Anda di halaman 1dari 115

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Zainal Abidin, Sp.THT Bandung, September 2013

Curiculum Vitae
Nama Tempat/Tgl lahir : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT : Palembang, 29 Juli 1948 JABATAN SEKARANG: 1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang 2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang 3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang 4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional Komite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang PENGALAMAN ORGANISASI : 1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang 2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012 PENDIDIKAN: 1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran 2. Dokter umum universitas Sriwijaya

PENGALAMAN KERJA : Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008 Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005 Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992 Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982 Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982 Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit 11 April 2011

KOMITE MEDIK
Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi. Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh direktur Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

Susunan Komite Medik dibentuk oleh direktur rumah sakit Organisasi & Keanggotaan Susunan organisasi komite medik : a. Ketua b. Sekretaris c. Subkomite Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku Komite medik terbagi dalam sub komite : a. Subkomite kredensial b. Subkomite mutu profesi c. Subkomite etika dan disiplin profesi

Struktur Organisasi Komite Medik

KETUA KOMITE MEDIK

SEKRETARIS

SEKETARIAT

SUB KOMITE KREDENSIAL

SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS

SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN

Tugas dan Fungsi

Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara : a. Melakukan kredensial b. Memelihara mutu profesi staf medis c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi staf medis

Wewenang Komite Medik :


a. b. c. d. e. f. g. h. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment) Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring) Memberikan rekomendasi tindakan disiplin

Pendanaan
Komite medik berhak memperoleh insentif Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumah sakit

TUGAS KOMITE MEDIK

Kredensial Meningkatkan Mutu Pelayanan Medik Menjaga Etik & Disiplin

SUB KOMITE KREDENSIAL


TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang melakukan pelayanan medis adalah kredible.

TUJUAN KHUSUS :
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntable. 2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang ditetapkan oleh kolegium. 3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi setiap staf medis. 4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.

KEANGGOTAAN SUB KOMITE KREDENSIAL

Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota. Sub komite kredensial bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

Kredensial

adalah proses evaluasi terhadap staf medik untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)

Rekredensial

adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.

KONSEP DASAR KREDENSIAL


Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialis dari kolegium kedokteran namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis. Dua alasan utama : Perkembangan ilmu kedokteran Kesehatan seseorang Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter spesialis dapat saja berbeda dengan koleganya tergantung pada ketetapan komite medik tentang kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan medis. Seorang staf medis dapat saja dicabut kewenangan klinisnya.

MEKANISME KREDENSIAL
Menyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis. Menyusun instrumen Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis. Pedoman penilaian kompentensi klinis Formulir yang diperlukan Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang kewenangan klinis staf medis. Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus mempunyai penugasan klinis dari direktur rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu dengan cara membuat permohonan kepada direktur rumah sakit.

PENGKAJIAN
Kompetensi sesuai standar kompetensi kognitif, afektif, psikomotor. Kompetensi fisik Kompetensi mental Perilaku etis Berkas - berkas administrasi.

MEKANISME PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS


Instrumen Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter umum Daftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis

TAHAPAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS


Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur dengan mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah disediakan komite medik dilengkapi bahanbahan pendukung. Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur disampaikan ke komite medik Dalam melakukan kajian sub komite kredensial dapat membentuk panel atau panitia ADHOC

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIPEROLEH DENGAN CARA :


Menyusun daftar kewenangan klinis dengan meminta masukan dari setiap kelompok staf medis. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian kewenangan klinis. Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis secara periodik. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan dari sub komite kredensial. Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis.

REKOMENDASI :
Kewenangan klinis di lanjutkan Kewenangan klinis di tambah Kewenangan klinis di kurangi Kewenangan klinis di bekukan Kewenangan klinis di ubah Kewenangan klinis di akhiri

AKHIR KEWENANGAN KLINIS :


Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan klinis habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur. Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2 (dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (clinical appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.

PEDOMAN TENTANG MITRA BESTARI


Mitra bestari adalah orang-orang yang berpraktik dalam profesi yang sama, yang mempunyai keahlian dalam bidang yang akan dievaluasi. Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat memberi evaluasi yang bermakna terhadap kompetensi seorang dokter, harus berdasarkan pada lingkup kompetensi atau sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.

