideteksi dalam serum hampir bersamaan dengan ($ antibodi tetapi lebih 0epat dari antibodi komplemen fiksasi dan bertahan lama (794 tahun) B#i ini #uga rumit dan memerlukan ,aktu 0ukup lama sehingga tidak dipakai se0ara rutin 7 $g? Elisa (?a0 Elisa)

17

6ada tahun terakhir ini merupakan u#i serologis yang banyak dipakai ?a0 Elisa adalah singkatan dari $g, captured !lisa" dimana akan mengetahui kandungan $g? dalam serum pasien (al9hal yang perlu diperhatikan; a b 0 d e 6ada hari 79/ infeksi virus dengue" akan timbul $g? yang kemudian diikuti dengan timbulnya $gE Dengan mendeteksi $g? pada serum pasien" akan se0ara 0epat dapat ditentukan diagnosis yang tepat Ada kalanya hasil u#i terhadap $g? masih negatif" dalam hal ini perlu diulang Apabila hari sakit ke9. $g? masih negatif" maka dilaporkan sebagai negatif 6erlu di#elaskan disini bah,a $g? dapat bertahan dalam darah sampai *95 bulan setelah adanya infeksi Bntuk memper#elaskan hasil u#i $g? dapat pula dilakukan u#i terhadap $gE ?engingat alasan tersebut di atas maka u#i $g? tidak boleh dipakai sebagai satu9satunya u#i diagnostik untuk pengelolaan kasus f B#i ?a0 Elisa mempunyai sensitivitas sedikit di ba,ah u#i ($" dengan kelebihan u#i ?a0 Elisa hanya memerlukan satu serum akut sa#a dengan spesivisitas yang sama dengan u#i ($ / $gE Elisa !ebanding dengan u#i ($" tapi lebih spesifik Terdapat beberapa merek dagang untuk u#i infeksi dengue seperti $g,-$g. /engue Blot0 /engue #apid $g,-$g.0 $g, !lisa0 $g. !lisa.<1= 6ada infeksi primer dan skunder dengue" antidengue immunoglobulin ($g) ? antibodi mun0ul $g? menghilang setelah .91* minggu" dapat digunakan untuk memperkirakan ,aktu infeksi dengue 6ada infeksi primer dengue yang kedua" kebanyakan antibodi berasal dari $gE Diagnosi serologis tergantung kepada peningkatan empat kali atau lebih titer $gE antibody pada serum yang dilihat pada hemagglutination inhibition" 0omplement fiRation" enQyme immunoassay" or neutraliQation test $mmunoglobulin $g?9 and $gE90apture enQyme immunoassays sekarang digunakan se0ara luas untuk mengidentifikasi fase akut antibodi pada serum pasien dengan infeksi dengue primer atau skunder !ebaikanya sampel dikumpulkan setelah hari ke / dan sebelum minggu ke . setelah onset (3)

1/

&ambar )(

esp,n Imun Pada In5eksi Dengue

!angat sulit untuk menentukan tipe virus hanya dengan metode serologis" terutama #ika sebelumnya telah terinfeksi oleh virus dari kelompok arbovirus :irus dapat diperoleh dari serum fase akut dan diinokulasi pada kultur #aringan atau nyamuk hidup R8A virus dapat dideteksi pada darah atau #aringan melalui D8A yang diamplifikasi melalui 6DR (1+) Diagn,sis Banding<5= a 6ada a,al per#alanan penyakit" diagnosa banding men0akup infeksi bakteri" virus" atau infeksi parasit seperti demam tifoid" 0ampak" influenQa" hepatitis" demam 0hikungunya" leptospirosis" dam malaria Adanya trombositopenia yang #elas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain b Demam berdarah dengue harus dibedakan dengan demam 0hikungunya (DD) 6ada DD biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenQa Bila dibandingkan dengan DBD" DD memperlihatkan serangan demam mendadak" masa demam lebih pendek" suhu lebih tinggi" hampir selalu disertai ruam makulopapular" in#eksi kon#ungtiva" dan lebih sering di#umpai nyeri sendi 6roporsi u#i tourniLuet positif" petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD 6ada DD tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok 0 6erdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi" misalnya sepsis" meningitis meningokokus 6ada sepsis" se#ak semula pasien tampak sakit berat" demam naik turun" dan ditemukan tanda9tanda infeksi Di samping itu #elas terdapat leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri

1.

