Anda di halaman 1dari 11

PENDAHULUAN Pleuritis TB merupakan suatu penyakit TB dengan manifestasi menumpuknya cairan di rongga paru, tepatnya di antara lapisan luar

dan lapisan dalam paru.4Efusi pleura tuberkulosis sering ditemukan di negara berkembang termasuk di Indonesia. Efusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit, sebab itu hendaknya dicari penyebabnya. Dengan sarana yang ada, sangat sulit untuk menegakkan diagnosis efusi pleura tuberkulosis sehingga sering timbul anggapan bahwa penderita tuberkulosis paru yang disertai dengan efusi pleura, efusi pleuranya dianggap efusi pleura tuberkulosis, sebaliknya penderita bukan tuberkulosis paru yang menderita efusi pleura, efusi pleuranya dianggap bukan disebabkan tuberkulosis
.

!ambaran klinik dan radiologik antara transudat dan eksudat bahkan antara efusi pleura tuberkulosis dan non tuberkulosis hampir tidak dapat dibedakan, sebab itu pemeriksaan laboratorium men"adi sangat penting. #etelah adanya efusi pleura dapat dibuktikan melalui pungsi percobaan, kemudian diteruskan dengan membedakan eksudat dan transudat dan akhirnya dicari etiologinya. $pabila diagnosis efusi pleura tuberkulosis sudah ditegakkan maka pengelolaannya tidak men"adi masalah, efusinya ditangani seperti efusi pada umumnya, sedangkan tuberkulosisnya diterapi seperti tuberkulosis pada umumnya ETIOLOGI Penyebab Tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, yaitu kuman berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar %,& ' %,( mm dan pan"ang ' 4 )m. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lipid cukup tinggi *(%+,. -nsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. #truktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan .at warna tersebut dengan larutan asam *alkohol, dan tahan terhadap trauma kimia dan fisik/. Mycobacterium tuberculosis ini dapat hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin *dapat tahan bertahun0tahun dalam lemari es,. 1al ini ter"adi karena kuman dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan men"adikan tuberculosis aktif lagi/.
.

Di dalam "aringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag. 2agrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. #ifat lain kuman ini adalah aerob. #ifat ini menun"ukkan bahwa kuman lebih menyenangi "aringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru0paru lebih tinggi daripada bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit Tuberculosis/.

EPIDEMIOLOGI Tuberkulosis *TB, merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia. 3aporan 415 tahun /%%4 menyatakan bahwa terdapat 6,6 "uta kasus baru tuberkulosis pada tahun /%%/. &,7 "uta adalah kasus BT$ positif. 1ampir sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis. TB ekstra paru berkisar antara 7,8 sampai 4(+ dari semua kasus TB. 5rgan yang sering terlibat yaitu limfonodi, pleura, hepar dan organ gastro intestinal lainnya, organ genitourinarius, peritoneum, dan perikardium. Pleuritis TB merupakan TB ekstraparu kedua terbanyak setelah limfadenitis TB. $ngka ke"adian pleuritis TB dilaporkan ber9ariasi antara 4+ di -#$ sampai /&+ di #panyol&. PATOGENESIS Pleuritis TB merupakan suatu penyakit TB dengan manifestasi menumpuknya cairan di rongga paru, tepatnya di antara lapisan luar dan lapisan dalam paru.Dikenal dua macam pleuritis, yaitu yang kering dan basah. Di Indonesia paling sering di"umpai radang selaput paru yang basah. Di dunia kedokteran dinamakan Pleuritis eksudatifa atau Efusi Pleura4. Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 0/% ml. :airan di dalam rongga pleura "umlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh pleura 9iseralis dan absorpsi oleh pleura parietalis. ;eadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan tekanan hidrostatik pleura parietalis sebesar 7 cm1/% dan tekanan koloid osmotik pleura 9iseralis sebesar % cm 1/%4. Efusi pleura terbentuk sebagai reaksi hipersensiti9itas tipe lambat antigen kuman TB dalam rongga pleura. $ntigen ini masuk ke dalam rongga pleura akibat pecahnya fokus subpleura. Permulaan penyakit ini terlihat sebagai efusi sero0santokrom dan bersifat eksudat
2