MITRA BESTARI
Terdiri dari para dokter spesialis Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang bersangkutan Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian satuan kredit partisipasi (SKP)

MITRA BESTARI
Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari Seorang yang mempunyai pandangan wawasan luas terhadap keilmuan sebagai mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak hanya terbatas pada masalah kredentialing dan privileging, tetapi juga dalam hal penjagaan mutu medis audit medis, maupun dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin profesi. Mempunyai kemampuan keilmuan terkini, tidak perlu tertinggi guru besar.

MITRA BESTARI
Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan harus melalui proses penapisan oleh Rumah Sakit tersebut. Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah Sakit tersebut. Rumah sakit dapat membuat daftar mitra bestari sesuai dengan jumlah yang dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat dibutuhkan perannya, komite medik dapat membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra bestari yang diambil dari daftar tersebut.

DAFTAR MITRA BESTARI NO. NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

PEDOMAN TENTANG WHITE PAPER RUMAH SAKIT


White Paper Rumah Sakit adalah suatu gambaran batasan tentang kriteria kompetensi kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai seorang dokter, untuk dapat memenuhi persyaratan kewenangan klinis dalam suatu lingkup praktek atau prosedur. Dalam hal White Paper yang menyangkut beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin, White Paper tersebut harus mendapat pengesahan persetujuan kesepakatan dari semua mitra bestari peer group terkait, sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.

FLOW CHART KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL

DOKTER SPESIALIS

DOKTER

DIRUT

DIRUT

KOMITE MEDIK

KOMITE MEDIK

KREDENSIAL

KREDENSIAL

KOMITE MEDIK

KOMITE MEDIK

DIRUT

PENUGASAN KLINIK

DIRUT

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Nomor Perihal

: ........../ .../ ..... / .......... / 20........... : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth : Direktur Utama Di tempat. Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

................... Pemohon,

( .................................)

Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu * Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER


DOKTER YANG MENGAJUKAN LULUSAN : : TAHUN LULUS :

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Typhoid fever Gastritis

Rincian Kewenangan klinis

Permohonan Kemampuan Klinis 1 2 3 4 1

Disetujui Kemampuan Klinis 2 3 4

Essential hypertension Secondary hypertension Pulmonary hypertension Infeksi Saluran napas atas Gastro enteritis Asma ringan Infeksi saluran kencing ringan Pharingitis Rhinitis Tonsilitis Food Alergi Acut Bronchitis Malaria Dysentry bacilli Cholera Pertussis Influenza Morbilli Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Rincian Kewenangan klinis

Permohonan Keterampilan Klinis 1 2 3 4 1

Disetujui Keterampilan Klinis 2 3 4

Tindakan Resusitasi Jantung Paru Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator) Penanganan awal daruratan pada jantung kegawat

Penanganan Pasien dengan Syok Menjahit luka ringan sampai sedang Pemasangan tampon hidung bagian anterior Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina Penanganan awal luka bakar Penanganan kejang Penanganan keracunan dan gigitan binatang Penanganan awal trauma kepala Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas CATATAN : a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP. b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya. c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan. d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut. e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD. ....................................... Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. Anggota :

...........................................

1. ................................................... 2. ...................................................

Nomor Perihal

: ........../ .../ ..... / .......... / 20........... : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth, Ketua Komite Medik Di Tempat. Dengan hormat. Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

. ....................................... Ketua Sub Komite Kredensial

....................................... Anggota : 1. .................................................. 2. ................................................... Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu

: / KM- RSMK / ./ 20. : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter Lampiran : 1(satu) Berkas Nomor Perihal Kepada Yth, Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat, Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter ............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
...................... Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012

TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.


DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG :

1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2.