pada hitung #enis) 6emeriksaan >ED dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri dengan virus 6ada meningitis meningokokus #elas terdapat ge#ala rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan 0airan serebrospinalis d $diopathic +hrombocytopenic (urpura ($T6) sulit dibedakan dengan DBD dera#at $$" oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di ba,ah kulit 6ada hari9hari pertama" diagnosis $T6 sulit dibedakan dengan penyakit DBD" tetapi pada $T6 demam 0epat menghilang (pada $T6 bisa tidak disertai demam)" tidak di#umpai leukopeni" tidak di#umpai hemokonsentrasi" tidak di#umpai pergeseran ke kanan pada hitung #enis 6ada fase penyembuhan DBD #umlah trombosit lebih 0epat kembali normal daripada $T6 e 6erdarahan dapat #uga ter#adi pada leukimia atau anemia aplastik 6ada leukemia demam tidak teratur" kelen#ar limfe dapat teraba dan pasien sangat anemis 6emeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memper#elas diagnosis leukimia pada pemeriksaan darah ditemukan pansitopenia (leukosit" hemoglobin dan trombosit menurun) 6ada pasien dengan perdarahan hebat" pemeriksaan foto toraks dan atau kadar protein dapat membantu menegakkan diagnosis 6ada DBD ditemukan efusi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda perembesan plasma <1= Penatalaksanaan ). Demam Dengue 6asien DD dapat berobat #alan" tidak perlu dira,at 6ada fase demam pasien dian#urkan; S S S Tirah baring" selama masih demam )bat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan Bntuk menurunkan suhu men#adi N53CD" dian#urkan pemberian parasetamol Asetosal@salisilat tidak dian#urkan (kontraindikasi) oleh karena dapat menyebabkan gastritis" perdarahan" atau asidosis S S Dian#urkan pemberian 0airan danelektrolit per oral" #us buah" sirop" susu" disamping air putih" dian#urkan paling sedikit diberikan selama * hari ?onitor suhu" #umlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen 6ada pasien DD" saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan ?eskipun demikian semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi

12

yang dapat ter#adi selama * hari setelah suhu turun (al ini disebabkan oleh karena kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam 6erbedaan akan tampak #elas saat suhu turun" yaitu pada DD akan ter#adi penyembuhan sedangkan pada DBDterdapat tanda a,al kegagalan sirkulasi (syok) -omplikasi perdarahan dapatter#adi pada DD tanpa disertai ge#ala syok )leh karena itu" orang tua ataupasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat" buang air besar hitam" atauterdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan" perdarahan gusi"apalagi bila disertai berkeringat dingin" hal tersebut merupakan tandakega,atan" sehingga harus segera diba,a segera ke rumah sakit 6ada pasien yang tidak mengalamikomplikasi setelah suhu turun *95 hari" tidak perlu lagi diobservasi Tatalaksana DD tertera pada Bagan 1 (Tatalaksana tersangka DBD) <1= '. Demam Berdarah Dengue Ketentuan #mum 6erbedaan patofisilogik utama antara DD@DBD@!!D danpenyakit lain adalah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma dangangguan hemostasis Eambaran klinis DBD@!!D sangat khas yaitu demam tinggi mendadak" diastesis hemoragik" hepatomegali" dan kegagalan sirkulasi ?aka keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagian mendeteksi se0ara dini fase kritis yaitu saat suhu turun (the time of defervescence) yang merupakan fase a,al ter#adinya kegagalan sirkulasi" dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dangangguan hemostasis 6rognosis DBD terletak pada pengenalan a,al ter#adinya perembesan plasma" yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit Fase kritis pada umumnya mulai ter#adi pada hari ketiga sakit 6enurunan #umlah trombosit sampai N1++ +++@Ol atau kurang dari 19* trombosit@lpb (rata9rata dihitung pada 1+ lpb) ter#adi sebelum peningkatan hematokrit dan sebelum ter#adi penurunan suhu 6eningkatan hematokrit *+1 atau lebih men0ermikan perembesan plasma danmerupakan indikasi untuk pemberian 0airan >arutan garam isotonik atau ringer laktat sebagai 0airan a,al pengganti volume plasma dapat diberikan sesuai dengan berat ringan penyakit 6erhatian khusus pada kasus dengan peningkatan hematokrit yang terus menerus danpenurunan #umlah trombosit N/+ +++@Ol !e0ara umum pasien DBD dera#at $ dan $$ dapat dira,at di 6uskesmas" rumah sakit kelas D" D dan pada ruang ra,at sehari di rumah sakit kelas B danA <7=

14

6ase Demam Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD" bersifat simtomatik dansuportif yaitu pemberian 0airan oral untuk men0egah dehidrasi Apabila 0airan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum" muntah atau nyeri perut yang berlebihan" maka 0airan intravena rumatan perlu diberikan Antipiretik kadang9 kadang diperlukan" tetapi perlu diperhatikan bah,a antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD 6arasetamol direkomendasikan untuk pemberian atau dapat disederhanakan seperti tertera pada Tabel 1 <7= Tabel ) D,sis Parasetam,l "enurut Kel,mp,k #mur Bmur (tahun) N1 195 79. 291* H1* 6arasetamol (tiap kali pemberian) dosis (mg) Tablet (1 tab J /++ mg) .+ 1@4 .+91*/ 1@491@7 1*/9*/+ 1@791@* */+9/++ 1@*91 /++91+++ 19*