yang kebanyakan ter"adi sebagai komplikasi tuberkulosis paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. <angsangan pembentukan cairan oleh pleura yang terkait dengan infeksi kuman TB.( Pleuritis TB dapat merupakan manifestasi dari tuberkulosis primer atau tuberkulosis post primer *reakti9asi,. #ebab lain "uga dapat dari robeknya perki"uan ke arah saluran getah bening yang menu"u ke rongga pleura, iga atau kolumna 9ertebralis *menimbulkankan Penyakit Pott,. Dapat "uga secara hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. :airan efusi yang biasanya serous bisa "uga "adi hemoragik4.

!ambar . Efusi Pleura karena terinfeksi tuberkulosis4. Pleuritis TB dianggap sebagai manifestasi TB primer yang banyak ter"adi pada anak0 anak. Pada tahun0tahun terakhir ini, umur rata0rata pasien dengan pleuritis TB primer telah meningkat. 1ipotesis terbaru mengenai pleuritis TB primer menyatakan bahwa pada (0 / minggu setelah infeksi primer ter"adi pecahnya fokus kaseosa subpleura ke ka9itas pleura. $ntigen mikobakterium TB memasuki ka9itas pleura dan berinteraksi dengan sel T yang sebelumnya telah tersensitisasi mikobakteria, hal ini berakibat ter"adinya reaksi hipersensiti9itas tipe lambat yang menyebabkan ter"adinya eksudasi oleh karena meningkatnya permeabilitas dan menurunnya klirens sehingga ter"adi akumulasi cairan di ka9itas pleura.:airan efusi ini secara umum adalah eksudat tapi dapat "uga berupa serosanguineous dan biasanya mengandung sedikit basil TB. Beberapa kriteria yang mengarah ke pleuritis TB primer=4

$danya tes PPD positif baru <ontgen thora> dalam satu tahun terakhir tidak menun"ukkan adanya ke"adian tuberkulosis parenkim paru

$denopati hilus dengan atau tanpa penyakit parenkim.

-mumnya, efusi yang ter"adi pada pleuritis TB primer berlangsung tanpa diketahui dan proses penyembuhan spontan ter"adi pada 7%+ kasus. Pleuritis TB dapat berasal dari reakti9asi atau TB post primer. <eakti9asi dapat ter"adi "ika stasus imunitas pasien turun. Pada kasus Pleuritis TB rekati9asi, dapat dideteksi TB parenkim paru secara radiografi dengan :T scan pada kebanyakan pasien. Infiltrasi dapat terlihat pada lobus superior atau segmen superior dari lobus inferior. Bekas lesi parenkim dapat ditemukan pada lobus superior, hal inilah yang khas pada TB reakti9asi. Efusi yang ter"adi hampir umumnya ipsilateral dari infiltrat dan merupakan tanda adanya TB parenkim yang aktif. Efusi pada pleuritis TB dapat "uga ter"adi sebagai akibat penyebaran basil TB secara langsung dari lesi ka9itas paru, dari aliran darah dan sistem limfatik pada TB post primer *reakti9asi,. Penyebaran hematogen ter"adi pada TB milier. Efusi pleura ter"adi %0&%+ dari kasus TB miler. Pada TB miler, efusi yang ter"adi dapat masif dan bilateral. PPD test dapat negatif dan hasil pemerikasaan sputum biasanya "adi negatif4. DIAGNOSIS Diagnosis Pleuritis TB dapat ditegakkan berdasarkan ge"ala klinik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bakteriologik dan pemeriksaan penun"ang lainnya. Gejala Klinis Pleuritis TB biasanya bermanifestasi sebagai penyakit demam akut disertai batuk nonproduktif *74+, dan nyeri dada *86+, tanpa peningkatan lekosit darah tepi. Penurunan berat badan dan malaise bisa di"umpai, demikian "uga menggigil. #ebagian besar efusi pleura TB bersifat unilateral *7?+,, lebih sering di sisi kanan. @umlah cairan efusi ber9ariasi dari sedikit hingga banyak, meliputi setengah dari hemitoraks. @umlah maupun lokasi ter"adinya efusi tidak mempengaruhi prognosis4. Pemeriksaan Fisik
4