MENGINGAT

:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............. ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ............... RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ............................... Disetujui Kemampuan Klinis 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Typhoid fever Gastritis Essential hypertension Secondary hypertension Pulmonary hypertension Infeksi Saluran napas atas. Gastro enteritis Asma ringan 1
4 4 4

No

Rincian kewenangan klinis

4
4 4

9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Infeksi saluran kencing ringan


Pharingitis Rhinitis Tonsilitis Food Alergi Acut Bronchitis Malaria Dysentry bacilli Cholera Pertussis Influenza Morbilli Mumps

4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ............... RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ............................... Disetujui Keterampilan Klinis 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tindakan Resusitasi Jantung Paru Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator) Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung Penanganan Pasien dengan Syok Menjahit luka ringan sampai sedang Pemasangan tampon hidung bagian anterior Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina Penanganan awal luka bakar Penanganan kejang 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

No

Rincian Kewewnangan Klinis

10
11 12

Penanganan keracunan dan gigitan binatang


Penanganan awal trauma kepala Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

4
4 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS drg. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG

1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit MEMUTUSKAN

2.

MENETAPKAN Pertama

: : Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut. Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............. ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT Drg .........................
Disetujui Kemampuan Klinis No 1 Rincian Kewenangan Klinis Pengobatan gingivitis / stomalitis 1 2 3 3 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Disetujui Keterampilan Klinis 1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin Pembuatan gigi tiruan full / sebagian Perbaikan gigi tiruan yang patah Perbaikan gigi tiruan yang longgar Pembersihan karang gigi / scaling Aplikasi fluor pada gigi anak Perawatan gigi sulung dengan karies email Perawatan gigi sulung dengan karies dentin Perawatan gigi sulung ganggren / non vital Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa Perawatan gigi sulung dengan pulpitis Perawatan resesi ginggira Perawatan Periodontitis / ulkus Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 2 4 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Rincian Kewenangan Klinis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

: / ...../ ./ 20. : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis Lampiran : 1 Berkas Nomor Perihal

Kepada Yth : Direktur Utama Di tempat. Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..................... Pemohon,

( ............................)

Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu * Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS


DOKTER YANG MENGAJUKAN : LULUSAN :

TAHUN LULUS:

Permohonan Kemampuan klinis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rincian kewenangan klinis 1 2 3 4

Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Permohonan Keterampilan Klinis No 1 2 Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

Disetujui Keterampilan klinis 1 2 3 4

3
4 5

6
7 8 9

10

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas ....................................... Ketua Sub Komite Kredensial

Pemohon

..................

................................................ Anggota : 1. ...................................................

2.

..................................................

Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20........... Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan klinis dokter spesialis sebagai staf medis Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth, Ketua Komite Medik Di Tempat. Dengan hormat. Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan alasan : 1. ......................................................................................................... 2. ......................................................................................................... 3. ......................................................................................................... Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir. ........................................ Ketua Sub Komite Kredensial

............................................ Anggota : 1. ................................................... 2. ................................................... Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu

: / ........ / ./ 20. : Permohonan surat Penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis Lampiran : 1 (satu) Berkas Nomor Perihal

Kepada Yth, Direktur Utama Di tempat.

Dengan hormat, Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter .......................................... Spesialis .................................... Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis spesialis. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

.......................... Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ............... RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................
Disetujui Kemampuan Klinis No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1
2 3 4 5

Mastoiditis Khronika
Tumor Hidung Tonsilitis Tumor Laring Ca Naso Pharing 2 2 2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Disetujui Keterampilan Klinis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Rincian Kewenangan Klinis Benda Asing dibagian THT Perichondritis Otitis Eksterna Otitis Media Cerumen Keloid Telinga Abses Septum Nasi Sinusitis Polyp Nasi Epistaksis Rhinitis Pharingitis Peritonsiler Abses 1 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

14 Laringitis KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. .......................... Disetujui Kemampuan Klinis No 1 2 3 4 5 6 7 8 Rincian Kewenangan Klinis Interpretasi EKG Kardioversi Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin Pengobatan penyakit ginjal hipertensi Pengelolaan penyakit pulmonologi Pengelolaan penyakit trofik infeksi Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi Pengelolaan penyakit kardiovaskular 1 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4

9
10

Pengelolaan penyakit rematologi


Pengelolaan penyakit hematology onkologi

4
4

11
12 13 14 15

Pengelolaan Penyakit Geriatri


Pengelolaan intoksikasi Pengelolaan syok sepsis Pengelolaan syok kardiogenik Pengelolaan syok hipervolemik

4
4 4 4 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan Klinis


No 1 2 3 4 5 Rincian Kewenangan Klinis Punksi Sumsum tulang Punksi Pleura Punksi Ascites Pemasangan CVP Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2 1 2 3 4 4 4 4 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. ..........................