Rasa haus dankeadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi"anoreksia danmuntah Aenis minuman yang dian#urkan adalah #us buah" airteh manis" sirup" susu" serta larutan oralit 6asien perlu diberikan minum /+ml@kgBB dalam 79. #am pertama !etelah keadaan dehidrasi dapat diatasianak diberikan 0airan rumatan 4+91++ ml@kg BB dalam *7 #am berikutnya Bayiyang masih minum asi" tetap harus diberikan disamping larutan oralit Bilater#adi ke#ang demam" disamping antipiretik diberikan antikonvulsif selamademam <7= 6asien harus dia,asi ketat terhadap ke#adian syok yang mungkin ter#adi 6eriode kritis adalah ,aktu transisi" yaitu saat suhu turun pada umumnya harike 59/ fase demam 6emeriksaan kadar hematokrit berkala merupakanpemeriksaan laboratorium yang terbaik untuk penga,asan hasil pemberian0airan yaitu menggambarkan dera#at kebo0oran plasma danpedomankebutuhan 0airan intravena (emokonsentrasi pada umumnya ter#adi sebelumdi#umpai perubahan tekanan darah dantekanan nadi (ematokrit harusdiperiksa minimal satu kali se#ak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali Bila sarana pemeriksaan hematokrit tidak tersedia" pemeriksaan hemoglobindapat dipergunakan sebagai alternatif ,alaupun tidak terlalu sensitif <1= 13

Bntuk (b <1=

6uskesmas

yang

tidak

ada

alat

pemeriksaan

(t"

dapat

dipertimbangkandengan menggunakan (b !ahli dengan estimasi nilai (t J 5 R kadar

Penggantian +,lume Plasma Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma" yang ter#adi pada fase penurunan suhu (fase a9febris" fase krisis" fase syok) maka dasar pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang hilang 'alaupundemikian" penggantian 0airan harus diberikan dengan bi#aksanadanberhati9hati -ebutuhan 0airan a,al dihitung untuk *95 #am pertama"sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap 5+9.+ menit) Tetesan dalam *79*4 #am berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tandavital" kadar hematokrit" dan#umlah volume urin 6enggantian volume 0airanharus adekuat" seminimal mungkin men0ukupi kebo0oran plasma !e0araumum volume yang dibutuhkan adalah #umlah 0airan rumatan ditambah/941 <1= Dairan intravena diperlukan" apabila (1) terus menerus muntah" tidakmau minum" demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral"ditakutkan ter#adinya dehidrasi sehingga memper0epat ter#adinya syok (*)8ilai hematokrit 0enderung meningkat pada pemeriksaan berkala Aumlah0airan yang diberikan tergantung dari dera#at dehidrasi dankehilanganelektrolit" dian#urkan 0airan glukosa /1 di dalam larutan 8aDl +"7/1 Bilaterdapat asidosis" diberikan natrium bikarbonat 2"7.1 19* ml@kgBB intravenabolus perlahan9lahan <1= Apabila terdapat hemokonsentrasi *+1 atau lebih maka komposisi #enis 0airanyang diberikan harus sama dengan plasma :olume dankomposisi 0airan yangdiperlukan sesuai 0airan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang"yaitu 0airan rumatan K defisit .1 (/ sampai 41)" seperti tertera pada tabel *diba,ah ini <1= Tabel ' Kebutuhan %airan pada Dehidrasi Sedang .de5isit 4airan 789:0 Berat Badan 'aktu ?asuk R! (kg) N2 2911 1*914 H14 Aumlah 0airan ml@kg berat badan per hari **+ 1./ 15* 44

*+

6emilihan

#enis

danvolume

0airan

yang

diperlukan

tergantung

dari

umurdanberat badan pasien serta dera#at kehilangan plasma" yang sesuai dengandera#at hemokonsentrasi 6ada anak gemuk" kebutuhan 0airan disesuaikandengan berat badan ideal untuk anak umur yang sama -ebutuhan 0airanrumatan dapat diperhitungan dari tabel 5 berikut <1= Tabel * Kebutuhan %airan umatan Berat Badan (kg) 1+ 1+9*+ H*+ Aumlah 0airan (ml) 1++ per kg BB 1+++ K /+ R kg (di atas 1+ kg) 1/++ K *+ R kg (di atas *+ kg)

