SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya : Nama No. Peserta Pendaftaran Asal Sekolah Alamat Rumah Nomor Telp : BELA AYU PURNAMA : PMBOL13402398 : SMA NEGRI 1 KOTAGAJAH : Rama indra, kec.seputih raman, Lampung Tengah : 087747495822

Dengan ini menyatakan bahwa Saya: 1. Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Jakarta I 2. Mengisi data pendaftaran dengan data sebenarnya 3. Apabila dinyatakan lulus namun ditemukan data yang tidak sesuai persyaratan maka panitia berhak menganulir kelulusan 4. Khusus jalur PMDP : apabila saya dinyatakan lulus seleksi melalui jalur PMDP dan tidak lulus Ujian Akhir Nasional, panitia dapat menganulir kelulusan saya. Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,........................................ Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

...................................................... (Nama dan Tanda Tangan Peserta)