Disetujui Kemampuan Klinis No 1 Rincian Kewenangan Klinis Pengelolaan penyakit trofik infeksi 1 2 3 4 4

2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pengobatan penyakit ginjal hipertensi


Pengelolaan penyakit pulmonologi Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi Pengelolaan penyakit kardiovaskuler Pengelolaan penyakit hemato onkologi Pengelolaan penyakit rematologi Pengelolaan Penyakit Geriatri Pengelolaan syok septik Pengelolaan syok kardiogenik Pengelolaan syok hipovolemik Pengelolaan intoksikasi Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin Interpretasi EKG Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi Pengelolaan pasien di ICU

4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan Klinis No 1 2 3 4 Pungsi Asites Resusitasi jantung paru Pemasangan CVP Pengelolaan renal unit / hemodialisa 1 2 Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4 4 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................
No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis 1 RONGEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 THORAX AP/LAT/OBLIQ SCHEDEL AP/LAT SCHULLER & STENVER WATERS TMJTMJT CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL CLAVICULA SHOULDER AP/LAT HUMERUS AP/LAT ELBOW JOINT AP/LAT ANTHEBRAHII AP/LAT WRIST JOINT AP/LAT MANUS AP/LAT THORACOLUMBAL AP/LAT LUMBOSACRAL AP/LAT BNO POLOS ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD) PELPIS AP/LAT HIP JOINT AP/LAT FEMUR AP/LAT GENU AP/LAT CRURIS AP/LAT ANKLE JOINT AP/LAT PEDIS AP/LAT USG 25 26 27 28 29 30 31 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA) CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS MAMMAE HEPAR GALL BLADDER PANCREAS LIEN 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 3 4

No

Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4

USG 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 ILIACAL REN URETER VESICA URINARIA PROSTAT APPENDIX COLON / MASSA INTRA ABDOMEN TESTIS / SCROTUM HERNIA INGUINAL / FEMORAL UTERUS AGNEXA KEHAMILAN 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampilan Klinis 1 PROSEDUR 1 2 3 4 5 6 7 BNO IVP COLON IN LOOP CYSTOGRAFI URETROCYSTOGRAFI FISTULOGRAFI MAAG DUODENUM ESOFAGOGRAFI 2 3 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................

Disetujui Keterampilan Klinis No 1 2 3 4 5 6 7 Rincian Kewenangan Klinis Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi Menunjang fungsi vital tubuh Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme Mengatasi nyeri akut Menanggulangi nyeri kronik dan membandel Memberikan bantuan terapi pernafasan
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4

Bidang Medis

Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa, prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi melalui pendekatan dari bidang lab
Menganalisis dan menginterpretasikan pemeriksaan lab patologi klinik hasil

2 3

4 4

Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang digunakan Memberikan pelayanan konsultasi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinis 1 2 3 4

Bidang Teknik 1 2 Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen dan spesimen Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta analitis 3 4

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinis 1 2 3 4

Bidang Pengelolaan 4 5 6 7 8 Menentukan jenis pemeriksaan yang paling dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan tepat 4 4 4 4 4

Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan tenaga laboratorium Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga laboratorium Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap petugas laboratorium dan pasien serta mencegah pencemaran lingkungan dan infeksi Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen Menganalisis laboratorium dan mengevaluasi data kegiatan 3

9 10 11

4 4

Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan masyarakat setempat Membuat perencanaan kegiatan pengembangan laboratorium pelayanan dan

12

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................
Disetujui Keterampilan Klinis No 1 2 3 4 5 6 7 Rincian Kewenangan Klinis Terapi gigi berjejal klas I Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif) Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil ) Menggunakan implan untuk penjangkaran Dental whitening pasea perawatan orthodonsi Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi TMJ treatment 1 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................
Disetujui Keterampilan Klinis No 1 2 Tumor Payudara Mastitis Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4

3
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mama Displasia
Galaktokel Penyakit Fibrokistik Karsinoma Intraduktal Karsinoma Duktal Invasif Karsinoma Lobular Invasif Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain KGB Aksilla Tiroiditis Adenoma Tiroid / Paratiroid Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid KGB Colli Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang Melanoma Maligna Karsinoma Epidermoid Karsinoma Sel Basal Tumor Jinak Jaringan Lunak Fibrosarkoma Liposarkoma Malignant Ribrons Histioastoma Rhabdo Myosarcoma Leromyo Sarcoma Tumor Kelenjar Lidah Adenoma Kelenjar Lidah Tumor Ganas Parotis Tumor Ganas Submandibularis Tumor Ganas Sublingualis Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor

4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Disetujui Keterampilan Klinis No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4 4 4 4 4 4 4

31
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Lesi / Tumor Rongga Mulut


Tumor Jinak Rongga Mulut Tumor Ganas Bibir Tumor Ganas Mukosa Pipi Tumor Ganas Lidah Tumor Ganas Rongga Mulut Tumor Ganas Ginggiva Tumor Ganas Mandibula Tumor Ganas Palatum Durum Khemoterapy Tumor Tiroid

4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

42
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Tumor Kulit Melanoma


Tumor Kulit Non Melanoma Tumor Jaringan Lunak Tumor Sistem Limfe Biopsi Insisi Biopsi Ekstirpasi Biopsi Eksisi Mastektomi Radikal Mastektomi Radikal Modifikasi Breast Conserving Therapy Mastektomi Radikal + Rekonstruksi

53
54 55 56 57 58 59 60 61 62

Rekonstruksi Defak Payudara


Khemoterapi Kanker Payudara Terapi Hormonal Kanker Payudara Terapi Paliatir Kanker Payudara Isthmolobektomi Tiroid Tiroidektomi Subtotal Tiroidektomi Near Total Tiroidektomi Total (Komplit) Diseksi Leher Radikal Diseksi Leher Modifikasi Radikal

4
4 4 4 4 4 4 4 4 4

Disetujui Keterampilan Klinis No 63 64 Rincian Kewenangan Klinis Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi Parotidektomi Super Ficial 1 2 3 4 4 4 4 4 4 4

65
66 67 68 69 70 71

Parotidektomi Total
Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi Mandibulektomi Total + Rekonstruksi Operasi Commando Glosektomi Partial Glosektomi Total Glosektomi Radikal

4
4 4 4 4 4 4 4

72
73 74 75 76

Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak


Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen Diseksi inguinal / Axilla Radikal Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur UtamaRumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI Dr. .....................................
Disetujui Keterampilan Klinis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Rincian Kewenangan Klinis Shoulder dislocation, closed & open reduction Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus) Elbow : dislocation, closed & open reduction : Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid ) Wrist : Dislocation, closed & open reduction : Orif fraktur around wristjoint : Fiksasi eksterna : Pemasangan eksternal support (gips, dll) Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif : Fiksasi eksterna : Closed / open reduction + eksternal support : Close reduction + internal fiksasi : Arthrodesis + orif Humerus : Orif : Fiksasi eksterna : Closed reduction + internal fiksasi : Closed reduction + eksternal support Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif : Fiksasi eksterna : Close reduction + eksternal support : Close reduction + internal fiksasi Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif : Closed reduction & internal fiksasi : Fiksasi eksternal Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine) : closed reduction + eksternal support : fiksasi eksterna Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif : Closed reduction & eksternal support : Closed reduction & Internal fiksasi : Fiksasi eksterna : Arthodesis ankle dengan fiksasi : Arthodesis knee dengan fiksasi 1 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Disetujui Keterampilan Klinis No 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 Rincian Kewenangan Klinis Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif : Closed reduction & eksternal support : Closed reduction & internal fiksasi Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy) Stabilisasi posterior Stabilisasi anterior Debridement pada spine Repair tendon pada ekstremitas atas Repair tendon pada ekstremitas bawah Debridement Arthroplasty : Total hip Arthroplasty : Hemi hip Arthroplasty : Total knee Arthroplasty : Elbow Anthroplasty : Shoulder Arthroplasty Repair muscle Skin graft ( STSG, FTSG) Flap pada ekstremitas Arteri repair pada ekstremitas Vein repair Nerve repair pada ekstremitas Fasciotomy pada compontment syndrome Arthroscopy knee : Debridement : Ligament repair Orif pada fraktur pelvis Fiksasi eksterna pelvis Soft tissue lengthening Tenoplasty 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 1 2 3 4 4 4 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI Dr. ............................
Disetujui Keterampilan Klinis No 1 2 Pemeriksaan ANC Keluarga Berencana Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4 4