?isalnya untuk berat badan 7+ kg" maka 0airan rumatan adalah 1/++K(*+R*+) J13++ ml Aumlah 0airan rumatan diperhitungkan *7 #am )leh karena perembesan plasma tidak konstan (perembesan plasma ter#adi lebih 0epat pada saat suhu turun)" maka volume 0airan pengganti harus disesuaikan dengan ke0epatan dankehilangan plasma" yang dapat diketahui dari pemantauan kadar hematokrit 6enggantian volume yang berlebihan dan terus menerus setelah plasma terhenti perlu mendapat perhatian 6erembesan plasma berhenti ketika memasuki fase penyembuhan" saat ter#adi reabsorbsi 0airan ekstravaskular kembali ke dalam intravaskuler Apabila pada saat itu 0airan tidak dikurangi" akan menyebabkan edema paru dan distres pernafasan<1= 6asien harus dira,at dansegera diobati bila di#umpai tanda9tanda syok yaitu gelisah" letargi@lemah" ekstrimitas dingin" bibir sianosis" oliguri" dan nadi lemah" tekanan nadi menyempit (*+mm(g atau kurang) atau hipotensi" dan peningkatan mendadak dari kadar hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus ,alaupun telah diberi 0airan intravena <1= ;enis %airan .rek,mendasi <$O0 -ristaloid S S S S S S >arutan ringer laktat (R>) >arutan ringer asetat (RA) >arutan garam faali (EF) Dekstrosa /1 dalam larutan ringer laktat (D/@R>) Dekstrosa /1 dalam larutan ringer asetat (D/@RA) Dekstrosa /1 dalam 1@* larutan garam faali (D/@1@*>EF)

*1

(Datatan;Bntuk resusitasi syok dipergunakan larutan R> atau RA tidak boleh larutan yang mengandung dekstran) -oloid S S S Dekstran 7+ 6lasma Albumin

*. Sindr,m S2,k Dengue !yok merupakan -eadaan kega,atan Dairan pengganti adalah pengobatanyang utama yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma 6asien anak akan 0epat mengalami syok dansembuh kembali bila diobatisegera dalam 74 #am 6ada penderita !!D dengan tensi tak terukurdantekanan nadi N*+ mm (g segera berikan 0airan kristaloid sebanyak *+ml@kg BB@#am seiama 5+ menit" bila syok teratasi turunkan men#adi 1+ ml@kgBB <1= Penggantian +,lume Plasma Segera 6engobatan a,al 0airan intravena larutan ringer laktat H*+ ml@kg BB Tetesandiberikan se0epat mungkin maksimal 5+ menit 6ada anak dengan berat badanlebih" diberi 0airan sesuai berat BB ideal danumur 1+ ml@kg BB@#am" bila tidakada perbaikan pemberian 0airan kristoloid ditambah 0airan koloid Apabila syokbelum dapat teratasi setelah .+ menit beri 0airan kristaloid dengan tetesan 1+ml@kg BB@#am bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid danberi 0airankoloid (dekstran 7+ atau plasma) 1+ ml@kg BB@#am 6ada umumnya pemberiankoloid tidak melebihi 5+ ml@kg BB ?aksimal pemberian koloid 1/++ ml@hari"sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan !etelah pemberian 0airanresusitasi kristaloid dankoloid syok masih menetap sedangkan kadarhematokrit turun" diduga sudah ter#adi perdarahanF maka dian#urkanpemberian transfusi darah segar Apabila kadar hematokrit tetap H tinggi"maka berikan darah dalam volume ke0il (1+ ml@kgBB@#am) dapat diulang sampai 5+ ml@kgBB@*7 #am !etelah keadaan klinis membaik" tetesan infusdikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dankadar hematokrit <1=

**

Pemeriksaan $emat,krit untuk "emantau Penggantian +,lume Plasma 6emberian 0airan harus tetap diberikan ,alaupun tanda vital telah membaik dan kadar hematokrit turun Tetesan 0airan segera diturunkan men#adi 1+ ml@kg BB@#am dan kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang ter#adi selama *7974 #am 6emasangan D:6 yang ada kadangkala padapasien !!D berat" saat ini tidak dian#urkan lagi <1= Dairan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun"dibandingkan nilai (t sebelumnya Aumlah urin@ml@kg BB@#am atau lebihmerupakan indikasi bah,a keadaaan sirkulasi membaik 6ada umumnya"0airan tidak perlu diberikan lagi setelah 74 #am syok teratasi Apabila 0airantetap diberikan dengan #umlah yang berlebih pada saat ter#adi reabsorpsiplasma dari ekstravaskular (ditandai dengan penurunan kadar hematokritsetelah pemberian 0airan rumatan)" maka akan menyebabkan hipervolemiadengan akibat edema paru dangagal #antung 6enurunan hematokrit pada saatreabsorbsi plasma ini #angan dianggap sebagai tanda perdarahan" tetapidisebabkan oleh hemodilusi 8adi yang kuat" tekanan darah normal" diuresis0ukup" tanda vital baik" merupakan tanda ter#adinya fase reabsorbsi <1= K,reksi &angguan "etab,lik dan Elektr,lit (iponatremia dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DBD@!!D" maka analisis gas darah dankadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat Apabila asidosis tidak dikoreksi" akan mema0u ter#adinya -$D" sehingga tatalaksana pasien men#adi lebih kompleks <1= 6ada umumnya" apabila penggantian 0airan plasma diberikan se0epatnya dan dilakukan koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat" maka perdarahan sebagai akibat -$D" tidak akan te#adi sehingga heparin tidak diperlukan <1= Pemberian Oksigen Terapi oksigen * liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien syok Dian#urkan pemberian oksigen dengan mempergunakan masker" tetapi harus diingat pula pada anak seringkali men#adi makin gelisah apabila dipasang masker oksigen <1= Trans5usi Darah