$danya efusi pleura memberikan kelainan pada hemitoraks yang sakit dengan pergerakan pernapasan yang tertinggal, cembung, ruang antar iga yang melebar dan mendatar, getaran nafas *vocal fremitus) pada perabaan menurun, trakea yang terdorong, suara ketuk yang redup dan menghilangnya suara pernapasan pada pemeriksaan auskultasi4. Pemeriksaan Radiologis Dari gambaran radiologis bisa di"umpai kelainan parenkim paru. Bila kelainan paru ter"adi di lobus bawah maka efusi pleura terkait dengan proses infeksi TB primer. Dan bila kelainan paru di lobus atas, maka kemungkinan besar merupakan TB pasca primer dengan reakti9asi fokus lama. Efusi pleura hampir selalu ter"adi di sisi yang sama dengan kelainan parenkim parunya4. !ambaran radiologik = posterior anterior *P$, terdapat kesuraman pada hemithora> yang terkena efusi, dari foto thora> lateral dapat diketahui efusi pleura di depan atau di belakang, sedang dengan pemeriksaan lateral dekubitus dapat dilihat gambaran permukaan datar cairan terutama untuk efusi pleura dengan cairan yang minimal4.

Pemeriksaan La ora!ori"m #pesimen diagnostik utama efusi pleura TB adalah cairan pleura dan "aringan pleura. Biakan TB dari cairan pleura positif pada sekitar 4/+ kasus, dan dari biopsi positif sekitar ?4+. Beberapa u"i khusus seperti kadar adenosine deaminase *$D$, dalam cairan pleura, interferon A, dan konsentrasi lisosim telah diteliti pada diagnostik efusi pleura TB namun belum digunakan secara rutin?. Pleuritis TB tidak selalu mudah didiagnosis, karena tidak selalu ada gambaran khas seperti adanya eksudat yang kaya limfosit pada cairan efusi, granuloma nekrotik kaseosa pada biopsi pleura, hasil positif dari pewarnaan Biehl Ceelsen atau kultur 3owenstein dari cairan efusi atau "aringan sampel dan sensiti9itas kulit terhadap PPD. Diagnosis dari pleuritis TB secara umum ditegakkan dengan analisis cairan pleura dan biopsi pleura. Pada tahun0tahun terakhir ini, beberapa penelitian meneliti adanya penanda biokimia dan limfokin lain seperti $D$, $D$ isoen.im, 3iso.im, ICD0E dan limfokin lainnya untuk meningkatkan efisiensi diagnosis?.
5

