Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 1 PENGANTAR INFORMED CONSENT Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nim Program Studi : Cecep

Devi Kadarusman : 4002090041 : S1 Keperawatan

Akan melakukan salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar sarjana pada program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Dharma Husada Bandung. Maksud penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Perilaku Personal Hygiene Dengan Kejadian Keputihan Pada Remaja Putri. Data dan hasil penelitian ini akan dijaga kerahasiaanya serta hanya akan digunakan dengan seizin saudara. Peneliti juga menghargai keinginan saudara untuk tidak ikut serta dalam penelitian ini tanpa sanksi apapun. Melalui penjelasan ini saya sangat mengharapkan partisipasi dari saudara dengan tulus dan ikhlas. Demikian surat pernyataan ini saya buat,terima kasih atas keikutsertaan saudara dalam penelitian ini. Bandung,Maret 2013

Peneliti

Cecep Devi Kadarusman

Lampiran 2 FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN Informed consent Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Usia Kelas Alamat : : : :

Dengan ini saya mengatakan bersedia dan tidak berkeberatan menjadi responden setelah saya mendapatkan penjelasan maksud dan tujuan penelitian yang berjudul Hubungan Perilaku personal hygiene Dengan kejadian keputihan pada remaja putri di SMAN 1 Banjaran. Nama NIM Prodi : Cecep Devi Kadarusman : 4002090041 : SI Keperawatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Bandung,Maret 2013

Responden

(..)

Lampiran 3 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERILAKU PERSONAL HYGIENE DENGAN KEJADIAN KEPUTIHAN PADA REMAJA PUTRI.

A.PERILAKU PERSONAL HYGIENE Petunjuk pengisian Pilihlah jawaban dengan memberi tanda () pada salah satu jawaban yang tersedia dikanannya. Tidak ada jawaban yang salah, semua pilihan jawaban adalah benar, karena itu pilihlah jawaban sesuai dengan pilahan diri anda sendiri.

B. Identitas Responden Nama Umur Alamat Kelas : : : :

C.pertanyaan
1. Prilaku personal hygiene NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 14. 15. 16. 17. 18. a. T = Tidak b. Y= Ya T Y

PERTANYAAN Apakah anda mandi tiga kali sehari Apakah anda sering meminjam alat mandi atau handuk Apakah air di rumah anda bersih dan jernih Apakah alat amndi anda bersih Apakah anda mengganti baju dan pakaian dalam anda setiap kali sesudah mandi Apakakah cara bagian kewanitaan anda dari arah belakang ke depan apabila sesudah BAB/BAK Apakah menurut anda menggunakan antiseptik atau produk sabun pembersih vagina itu baik Apakah anda jarang mengganti pembalut saat haid Apakah bahan celana dalam anda dari bahan katun Apakah anda sering memakai celana levis pada saat beraktifitas Menurut anda penggunaan pantilyner itu baik Apakah anda selalu langsung memakai celana tanpa mengeringkanya terlebih dahulu saat sesudah BAK/BAB Apakah anda suka memakai bedak pada vagina anda Apakah PH vagina yang baik adalah 3,8-4,2 Apakah suasana lembab baik bagi kesehatan vagina Apakah anda rajin mencukur rambut pubis anda Apakah anda suka membersihan alat mandi anda

19. 20.

Apakah anda sering memotong kuku anda apakah anda menemukan keputihan di celana dalam setiap hari

2.keputihan
Keterangan: (kasih tanda contreng) 1. P : Pernah NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 2. TP : Tidak Pernah PERTANYAAN Apakah anda pernah mengalami keputihan yang bau Apakah anda pernah mengalami keputihan yang kental dan bewarna putih susu Apakah anda pernah merasa gatal pada saat keputihan anda banyak apakah anda pernah merasakan rasa panas pada daerah genitalia anda pada saat keputihan Apakah anda pernah mengalami kemerahan pada area genitalia anda saat keputihan anda bamyak Apakah anda pernah menemukan bercak putih di daerah genital anda Apakah anda pernah mengalami keputihan yang lengket Apakah anda pernah mengalami keputihan yang seperti nanah Apakah anda pernah mengalami keputihan yang bewarna kehijauan Apakah anda pewrnah mengalami keputihan yang warnaya abuabu TP P

Lampiran 4 Kisi- kisi Intrumen Penelitian Variable Indikator No. pertanyaan Jumlah pertanyaan Independen Perilaku personal hygiene Kejadian keputihan 10 20