*5

6emeriksaan golongan darah 0ross9mat0hing harus dilakukan pada setiap pasien syok" terutama pada syok yang berkepan#angan (prolonged shoc%) 6emberian transfusi darah diberikan pada keadaan manifestasi perdarahan yang nyata -adangkala sulit untuk mengetahui perdarahan interna (internal haemorrhage) apabila disertai hemokonsentrasi 6enurunan hematokrit (misalnya dari /+1 men#adi 7+1) tanpa perbaikan klinis ,alaupun telah diberikan 0airan yang men0ukupi" merupakan tanda adanya perdarahan 6emberian darah segar dimaksudkan untuk mengatasi pendarahan karena 0ukup mengandung plasma" sel darah merah dan faktor pembesar trombosit 6lasma segar dan atau suspensi trombosit berguna untuk pasien dengan -$D dan perdarahan masif -$D biasanya ter#adi pada syok berat dan menyebabkan perdarahan masif sehingga dapat menimbulkan kematian 6emeriksaan hematologi seperti ,aktu tromboplastin parsial" ,aktu protombin" danfibrinogen degradation products harus diperiksa pada pasien syok untuk mendeteksi ter#adinya dan berat ringannya -$D 6emeriksaanhematologis tersebut #uga menentukan prognosis <1= ",nit,ring Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi se0arateratur untuk menilai hasil pengobatan (al9hal yang harus diperhatikan padamonitoring adalah; S S S 8adi" tekanan darah" respirasi" dan temperatur harus di0atat setiap 1/95+ menit atau lebih sering" sampai syok dapat teratasi -adar hematokrit harus diperiksa tiap 79. #am sekali sampai keadaan klinis pasien stabil !etiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan" mengenai #enis 0airan" #umlah" dan tetesan" untuk menentukan apakah 0airan yang diberikan sudah men0ukupi S Aumlah dan frekuensi diuresis 6ada pengobatan syok" kita harus yakin benar bah,a penggantian Apabila diuresis

volumeintravaskuler telah benar9benar terpenuhi dengan baik

belum0ukup 1 ml@kg@BB" sedang #umlah 0airan sudah melebihi kebutuhan diperkuatdengan tanda overload antara lain edema" pernapasan meningkat" maka selan#utnya furosemid 1 mg@kgBB dapat diberikan 6emantauan #umlahdiuresis" kadar ureum dankreatinin tetap harus dilakukan Tetapi" apabiladiuresis tetap belum

*7

men0ukupi" pada umumnya syok belum dapat terkoreksidengan baik" maka pemberian dopamin perlu dipertimbangkan <1= -riteria ?emulangkan 6asien ;(.) 6asien dapat dipulang apabila" memenuhi semua keadaan diba,ah ini ; 1 Tampak perbaikan se0ara klinis * Tidak demam selaina *7 #am tanpa antipiretik 5 Tidak di#umpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis) 7 (ematokrit stabil / Aumlah trombosit 0enderung naik H /+ +++@pl . Tiga hari setelah syok teratasi 2 8afsu makan membaik ?engingat pada saat a,al pasien datang" kita belum selalu dapat menentukan diagnosis DD@DBD dengan tepat" maka sebagai pedoman tatalaksana a,al dapat dibagi dalam 5 bagian" yaitu;<*= 1 * 5 Tatalaksana kasus tersangka DBD" termasuk kasus DD" DBD dera#at $ dan DBD dera#at $$ tanpa peningkatan kadar hematokrit (Bagan 1 dan *) Tatalaksana kasus DBD" termasuk kasus DBD dera#at $$ dengan peningkatan kadar hematokrit (Bagan 5) Tatalaksana kasus sindrom syok dengue" termasuk DBD dera#at $$$ dan $: (Bagan 7)