4
4 4 4 4

3
4 5 6 7

Abortus & Molahidatidosa


Patologi Kehamilan Patologi Persalinan KET Kista Ovarium

4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kelainan Endokrin
Prolaps Uteri Penanganan Tumor Ginekologi Partus Spontan Insersi / Ekstraksi IUD Kuretase Forcep Ekstraksi Vakum Ekstraksi Sterilisasi Minilaparostomi Salpingo Ovarektomi Sectio Sesarea Histerektomi Transvaginal Histerektomi Total

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS BEDAH

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH Dr. ............................
Disetujui Keterampilan Klinis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Rincian Kewenangan Klinis Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral Tumor Jinak Payudara Tumor Ganas Payudara Appendisitis Akut (App non perforasi) Appendisitis Perforasi (app Perforasi) Hemorroidektomy classic Kolesistektomi Open Insisi Abces (Drainage + Debridement) Eksisi Soft Tissue Tumor Ekstraksi Kuku (LA) Ekstirpasi Soft Tissue Tumor Circumsisi (GA) Water Seal Drainage (WDS) Polip Recti Fistulektomy Simple Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik Reseksi Anastomose karena trauma Istmulobektomy Repair Stump (Finger tip injury) Nekrotomy Debridement 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 1 2 3 4 4 4

4
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................
Disetujui Kemampuan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi Penyakit pulmonologi Penyakit gastrohepatologi

1 2 3 4

4 4 4 4

5
6 7 8 9 10 11 12

Pengelolaan penyakit kardiovaskuler


Pengelolaan syok septik Pengelolaan syok kardiogenik Pengelolaan syok hipovolemik Pengelolaan intoksikasi Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin Penyakit Hematologi dan Onkologi 2 3

4
4 4 4 4 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Disetujui Keterampilan Klinis No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 2

Pengelolaan pasien di ICU Resusitasi Jantung Paru

4 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SARAF

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO......................................... KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kewenangan Klinis Pengelolaan Penyakit Stroke Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi Pengelolaan Neuroonkologi Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya Pengelolaan Ganggunan Gerak Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot Pengelolaan Neurogeriatri Pengelolaan Neurobehavior Pengelolaan Neuroimmunology Pengelolaan Neurotologi Pengelolaan Gangguan Tidur Pengelolaan Neuropediatri Pengelolaan Neurooftalmologi Pengelolaan Neurotoksikologi Pengelolaan Neurorestorasi Pengelolaan Neurointensive / Emergency Pengelolaan Nyeri nyeri kepala

Permohonan Kemampuan Klinik 1 2 3 4 4

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4
3 4 3 4 4 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Permohonan Keterampilan Klinik No 1 2 3 4 5 6 Pungsi Lumbal Myelografi Injeksi Intra Artikuler Injeksi Botox Elektroensefalografi Elektroneuromiografi
3 3

Kewenangan Klinis

4
4 4 4 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit

.....

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG & PEMBULUH DARAH

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.............................................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH Dr....................................... Disetujui Kemampuan Klinik 1 2 3 4

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Rincian Kewenangan Klinis Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia bayi lanjut. Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder dan rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis Pemantauan hemodiamik secara non invasive Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan penyakit jantung & pembuluh darah Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan penyakit jantung & pembuluh darah Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan menggunakan modalitas non invasif Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Disetujui Keterampilan Klinik 1 2 3 4

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Rincian Kewenangan Klinis Pengelolaan tindakan tindakan ACLS Pemantauan hemodiamik secara invasive Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan menggunakan modalitas invasif Pengelolaan alat pacu jantung Pengelolaan IABP Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Direktur Utama Rumah Sakit

.................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO......................................... RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK Dr. ...................................... Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Rincian Kewenangan Klinis Asesmen Fungsi Sensori Asesmen Fleksibilitas & LGS Asesmen Kekuatan Otot Asesmen Kontrol Postur Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak Asesmen Pola Jalan Asesmen Fungsi Lokomotor Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi Asesmen Gangguan Komunikasi Asesmen Fungsi Luhur Asesmen Fungsi Eksekusi Asesmen Fungsi Menelan Asesmen Aktivitas Sehari-hari Asesmen Fungsi Bladder Asesmen Neurogenic Bowel Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE Peresepan & Check Out Prosthesis

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan 1 2 3 4 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit : Mampu membuat diagnosis klinis : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

..................................

