POMR ( Problem Oriented Medical Record )

Nama : An. Budi Usia : 9 tahun BB : 25 ! Alamat : "l.#umbersari Sumarry of Clue and cue data base Keluhan utama : - An.B+9thn+25 !. sesa na$as dan ,-.s%neu se&a sian! !elisah. Pasien hari/ dalam %osisi dalam %osisi dudu dudu dan sulit dan esulitan bicara. bicara. , -.s%neu ' ali namnesis ! dalam sebulan "PS! , Ri0a.at ato%i dalam eluar!a (ibu #esa na$as terus menerus se&a sian! dan a a ) , 1ach.%neu hari. Pasien datan! , Retra si sub %u ul 2'.(( )*B. cla2icula 3 #ebelum sesa intercostal %asien berolahra!a , 0hee4in! lari men!elilin!i , e s%irasi la%an!an. meman&an!. "PD: sesa ' ali ,sianosis bibir dalam sebulan. , %erna%asan cu%in! "#Kehamilan ibu! hidun!. dbN "#Ibu Melahirkan! , 5a%usan darah: eosino$il 65 dbN ,#aturasi o si!en : "i$ayat pribadi 789 dan sosial! ,nebulisasid.s%neu "#Imunisasi! dbN (6)/ sianosis (,)/ "#Makanan! dbN "i$ayat Teraphy ! retra si intercostal

Problem List Asma

Initial diagnosis :.: asma e%isode serin! dera&at berat

Diagnosis P;<R P;< : Pemeri saan hi%era ti2ita s saluran na%as ( u&i %ro2o asi) Pemeri saan := ; >oto thora?

Planning Terapi Monitoring -i *=- sudah %ernah ,<ital si!n di beri nebulisasi dan (nadi/ suhu/ sianosis hilan!/ RR/ 1-) retra si dindin! dada ,Monitorin! masih ada !e&ala (asma/ Pemberian O2 2,@ A+ 0hee4in!/ menit mas er retra si Pemberian nebulisasi intercostal/ ulan! (NaBl 2/5ml retra si dan salbutamol 2/5 subcla2icula/ m!) men!!una an %erna$asan nebulisasi &et selan! cu%in! :5,2( menit (amati hidun!/ ada %erbai an atau e s%irasi) tida ma simal dila u an %emberian nebulisasi setelah '?)."i a tida nebulasi. membai beri i%ratro%ium bromide 2 s%ra.. Bila tida membai beri %rednisolon oral (/' m!+ ! BB (8/5 m! tia% 7 &am). "i a tida membai beri an: M %rednisolon (/' m!+ !

Edukasi ,5indari $a tor %encetus (se%erti eca%ean). ,A&ar an e%ada eluar!a/ &i a sesa ambuh/ %osisi an ana den!an e%ala lebih tin!!i dari %ada a i. Beri an obat controler dan relie2er.

belum %ernah diberi obat. "#Pertumbuhan! dbN "#Perkembangan! dbN "PK! *bu sesa na$as umat, umatan/ a a serin! bersin dan !atal,!atal dihidun!. Physic Diagnostic BB: 25 ! Cesan umum: sesa dan !elisah <ital si!n : Nadi: :2(?+mnt RR : 5(?+mnt #uhu : '8DB BR1: dbN Status generalis ! A;5;R: retra si sub cla2icula. 15ORAE: *ns%e siretra si intercostal. Aus ultasi 0hee4in! 3 e s%irasi meman&an!. AB-OM;N : dbN ;E1R;M*1A# : dbN

(6).

BB (8/5 m! tia% 7 &am). *< F,7 &am. "i a tida membai beri an Amino$ilin *< F, 7m!+ ! BB ( :5(m!, 2((m!) a0al dan lan&ut an rumatan (/5, : m!+ ! BB (:2/5,25 m!) dan nebulisasi tia% :,2 &am. "i a membai dalam @,F? nebulasi / inter2al &adi @,F &am.Obser2asi linis2@&am. "i a membai BPA. "i a tida membai ma a alih e ruan! ra0at intensi$

C;PAAA: #ianosis bibir/ %erna%asan cu%in! hidun!. Status neurologis ! % Lab Diagnostic -arah len! a%: , 5a%usan darah: eosino$il 65 #aturasi o si!en : 789 Penan!anan di U=-: Nebulisasi. Per emban!an setelah nebulisasi : sesa masih ada/ sianosis (,)/ retra si intercostal masih ada. -