*/

Bagan ). Tatalaksana kasus tersangka DBD<*= Tersangka Tersangka DBD DBD Demam tinggi" mendadak terus menerus N2 hari tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas" badan lemah@lesu Ada kedaruratan Tanda syok ?untah terus menerus -e#ang -esadaran menurun ?untah darah Berak darah Aumlah trombosit N1++ +++@Ol Tatalaksana disesuaikan" (>ihat bagan 5"7"/) a?at Inap .lihat bagan 5) a?at ;alan 8ilai tanda klinis T ?inum banyak 1"/ liter@hari #umlah trombosit" (t 6arasetamol bila masih demam -ontrol tiap hari hari sakit ke95 sampai demam turun periksa (b" (t" trombosit tiap kali 6erhatian untuk orang tua 6esan bila timbul tanda syok; gelisah" lemah" kaki@tangan dingin" sakit perut" BAB hitam" BA- kurang >ab ; (b T (t naik Trombosit turun Segera ba?a ke rumah sakit *. Tidak ada kedaruratan 6eriksa u#i torniLuet #1i t,rni=uet .>0 (Rumple >eede) #1i t,rni=uet .80 (Rumple >eede)

Aumlah trombosit a?at ;alan H1++ +++@Ol 6arasetamol -ontrol tiap hari sampai demam hilang

Bagan '. Tatalaksana kasus DBD dera1at I dan II tanpa peningkatan hemat,krit<*= DBDdera#at dera#at$$atau atau$$ $$tanpa tanpapeningkatan peningkatanhematokrit hematokrit DBD Ee#ala klinis; Demam *92 hari B#i torniLuet (K) atau perdarahan spontan >aboratorium; (ematokrit tidak meningkat Trombositopenia (ringan) Pasien masih dapat minum Beri minum banyak 19* liter@hari Atau 1 sendok makan tiap / menit Aenis minumanF air putih" teh manis" !irup" #us buah" susu" oralit Bila suhu H53oD beri parasetamol Bila ke#ang beri obat antikonvulsi !esuai berat badan Pasien tidak dapat minum 6asien muntah terus menerus

6asang infus 8aDl +"31; dekstrosa /1 (1;5) tetesan rumatan sesuai berat badan 6eriksa (t" (b tiap . #am"trombosit Tiap .91* #am

",nit,r ge1ala klinis dan lab,rat,rium 6erhatikan tanda syok 6alpasi hati setiap hari Bkur diuresis setiap hari A,asi perdarahan 6eriksa (t" (b tiap .91* #am Perbaikan klinis dan lab,rat,ris

(t naik dan atau trombosit turun

$nfus ganti R> .tetesan disesuaikan" lihat Bagan 7)

Pulang (-riteria memulangkan pasien) S Tidak demam selama *7 #am tanpa antipiretik S 8afsu makan membaik S !e0ara klinis tampak perbaikan S (ematokrit stabil S Tiga hari setelah syok teratasi S Aumlah trombosit H/+ +++@Ol S Tidak di#umpai distress pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

*2

Bagan *. Tatalaksana kasus DBD dera1at II dengan peningkatan hemat,krit @'(:<*= DBDdera#at dera#at$$atau atau$$ $$dengan denganpeningkatan peningkatanhematokrit hematokritH*+1 H*+1 DBD %airan a?al R>@RA@8aDl +"31 atau R>D/@8aDl +"31KD/ .92 ml@kgBB@#am ?onitor tanda vital@8ilai (t T Trombosit tiap . #am 6erbaikan Tidak gelisah 8adi kuat Tek darah stabil Diuresis 0ukup (1* ml@kgBB@#am) mm(g (t turun (*R pemeriksaan) Tetesan dikurangi 6erbaikan / ml@kgBB@#am Evaluasi 1*9*7 #am Tanda vital tidak stabil 6erbaikan !esuaikan tetesan 5 ml@kgBB@#am $:FD stop setelah *7974 #am Apabila tanda vital@(t stabil dan diuresis 0ukup Distress pernafasan (t naik Tek nadi N *+ mm(g -oloid *+95+ ml@kgBB (t turun Tidak ada perbaikan Eelisah Distress pernafasan Frek nadi naik (t tetap tinggi@naik Tek nadi N*+ Diuresis N@tidak ada

Tanda vital memburuk (t meningkat

Tetesan dinaikkan 1+91/ ml@kgBB@#am

6erbaikan

Transfusi darah segar 1+ ml@kgBB $ndikasi Transfusi pd Anak 9 !yok yang belum teratasi 9 6erdarahan masif