T5<$;5#ECTE#I# 1asil torakosentesis efusi pleura dari pleuritis TB primer mempunyai karakteristik cairan eksudat dengan total kandungan protein pada cairan pleura F&%gGd3, rasio 3D1 cairan pleura dibanding serum F %,? dan 3D1 total cairan pleura F/%%-. :airan pleura mengandung dominan limfosit *sering lebih dari 8?+ dari semua materi seluler,, sering dikiuti dengan kadar glukosa yang rendah. #ayangnya, dari karakteristik diatas tidak ada yang spesifik untuk tuberkulosis, keadaan lain "uga menun"ukkan karakteristik yang hampir mirip seperti efusi parapnemonia, keganasan, dan penyakit rheumatoid yang menyerang pleura?. 1asil pemeriksaan BT$ cairan pleura "arang menun"ukkan hasil positif *%0 +,. Isolasi 2. tuberkulosis dari kultur cairan pleura hanya didapatkan pada /%0 4%+ pasien pleuritis TB. 1asil pemeriksaan BT$ dan kultur yang negatif dari cairan pleura tidak mengekslusi kemungkinan pleuritis TB. 1asil pemeriksaan BT$ pada sputum "arang positif pada kasus primer dan kultur menun"ukkan hasil positif hanya pada /?0&&+ pasien. #ebaliknya, pada kasus reakti9asi pemeriksaan BT$ sputum positif pada ?%+ pasien dan kultur positif pada (%+ pasien?. BI5P#I P3E-<$ Biopsi pleura parietal telah men"adi tes diagnositik yang paling sensitif untuk pleuritis TB. Pemeriksaan histopatologis "aringan pleura menun"ukkan peradangan granulomatosa, nekrosis kaseosa, dan BT$ positif. 1asil biopsi perlu diperiksa secara P$, pewarnaan BT$ dan kultur. Beberapa penelitian meneliti akti9itas $D$ *adenosin deaminase, untuk mendiagnosis pleuritis TB. Disebutkan bahwa kadar $D$ F 8% I-G3 dalam cairan pleura sangat menyokong ke arah TB, sedangkan kadar H 4% I-G3 mengekslusi diagnosis. #ebuah meta analisis dari 4% penelitian yang diterbitkan se"ak tahun 7(( sampai 777 menyimpulkan bahwa tes akti9itas $D$ *sensiti9itas berkisar antara 48, sampai %%+ dan spesifitas berkisar antara %0 %%+, dalam mendiagnosis pleuritis TB sangat baik *cukup baik untuk menghindari dilakukannya biopsi pleura pada pasien muda dari daerah dengan pre9alensi TB yang tinggi,, sebuah sitokin yang mempunyai hubungan dengan terapi, terbukti ICD0E mempunyai hubungan yang erat dengan efusi pleura yang disebabkan oleh karena TB *menggunakan cut off point 4% pgGml

dalam cairan pleura, mempunyai sensiti9itas 6?,8+ dan spesifitas 78, + pada pasien dengan pleuritis TB?. Pemeriksaan dengan P:< *Polymerase :hain <eaction, didasarkan pada amplifikasi fragmen DC$ mikobakterium. ;arena efusi pada pleuritis TB mengandung sedikit basil TB, secara teori sensiti9itasnya dapat ditingkatkan mengunakan P:<. Banyak penelitian yang menge9aluasi efikasi P:< untuk mendiagnosis pleuritis TB dan menun"ukkan bahwa sensiti9itas berkisar antara /%07%+ dan spesifitas antara 860 %%+?. PENGO#ATAN Per"alanan alamiah dari efusi pleura TB yang tidak diterapi akan ter"adi resolusi spontan dalam 40 ( minggu dengan adanya kemungkinan perkembangan TB paru aktif atau TB ekstraparu pada 4&0(?+ pasien. Data ini menyimpulkan pentingnya diagnosis dan terapi yang tepat untuk kasus ini. Pasien dengan 1IIG$ID# dan pleuritis TB diterapi sama dengan pasien yang 1II negatif. Thorakosintesis berulang tidak diperlukan ketika diagnosis telah dapat ditegakkan dan terapi telah dimulai, tapi thorakosintesis mungkin diperlukan untuk mengurangi ge"ala. Terapi pleuritis TB sama dengan terapi TB paru. Bila respons terhadap terapi baik, suhu turun dalam / minggu terapi, serta cairan pleura diserap dalam ( minggu. Camun pada beberapa pasien demam dapat berlangsung hingga / bulan, dan penyerapan cairan memerlukan waktu hingga 4 bulan. #teroid dapat memperpendek fase demam dan mempercepat penyerapan cairan serta mencegah perlekatan, walaupun rasio manfaat dan risiko penggunaannnya belum diketahui pasti. Drainase cairan pleura secara rutin tampaknya tidak mempengaruhi hasilakhir "angka pan"ang. Penebalan pleura sebagai sisa penyakit dapat ter"adi pada ?%+ kasus . Penggunaan kortikosteroid menurut re9iew metaanalisis :ochrane menun"ukkan kurangnya data yang mendukung bahwa kortikosteroid efektif pada Pleuritis TB(. Tu"uan utama pengobatan TB adalah= ( J 2embunuh sebagian besar bakteri dengan cepat untuk mencegah perkembangan penyakit dan penularan J 2enghasilkan kesembuhan permanen dengan membunuh bakteri yang tidak aktif sehingga tidak akan menimbulkan kekambuhan
7