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO......................................... RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK Dr. .................................. No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Keterampilan Klinis 1 2 3 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lingkup Gerak Sendi Manual Muscle Test Low Back Pain Cervical Syndrome Osreo Arthitis Rheumatoid Arthritis Gouty Arthritis Frozen Shoulder Carpal Tunnel Syndrome Tendinitis Cedera Olah Raga Kontraktur Sendi Plantar Fasciitis Bells Palsy Post Stroke Fibromyalgia Tubair Ocelusion Torticolis Hyperreactif Bronchial Cerebral Palsy Pemeriksaan LGS Manual Muscle Test Infra Merah Electrical Stimulation Shrort Wave Diathermy Ultrasonic Diathermy Nebulizer Postural Drainage Compression Massage Traksi Manual Injeksi Intra Arthriculer

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...........................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO......................................... RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA Dr. .................................

No 1 2

Rincian Kewenangan Klinis Pengelolaan masalah Paru & Respirasi Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi

Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4


4 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Disetujui Keterampilan Klinis 1 2 3 4
4 4 4 4 4 4 4 4 4

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Rincian Kewenangan Klinis Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, uji Bronkodilator, analisa gas darah Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga pleura, Pleurodesis Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, kemoterapi Tindakan Biopsi Pleura Tindakan Bronkoskopi Terapi oksigen LPAP Manajemen jalan nafas Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT & KELAMIN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO......................................... RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN Dr. ..................................

No 1 2 3 4 5 6 7

Rincian Kewenangan Klinis Darmatitis Infeksi bakteri pada kulit Infeksi virus pada kulit Kosmetik Infeksi jamur pada kulit Infeksi parasit pada kulit Infeksi menular seksual

Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Disetujui Keterampilan Klinis 1 2 3 4 4 4

No 1 2

Rincian Kewenangan Klinis Tindakan minor surgency ( elektrocauter) Tumor jinak pada kulit

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.......................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.............................................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA Dr. ...................................... Disetujui Kemampuan Klinik 1 2 3 4

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Rincian Kewenangan Klinis Peradangan mata luar Peradangan mata dalam Peradangan retina, syaraf optic Kelainan Refraksi Strabismus Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri / vena sentralis retina Uveitis anterior posterior Choroid detach ment, Ablasio Retina, Neuritis opticus, infeksi toxsis Glaukoma Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela Rekontruksi Okuli Tumor Okuli Katarak dan komplikasinya

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas Disetujui Keterampilan Klinik 1 2 3 4

No 1 2 3 4 5 6 7

Rincian Kewenangan Klinis Trauma Eksternal Laksimal obstruksi Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi Hordiulum interna dan eksterna Operasi Katarak Operasi Biposterior mata Rekontruksi Berat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...........................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS UROLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

2. MENGINGAT : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di Pada tanggal : ..................... : ......................

Kedua

Ketiga

Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH NO.............................................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS UROLOGI Dr. ...........................................

Disetujui Keterampilan Klinik No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4


Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia ) Pemeriksaan Ca Prostat Pemeriksaan Batu Saluran Kemih Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih Pemeriksaan Tumor Testis Pemeriksaan Tumor Ginjal Pemeriksaan Infertilitas Pria Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis Pemeriksaan Ca Penis Operasi Batu Ginjal Open Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN) Operasi Prostat ( TURP / OPEN) Operasi Varicocele Operasi Hidrocele Operasi Orchidectomy Operasi Tumor Ginjal Operasi Cystocele Operasi Rekontruksi ureter Operasi Nefrektomy Operasi Sectio Alto / Litotripsi Operasi Hypospadia Operasi Undescended testicle / Undescencus Testiculorum Operasi Nefrostomy Operasi Cystostomy Operasi Cystectomy Operasi TUR Bladder Tumor

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

..............................................

Rekruitmen yang sesuai prosedur

Rekruitmen yang tidak sesuai prosedur

Terima Kasih Atas Perhatiannya Semoga Bermanfaat

Anda mungkin juga menyukai