*4

Bagan A. Tatalaksana kasus DBD dera1at III dan I+ .Sindr,m S2,k Dengue3SSD0<."*= DBD DBDdera#at dera#at$$$ $$$T T$: $: ). Oksigenasi .berikan O' '8A liter3menit * Penggantian B,lume plasma segera (0airan kristaloid isotonis) Ringer laktat@8aDl +"31 *+ml@kgBB se0epatnya (bolus dalam 1/ menit) EBaluasi *( menit, apakah s2,k teratasi C 6antau tanda vital tiap 1+ menit Datat balan0e 0airan selama pemberian 0airan intravena S2,k teratasi -esadaran membaik 8adi teraba kuat Tekanan nadi H*+ mm(g Tidak sesak nafas@sianosis Ekstrimitas hangat Diuresis 0ukup 1 ml@kgBB@#am %airan dan tetesan disesuaikan 1+ ml@kgBB@#am EBaluasi ketat Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis 6antau (b" (t" Trombosit Stabil dalam 'A 1am Tetesan / ml@kgBB@#am (t stabil dalam *R 6emeriksaan Tetesan 5 ml@kgBB@#am S2,k tidak teratasi -esadaran menurun 8adi lembut@tidak teraba Tekanan nadi N*+ mm(g Distress pernafasan@sianosis -ulit dingin dan lembab Ekstrimitas dingin 6eriksa kadar gula darah ). !an1utkan 4airan 1/9*+ ml@kgBB@#am '. Tambahkan k,l,id3plasma Dekstran@FF6 *. K,reksi asid,sis Evaluasi 1 #am S2,k belum teratasi S2,k teratasi (t turun (t tetap tinggi@naik Transfusi darah segar 1+ ml@kgBB -oloid *+ ml@kgBB dapat diulang sesuai

*3

$nfus stop tidak melebihi 74 #am setelah syok teratasi

kebutuhan

Pemberantasan Demam Berdarah Dengue -egiatan pemberantasan DBD terdiri atas kegiatan pokok dan kegiatan penun#ang -egiatan pokok meliputi pengamatan dan penatalaksaan penderita" pemberantasan vektor" penyuluhan kepada masyarakat dan evaluasi <5= -egiatan pokok 1 6engamatan dan penatalaksanaan penderita !etiap penderita@tersangka DBD yang dira,at di rumah sakit@puskesmas dilaporkan se0epatnya ke Dinas -esehatan Dati $$ 6enatalaksanaan penderita dilakukan dengan 0ara ra,at #alan dan ra,at inap sesuai dengan prosedur diagnosis" pengobatan dan sistem ru#ukan yang berlaku <5= * 6emberantasan vektor 6emberantasan sebelum musim penularan meliputi perlindungan perorangan" pemberantasan sarang nyamuk" dan pengasapan 6erlindungan perorangan untuk men0egah gigitan nyamuk bisa dilakukan dengan meniadakan sarang nyamuk di dalam rumah dan memakai kelambu pada ,aktu tidur siang" memasang kasa di lubang ventilasi dan memakai penolak nyamuk Auga bisa dilakukan penyemperotan dengan obat yang dibeli di toko seperti mortein" baygon" raid" hit dll <5= 6ergerakan pemberantasan sarang nyamuk adalah kun#ungan ke rumah@tempat umum se0ara teratur sekurang9kurangnya setiap 5 bulan untuk melakukan penyuluhan dan pemeriksaan #entik -egiatan ini bertu#uan untuk menyuluh dan memotivasi keluarga dan pengelola tempat umum untuk melakukan 6!8 se0ara terus menerus sehingga rumah dan tempat umum bebas dari #entik nyamuk Ae. aegypti -egiatan 6!8 meliputi menguras bak mandi@,0 dan tempat penampungan air lainnya se0ara teratur sekurang9kurangnya seminggu sekali" menutup rapat T6A" membersihkan halaman dari kaleng" botol" ban bekas" tempurung" dll sehingga tidak men#adi sarang nyamuk" mengganti air pada vas bunga dan tempat minum burung" men0egah@mengeringkan air tergenang di atap atau talang" menutup lubang pohon atau bambu dengan tanah" membubuhi garam dapur pada perangkap semut" dan pendidikan kesehatan masyarakat <5=