J 2encapai / tu"uan di atas dengan efek samping seminimal mungkin J 2encegah terbentuknya bakteri yang resisten terhadap obat TB dengan menggunakan kombinasi obat. Pengobatan TB dibagi dalam / fase= intensif dan lan"utan. Dase intensif ditu"ukan untuk membunuh sebagian besar bakteri secara cepat dan mencegah resistensi obat. #edangkan fase lan"utan bertu"uan untuk membunuh bakteri yang tidak aktif. Dase lan"utan menggunakan lebih sedikit obat karena sebagian besar bakteri telah terbunuh sehingga risiko pembentukan bakteri yang resisten terhadap pengobatan men"adi kecil(. Pad"an OAT $ang dig"nakan di Indonesia(. Paduan 5$T yang digunakan oleh Program Casional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia= a% Ka!egori&' ()HR*E+ ,H-R-. Paduan 5$T ini diberikan untuk pasien baru= Pasien baru TB paru BT$ positif. Pasien TB paru BT$ negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paru % Ka!egori &) ()HR*ES+ HR*E+ /H-R-E-. Paduan 5$T ini diberikan untuk pasien BT$ positif yang telah diobati sebelumnya= J Pasien kambuh J Pasien gagal J Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat *default, Berdasarkan pedoman tata laksana D5T#, pasien dengan sakit berat yang luas, TB ekstra paru dan sputum BT$ positif, diberikan terapi kategori I *Dase Intensif dengan 4 macam obat = IC1, <ifampisin, Pira.inamid, Etambutol selama / bulan dan diikuti dengan fase lan"utan selama 4 bulan dengan / macam oabat = IC1 dan <ifampisin,./ Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tetapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosentesis(. Dollow0up
8

Dollow0up idealnya dilaksanakan pada akhir fase intensif *bulan kedua,, dan satu bulan sebelum pengobatan selesai.& Beberapa poin penting dalam follow0up adalah sebagai berikut= 8 Pada follow0up, dosis obat disesuaikan dengan peningkatan berat badan.

J Pemeriksaan dahak mikroskopik pada bulan kedua harus dilakukan untuk anak yang pada saat diagnosis awal pemeriksaan dahak mikroskopiknya Doto rontgen

#etelah pengobatan dimulai, kadang ge"ala TB atau gambaran K0ray dada men"adi lebih parah. 1al ini umumnya ter"adi seiring peningkatan kekebalan tubuh karena perbaikan gi.i, pengobatan TB itu sendiri, atau terapi anti9iral pada anak dengan 1II. Pengobatan TB harus dilan"utkan, walaupun dalam sebagian kasus kortikosteroid mungkin dibutuhkan.& Efek #amping Pengobatan Efek samping pengobatan TB lebih "arang ter"adi pada anak dibandingkan pada pasien dewasa. Efek samping yang paling penting adalah keracunan pada hati *hepatotoksisitas, yang dapat disebabkan oleh isonia.id, rifampisin, dan pira.inamid. Tidak ada an"uran untuk memeriksa kadar en.im hati secara rutin karena peningkatan en.im yang ringan *H ? kali kadar normal, bukanlah indikasi untuk menghentikan pengobatan. Camun "ika ter"adi nyeri hati, pembesaran hati, atau menguningnya kulit, kadar en.im hati harus diperiksa, diikuti penghentian obat0obatan yang hepatotoksik hingga fungsi hati normal kembali. @ika pengobatan TB harus tetap dilan"utkan pada kasus0kasus yang berat, maka yang digunakan haruslah obat0obatan yang tidak bersifat hepatotoksik.& Isonia.id dapat menyebabkan defisiensi 9itamin B( *piridoksin, pada kondisi tertentu sehingga suplemen 9itamin B( direkomendasikan pada anak yang kurang gi.i, anak yang terinfeksi 1II, bayi yang masih menyusu $#I, dan rema"a yang hamil.& Bacille :almette0!ueLrin *B:!, 4orld 1ealth 5rgani.ation *415, merekomendasikan 9aksinasi Bacille
9

:almette0!ueLrin *B:!, segera setelah bayi lahir di negara0negara dengan pre9alensi TB yang tinggi. Cegara dengan pre9alensi TB tinggi adalah semua negara yang tidak termasuk dalam pre9alensi TB rendah.& #edangkan kriteria negara dengan pre9alensi TB rendah adalah sebagai berikut= J <ata0rata tahunan pelaporan TB paru0paru dengan pemeriksaan dahak mikroskopik positif M ?G %%.%%% selama & tahun terakhir <ata0rata tahunan pelaporan meningitis TB pada anak di bawah ? tahun H G .%%%.%%% populasi selama ? tahun terakhir <ata0rata tahunan risiko infeksi TB M %, + 4alaupun B:! telah diberikan pada anak se"ak tahun 7/%0an, efekti9itasnya dalam pencegahan TB masih merupakan kontro9ersi karena kisaran keberhasilan yang diperoleh begitu lebar *antara %06%+,. Camun ada satu hal yang diterima secara umum, yaitu B:! memberi perlindungan lebih terhadap penyakit TB yang parah seperti TB milier atau meningitis TB.& ;arena itu kebi"akan pemberian B:! disesuaikan dengan pre9alensi TB di suatu negara. Di negara dengan pre9alensi TB yang tinggi, B:! harus diberikan pada semua anak kecuali anak dengan ge"ala 1IIG$ID#, demikian "uga anak dengan kondisi lain yang menurunkan kekebalan tubuh.& Tidak ada bukti yang menun"ukkan bahwa 9aksinasi B:! ulangan memberikan tambahan perlindungan, dan karena itu hal tersebut tidak dian"urkan. #ebagian kecil anak * 0/+, dapat mengalami efek samping 9aksinasi B:! seperti pembentukan kumpulan nanah *abses, lokal, infeksi bakteri, atau pembentukan keloid. #ebagian besar reaksi tersebut akan menghilang dalam beberapa bulan.& D$DT$< P-#T$;$ . 1arun #. Efusi Pleura Tuberkulosis. http=GGwww.kalbe.co.id. /. @ati. Pleuritis Tuberkulosis. http=GGwww.agus"ati.blogspot.com. &. ItNiyah C. Tuberkulosis. http=GGwww.statcounter.com .
10

4. $lsagaff 1, 2ukty $. Dasar0dasar Ilmu Penyakit Paru. #urabaya= $irlangga -ni9ersity Press, /%%/. ?. $nonym. Tuberculous Pleuritis. http=GGwww.sums.ac.ir. (. Derrer @. Pleural Tuberculosis. http=GGwww.ers".co.uk. 8. <aha"oe C dkk. Pedoman Casional Tuberkulosis $nak. -;; Pulmonologi PP ID$I = @akarta. /%%?, ? 0?/. 6. @effrey <. Pleural Effusion. http=GGwww.emedicine.com. 7. 3ewis B. 2icobacterium Tuberculosis. http=GGwww.phidias.us. %. 1alim 1. Penyakit0penyakit Pleura. Dalam= Buku $"ar Ilmu Penyakit Dalam, @ilid &. @akarta= Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam D;-I, /%%7.

11