5+

6engasapan masal dilaksanakan * siklus di semua rumah terutama di kelurahan endemis tinggi" dan tempat umum di seluruh ,ilayah kota 6engasapan dilakukan di dalam dan di sekitar rumah dengan menggunakan larutan malathion 71 (atau fenitrotion) dalam solar dengan dosis 754 ml@(a <5= 5 6enyuluhan kepada masyarakat dan evaluasi 6enyuluhan perorangan dilakukan di rumah pada ,aktu pemeriksaan #entik berkala oleh petugas kesehatan atau petugas pemeriksa #entik dan di rumah sakit@puskesmas@praktik dokter oleh dokter@pera,at ?edia yang digunakan adalah leaflet" flip 0hart" slides" dll <5= 6enyuluhan kelompok dilakukan kepada ,arga di lokasi sekitar rumah penderita" pengun#ung rumah sakit@puskesmas@ posyandu" guru" pengelola tempat umum" dan organisasi sosial kemasyarakatan lainnya <5= Evaluasi operasional dilaksanakan dengan membandingkan pen0apaian target masing9masing kegiatan dengan diren0anakan berdasarkan pelaporan untuk kegiatan pemberantasan sebelum musim penularan 6enin#auan di lapangan dilakukan untuk mengetahui kebenaran pelaksanaan kegiatan program <5= -egiatan penun#ang -egiatan penun#ang yang dilakukan adalah peningkatan keterampilan tenaga melalui pelatihan" penataran" bimbingan teknis dan penyebarluasan buku petun#uk" publikasi dll 6elatihan diberikan kepada teknisi alat semprot" petugas pemeriksa #entik" kader" dan tenaga lapangan lainnya sedangkan pentaran diberikan kepada petugas sanitasi puskesmas" dokter@kepala puskesmas" para medis" petugas pelaksana pemberantasan DBD Dinas -esehatan !elain itu diadakan pertemuan@rapat ker#a di berbagai tingkat mulai dari puskesmas sampai tingkat pusat <5= 6enelitian dilaksanakan dalam rangka mengembangkan teknologi pemberantasan meliputi aspek entomologi" epidemiologi" sosioantropologi" dan klinik 6enelitian diselenggarakan oleh Depkes" perguruan tinggi" atau lembaga penelitian lainnya <5=

51

P O&NOSIS 6rognosis dengue tergantung kepada adanya antibodi yang didapat se0ara pasif atau didapat yang meningkatkan ke0enderungan ter#adinya demam berdarah dengue 6ada DBD kematian ter#adi pada 7+M/+1 pasien dengan syok" tetapi dengan pera,atan intensif" kematian dapat diturunkan hingga N 11 -emampuan bertahan berhubungan dengan terapi suportif a,al -adang9kadang terdapat sisa kerusakan otak yang diakibatkan oleh syok berkepan#angan atau ter#adi pendarahan intra0ranial

5*

BAB III

KESI"P#!AN

Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam" nyeri otot dan@atau nyeri sendi yang disertai lekopeni" ruam" limfadenopati" trombositopenia dan diatesis hemoragik 6ada DBD ter#adi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan 0airan di rongga tubuh !indrom ren#atan dengue adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh ren#atan@syok Bntuk mengurangi ke0enderungan penyebarluasan ,ilayah ter#angkit DBD" mengurangi ke0enderungan peningkatan #umlah penderita dan mengusahakan agar angka kematian tidak melebihi 51 maka pemerintah terus menyempurnakan program pemberantasan DBD !trategi pemberantasan DBD lebih ditekankan pada upaya preventif 6eran dokter dalam program pemberantasan DBD adalah penemuan" diagnosis" pengobatan dan pera,atan penderita" pelaporan kasus dan penyuluhan !ehubungan dengan hal tersebut" maka pengetahuan patofisiologi" patogenesis" manifestasi klinis@laboratoris DBD" pengenalan vektor dan pemberantasannya adalah sangat penting

55

DA6TA P#STAKA 1) (adinegoro ! R (" !oegi#anto !" dkk +atala%sana /emam Berdarah /engue di $ndonesiaDepartemen -esehatan Republik $ndonesia Direktorat Aenderal 6emberantasan 6enyakit ?enular dan 6enyehatan >ingkungan . Edisi 5 Aakarta *++7 *) !uhendro dkk /emam Berdarah /engue. Buku A#ar $lmu 6enyakit Dalam Ailid $$$ Edisi $: 6usat 6enerbitan Departemen $lmu 6enyakit Dalam Fakultas -edokteran Bniversitas $ndonesia Aakarta" Auni *++. (al 12519/ 5) !ungkar ! /emam Berdarah /engue. 6endidikan -edokteran Berkelan#utan $katan Dokter $ndonesia Uayasan 6enerbitan $katan Dokter $ndonesia Aakarta" Agustus *++* 7) Asih U ! -p /emam Berdarah /engue0 /iagnosis0 (engobatan0 (encegahan0 dan (engendalian.'orld (ealth )rganiQation Edisi * Aakarta 1334 /) -liegman" Behrman" Aenson" !tanton 8elson TeRtbook of 6ediatri0 Ed 14 !aunders *++2 .) 'orld (ealth )rganiQation Dengue hemorrhagi0 fever Euideline for Diagnosis" Treatment" 6revention and DontrolF '() ; *++3 2) Denters for Disease Dontrol and 6revention Dengue Dlini0al ?anifestation and Epidemiology DDD ; *++3

57